Psychológia a psychoterapia diferencované liečba depresie a komoroidnoy patológie

Vytvorenie psihotropnyhpreparatov otkrsho revolučný etapy v rozvoji psychiatrie. Vstupné základné štúdie o komplexných izucheniyupsihotropnyh fondov bol založený Psychopharmacology. Zavedenie klinickej praxi inovatívnych liekov vpervyeobespechilo účinnú liečbu duševných chorôb.
Pokrok v liečbe depresie, kotoroyposvyascheno túto správu, došlo k objaveniu prvých antidepresív (timoanaleptikov).
V roku 1957 a 1958. takmer súčasne bol obnaruzhenoantidepressivnoe účinok oboch liekov: derivát kyseliny gidrazidaizonikotinovoy, inhibítory MAO - MAO (enzým poskytujúce metabolizmus Serot Nina a noradrenalínu v sinapticheskoyscheli) -iproniazida a tricyklické zlúčenina štruktúry - Tofranil (imipramín). Preto prípravky ničím antidepresívny účinok izetih nebol vopred odhadnúť. Iproniazid bol sintezirovankak analóg antituberkulóznej drog izoniazid a pervonachalnoprednaznachalsya na použitie v TB. Americkí psychiatri (Nathan Klein et al., 1958), sa nepodarilo preukázať, že "eyforiziruyuschee"Účinok liečiva nie je jeho vedľajším účinkom apredstavlyaet je jednou z účinných vlastností antidepressanta.Imipramin syntetizovaný ako zlúčenina, ktorá má štruktúrny antipsychotiká skhodstvos promazin a SG-hlorpromazi a Swiss psihiatrRoland Kuhn (1957) prvýkrát zistili, že nový liek, nie obladayaneyrolepticheskim efekt zlepšuje pacientov priehlbiny (obr. [1]).
Je potrebné zdôrazniť, že prvky náhodnosti, ktoré sprevádzali vznik prvých antidepresív, nie protivorechatpredstavleniyu zákonov rozvoja Psychopharmacology blagodaryadostizheniyam biologický, lekárskych a chemických vied, opredelivshihk skoré 50. rokov o možnosti tejto novej vetvy nauchnyhznany. Jedným takým prirodzeným dôsledkom jej vývoja yavlyaetsyasozdanie po 30 rokoch moderné antidepresíva generácií.
Prednosťou experimentálne štúdie z prvých zahraničných farmakologicheskihsvoystv antidepresív a syntéza originalnyhotechestvennyh látok z tejto skupiny v Rusku VNIKhFI patrí do tímu. Zakladateľom tohto napravleniyayavlyaetsya prof. MDMashkovsky (Obr. [2]). Rovnaké vedecké tsentrepri jeho priama účasť syntetizovaný najprv obratimyyingibitor typ MAO A - pirazidol a celý rad ďalších pôvodného otechestvennyhpreparatov.
Veľkým prínosom k štúdiu problému porúch psycho-farmakoterapiidepressivnyh majú domáci psychiatrami. Razrabotkateoreticheskih prístupy k analýze psychopatológie a liečbe depresie, zavedenie antidepresív v klinickej praxi spojenú s deyatelnostyutakogo vynikajúcou kliník ako akad. AV.Snezhnevsky a takzhes mená prof. G.Ya.Avrutskogo a iní výskumníci.

Obr. [3] predstavlenasistematika antidepresíva používané na liečbu nie je tolkoaffektivnyh, ale aj úzkosť, panický a ďalšie psihicheskihrasstroystv. Drogy tejto triedy sú umiestnené na generáciu: Aj -Traditional generácie, "klasický" antidepresíva, dosih je odkaz v porovnávacom issledovaniy-druhá séria obrazov moderných antidepresív, ktoré patria do druhej a nasledujúcich generácií.
Na rozdiel od antidepresív generácie I, Ti-moanaleptikivtorogo a následných generácií sa zoberú do úvahy sovremennyhneyrobi-ologicheskih hypotézy, podľa ktorých základe depressiylezhat porúch synoptického prenosu. Pretože svetelný etihgipotez kľúčové patogénne mechanizmy funkčného deficitu depresie svyazyvayuts serotoninergiches Coy a zložité disregulyatsieynoradrenergiches Coy systémy syntetizované antidepresíva, izbiratelnoi účinný vplyv na tieto systémy. Tieto sootvetstvennoprinadlezhat: selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a selektívne stimulyatoryobratnogo (SSOZS a SSRI), selektívne norepinefrín blokatoryobratnogo (SBOZN). Tým timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe terapeutický účinok od zosilňujúce sinapticheskoyperedachi v týchto dvoch neurotransmiterov systémov, na prípravky"dvojčinné"Ako sú teraz nazýva, sú selektivnyeingibitory MAO typu A - Rima-A, rovnako ako SIOZSiN a Nassa.

Obr. [4] nie je nuzhdaetsyav komentáre - ukazuje priemerné denné dávky antidepresíva.
Pokiaľ ide o diskusiu o Obr. [5], je potrebné pripomenúť, že založená v roku 1965 P.Kilholtsem klinickej klassifikatsiyaantidepressantov, čo znamená, že trieda ranzhiruyutsyav v závislosti od závažnosti stimuláciu alebo ce-datív svoystvv poradí vzostupne alebo zostupne, nestratil svoju hodnotu na dnešok.
Ak by sme sa obrátiť na neskoršie systematizácia-yamantidepressantov, najmä s jedným z nich, predstavlennoyavtorom články "Manuál na psychiatrii" ed. AV.Snezhnevskogoi reprodukované na obrázku, s prihliadnutím ku klinickej akčné timoanaleptkovsovremennyh generácie, je ľahké vidieť v budúcom. V porovnaní s kontinuumomP.Kilholtsa sugestívne klinickou distribúciu svoystvantidepressantov medzi dvoma pólmi: stimulujúcich - sedatívne-nyyeffekt na jeho stredový stojan liekov s sbalansirovannymdeystviem.

Je ľahké pochopiť, že vo väčšine ostatných sprievodcov vyrobených po desaťročia posledniedva zostali podobné prístupy taxonómie antidepressantov.Tem Napriek tomu, ako ukazujú klinické skúsenosti namiv posledných rokoch sa zhoduje s údajmi z medzinárodných štúdií, voľba antidepresíva by mala byť považovaná nielen svoystvapreparata ( spektrum psychotropné aktivitu), ale tiež predovšetkým psihopatologicheskoystruktury depresie.
Z tohto pohľadu [sistematizatsiiantidepressantov tradičné potrebné ozrejmiť. Ak chcete vidieť, zvážiť Obr. [6].

To predstavuje meta sravnitelnoyeffektivnosti antidepresíva rôznych skupín v rámci typických (vitálny) depresiou. Môžete vidieť, že trend línia kombinujúci doliresponderov v každej z testovaných skupín antidepresív - kaktraditsionnyh, TT TA a moderné - SNRI, SSRI, SSOZS, je na rovnakej úrovni a nezistí statisticheskidostovernyh rozdiel v týchto prípadoch. To znamená, že keď tipichnyhdepressiyah najúčinnejších antidepresív. Preparatovzavisit voľba predovšetkým na závažnosti stavu.

Obr. [7] ukazuje, že kritériá výberu antidepresíva určuje jej hmotnosti pri typickej depresie vomnogom. V závažných, akútnych situáciách, kedy je to nutné silný psycho-tropný účinok je znázornené TCA (amitripti-ling, Anafranil, imipramín). Takéto predpochtitelnostopredelyaetsya príležitosti už v skorých štádiách liečby lecheniyaintensivnoy parenterálnej (intramuskulárne, vnutrivennogokapelnogo) podanie psychotropné-ných prostriedkov.
Iná stratégia sa používa v liečbe depressiysredney gravitácie a svetla. Liekom voľby v takých sluchayahyavlyayutsya antidepresív II a budúcim generáciám, zatiaľ čo len TTsAnaznachayutsya keď príznaky rezis-tentnosti.
Tak, že čím bližšie štruktúra depresie na typický, tým väčšia je pravdepodobnosť, že účinné by akýkoľvek antidepressantpri predmetom jeho aplikáciu v primeraných dávkach a výberových cesta vvedeniyas, ktoré sa v závislosti od závažnosti, individuálne tolerancie, pobochnyheffektov a ďalších. Tieto dodatočné kritérií pri terapiiumerenno exprimovaný a miernej depresie obzvlášť dôležité brať do úvahy, je zobrazené na obr. [8].
Účinnosť liečby závisí od toho, či vymenovanie drog lekár si je vedomý svojich celkových vlastností, ako je vplyv na hmotnosť tela.Esli jedného pacienta, ktorý stratil na váhe dramaticky depresiu, pokazanaterapiya antidepresíva, čo prispieva k zvýšeniu telesnej hmotnosti (napr. TCA), druhý, v ktorom je zvýšenie hmotnosti telamozhet udržiavať depresívne, sa týka telesné postihnutie by mali určiť prípravky bez ovplyvnenia chuti do jedla (napr. SSOZS).
Je známe, že užívanie SSRI môže soprovozhdatsyaseksualnymi dysfunkcii - zistili takmer u 45% pacientov, zatiaľ čo SIOZSiN alebo Nass také vedľajšie účinky neobladayut.
Sú dôležité a taká jednotlivé kritériá je vek pacienta, egotolerantnost so psami-hotropnym prostriedky.
Obr. [9] ukazuje typologického schému ňom typické (vitálny) depresia vyzerá centrami vokrugkotorogo iných prevedeniach, mnozhestvoatipichnyh tvorí priehlbiny. To nie je prekvapujúce, pretože vo filme tipichnoydepressii existujú náznaky ako pozitívny (smútok, úzkosť, inhibícia psychomotorické, predstava podriadenosti) a negatívne (anhedonia depresívne devitalizační) affek-efektivitou ,. Keď etomsobstvenno afektívna porucha je primárne a všetko ostalnyesostavlyayuschie ako je obsesivní alebo klamné myšlienky yavlyayutsyaproizvodnym depresiu vyplývajúce z toho, a pretože sa jedná o vývoj redukcie podvergayutsyaobratnomu. To je dôvod, prečo všetky antidepresíva pomôcť.
Situácia je odlišná s atypickou depresii. Obr. [9] formovanie koltsorazdeleno bodkovaný čiara na dve časti. Na hornej strane svetla škatule pomeschenyte depresie (A), ktoré sú vytvorené modifikáciou sobstvennodepressivnyh porúch. Obraz z týchto štátov preobladayutyavleniya negatívne afektivitou: apatia, slabosť, psihicheskayaanesteziya.
V tmavom poli (B) sa rozlišujú: B1 - depresia tvorená zvýraznenie zvukového Līgatne sostavlyayuschihaffektivnogo syndróm úzkosti, hypochondriální, samoistyazayuschayadepressiya- B2 - depresia, v ktorom je prisoedineniek gipotimii psychopatológie non-afektívne registre: depresia s posadnutosti, s bludmi, s hysterickým poruchami.
Je zrejmé, že liečba atypického depressiysituatsiya s voľbou liekov významne uslozhnyaetsya- v týchto prípadoch je nutné použitie antidepresív so selektívnym psychotropné aktivitu.
Je znázornené na obr. [10] antidepressantovv rozdelenie podľa typológie depresie odráža zásady vyboraterapii: typická depresia zobrazuje všetky atypických antidepresív, ak je to potrebné vzhľadom na odlišný prístup selektivnostiispolzuemyh prostriedky.
Keď depresia s prevahou negatívnych AF fektivnostipredpochtitelny liečiv so selektívnym aktiviruyuschimdeystviem: SSRI - fluoxetín a tsitalopram- RIMA-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - milnacipran.
V afektívnych porúch vyskytujúcich strevogoy, obsesie, hystéria, hypochondriální a drugimirasstroystvami znázornené sedativnymeffektom selektívne antidepresíva: SSRI z - fluvoxamín, paroxetín, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- Nass - mirtazapínu.
Pri výbere spôsobu liečby je potrebné vziať do úvahy to, čo nasledujúce okolnosti. Depresívne stavy, najmä atypické vymastenej formy môžu vytvárať drugimipsihopatologicheskimi poruchy komorbidít.
Diskusia o týchto vzťahoch predchádza Obr. [11].
Pridružená vzťahy v týchto prípadoch podrazdelyayutsyana tri typy: absorpčné, Sinergy-vanie a autonómne.
V prvom type psihopatologicheskihryadov iné poruchy (úzkosť, posadnutosti, bludy a sebapodceňovanie samoobvineniyai al.) Sú súčasťou gipotimii (typická depresia) .Poskolku, ako už bolo spomenuté, tento druh komorbidnou rasstroystvaredutsiruyutsya -by najmenej afektívne rasstroystvotpadaet zvrátiť vývoj a potrebu použitia psychotropné znamená deystviekotoryh presahuje timoanaleptikov príležitostí. Režim Lechenieprovoditsya antidepresívum monoterapie.
synergický typ otrazhaetprisoedinenie komorbidity k depresii relatívne nezávislé, ale obnaruzhivayuschihaffinitet na afektívnych porúch psychopatologických útvary (hypochondriální fóbie, bludy viny, atď). Lechenieprovoditsya buď antidepresíva voliteľný protivotrevozhnymdeystviem alebo antidepresívum v kombinácii s atypickým trankvilizatoramiili neyrolepti kami (sulpirid, risperidón, olanzapín, et al.).
pri komorbidity sebestačný realizuetsyavzaimodeystvie depresii a je úplne nezávislý nimi rasstroystvaffektivnyh registrov (špiny-hrôza, fóbie mimotelovom hrozieb, bludy, nekontruentnye vplyv). Obraz depressiykomorbidnye takých porúch ako nezávislé ako affektivnayasostavlyayuschaya syndróm. V týchto prípadoch sa ukazuje, kombinirovannoyterapii stratégie, ktorá predpokladajú kombinácii s antidepresívami trankvilizatoramii antipsychotiká.
Avšak, každý lekár, ktorý má minimálnu opytraboty depresie kliniku, je zrejmé, že aj keď pravilnomvybore režimov nie vždy dostať polozhitelnyyeffekt.
Je znázornené na obr. [12] Údaje osnovanyna hodnotenie účinnosti liečby rôznych antidepresív porezultatam placebom kontrolovaných štúdií, Rui. Podmienky spracovania provodilosv všeobecnú lekársku sieť, kde sa prirodzene viac nablyudayutsyanaibolee mierne formy depresie. Avšak iba 50-63% bolnyhmozhno pripisovaná respondentov, a zvyšok dosiahnuť polozhitelnogoeffekta zlyhá. Okrem toho, využívanie moderných antidepressantovne veľmi dôležité pre optimalizáciu výsledkov liečby.
To vyvoláva dve súvisiace otázky: Aké sú faktory spojené s rezistenciou na liečbu antidepressantamii ako to prekonať? Záverom možno povedať, obráťme sa otvetamna týchto otázok [13].
Dve najvýznamnejšie terapevticheskoyrezistentnosti faktory spojené s nepriaznivým trendom zalozhennymiv počas najviac depresívne, skôr depresívnym ochorením ako eeoboznachayut niektorými modernými učenci. To znamená, po prvé, že tendencia hronifi-katsii - čím dlhšia je depresia sa mensheshansov dosiahnuť pozitívnu odpoveď na liečbu. Druhý tendentsiyasvyazana s rekurentnou afektívne poruchy Čo priebehu depresívnych epizód prináša pacientovi, tým vyššie je riziko dlyanego byť non-odozvu na liečbu.
Ďalším faktorom terapeutické rezistentnosti- Klinický atypiu depressii.V ak nastane porucha s prevahou negativnoyaffektivnosti môže predvídať jeho odolnosť voči psihotropnymsredstvam.
A konečne, terapeutické prognóza uhudshaetsyapri kombinácii depresie s somatických alebo iných (non-afektívne) duševné choroby.
Prekonanie rezistencie konalo "kúsok po kúsku kroku" a zahŕňa rad po sebe nasledujúcich akcií, ktoré majú svoj vlastný systém, algoritmus (obr. [14]).
V prvej fáze remisie je možné dosiahnuť putemispolzovaniya rozdiely v mechanizme pôsobenia antidepresív.
Druhý stupeň sa predpokladá kombinirovannoeispolzovanie interoperabilnej antidepresíva sovremennyhgeneratsiy- tretí krok pre jeden z nich sa pripojil TCAalebo SBOZN- štvrtý - psihotropnyesredstva ostatných tried (anxiolytiká, antipsychotiká).
Ak žiadny z týchto krokov vsezhe nenastane úľava, že je potrebné posilniť kombinirovannoyterapii účinok intravenóznej kvapkách psihotropnyhsredstv (Piaty krok).
V prípade uvedených terapevticheskiestrategii nie je úspešný, je tu veľká šanca, ako to dosiahnuť, ispolzuyanaibolee silný všetkých biologických účinkov, elektrokonvulzívna terapia používaných dnes.