Onkologiya-

NV Ilyin

Central Research rentgenoradiologicheskiyinstitut Ministerstvo zdravotníctva, St.-Petersburg

zdroj RosOncoWeb.Ru

Thomas Hodgkin, ktorý ako prvý navrhol, že lymfadenopatia mozhetbyt prejav nezávislého základného ochorenia, nie je nákazlivá tolkovtorichnym alebo metastatické ochorenie. termín "zlokachestvennayalimfoma" prvýkrát predstavený v roku 1871, nemecký chirurg Billroth.

Radiačná terapia ako lekársky špecialita začala malígnych lymfómov lecheniyabolnyh pred 100 rokmi, 11.9.1901, keď Profesor William Pusey (Chicago, USA) držal odnokratnyeoblucheniya lymfatických uzlín v rôznych oblastiach v 2 bolnyhlimfogranulematozom (LGM), po ktorom nádor lymfatických uzlín znachitelnoumenshilis. Budúci rok (1902), americký chirurg NickolasSenn založené na účinku röntgenov k pacientom nádorovej LGM limfouzlovu 2, naznačil, že možno bude LGM izlechivatsyas pomocou röntgenové lúče. Avšak, to bolo len po 60 rokov.

Malígny lymfóm - Hodgkinov a non-Hodgkinov lymfóm (NHL) -je potenciálne liečiteľná ionizujúce žiarenie novoobrazovaniyamivsledstvie vysokej radiosenzitivity transformovaný limfoidnyhkletok. Takže, pokiaľ ide o lymfoidné línie buniek D0 spočíva v oblasti0,5 Gy. Teraz je preukázané, že ako v LGM tak NHL nádorových a kde transformácie sa podrobí B lymfocytov. Krometogo, lymfoidná nádory sú charakterizované relatívne bystrymrostom. NHL ich objem generačná doba je v predelah20-40 dní (medián 25 dní), a pre Hodgkin - 30-70 dní (medián 50 dni). To všetko predstavuje dobrý neposredstvennyyprotivoopuholevy účinkami ionizujúceho žiarenia, hoci tam vozmozhnostuskorennoy obnovenie populácie prežívajúcich zhubné bunky v pervuyuochered, u pacientov s chudobnými prognostické faktory, ktoré prispievajú k primárnej rezistencie a na začiatku recidívy, najmä keď high-grade NHL. V dôsledku našlo šittímové javí ako oprávnené zintenzívnenie luchevogolecheniya samozrejme používať Accelerated multifraktsionirovaniya dávky žiarenia.

Moderné pochopenie mechanizmov terapeutického žiarenia deystviyaioniziruyuschey dodatočné argumenty polzuprimeneniya nízkym dávkam rádioterapie zlokachestvennyhlimfom. V poslednej dobe sa predpokladá, že terapeutický žiarenie effektivnostioniziruyuschego vytvorený ako priamymi nádorovými bunkami DNA povrezhdeniyayadernoy a membrán vystavením natsitoplazmaticheskie zranenia, ktorý iniciuje mnogostupenchatyymetabolichesky signálne transdukcie vedúce k razlichnymbiologicheskim účinkov, vrátane programovanej bunkovej smrti (apoptóze). V pokusoch na myšiach ukázali, že lymfóm pridozah od 0,5 do 2,5 Gy zvýšeniu frekvencie apoptotických buniek korrelirovalos rastúce dávkou žiarenia, ale ďalšie zvýšenie dávky rybárske vplyv na zvýšenie proapoptotický reakciu limfomy.Eto buniek opäť ukazuje uskutočniteľnosť použitie multifraktsionirovaniya (1 , 2-1,5 Gy dvakrát denne) v priebehu rádioterapie zlokachestvennyhlimfom- kde interval medzi frakciami by nemala byť menee4 hodín, keď je vrchol apoptózy.

História ožarovacie terapiu malígnych lymfómov pre 100 rokov - je, predovšetkým história metód bolnyhLGM ožarovania, ktoré sú zhrnuté v tabuľke 1.

Tabuľka 1.
Vývoj metód radiačnej terapie u pacientov s Hodgkinovou chorobou.

rok	Autori	Metódy rádioterapie
1925	R. Gilbert (Ženeva, Švajčiarsko)	Prvýkrát som si uvedomil, že je potrebné a začal žiarenia nielen nádor lymfatických uzlín, ale celý lymfatický región. 1931. - prvá publikácia z 15 pacientov liečených týmto spôsobom. To má za následok významné zníženie lokálne recidívy a prvý významný úspech rádioterapii.
1938	ZA Mankiny (Leningrad, ZSSR)	Prvá monografia svetovo "megakaryoblastoma", V ktorom zhrnula údaje o morfologických, klinických, žiarenie a symptomatickej liečbe LGM.
1940	S. Craft (Miami, USA)	179 pacientov s LGM: 44% - žijú dlhšie ako 3 roky, 10% - viac ako 10 rokov. Rádioterapia sám.
1950	V.Peters (Toronto, Kanada)	1. Profylaktické ožiarenia prvýkrát vstúpil, ale iba nízke dávky (400-800 R) 0,2. Prvýkrát možnosť liečbu chorých LGM skorá štádia pomocou frakcionovaného ožarovania na vysokých dávkach (1800-5000 R) .3. Prvá vážna štúdie prežitia pacientov: 10-ročné prežitie: .. Lokalizované LGM - I St-78% - II-21% st .Generalizovanny LGM - III-IV-st 0%
1962 1966 1974	H. Kaplan (Stanford, USA) V. Peters (Toronto, Kanada) Simbirtseva LP (Leningrad, ZSSR)	To LGM pacienti kvôli potrebe ožarovanie hlbokých lézií, začal klinických štúdiách LUE.1. Zdroje megavolt oblucheniya.2. Úvod krupnopolnogo expozícia - pokročilý polia, ktorá vám umožní ožarovať významné objemy tela so zahrnutím regiónov a subklinických nádorových rozšírených zón (profylaktické ožiarenie). Súčasne expozície veľkých častiach lymfatického systému pre ochranu životne dôležitých organov.Primenenie veľkých zložených polí sa stala štandardom a lepšie, pretože Umožňuje súčasne ožiariť veľmi líši v hĺbke vrecká, znižuje doby expozície, počet piliere pre relácie, čo zjednodušuje úloha spojovacích polí.
1981	Simbirtseva LP, Vinogradov VM	Vývoj a zavedenie novej metodiky systémové rádioterapie - Medzisúčet ožiarenia tela v primárnych pacientov LGM a u pacientov s relapsami, rovnako ako u pacientov s non-Hodgkinovho lymfómu.
1985	Korytový LI, Ilyin NV	Vývoj techniky zrýchleného multifraktsionirovaniya dávke žiarenia v krupnopolnoy rádioterapie primárnej pacientov LGM
1985	Ilyin NV	Začiatok randomizovanej štúdii na multifraktsionirovannoy dávke režim u pacientov s LGM (1,35 Gy 2 krát denne 4 hodiny až do celkovej dávky 40,5 Gy na referenčný bod výpočtu).
1986	Korytový LI, Ilyin NV	Začiatok randomizovanej štúdie o medzisúčtu tela ožarovanie jednotlivých dávok 1-1,5 Gy až do celkovej dávky 4-6 Gy do strednej zemi ako ekvivalent (alternatívny) Coppa cyklu chemoterapie (SVRR).
1999	Ilyin NV	Implementácia multifraktsionirovaniya dávke techniky a medzisúčtu ožarovanie tela u pacientov s malígnym lymfómom v klinickej praxi.

V posledných rokoch sa stala oveľa zložitejšie a viac raznoobraznymiradiatsionnye poľa pod ožarovanie pacientov s malígnym limfomami.Sovremennye sú nasledovné ich definície:

IF (zapojené pole) - minimálna vyžarovanie poľa na LGM, to berie do úvahy lymfatických oblastí pre plánovanie oblucheniyaporazhennyh stránok. Napríklad, ak udrel sredneytreti lymfatických uzlín na krku, potom IF zahŕňa ožiarenia z tej strany limfouzlovpodchelyustnyh, krčka maternice a supraklavikulární oblasti, tj. limfouzlovot lebka základňou pre kľúčnej kosti. Okrem toho, v postihnutej lymfatické uzliny preaurikulární regionyotdelno zahŕňajú krúžok-Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz Pirogov, mediastinálne lymfatické uzliny, epitrohlearnye (lymfatické uzliny chastiverhney mediálne polovicu horných končatín), para-aortálnej, slezina, ileum. Oblasť zahŕňa mediastinálneho mediastinálne lymfatické uzliny, pretracheal, paratracheal, paraezofagalnye, brány svetlo a vnútorné prsné uzliny subcarinal.

EF (rozšírená pole) - IF + je zvlášť prilieha limfaticheskieregiony (Clinical nutné) - používa sa iba nechasto.Chasche Netradičné plášť a Y-obráteného poľa. Napríklad známa spojenie dolných krčka maternice a supraklavikulární lymfatických uzlín s para-aortálnou lymfatických uzlinách verhnimiabdominalnymi a sleziny, a to aj v prípade, votsutstvie porážka sredosteniya- úžas supraklavikulární lymfatické uzliny, expozície a zahŕňajú hornej brušnej lymfatické uzliny a sleziny.

Mantle (mantievidnoe pole) - zahŕňa všetky supradiafragmatických lymfatických uzlín.

Minimantle - mantievidnoe poľa bez medzihrudia.

Mantle / paraaortic - zahŕňa všetky supradiafragmatických a paraaortalnyelimfouzly.

STLI a stné (medzisúčet ožiarenia lymfatického tkaniva a medzisúčtu uzlový ožarovanie) - synonymá. Zahŕňa všetky lymfatické uzliny nad membránou + + para-aortálnej sleziny.

Rozšírená plášť (rozšírený pole mantievidnoe) obsahuje nad otvorom vselimfouzly + hornej brušnej lymfatických uzlín (rovnakého pohlavia). To používalo zriedka.

TLI a TNI (celkový ožiarenia lymfatického tkaniva a celkový uzlový ožarovanie) - sinonimy- zahŕňať všetky hlavné oblasti nad a pod membránou.

Iné skupiny (mezenterické, epitrohlearnye, lakťové, sakrálne, brachiálna) sú zriedka ovplyvnená LGM, ktoré nie sú zahrnuté v standartnyepolya. V prípade, že boli porazení, je potrebné upraviť štandardné polia.

Ľadový rádioterapiu - držal po PCT a zahŕňa zóny iskhodnoporazhennye >5 cm a tie uzly, ktoré zostanú po chemoterapii.

ONE SubTOT, poluTOT - systémová rádioterapia: obluchenietela celkom, medzisúčtu telo ožiarenia, polutotalnoe ožarovanie tela.

Zastúpenie optimálnej celkovej ohniskovej dávky v LGMneskolko zmenilo za posledné štvrťstoročie. Bolshinstvomtsentrov Európe a Severnej Amerike sa predpokladá, že keď provedeniitolko rádioterapie pre postihnutých oblastí 20 Gy poskytuje miestne ovládanie 50%, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy a 40% - 95% lokalnogokontrolya nádoru. Subklinických oblastiach zasiahnutých lokalnogokontrolya poskytuje 90% na 20 Gy a 95% - 30 Gy. pre opuholevyhlimfouzlov >5 cm v priemere, väčšina stredísk použitie v prezhnemu40-44 Gy.

V profylaktické ožarovanie pľúc, srdca, pečene rekomenduetsyasootvetstvenno 15-17 Gy, 15 Gy a 22-24 Gy. Odporúča razovyedozy do lymfatických uzlín v rámci bežného frakčnou 1,5-1,8Gr až na srdce - 1,5 Gy, svetlo - 0.75-1.5 Gy do pečene - 1-1,5Gr.

15 rokov skúseností na použitie žiarenia TSNIRRI multifraktsionirovaniyadozy pri ožarovaní krupnopolnom ukázal ekvivalentnostrezhima (1.2-1.35 Gy 2 krát denne každé 4 hodiny, ako 40 Gy) obychnomufraktsionirovaniyu, a teda aj celkovú ohniskovou dávku, kde ostayutsyatakimi rovnaké, ako je definované vyššie. Jednotlivé dávky do lymfatických uzlín v rámci obluchenii2 krát za deň tvoria 1-1,4 Gy srdce -1 Gy na 1-1,2 pechen- Gr GR 1-1,3 jednoduché, ak svetlo ožaruje ako celok (v jeho porážke ), musí existovať iba jedno sedenie za deň.

Spoločný pôvod LGM a B-buniek NHL a klinické opytpokazyvayut, že reakcia na ožiarenie týchto nádorov je veľmi podobná, a možno ešte radiosenzitivní NHL. Tým poslednimdannym amerických vedcov (R. Wilder et al, 2001), s NHL prirazmere lymfatických uzlín na 3,5 cm fraktsionirovaniemv konvenčné dávke žiarenia 29,1-39,1 Gy dáva 100% lokálne kontroly nádoru iekvivalentno 3 cykly chemoterapie s veľkosťou nádoru SNOR- 3,5-10 smtakoy rovnaká miestne ovládanie pri dávkach 39,2-50,8 Gy chtoekvivalentno 3-6 cyklov CHOP chemoterapie. U veľkých nádorov lymfatických uzlín (>10 cm v priemere) 40 Gy spôsobila iba 70% z miestneho ovládania, zatiaľ čo 6 cyklov CHOP chemoterapiou plne pod kontrolou miestnej opuholevyyprotsess.

Pokiaľ ide o kombinovanej liečbe malígnych lymfómov, otázka úrovne a na potrebu znížiť celkovú zložku ochagovoydozy lúča sa neskúmal. Súčasťou strediska predpochitaetostavit dávkou bez zmeny, ostatné - na zníženie na 25-30 Gy.

Základné prístupy k liečbe Hodgkinovho krupnopolnogooblucheniya o použitie ako jediná metóda a podrobnosti kombinirovannogosposoba terapie sa líšia v špecializovaných centrách Evropyi americkom kontinente, s výsledkami liečby v veduschihtsentrah svete za veľmi premenlivých prístupoch k nemu prakticheskiodinakovy. obscheprinyatyeiskhodnye nasledujúce nežiaduce prognostické faktory V súčasnej dobe EORTC definované pre etapy I-II: veku >45 rokov, mužské pohlavie, COE? 50 mm / h A, a rýchlosť sedimentácie erytrocytov ≥ 30 mm / chpri B, veľký mediastínu, 3 alebo viac lézií. Massivnoeporazhenie slezina a extranodálneho lézií prinyatytolko nemeckej Hodgkinovho Study Group (Diehl, 1998).

Boli sme prvý v tomto ohľade zvlášť študoval skupinu 224 pervichnyhbolnyh IIIA kroku. Na základe 5 nepriaznivých faktorov na báze (porazheniesredosteniya, vek >45 rokov, lymfopénia <0,6х109/л, СОЭ?30мм/ч, 5 и более пораженных регионов) разработан прогностическийиндекс для больных IIIА стадии (Н.В. Ильин, Б.М. Изотов, 2000г).

Medzinárodný projekt na prognostické faktory opredeleny7 nepriaznivé symptómy u pacientov s štádiu III-IV: vek>45 rokov, mužské pohlavie, anémia (hemoglobín <105г/л), сывороточныйальбумин <40 г/л- IV стадия: лейкоцитоз >15х109/л, лимфопения<0,6х109/л.

Vo výhodných prevedeniach iba liečba krupnopolnayaluchevaya I-II stupeň vytvrdnutí po dlhú dobu 80% pacientov apolovina pacienti sledovaní relapsami standartnoyPHT úspešne liečiť. Má sa za to, že aj napriek dobré výsledky iba luchevogolecheniya, často s srdcových komplikácií a vývoj vysokrisk druhých nádorov. Výskumníci dúfajú, že zníženie umenshitukazanny rizík v celkovej dávke a objemu radiácie.

Nepriaznivé varianty stupňa I-II majú horšiu prognózu. U50% týchto pacientov relapsu pri rádioterapii iliPHT použité samostatne, to znamená, v tejto skupine pacientov neobhodimoprovodit kombinovanú liečbu. PCT dostali prvý krok isposobstvuet znížiť expozíciu týchto štruktúr, ako pľúc, perikardu, myokardu. Keď ľadovec rádioterapie neprinieslo pervichnoporazhennyh zóny, ale iba zóny zapojené do nádoru protsesspered začína žiarenie terapii- celkovej dávky na srdce ogranichivayutdo 30 Gy. Optimálny počet cyklov chemoterapie nie je opredeleno.ABVD - účinného cyklu, a má menej skoré a neskoré komplikácií než MOPP / ABVD a MOPP / ABV. Stanford je tiež účinný režim-V- prietom následne ožiari len veľké vrecká? 5 cm.

štádium III-IV. Najdôležitejšou súčasťou liečby - chemoterapia. ABVD a MOPP / ABV (D) majú rovnakú účinnosť, ale poskytuje menej komplikácií ABVD držaný minimálne po dobu 6 cyklov, a ďalšie 2 - po zbere horoshegootveta. A povzbudivé predbežné výsledky obvod Stanford vulgaris BEACOPP obmedzenej rádioterapiu. Recenzia na komponentov neobhodimostiluchevogo pacientov v štádiu III-IV sú protichodné. Bolshinstvorandomizirovannyh štúdie ukazujú zlepšenú bezretsidivnoyvyzhivaemosti pristúpení radiačnej liečby na porazhennyezony. Skúsenosti TSNIRRI a RNTSRR ukazuje, že expanzia ožiarenie lymfatické terapiis nisteje a poškodených orgánov v sochetaniis modernej chemoterapii poskytuje výsledky porovnateľné s takovymiv európskych centier.

Komplikáciou. Akútne komplikácie sú dočasné a všeobecne nie opasnydlya života. Neskoré komplikácie spojené s chemoterapiou toxicity otnosheniireproduktivnoy funkcie a výskytu akútnej leukémie. Otmechenytakzhe prípady hypotyreózy (50% pacientov po mantievidnogooblucheniya) 10-20 rokov po expozícii, často subklinicheskogotecheniya. After rádioterapia a kombinované terapiirisk druhých pevných nádorov najzávažnejšie.

Všeobecne platí, že úloha radiačnej terapie pri liečbe primárnej LGM predstavlenav Tabuľka 2.

Krupnopolnaya radikálnej rádioterapia a systémové luchevayaterapiya sú významné metódy v liečbe nezávislého NHLnizkoy a priemerný stupeň. Najčastejšie vstrechayuschayasyafollikulyarnaya NHL je vysoko citlivý na ionizujúce žiarenie recidíve u ožiarených oblastiach sú extrémne zriedkavé. Polovica pacientov s ochorením štádia NHL sfollikulyarnoy I-II nemajú opätovného výskytu vtechenie 10-15 rokov pri použití na liečbu ožarovaním kachestveedinstvennogo (Yahalom, 1999 YG), tj bolnyefollikulyarnoy NHL ranej etapy sú vyliečiteľné pri použití tolkokrupnopolnogo ožiarenia.

Skúsenosti Stanford University ukazuje, že keď ispolzovaniitolko radiačnej terapie u pacientov s folikulárnym NHL III stadii15 ročných a celkovo 20-ročné prežitie boli sootvetstvenno35% a 20% - a u pacientov s absencia nepriaznivých prognosticheskihpriznakov (menej ako 5 lézie, že neexistuje veľké lobulárna intoxikácie) bol 100% prežitie (iba smertot LGM), a 88% prežitie, bez zlyhania liečby. Podobnyedannye získať iný North American Center (UniversitetFloridy, Medical College of Wisconsin, Memorial Sloan-Ketteringonkotsentr, New York). Autori zdôrazňujú, že až suschestvuetluchshih prístupov a výsledkov pri liečbe folikulárnej NHL I-IIIstady ktorá dosahuje iba krupnopolnoy rádioterapii.

Dôležitú úlohu hrá rádioterapiou pri liečení ekstranodalnyhNHL poskytovaní miestneho ovládania porazhennogoorgana protinádorové alebo tkanivá. Význam rádioterapia v liečbe relapsov: skutočné a marginálne recidív vyskytujúce sa v tejto oblasti a pokrayu ožarovanie, pri ožarovaní recidív nie sú ožarovať zonah.Pri bežné a šírené opakovanie vozrastayuschuyurol hrá medzisúčtu a segmentové telo ožarovanie ako komponentsistemnoy protinádorové terapiu.

Tak, rádioterapie - jeden z najdôležitejších effektivnyymetod liečenia skorých a medzistupne malígnych limfoms priaznivé prognostické znaky a dôležité komponentpervichnogo kombinovanej liečby. Väčšiu úlohu pre lokálne radiačnej lechenieigraet a spoločné relapsov vyskytujúce ubolnyh príjem iba PHT- sčítanie, ionizujúce radiatsiyaispolzuetsya pri re-ožarovaní pre recidivujúce. terapia Sistemnayaluchevaya ako medzisúčtu ožarovania tela je novymkomponentom systémovej protinádorovej liečby na rasprostranennyhzlokachestvennyh lymfómy a relapsov. Celé ožarovanie časť tela terapia mozhetbyt pre transplantácie kostnej mozgai progenitorových kmeňových buniek. Zlokachestvennyhlimfom radiačná terapia by mali byť vykonávané vo veľkých špecializovaných centrách podieľajúcich sa na liečbe tohto patologii- jej účinnosť zavisitot správnej voľbe indikácie, adekvátne pracovné tehnologicheskogoobespecheniya a školenie zdravotníckeho personálu.

Tabuľka 2.
Úloha radiačnej terapie pri liečbe primárneho LGM

klinická skupina	Úloha rádioterapie	PCT	rádioterapie
			objem ožiarenia	Dávka (Gy)
I-IIA priaznivé skupina *	Monitorovanie klinických prejavov	0	Je na čase; konjugované zóna (IF)	35 Gy - do postihnutých oblastí 30 Gy - pre sub; klinických odboroch
I-IIA muži dobrí; pekná skupina	Monitorovanie klinických prejavov a sub; klinických odboroch	0	NA RE-TNI
IIIA bez nepriaznivý; príjemná predpovedanie; sign-terorista **		0	NA RE-TNI
I-II, s nepriaznivým IIIA; Príjemné faktory ***		2-3	NA RE-TNI
Nepriaznivý IIIB; pekná skupina		4-6	Je na čase; konjugované zóna (IF) alebo stné	30 Gy
I-IVB ****	Kontrolná klinickej oblasti alebo oblastí lézií po chemoterapii	6-8 alebo vysoké dávky terapia	IF, systémová rádioterapie	20-30 Gy

* - ženské pohlavie, menej ako 3 lézie, normy. ESR, LP alebo Národné zhromaždenie, tam je veľká mediastinálne;
** - ženy do 45 rokov bez porážky mediastínu bez vyrazhennoylimfopenii, ESR je menšia ako 30 mm / h, počet postihnutých oblastiach, ktoré nie sú bolee4;
*** - veľké vrecká o viac ako 6 cm, 4 alebo viac zasiahnutých oblastiach;
**** - lézie v panvovej oblasti, veľká mediastinálne