Terapia optimálne zhodnotenie a liečenie chronickej obštrukčnej chorobe pľúc

   Hronicheskayaobstruktivnaya pľúcne ochorenie (COPD) je popredný prichinoyzabolevaemosti a úmrtnosť. VEvropeyskom Union, CHOCHP a pneumónie astmanaryadu zanimayuttrete medzi prichinletalnosti. V severnej AmerikeHOBL je štvrtý sredivseh dôvody letalnosti- urovensmertnosti rasprostranennostHOBL a pokračujú v raste.
Hlavným rysom chronického HOBLyavlyaetsya bronhialnayaobstruktsiya že sa godamimedlenno postupuje chaschevsego je neobratimoy.Bolshinstvo COPD dym údený v minulosti v súvislosti s touto chemprofilaktika zabolevaniyadolzhna byť prvý ocherednapravlena bojové kureniem.Hotya v čase razvitiyaklinicheskih prejavy CHOCHP morfologicheskieizmeneniya najviac sluchaevuzhe nevratné, existujú metodylecheniya schopnú povysitkachestvo, stredná dĺžka života sa môže funktsionalnuyuaktivnost pacientov s CHOCHP.
V posledných rokoch sa byliopublikovany neskolkonatsionalnyh a mezhnatsionalnyhsoglasovannyh vyhlásení pooptimalnoy vyhodnotenie a spracovanie astmy.Eti súhlasil zayavleniyasposobstvovali standartizatsiidiagnostiki a liečebný stupeň namezhdunarodnom a takzheuluchsheniyu starostlivosť. Onitakzhe dlyaklinicheskih vytvoril základ pre budúce audity a nametilioblasti issledovaniy.Odnako v razrabotkisoglasovannyh odporúčaní polecheniyu COPD bol urobený malopopytok.
Vývoj CHOCHP soglasovannogopolozheniya vykonaná poinitsiative Evropeyskogorespiratornogo Society (ERS). Dlyasozdaniya to evropeyskogosoglasheniya bol obrazovanaspetsialnaya komisia sa skladá zo štúdia a lekári. Metodicheskierekomendatsii navrhnutý dlyavrachey zapojení lecheniembolnyh HOBL- hlavné tselyurekomendatsy yavlyaetsyainformirovanie spetsialistovzdravoohraneniya a zmeniť shirokorasprostranennogonigilisticheskogo lecheniyuetih prístup k pacientom. Špeciálne komissiyaschitaet že liečba mozhetznachitelno iprodolzhitelnost zlepšiť kvalitu života pacientov trpiacich touto chorobou hronicheskimprogressiruyuschim.
Práca komissiibyla podvýbory sa zameral na päť glavnyhrazdelah tento projekt: chorobné anatómia / patofyziológie, epidemiológie, hodnotenie, liečba pacientov ivedenie CHOCHP. Sekcia odborníci vkazhdoy objavili správy, ktoré zhŕňajú rukovoditelyamipodkomitetov. Na plenarnomzasedanii, ktorá sa konala v dňoch 11. - 13noyabrya 1993 v nemeckom Wiesbadene, všetky správy boli široko diskutované, ibyli dopolnitelnyevstrechi organizovaná pracovné skupiny. Avšak navseh etapy Problémy chlenyspetsialnoy komisia čelí snereshennymi iregionalnymi rozdiely v vedeniibolnyh v celej Európe. Bol prinyatpraktichesky prístup obedinyayuschiyustanovlennye nauchnyesvidetelstva soglasovannyyvzglyad av prípadoch, kedy bolo tekuschayainformatsiya neodnoznachnoy.Takoy prístup umožnil viac chetkoopredelit týchto oblastiach kotoryhneobhodimy dalneyshieissledovaniya.
Poznámky k proektusoglasovannogo bylipolucheny výpisov z účastníkov, skreslil počet kolegami z SevernoyAmeriki. Zverejnený dokument bylnapravlen ekspertamdlya nezávislého objektívneho posúdenia. Vsechleny mal vozmozhnostprokommentirovat dokument Smerom ERS 2. októbra 1994 v Nice.
Predsedovia spetsialnoykomissii nádeje chtookonchatelny dokument budetsposobstvovat zlepšiť lecheniyaHOBL v Európe. hotimpoblagodarit by sme všetkým, ktorí prispeli k vytvoreniu tohto svoyvklad dokumenta.Ot mene ERS, sme tiež vyrazhaempriznatelnost Boehringer Ingelheim zaschedry vzdelávacie grant, atakzhe M.T. Lopez-Vidrieroza organizačnú pomoc.   

N. M. Siafakas, P. Vermeire

úvod

   vymedziť

   Hronicheskayaobstruktivnaya pľúcna choroba (CHOCHP), sa vyznačuje tým, pomalé a snizheniemmaksimalnogo ekspiratornogopotoka forsirovannymoporozhneniem legkih- etipokazateli nemení techenieneskolkih mesiacov. V bolshinstvesluchaev obmedzenia vozdushnogopotoka postupuje pomaly istanovitsya nevratné. Etoogranichenie obuslovlenosochetaniem izmeneniydyhatelnyh rôznymi spôsobmi a emfyzém-korelačný príspevok týchto dvuhprotsessov stanovenie respiračné trudno.Izmeneniya puteyzaklyuchayutsya predovšetkým vumenshenii priemer in vivo lumen vrezultate zahusťovača stenokbronhov, hromadenie sekrétu iizmeneny zhidkostimalyh lemujúcich dýchacie cesty.
Emfyzém opredelyaetsyaanatomicheski ako permanentnoedestruktivnoe uvelicheniealveolyarnyh prostranstvdistalnee terminálov bronchioles bez zjavného fibroza.Poterya elastický tyagisposobstvuet bronhialnoyobstruktsii. Patologicheskieizmeneniya vyskytujúce sa v COPD, rozpracovaná podrobnejšie vprilozhenii A.
Chronická bronhitopredelyaetsya ako nalichiehronicheskih alebo povtoryayuschihsyaepizodov zvýšenie bronhialnoysekretsii dostatočnú chtobyvyzvat vykašliavanie. Vydeleniemokroty vyskytuje vo veľkom chastdney, po dobu aspoň 3 mesiace vgodu najmenej 2 letpodryad, a nemôže byť spojená Skakov ďalšie pľúcne iliserdechnymi dôvody.
Táto sekrécia a bez sprievodu ogranicheniemvozdushnogo môže prúdiť.
U pacientov s CHOCHP obychnoopredelyaetsya minimalnayaobratimost bronhialnoyobstruktsii na primeneniibronholiticheskih sredstv.Giperchuvstvitelnost dyhatelnyhputey k rade konstriktornyhrazdrazhiteley pozorovanej chasto.Dlya týchto pacientov harakterenpovtoryayuschiysya postoyannyyproduktivny alebo kašeľ.

Differentsialnayadiagnostika

   Naiboleetrudnoy diagnostický problemoyyavlyaetsya rozdiel COPD ipersistiruyuschey obstruktsiidyhatelnyh traktu u ľudí hronicheskoyastme senilnej vozrasta.Hotya rozdiel niekedy nevozmozhnovyyavit prítomnosť alebo otsutstvieryada klinickú osobennosteymozhet odlíšiť etidva stave. Fajčenie v techeniedlitelnogo časovom priznakiemfizemy na rentgenologicheskomobsledovanii, snizhennayadiffuzionnaya schopnosť ihronicheskaya gipoksemiyapodtverzhdayut diagnóza CHOCHP. Inaoborot, atopia a zametnoeuluchshenie ukazovatele spirometriiposle vzoriek z bronholiticheskimisredstvami iliglyukokortikosteroidamisvidetelstvuyut v prospech diagnozaastmy.
Rad špecifických podmienok, čo vedie k obštrukcii hronicheskoybronhialnoy, boli vylúčené z posoglasheniyu ponyatiyaHOBL. Medzi ne patrí cystická fibróza, bronchiektázia a obliteriruyuschiybronhiolit (spojené stransplantatsiey, vdyhaniemtoksicheskih chemikálie, ťažká vírusová infekcia idrugie dôvodov).

patofyziológie

   Aspektypatofiziologii COPD prezentované vprilozhenii B. Obsuzhdayutsyaizmeneniya vyskytujúce priprogressirovanii ochorenie prinalichii alebo bez emfyzém, akútna a vývoj dyhatelnoynedostatochnosti.

epidemiológia

   Výskyt úmrtí na COPD sa zvyšuje, ale líši onisilno stranah.Glavnye rizikových faktorov - fajčenie ivrednye iatmosfernye výrobné podmienky. Odnakootmechayutsya citlivosť široký kolebaniyaindividualnoy.
Chastodiagnostiruetsya ochorení v neskoršom období, pretože pacienti mogutotsutstvovat klinicheskiesimptomy aj pri nízkych obemeforsirovannogo exspiračný 1s (FEV₁). Spirometria sa vykonáva ako súčasť rutinnayaprotsedura umožňuje ransheobnaruzhit COPD. Postoyannoekurenie - hlavným faktorom súvisiacim s rýchlym poklesom FEV₁ Smoking and Poor prognozom.Prekraschenie zamedlyaettempy pokles FEV₁. V dôsledku toho sa u pacientov s aktívnym nápoveda vprekraschenii Fajčenie yavlyaetsyapervoocherednym sredstvomadekvatnogo CHOCHP ošetrenie. Boleepodrobny preskúma epidemiológiu HOBLpredstavlen v prílohe C.   

Obr. 1.Algoritm pacienti s hobllegkoy závažnosti stabilnogotecheniya.Obschie vysvetlenie po obr.2.

Ris.2.Algoritm Liečba pacientov sosredney ťažkou až ťažkou HOBLstabilnogo toku.

Video: Liečba bronchitída málo chasov.Draxxin a Flunixin fulminantná efekt

Poznámky k obr. 1 a 2

1.Otnoshenie FEV₁/ Zhelnov 11,7% nižšia pre mužov a pre správne na10,7% nižšia kvôli žien tj na1,64 zvyškové standartnogootkloneniya pod vplyvom.
2. Ak podozrenie na astmu (Reverzibilita FEV₁>10% po podaní otdolzhnogo b₂-agonistu a / iliantiholinergicheskogo prostriedok) tosleduet monitorovať pikovuyuskorost výdych (PSV) a provestiprovokatsionny testu dlyaopredeleniya kontsentratsiigistamina alebo metacholínu schopný spôsobiť zníženie FEV₁20% (RS₂₀). Sleduyterukovodstvu Astma ak: a) denné zmeny PSV prevyshayut15% v priebehu 2 týždňov (PSV je vypočítaná kakotnoshenie kolísanie rozdielu najnižšieho vysokogoi PSV srednemuarifmeticheskomu na tieto obrázky):

PSV_max-PSV_min
---------------------;
(PSV_max+PSV_min): 2-
b) MS₂₀<2 мг/мл гистамина илиметахолина.
3. Ak je emfyzém podozrenie, na stanovenie úrovne?₁-antitripsinai analyzovať dáta CT.
4.Bystraya tempo poklesu FEV₁(>ml / rok), je indikáciou pre naznacheniyaingalyatsionnyh kortikosteroidy.
5. Pri obsledovaniyahkontroliruyte opakovanom podávaní a chastotuprimenyaemyh lekarstvennyhpreparatov, dynamika symptómov, inhalačná techniky, fajčenie (povzbudiť zlyhanie), FEV₁ a VC.
6.Opredelit tolerancie kfizicheskoy zaťaženie a funktsiyudyhatelnyh svaly vyyavitpatsientov, ktoré by mohli ťažiť z bypoluchit obschihfizicheskih cvičenia a trenirovkidyhatelnyh spôsobmi.
7.Nekotorym pacientov mozhetpotrebovatsya zvýšenie dávky: prineobhodimosti dávka môže byť zdvojnásobená.
8.Naznachte teofylín (podobratdozu poskytovanie kontsentratsiyuv séra 5-15mkg / l). Prineperenosimosti zameniteteofillin ústnej?₂-agonistamidlitelnogo akcie iliingalyatsionnymi?₂-agonisty.
9. Ak dlho primenyayutsyaperoralnye kortikosteroidy, by mala byť profilaktikuosteporoza (vápnika a vitamínu D, hormonálne zamestitelnayaterapiya, difosfonáty) .Ingalyatsionnyekortikosteroidy by primenyatdopolnitelno účel snizheniyadozy kortikosteroidy vvodimyhperoralno.
10.Dlya inhalácia veľké dozkortikosteroidov (і1000 ug / deň), je potrebné použiť objemu speyserybolshogo alebo ingalyatorysuhoy prášok.
11. Objektívna odpoveď: zlepšenie FEV₁і10% z dolzhnogoi / alebo viac ako 200 ml.

diagnostika

   príznaky

   Dva osnovnyhsimptoma, o kotoryhpatsienty s CHOCHP liečených zakonsultatsiey k lekárovi - to odyshkai kašeľ, dýchanie alebo niekedy soprovozhdayuschiesyasvistyaschim produktsieymokroty. V anamnéza -povtoryayuschiesya respiratoryeinfektsii (najmä v zimnom vremyagoda). Väčšina patsientovyavlyayutsya fajčiari so skúsenosťami.
Dýchavičnosť rozvíja postupne v priebehu mnohých rokov a obmedzuje pacienta kontsekontsov povsednevnuyuaktivnost. By vremenirazvitiya dušnosti pacientov kakpravilo, sú staršie ako 40 rokov, a y sú pozorované funktsionalnyepriznaki stredné alebo silnoybronhialnoy obštrukcie. Nalichieodyshki a schopnosť fizicheskoynagruzke by mala byť stanovená pomocou otázok kasayuschihsyapovsednevnoy aktivnosti- pre etoytseli navrhnutý standartnyeoprosniki.
Tabuľka 1. Závažnosť COPD dannymOFV1

   Hronicheskiykashel, často rastie v dopoludňajších hodinách, a je sprevádzaný hlienu, pozorované v bolshinstvapatsientov av niektorých sluchayahyavlyaetsya preobladayuschimklinicheskim znamenie. Je však nekoreluje s tyazhestyufunktsionalnogo defekta.Kolichestvo a charakter mokrotymogut poskytnúť užitočné informácie (nárast počtu jej prvkov ipoyavlenie hnisavý mozhetsvidetelstvovat o obostreniizabolevaniya). Pokračovanie spúta bolshoyobem (napr., 30 ml / deň), a to najmä hnisavý, zastavlyaetpredpolagat nalichiebronhoektazov. Počas obostreniyaneredko pozorované hemoptýza, takže hnisavé spútum mogutbyt žily krovi- odnakoprisutstvie krv vždy dolzhnonastorozhit orientirovatna lekára a nájsť inú diagnózu.
Niektorí ľudia odyshkuvyzyvaet obezity. Avšak priprogressiruyuschem CHOCHP chastonablyudayutsya anorexia a telesnú snizheniemassy. Tá je spojená s viacerými silným zhoršenia legochnoyfunktsii. poruchy spánku, denné osobennosonlivost ityazhely chrápanie mala nastorazhivatv ohľadom epizódami spánkového apnoe, ktoré sú často u pacientov, ktorí sú obézni.

   Fizikalnyesimptomy u pacientov s CHOCHP zavisyatot bronhialnoyobstruktsii stupeň, závažnosť a giperinflyatsiilegkih štruktúra tela.Chuvstvitelnost fizikalnogoobsledovaniya detekcie iliisklyucheniya COPD tyazhestiochen stredne slabý a vosproizvodimostfizikalnyh znaky nepostoyanna.Svistyaschee vremyaforsirovannogo pri dýchaní manéver a usilovne expiračný udlinenievremeni (> 5c) môže indikovať obogranichenii prohodimostivozdushnogo flow, ale neimeyut irelevantné, keď otsenketyazhesti ihotsutstvie ochorení a nevylučuje COPD. Mogutproyavitsya iné známky takiekak oslabené Dahan, snizheniepodvizhnosti hrudníka iekskursii clony a takzhekorobochny perkusné zvuk, ale ieti známky slabého otrazhayutstepen obštrukcie dyhatelnyhputey. Účasť na akt dyhaniyadopolnitelnyh svalu (napr., Grudinnoklyuchichnoy) alebo dyhaniecherez uzavretý pery obychnoukazyvayut vyrazhennoeogranichenie prohodimostivozdushnogo prúdu. Tsentralnyytsianoz pozorované priznachitelnoy hypoxémiu, nochuvstvitelnost tejto priznakanevysoka ako cyanosis mogutvyzvat ďalšie faktory (napr pokles hemoglobínu).
Periférny edém, zvýšený tlak v yaremnyhvenah, zväčšená pečeň a hypertenzia priznakilegochnoy rozvoj nablyudayutsyapri z cor pulmonale. Avšak otekimogut byť spôsobený drugimiprichinami, ako izmeneniyafunktsii obličky, ktoré sú často imeyutmesto hypoxémia u pacientov s igiperkapniey.
Tabuľka 2. Spôsoby diagnostiky a ispolzuemyedlya pervichnogoobsledovaniya

   V klinickej vremyaobostreniya proyavleniyazavisyat na stupeň dopolnitelnogoogranicheniya prohodimostivozdushnogo prúdu inalichiya vážnosti vzplanutia COPD spojené zabolevaniy.Tyazhest mozhnopriblizitelno odhad potahipnoe, tachykardiu, aktivnostidopolnitelnyh dýchacích svalov, cyanóza a prítomnosť iliustalosti dysfunkcia dýchacích svalov (m. E.nekoordinirovannomu dvizheniyugrudnoy buniek alebo paradoksalnomudvizheniyu brušnej steny čas inšpiratívneho ).
Klasické priznakigiperkapnii inenadezhny nestabilné. Nízka chuvstvitelnostsimptomov a priznakovsvidetelstvuet z neobhodimostiprovedeniya obektivnyhissledovany. V prípade, že miera tyazhestiobostreniya nejasný neobhodimoprovesti posúdenie v nemocnici (pozri kapitolu "Algoritmy liečby").
U pacientov s CHOCHP pred prinyatobylo obsahujú takzvaný "ružový pyhtelschikov" a "sinihotechnikov". Veľa pacientov nepopadaly niektorý z týchto popisných grupp.Eti terminynedostoverno spojených sospetsificheskimi funktsionalnymiili patologické rysy a ich použitie sa neodporúča.   

Tabuľka 3.Prichiny ťažkú ​​exacerbácií CHOCHP

Obr. 3.Kriterii U ťažkých exacerbácií CHOCHP.
* Vprotivnom prípad obostrenieschitaetsya jednoduchý podlezhaschimlecheniyu doma (viď obr. 4). Klinické hodnotenie vrachaimeet dôležité. Vazhnympokazatelem yavlyaetsyazatormozhennost yo isochetanie stavy, oboznachennyhsimvolom •.

Metodyobsledovaniya

   Funktsionalnyelegochnye testy

   Funktsionalnyelegochnye testy sa používajú pridiagnostike COPD a priopredelenii závažnosť, progresie a prognozazabolevaniya. Ogranichenievozdushnogo tok detekovaný posnizheniyu vzťah FEV₁ a vitálny emkostilegkih (VC) alebo forsirovannoyzhiznennoy kapacita (FVC) .Otnoshenie FEV₁/ VC yavlyaetsyaotnositelno chuvstvitelnympokazatelem s jemným techeniiHOBL. S miernou CHOCHP a tyazhelomtechenii najlepší spôsob otsenkiogranicheniya vzduchu potokayavlyaetsya FEV₁.
Navrhované kritériá sú založené na otsenkityazhesti CHOCHP FEV₁ sú uvedené v tabuľke. 1. Avšak nie je pochýb o tom, že lyubayapodobnaya gradácie ľubovoľná.
Väčšina issledovaniyfunktsii pľúc COPD na základe naizmerenii FEV1, pretože to testharakterizuetsya minimalnoyvariabelnostyu. Pri výdychu môže vremyaforsirovannogo bytizmereny niekoľko drugihpokazateley: maksimalnyysredneekspiratorny prúdiť ilimaksimalny výdychovej rýchlosti (V '_max) Zvyšujúca objem pľúca (napr., Vrcholové výdychovej rýchlosti na 50% VC - V '_max50). Avšak, pretože tieto sa líšia pokazatelishiroko ako odnogobolnogo a medzi pacientmi, ako informácie nie sú klinicheskoypraktike viac užitočných chempokazateli FEV₁ a VC.
peak indikátor skorostivydoha (PSV) je vhodnejšie dýchacie funkcie dlyakontrolya puteyv domov. Tento izmerenieinogda používa dlyaopredeleniya nalechenie odozvy alebo dokumentatsiisutochnyh zmeny. Avšak priprogressiruyuschey emfyzém nelzyaorientirovatsya len PSV takkak táto suma by mohla byť znížená, zatiaľ čo lishumerenno kakizmeneniya FEV₁ výraznejšie.

Izmereniesoprotivleniya airways

   Soprotivleniedyhatelnyh cesty môžu otsenitposredstvom celkovej pletyzmografia a respiračné soprotivleniemozhet byť stanovená pomoschyutehniki nútený meranie ostsillyatsiy.Eti poskytnúť informácie okalibre nesdavlennyh dyhatelnyhputey od rezistentnostizmeryaetsya počas spokoynogodyhaniya alebo bráneného vdoha.Tehnika nútený ostsillyatsiymenshe závisí sotrudnichestvapatsienta. Vo väčšine klinických odporu situatsiyopredelenie neimeet preimuschestvapered merania FEV₁.

Reaktsiyana bronchodilatanciá, kortikoidy ibronhokonstriktory

   V bolshinstvabolnyh CHOCHP FEV nablyudaetsyauvelichenie₁ Po ingalyatsiisimpatomimeticheskih iliantiholinergicheskih preparatov.Primenyalis iný kriteriiobratimosti.
Zvýšenie percenta z iskhodnoyvelichiny má ogranichennoeznachenie, pretože závisí na urovnyaOFV₁ dolecheniya. Kvalifikácia videabsolyutnogo reverzibilita v zmene alebo kvôli boleevosproizvodima videprotsenta a nezávislé otiskhodnogo FEV₁. Odnakosimptomaticheskoe zlepšenia môžu byť sprevádzané INE znachitelnymuvelicheniem FEV₁.
So stabilným HOBLuvelichenie FEV₁ terapiikortikosteroidami po teste v dňoch techenieneskolkih chastovosprinimaetsya použitie ako báza dlyaregulyarnogo etihlekarstv buď orálne alebo VVID inhalácie. Uvelicheniepredskazannoy hodnota 10% je považovaná ibolee nakortikosteroidy kakpolozhitelnaya odozvy.
Veľa pacientov povyshenachuvstvitelnost dyhatelnyhputey do inhalačného histamínu ilimetaholina. Odozva je závislá na funkciu vomnogom doprovokatsii vonkajšie dýchanie. Testy sbronhokonstriktorami imeyutsomnitelnuyu klinickú hodnotu u pacientov s ustanovlennymogranicheniem prohodimostivozdushnogo prúdu.

Objemy Staticheskielegochnye a rozťažnosť

   Pre HOBLharakterno uvelicheniefunktsionalnoy zvyškovej kapacity (FRC), zvyškový objem (TOE) až k päte iotnosheniya celkovej kapacity pľúc (TLC). Predovšetkým väčšie TLC upatsientov s ťažkými emfizemoy.Uvelichenie statických legochnoyrastyazhimosti, znížená pľúc davleniyaelasticheskoy ťah pre zväčšenie objemu a ľahké izmenenieformy krivky "staticheskoedavlenie - pľúcneho objemu" (definované tvarový faktor, k) charakteristiku meranie emfyzém legkih.Takie nie je poluchilishirokogo aplikácie priklinicheskoy Evaluation choroby.

Funktsiyadyhatelnyh svaly

   V mnogihpatsientov COPD maksimalnoeinspiratornoe a ekspiratornoedavlenie (PI_max a PE_max) Znížená. Na vremyakak PE_maxznížená v dôsledku hyperinflácie iukorocheniya inspiratornyhdyhatelnyh svalov, PE_max menej mehanikidyhaniya zmeny podverzhenovliyaniyu. znižovanie PE_max To môže byť spojené soslabostyu svalu, ku ktorému dochádza pri obychnoimeet progressiruyuschemHOBL. Meranie tlaku maksimalnyhrespiratornyh pokazanopri je podozrenie na plohoepitanie alebo steroidné myopatie, atakzhe v prípadoch, keď stependispnoe alebo hyperkapniou nesúlad existujúce FEV₁.

Prenos faktor (vodivosti)

   Snizheniediffuzionnoy schopnosť pre CO, určí odinochnogovdoha oxidom uhoľnatým (TLCO) obychnonablyudaetsya v ssimptomaticheskimi difúzie HOBL.Koeffitsient pacientov (CSR) yavlyaetsyaluchshim funkčné pokazatelemnalichiya a závažnosti emfyzému. Buduchinespetsificheskim je izmerenieyavlyaetsya klinicky významné pridifferentsialnoy diagnostikeemfizemy a astma, v ktorom KSOobychno nie je znížená.

Gazovyysostav arteriálnej krvi

   komunikácia mezhduOFV₁ varterialnoy krvný tlak plynu ipartsialnym slabé. Odnakoizmerenie čiastočnú davleniyagazov pri dýchaní vozduhomrekomenduetsya pre vyyavleniyapatsientov tyazheloystadiyami so stredne ťažkou alebo CHOCHP. Alternativnyypodhod pacienti s miernym HOBLzaklyuchaetsya nasyscheniyaarterialnoy pri meraní kyslíka v krvi (SO₂) Pomocou oksimetra.Esli nepresahuje 92%, je nutné vykonať meranie plynov v partsialnoedavlenie arterialnoykrovi.
Po sebe nasledujúce izmereniyapartsialnogo výmena medzi dvoma plyny varterialnoy krvný tlak nutné dlyavyyavleniya týchto meraní sú pervostepennoeznachenie degradácie, ak je podávaný pacientom zlyhanie sdyhatelnoy.

Skúšky zaťaženie sfizicheskoy

   Rezultatytestov fyzickej nagruzkoyosobenno dôležité u pacientov s dýchavičnosťou, ktorá nezodpovedá stepeniizmeneniya FEV₁. Zaťaženie testypomogayut vybraných pacientov dlyaprovedeniya dyhatelnoyreabilitatsii. Vzorky Aplikácia prostyhshagovyh (napr., Skúška 6 minút skúšobnej chôdze) pre posúdenie inogdarekomenduetsya nalechenie odpoveď, ale vosproizvodimosttakih testu je zvyčajne nízka.

Opredelenieprogressirovaniya choroba

   Seriynyeizmereniya FEV₁ dlyakontrolya používa progressirovaniembolezni. Pozdĺžny pokles issledovaniyadinamiki FEV₁ dal protivorechivyerezultaty- boleechem ale pokles o 50 ml / rok označuje obuskorennom progressirovaniibolezni. V súvislosti s izmenchivostyuizmereny spoľahlivé otsenkiskorosti poklesu FEV₁ V samostatnom patsientaneobhodimy periodicheskieizmereniya FEV₁ po dobu 4 rokov krayneymere.

Legochnoekrovoobraschenie

   Priprogressiruyuschih chastonablyudaetsya COPD, pľúcna hypertenzia a jeho závažnosti súvisí s prognózou. Zaposlednie roky pre opredeleniyanalichiya a legochnoygipertenzii miere u pacientov s CHOCHP bylirazrabotany neinvazívnych výsledkov metody.Nailuchshie boli poluchenys využívajúce dopplerovskoyehokardiografii, ale korelácia sizmenennym systolický legochnymarterialnym davleniemnedostatochna pre presné otsenkisostoyaniya konkrétny bolnogo.Kateterizatsiya pravej oblastiserdtsa zostáva edinstvennymsposobom presné izmereniyadavleniya v pľúcnych cievach. Odnakoposkolku podobné prognosticheskayainformatsiya a kde je možné získať viac jednoduchých testov, ako je napríklad meranie FEV₁ gazovogosostava a analýzy arteriálnej krvi sa neodporúča tokateterizatsiya vkachestve rutinné vyšetrovanie.

Issledovanievo spánok

   Pacienti sHOBL počas spánku môže narastatgipoksemiya a hyperkapniou, najmä fázy rýchleho pohybu očí (REM-spánok). Porušenie plynu sostavakrovi počas REM-snasoprovozhdaetsya povysheniemdavleniya v pľúcnej tepne. Hoci upatsientov s nočnou desaturatsieykisloroda legochnoyarterii tlak a pľúcnu sosudistoesoprotivlenie významne vyššia než tí, ktorí netrpia nochnoydesaturatsiey príspevok izolirovannoynochnoy hypoxémiu v legochnuyugipertenziyu nejasný. Všeobecne boleetyazhelaya noc desaturatsiyakisloroda spojené s nízkym P_aach₂ denná hotyakorrelyatsiya nie je príliš blízko. Drugievozmozhnye následky desaturatsiikisloroda počas spánku - serdechnyearitmii a polycythemia.
Potreba nochnyhissledovany za normálnych otsenkesostoyaniya pacientov HOBLyavlyaetsya kontroverzné. je znázornené Podrobnoeizuchenie spánku (polysomnografia) ak podozrevaetsyasoputstvuyuschee spánkového apnoe (taknazyvaey priečny -overlap syndróm syndróm). Meranie možno tiež nochnoyoksigenatsii bytpolezno prítomnosťou drugihosobennostey ako je cor pulmonale ilipolitsitemiya napriek slabej naotnositelno obstruktsiyudyhatelnyh ciest. Neobhodimodalneyshee izuchenieprognosticheskoy znachimostiizmereny počas spánku dlyaopredeleniya nočnej desaturácia upatsientov mierne tyazheloygipoksemiey dňa P_aach₂ 03 / 07-07 / 08 kPa (55 - 65 mm Hg) Podľa sovremennympredstavleniyam gipoksemiyaobychno toto nie je považované za údaj dlyadlitelnoy kyslíka.

Rentgenologicheskoeobsledovanie

   Rentgenografiyagrudnoy buniek. Hotyarentgenografiya hrudníka neyavlyaetsya citlivý metodomdiagnostiki COPD, je vhodné posúdenie prinachalnoy sostoyaniyabolnogo. Nízke postavenie bránice iuploschenie narentgenogramme v priamej projekciu na röntgenových snímkach a vylepšenia retrosternalnogoprostranstva vbokovoy projekcia - horoshoizvestnye znamenia giperinflyatsiilegkih. Prítomnosť bul alebo pľúcach povyshenieprozrachnosti dlyarentgenovskogo žiarenia (nie je pľúcna vzor), môžu byť výrazné v prípadoch tyazheloyemfizemy ale rozpoznávanie etihpriznakov subjektívne a závisí od X-ray otkachestva snimka.Takie porúch charakterizovaných dlyaemfizemy u pacientov s CHOCHP. Odnakorasprostranennost rozdutie pľúc koreluje zle slúžil rentgenologicheskogoissledovaniya EHS hmotnosti pri pitve. Pripervichnom vyšetrovanie pacientov sHOBL zreteľné rengenogrammagrudnoy bunky umožňuje isklyuchitdrugie podmienok, ako je raklegkogo. Rentgenograficheskiedannye môže znamenať onalichii cor pulmonale alebo legochnoygipertenzii- ak maksimalnyydiametr hneď zostupne legochnoyarterii prekročí 16mm, pľúcnu hypertenziu vpolneveroyatna. Počas exacerbácie CHOCHP, röntgenový snímok hrudníka kletkiimeet význam dlyapodtverzhdeniya alebo vylúčenie takihoslozhneny ako pneumónia ilipnevmotoraks.
Počítačová tomografia (CT).CT môže merať plotnostlegochnoy tkanivo. Keď emfizemeplotnost pľúc znižuje a etomozhno pozorovaný oblasteynizkoy skenovanie priKT hustotou. Kolichestvennuyuotsenku získa rezultatovmozhno držať posredstvomizmereniya hustotu frekvencie raspredeleniyavelichin každého elementakartinki. Podľa nedavnimissledovaniyam, rozlíšenie CT-scan dole sposobnostyudostatochno citlivé dlyadiagnostiki rozdutie pľúc pacientov snormalnoy rentgenogrammoygrudnoy bunky a nizkoydiffuzionnoy kapacita. KTmozhet byť užitočné priidentifikatsii emfyzém takú kaktsentriatsinarnaya a panatsinarnayaemfizema. CT skanirovaniepozvolyaet presne odhadnúť veľkosť ichislo Bull. Údaje o protyazhennostiemfizemy v nebulleznom legkommogut využiť dlyaprognoza hirurgicheskogolecheniya výsledku.
Napriek týmto vozmozhnostiKT skenovania sa neodporúča rutinné vkachestve metodaklinicheskogo prieskumu. Egorol vyhodnotení pacienti HOBLogranichivaetsya bull iissledovaniem soputstvuyuschihbronhoektazov.

Tabuľka 4.Faktory COPD riziko

Kachestvozhizni

   Nedavnorazrabotany a testované upatsientov CHOCHP dotazníky pootsenke kvalitu života. Oni shirokoprimenyayutsya na izucheniieffektivnosti liečbu a mogutokazatsya chuvstvitelnymindikatorom progressirovaniyabolezni. Avšak, žiadny izoprosnikov doteraz neprijal dlyaobschego použitie ezhednevnoyklinicheskoy v praxi.

Obschiesvedeniya počiatočného posúdenia iposleduyuschem pozorovanie

   Štúdie ukázali, pre diagnostiku vyhodnotenie COPD inachalnoy sú uvedené v tabuľke. 2. Priposleduyuschem pozorovanie vazhnoeznachenie má spirometria. Eslipri obsledovaniipartsialnoe vstupný tlak plynu v Kroviniu nesprávnej, egoneobhodimo ovládanie. Vprotivnom prípad, objem bude vždy dalneyshihissledovany zavisetot pokazateleyspirometrii zmeny.   

liečba

úvod

   LecheniyaHOBL cieľ - aby sa zabránilo príznaky ipovtoryayuschihsya exacerbácií zachovať optimálnu funktsiilegkih pre krátke, ešte dlhú sroka- v konechnomitoge - Optimalizácia a zlepšenie povsednevnoyaktivnosti kachestvazhizni. Avšak iba nekotoryeterapevticheskie približuje vývoj pozvolyayutpredotvratit CHOCHP iliostanovit poteryufunktsii progresívny pľúca. Glavnayapreventivnaya opatrenia vprekraschenii fajčenia.
Napriek tomu, že CHOCHP je bolshinstvesluchaev soboyneobratimoe progressiruyuscheezabolevanie taktiky minimalnogoterapevticheskogo vmeshatelstvaneopravdanna. Liečba by mala byť nielen bytnatseleno izmeneniefunktsii pľúca, ale aj na uluchsheniekachestva života.
Niektoré farmakologické metódy ireabilitatsionnye nie je byliizucheny v kontrolirovannyhklinicheskih ispytaniyah.Predstavlennye ďalšie algoritmyosnovany na dostupných informáciách.

Prekrascheniekureniya

   Hlavným Rolv primárnej prevencie HOBLprinadlezhit antitabachnoypropagande: je potrebné zabezpečiť, aby čo najmenej lyudeynachinali fajčenia. Pacienti HOBLotkaz fajčenie vedie kumensheniyu snizheniyafunktsii rýchlosti svetla. Pozorovali sme nekotoryhpatsientov nebolshoeuvelichenie FEV₁. Približne odnatret pacienti mohli hodiť pripodderzhke kurit- uostalnyh návyku na nikotíne andother faktory prepyatstvuyutumensheniyu intenzita kureniyaili jeho opustenie.
Najviac kurilschikovpytalis kedy prestať, a opakovanie môže privestik úspech. Odvykanie od fajčenia dolzhenrassmatrivatsya ako postoyannayatsel a pacienti potrebujú vpodderzhke brositkurit s úmyslom. Odlišný stepenipodderzhki od jednoduchého rekomendatsiydo ipovedencheskoy medikáciu. Mnogievmeshatelstva horoshiekratkovremennye dávajú výsledky, ale pridlitelnom chastotaotkaza pozorovanie nepresiahne 30% z fajčenia.
Najúčinnejšia sposobprekratit fajčenie - skončiť okamžite, aj keď relapsov vysok.Postepennoe ukončenie kureniyapozvolyaet iba znížiť spotrebu obscheekolichestvo tabaka.Zayadlye fajčiarov a tých, kto sa pokúsi delalmnogochislennye brositkurit majú menší úspech shansovdobitsya.
V prvej fáze bolnomuneobhodimo vysvetliť, ako vliyaetkurenie na tele a čo polzuprineset jej ukončenie. musí byťTiež podderzhatreshenie pacient prestať kurit.Menshinstvo prekratyatkurit pacientov po jednoduchej rady, na koho počúvať skôr eslion uvedený v čase vozniknoveniyarespiratornyh a ďalšie simptomov.Sleduet odporučiť jasné planprekrascheniya pooschryatdrugie fajčenie a zmeny životného štýlu. Eslirekomendatsii to nepodarí, budete potrebovať viac silnayapodderzhka: náhradné istochnikanikotina, povedencheskoevmeshatelstvo individuálny iligruppovye program. Vremennoeispolzovanie nikotinzhevatelnoy obsahujúce gumu alebo nakozhnyhplastyrey a povedencheskoevmeshatelstvo ako pokazaliissledovaniya zvyšuje chastotuuspeha.
Ukončenie podpory kureniyayavlyaetsya dôležitý prvok vsehprofessionalnyh konsultatsiy.Professionaly lekárskej dolzhnykurit nie. Vizuálne propaganda, zakázané fajčenie v nemocniciach iobschestvennyh miestach, nebezpečenstvo pre zdravie, atakzhe osobné príklad - voteffektivnye cesta protivodeystviyakureniyu.

Kontrolzagryazneniya atmosféra naproizvodstve

   Professionalnyykontakt s dráždivými mozhetvyzvat príznakmi CHOCHP. Dlitelnyykontakt vedie k uskorennomusnizheniyu FEV₁ U pacientov s HOBL.Ispolzovanie ochranné masky atakzhe správnej organizatsiyarabochego miesta majú vazhnoeznachenie v práci sproizvodstvennymi vrednostyami.Spetsifichesky professionalnyyrisk mala tschatelnoregulirovatsya.
Silné znečistenie atmosferymozhet spôsobiť obostreniyusimptomov sostoyaniyapatsientov a zhoršenie CHOCHP. vozduhavnutri kvalita a vonku sa môžu bytuluchsheno predmet kvalitu trebovaniyk vzduchu.

Tabuľka 5.Faktory snizheniemvyzhivaemosti CHOCHP (podľa Burrows) súvisiace

   Keď obostreniiHOBL je trudnoidentifitsirovat patogeny.Naibolee často vstrechayuschiesyamikroorganizmy - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis a takzhevirusy. Keď spútum priobretaetgnoyny charakter empiricheskinaznachayut 7 - 14 dní kursantibiotikov terapiu. Znalosť omestnoy rezistentnostimikroorganizmov pomocníka pripodbore drog.
Vo väčšine lacným sluchaevnaznachenie antibiotikovbyvaet dosť. Obychnoprimenyayut proizvodnyeamoksitsillina, tetracyklín iamoksitsillina / klavulanovoykisloty. Ako alternativyispolzuyut cefalosporíny, makrolidy a chinolóny. Patsientymogut antibiotiká majú rezervu inachat spracovanie, pri ktorom poyavlyayutsyasimptomy infekčné obostreniya.Profilakticheskaya aerozolnayaterapii a majú žiadna výhoda, vysoko opakujúce sa, vstup zaisklyucheniem zriedkavých prípadoch (najmä v zimneevremya) infekcie.
Zvýšená frekvencia obostreniyHOBL spôsobené stafylokokom odolným gemofilnoypalochkoy a streptokokkom.Kulturalnoe issledovaniemokroty pomáha vybratterapiyu ak empiricheskinaznachennoe liečba neúčinná.

Bronholiticheskayaterapiya

   Bronholiticheskiepreparaty rasslablyayuscheedeystvie poskytujú hladký odpoveď muskulaturudyhatelnyh putey.Spirometricheskie reaktsiinablyudayutsya nie všetky patsientov.Odnako v otsutstviespirometricheskih zmeny mozhetproizoyti symptomatická ifunktsionalnoe uluchshenie.Suschestvuyut takihpreparatov troch skupín: b₂-agonistov, anticholínergné činidlá imetilksantiny.
Inhalácia spôsob vvedeniyalekarstva pozorované menshepobochnyh reakcie. Tam mnogoingalyatsionnyh zariadenie (vklyuchayadozirovannye sospeyserami aerosóly alebo bez nich, inhalátorov, dychom aktivovaného, ​​ingalyatorysuhoy prášok) pre podávanie b₂-PPAR anticholinergiká, atakzhe pre pacientov kortikosteroidov.Bolshinstvo potrebovať vobuchenii použitie ingalyatorom.Tehnike inhalačná mala obuchatpri prvú schôdzku skontrolovať iperiodicheski eepravilnost. Počas silnyhobostreny sodyshkoy niektorí pacienti môžu byť legchepolzovatsya rozprašovač. Zrazu prípady dobré reaktsiimozhno dosiahnuté pomocou suchých práškových inhalátorov speyserovi.
b₂-agonistys výhodou podávajú v videingalyatsy, ale môžu byť podávané parenterálne takzheperoralno. krátka Etipreparaty deystviyavyzyvayut bronchiálna rozšírenie vtechenie niekoľko minút effektdostigaet pík po 15 - 30 minút a skladovanie 4 - 5 hodín.
In vitro bylopokazano že b₂-agonisty obladayutprotektivnymi vlastnosti naostrené provokujúce vzorku. Etomozhet majú určitý význam v klinickej praxi, vystavenie chladu naprimerpri vozduha.Pri aplikácie DOBU b₂-agonistovvyrazhennost bronholiticheskogodeystviya môže neskolkoumenshitsya.
Dlhé deystvuyuschieingalyatsionnye alebo ústne b₂-agonistymogut používa u pacientov, z ktorých sa príznaky vyskytujú vnochnoe čas alebo predčasné utrenniechasy. Avšak, adekvátne izucheniyaingalyatsionnyh b₂-dlitelnogodeystviya agonistu u pacientov s CHOCHP nebol byloprovedeno.
Keď obostenii COPD razlichiyaeffektivnosti b₂-agonisty iantiholinergicheskih ihsochetaniya fondy alebo nepreukázané. b₂-Agonistymogut spôsobiť zníženie P_aach₂ vsledstvievozdeystviya v pľúcnych ciev, ktorý sa nevyskytuje pri primeneniiantiholinergicheskih prostriedky. Vbolshinstve prípady s intravenóznou silnyhobostreniyah vvedenielekarstv nie je sposobstvuetuvelicheniyu ich účinnosť.
Anticholinergiká.Bronchodilatačný deystvieantiholinergicheskih sredstvproyavlyaetsya najneskôr b₂-agonisty, dosahuje maximum po 30 - 90 mini pretrvávajúce po 4 - 6 hodín a dlyaipratropiuma 6 - 8 hodín - dlyaoksitropiuma. Antiholinergicheskiesredstva CHOCHP účinnejší ako u astmy. Sravnitelnayaeffektivnost b₂-agonistov závisí otprimenyaemyh dávok. Prisubmaksimalnyh dávky sochetanieangiholinergicheskih prostriedky a b₂-agonistovmozhet prísada effekt.Suschestvuyut individualnyerazlichiya dať odpoveď, a preto je nutné, aby alternatívne B₂-agonistyi anticholinergiká, a to aj v prípade, že odpoveď predovšetkým slabaya.Rezultaty medicína vysokých dávkach, a to aj za prítomnosti teofylínu uviesť obekvivalentnosti maksimalnyheffektov. Avšak, keď ryadeissledovany primeneniiantiholinergicheskih sredstvobnaruzheno vyrazhennoeuluchshenie viac v porovnaní s pri dávkach ispolzovaniimaksimalnyh b₂-agonisty.
Pri dlhodobej liečbe nepozorovateľné razvitiyatolerantnosti kantiholinergicheskim liekov, výskyt nežiaducich účinkov bylanizkoy. Niektoré patsientamnepriyaten chuť liečivá, naiboleechastoe strana akcie, je kashel.Vyskazyvavshiesya skôr opaseniyaotnositelno snizheniyamukotsiliarnogo klírens nepotvrdené. V normálnom ivysokih dozahpreparaty neovplyvní namocheotdelenie alebo veľkosť zreníc, zaisklyucheniem keď plohoprignannaya maska ​​nebulayzeraprivodit popadaniyupreparata nasmerovať do oka.
Metylxantíny. Teofillinprinimayut orálne aaminofillin liboperoralno môže podávať buď intravenózne. Etilekarstva porovnateľný ilimenshee bronhorasshiryayuscheedeystvie než b₂-agonistov vykonávajú iliantiholinergicheskie sredstva.Metilksantiny a drugievozdeystviya ako je dilatatsiyaperifericheskih alebo legochnyhsosudov, zvýšené vylučovanie soli prívodu stimulácia tsentralnoynervnoy systému. Takzhevozdeystvuyut liekov do dýchacích svalov, ale tieto vlastnosti sú slabo vyjadrené priispolzovanii terapeutický doz.Pobochnye reakčnej razdrazheniezheludka, nevoľnosť, hnačka, golovnayabol, tras, podráždenosť, poruchy spánku, epilepticheskiepripadki a srdcové arytmie.
Pomaly vysvobozhdayuschiesyalekarstvennye prípravky pozvolyayutpodderzhivat stabilnyekontsentratsii sére privvedenii 1 alebo 2 x za den.Terapevtichesky effektnablyudaetsya vkrovi v množstvo lieku ako 5 ug / ml-strane frekvencia ivyrazhennost reaktsiysilno kontsentratsiilekarstva zvyšuje s viac ako 15 ug / ml. Fajčenie, alkohol, antikonvulzíva irifampitsin stimulovať fermentypecheni a znížiť periodpoluraspada metylxantíny. Vstarcheskom veku pri fonenepreryvnogo lihoradochnogosostoyaniya, serdechnoynedostatochnosti a lieky, ako je napríklad cimetidín, ciprofloxacín a peroralnyekontratseptivy, otmechaetsyapovyshenie vkrovi hladiny teofylínu. Zmena typu preparatamozhet vplyv na jeho úroveň vkrovi, a to aj v prípade, že dávka nie je menyaetsya.Neobhodimo kontrolirovatnaivysshie vkrovi hladiny teofylínu po zahájení každých 6- 12 mesiacov, počas liečby a dávka posleizmeneniya priizmeneniyah nalichiifaktorov alebo prípravky uvedené vyššie.

kortikosteroidy

   Kortikosteroidyokazyvayut priaznivé deystviepri astma, ale jeho úloha v CHOCHP odinštalovať. Táto časť otrazhenimeyuschiysya klinické skúsenosti.
Kortikosteroidy môžu bytnaznacheny intravenózne peroralnoi pri vdýchnutí. Orálny ilisistemnye kortikosteroidynaznachayut v vremyaobostreniya empiricky, a to často dáva effekt.V remisie vozmozhnoprovedenie skortikosteroidami test: zaviesť spôsoby proverkiobratimosti obstruktsiidyhatelnyh preparatv dávka 0,4 - 0,6 mg / kg po dobu 2 - 4ned. zvýšenie FEV₁ tam primerno 10% pacientov s CHOCHP stabilnymtecheniem.
Úloha Ingalyatsionnyhkortikosteroidov, ktorý osnovnympreimuschestvom peredperoralnymi otsutstvieili je menej výrazný pobochnyhreaktsy široko obsuzhdaetsya.Kratkosrochnye issledovaniyapokazali iliminimalnoe žiadne prospešné symptómy efekt, funkcia pľúc igiperreaktivnost. Pod pojmom trehevropeyskih issledovaniyahizuchaetsya vliyanieetih drogy FEV₁ U pacientov s CHOCHP.
Dlhodobá kortikosteroidov peroralnoevvedenie sleduetprovodit len ​​vtedy, keď ihblagopriyatnoe tochnoustanovleno akcie: napríklad FEV otmechayutsyauvelichenie₁ 10% predpokladanej posleprimeneniya bronholiticheskogosredstva absolútnu uvelicheniepo najmenej 200 ml priotsutstvii zrejmé z blagopriyatnogoeffekta ingalyatsionnyhkortikosteroidov. Dávka by mala bytsnizhena na minimálnu účinná.
Známa pobochnymireaktsiyami na sistemnoeispolzovanie kortikosteroidovyavlyayutsya obezity, myshechnayaslabost, hypertenzia, psihicheskienarusheniya, diabetes, osteoporóza, stenčenie ikrovoizliyaniya kože. Riziko osteoporózy iistonchenie kože v dávkach viac ako vdyhaniikortikosteroidov v 1000mkg / deň v súčasnej dobe vremyaotsenivaetsya. Ostatné pobochnyeyavleniya - orálna kandidóza iohriplost hlas - môže bytsvedeny minimalizovať posredstvomispolzovaniya rozperky bolshogoobema a ústne vody.

mukolytické antioxidanty

   Keď je množstvo spúta HOBLuvelichivaetsya IEE viskozity, ktoré sposobstvuetrazvitiyu povrezhdeniyulegochnoy infekcie a tkaniva. Uluchshenieothozhdeniya spútum môže umenshitklinicheskie príznaky isposobstvovat sohraneniyulegochnoy funkcie. Dvatipa drogy: mukoliticheskiesredstva že soderzhatveschestva zvyšujúce raspadmukoproteinov a mukoregulyatory, ktorý znižuje porušovanie Viskozita mokrotyputem sintezasialomutsinov. Tieto lieky vvodyatperoralno alebo parenterálne-acetylcysteín a ambroxol mozhnotakzhe podávané pomoschyunebulayzera.
Clear Data obosnovyvayuschietselesoobraznost etihsredstv destinácií s výrazným obostreniiotsutstvuyut. Výsledky neskolkihdlitelnyh výskum pozvolyayutpredpolagat že proti priemaetih drogy proiskhodituluchshenie snizhaetsyachastota príznaky a exacerbácie. V mesyachnomissledovanii-6 bolo preukázané, že znižuje frekvenciu chtoatsetiltsistein ivyrazhennost obostreniy.Neobhodimy prospektivnyeissledovaniya, v ktorom body boli kachestvekonechnyh prinyatydinamika FEV₁, vyrazhennostsimptomov a kvalita zhizni.Imeyuschiesya súčasnosti dannyene shirokoeprimenenie nám umožňujú odporučiť tieto prostriedky.

Lieky, ktoré stimulujú dýchanie

   Praktikaprimeneniya lieky, ktoré stimulujú dýchanie, silnorazlichaetsya úloha Európskej stranah.Ih úplne odinštalovať. Doxapram mozhetokazyvat pozitívny deystviepri exacerbácií dyhatelnoynedostatochnosti ale neinvazivnayaventilyatsiya je luchsheyalternativoy.
Orálny podávanie môže almitrinabismesilata uluchshitpokazateli P_aach₂ v rovnakom rozsahu ako iterapiya kyslíka. Pervonachalnoispolzuemye dávka preparatavyzyvali veľa nežiaducich účinkov, odkiaľ ye BASIC - perifericheskayaneyropatiya. Neexistuje žiadny dôkaz, že u pacientov užívajúcich uluchsheniivyzhivaniya Almitrine, avšak s využitím takéhoto kislorodnoyterapii svidetelstvaimeyutsya. Nebol pokazanaeffektivnost iný stimulyatorovdyhaniya, hoci teofylín mozhetpredotvraschat epizodydesaturatsii noc. Údaje nie sú k dispozícii katalyzátory sú v súčasnej dobe nie je pozvolyayutrekomendovat stimulanty dyhaniyadlya liečbe pacientov s CHOCHP.

A prostriedky Issleduemyesredstva účinnosť snepodtverzhdennoy

   Kromoglikatnatriya, nedokromilu sodný pri iketotifen okazalisneeffektivnymi HOBL.Antagonisty vápenatý obladayutnekotoroy bronhorasshiryayuscheyaktivnostyu ale ich terapevticheskayarol nejasný. Liečba primeneniemantiproteaz súčasnosti nerekomenduetsya- izuchaetsyavozmozhnost ispolzovatantiproteazy ako zamenitelyapri a-antitripsinovoynedostatochnosti.

Vaktsinatsiyaprotiv zápal pľúc a chrípka

   Pnevmokokkovayavaktsina (obsahujúci polysacharidy 23naibolee virulentný sérotypy) sa používa v mnohých krajinách. Katalyzátory sú v súčasnej dobe nie je k dostatochnyhosnovany rekomendovatpovsemestnoe svoju žiadosť. Vsluchae používať vaktsinyvaktsinatsiyu potrebné povtoryatcherez každých 5 - 10 rokov.
Rekomenduetsyaprotivogrippoznaya vaktsina- eesleduet parenterálne razkazhduyu 1 jesene. Väčšina vaktsinsoderzhitsya viruss chemicky rozdelené obolochkoy.Oni zvyčajne trivalentné soderzhatdva podtyp chrípky A a chrípky B vírus odinpodtip Shtammyezhegodno zmieriť sa luchsheyeffektivnosti. U ľudí starshegovozrasta ochranný účinok, pod ktorú mladí ľudia, nochastota ťažké a smrteľné choroby znížená približne na50%. Živé vakcíny zhezaschitnoe vyvíjať také účinky ako iinaktivirovannye vakcína, keď je vybraný v súlade santigennym profile.
Iné imunomodulátory dlyaprodolzhitelnogo priHOBL aplikácie sú v súčasnosti predmetom vyšetrovania, takže zatiaľ nie je možné danykakie prípadné odporúčania.

Lechenieserdechno-cievne komplikácie

   S rozvojom corpulmonale sootvetstvuyuscheelechenie potreby. Iba kyslík vyzyvaetspetsificheskoe expanzie sosudovpri pľúcnej hypertenzie indukovanej hypoxickým suzheniemsosudov. Aplikácia drugihsosudorasshiryayuschih obychnoogranicheno fondy v dôsledku vplyvu nasistemnuyu obehu. Diuretikimogu znižujú opuchy, ale ich sleduetprimenyat starostlivo chtobyizbezhat minutnogoserdechnogo zníženie emisií a pochechnoyperfuzii a razvitiyaelektrolitnogo disbalansa.Gipoksichesky osobennochuvstvitelen myokardu, aby také prostriedky, kakdigoksin, aminofylín a podobne. D.

kyslík

   Bolo preukázané, že podávanie kyslíka spasaetzhizn exacerbácie CHOCHP. Krometogo kyslík uvelichivaetpredpolagaemuyu prodolzhitelnostzhizni pacienti hronicheskoydyhatelnoy zlyhania.
Kyslík v usloviyahstatsionara. Počas tyazhelogoobostreniya CHOCHP obychnovvodyat kyslíka cez masku Venturiho Inosova kanyuli- a provedeniiiskusstvennoy legkih.Tsel ventilačné terapia - zvýšenie S_aach₂ na nie menej ako 70% a / alebo P_aach₂ na úroveň 8,0 kPa (60 mm Hg. v.) bez zvýšenia P_aCO₂ viac ako 1,3 kPa (10 mm Hg), alebo zníženie hodnoty pH až na menee7,25 hladiny. Zavádzanie kyslíka sleduetnachinat s nízkou dávkou (24% priispolzovanii masky Venturiho -2 alebo 1 l / min za použitia nosovyhkanyul). Potreby postoyannyykontrol plyn sostavaarterialnoy krovi.Kislorodoterapiyu tehpor stráviť až kým sa nedosiahne cieľ.
Dlhodobá liečba kislorodomv home (DLKDU).Štúdie ukazujú, že DLKDUuluchshaet prežitie sHOBL a chronickej dyhatelnoynedostatochnostyu. Kritériom je dlyaDLKDU stabilnayahronicheskaya dyhatelnayanedostatochnost 3 - 4 nednesmotrya pre optimálnu terapiyupri P_aach₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) иналичии или отсутствиигиперкапнии. В некоторых странахДЛКДУ признается целесообразнойпри P_aach₂ 03.7.-09.07. KPa (55 - 59 mm Hg) a prítomnosť pľúcnej hypertenzie, cor pulmonale, alebo polycythemia tyazheloynochnoy hypoxémia. Avšak DLKDUobychno nie je predpísaný pacientom, ktorí stále fajčia.
Prietok 1,5 - 2,5 l / min chereznosovye kanyla je zvyčajne dostatočná na dosiahnutie P_aach₂ > 8,0 kPa (60 mm Hg. V.). Prúd plynu by mal byť upravený s príspevok sostavaarterialnoy krvi alebo rezultatovoksimetrii. V niektorých meraniach stranahrezultaty nochnoevremya používaných k opredeleniyadozy. dávke O₂ nemenee preskúmaná raz za rok. Poskolkubylo ukázali, že kyslík nepreryvnoevvedenie bolshesposobstvuet prežitie DLKDUsleduet kakmozhno požiadať o viac hodín, odporúčané minimum - 15 hodín denne, vrátane času spánku.
Pre DLKDU zvyčajne ispolzuyutnosovye kanyly, takže maskiVenturi vytvorenie vopred stanoveného tochnoedostizhenie kontsentratsiikisloroda. Kyslíkom transtrahealnomuvvedeniyu cez tonkiychreskozhny katétra uchýlil unekotoryh pacientov kotorymtrebuetsya veľké kolichestvokisloroda alebo ktoré predpochitayutetot cesta od kosmeticheskihsoobrazheny.
Zdroje kislorodaotnosyatsya kyslíkové koncentrátory, valce a kvapalný kyslík - kislorod.Kontsentratory samyeprostye zdroj₂, kakdlya preto, že ich práca vyžaduje tolkoelektroenergiya. Valce slishkomgromozki dlyaDLKDU a príliš drahé. Kvapalný kyslík má odnopreimuschestvo: malá perenosnayasistema možno použiť čas a cestovné vypolneniifizicheskoy zaťaženie. Sistemavvedeniya kyslík domashnihusloviyah vyžaduje tschatelnogokontrolya, osuschestvlyaemogomeditsinskoy sestru alebo drugimidomashnimi asistentov. Pacienti sgipoksemiey spôsobil fizicheskoynagruzkoy pridanie kislorodamozhet vypolneniefizicheskoy odľahčiť záťaž na nihumenshaetsya dýchavičnosťou. V konechnoystadii CHOCHP kratkovremennoevvedenie kyslík môže umenshitsimptomy neodstrániteľná dýchavičnosť, často v dôsledku účinku placeba.
Mechanické vetranie vdomashnih podmienky. Neinvazivnayaventilyatsiya pomocou libotehniki negativnogovnutrigrudnogo tlaku libotehniki pretlak s pomocou nosovej alebo litsevoymaski umožňuje otdyhrespiratornyh svaly a uluchshitgazoobmen. V súčasnej aplikácie vremyaizuchaetsya neinvazivnoyventilyatsii polozhitelnogodavleniya vážny lecheniyaHOBL. Takáto liečba pacientov osobennopokazana tyazheloynochnoy s hypoxémia alebo slabostyudyhatelnyh svalov.

Lechenieodyshki

   Krátkosť dychu je nekotoryhsluchayah boleetyazheloy, než sa očakávalo veno úroveň ogranicheniyavozdushnogo potoka.Reabilitatsionnye programmypozvolyayut dosiahnuť nekotoroyobratimosti obštrukcií a funkciu uluchshitmyshechnuyu. Môže mať mestosochetanie ianemii srdcovej dysfunkcie a depresie a úzkosti mogutusilivat dýchavičnosť. Rezultatyprimeneniya anksioliticheskihsredstv nejednoznačný neobhodimydalneyshie výskum.
V prípade pokročilého potlačenie sluchayahzabolevaniya odyshkimozhet byť dosiahnuté iba náklady na útlaku vetranie chtosopryazheno s riskomrazvitiya dyhatelnoynedostatochnosti. Naiboleeeffektivnym droga yavlyaetsyamorfin, ale jeho ispolzovaniesvyazano najvyššej riskomugneteniya dýchacie centrum irazvitiya narkoticheskoyzavisimosti, takže sleduetprimenyat iba terminalnyhstadiyah.

rehabilitácia

   Pacienti sprogressiruyuschey obstruktsieydyhatelnyh spôsoby a tyazheloyodyshkoy stávajú meneepodvizhnymi. Ich kostrové myshtsydetreniruyutsya že usugublyaetodyshku a spôsobuje dalneysheesnizhenie vypolneniyufizicheskoy možnosť načítať. Zobrazené chtoreabilitatsionnye programmypozvolyayut zvýšenie tolerancie a nahrať kfizicheskoy uluchshitkachestvo života. Nekotorympatsientam s muskulárnej slabostyumozhet help trenirovkaopredelennyh svalov.
Program reabilitatsiipredpolagaet kompleksnoeispolzovanie fyzioterapiu, svalové cvičenia, diéta, liečba a školenia.
Fyzioterapia. Kašeľ iforsirovannaya ekspiratornayatehnika pomôcť zbaviť otmokroty. Relaxačné techniky, dýchanie cez našpúlené pery dýchanie ikontrol stselyu chastogopoverhnostnogo vyhýbací inogdapomogayut dýchanie pacientom vyrovnať styazheloy dýchavičnosť.
Svalové tréning. Obscheeizmenenie stáť s pomoschyuuprazhneny predpokladu pravilnoyih organizáciu - najlepšie sposobreabilitatsii, dokonca tyazheloybronhialnoy prekážku. Obychnopredpochtenie vzhľadom walking nomogut byť taktiež použité hodbapo schodov, cvičenie na beguscheydorozhke alebo velotrenazhere.Bolshe prospech z trenirovokpoluchayut pacientov s obzvlášť tyazheloymyshechnoy slabosti. Tí, ktorí smogdostich anaeróbny prah, poznamenal blagopriyatnyyfiziologichesky účinok. Mechanizmy, ktorými fizicheskieuprazhneniya kachestvozhizni zlepšujú stále silnejšie neyasny.Neobhodimo pooschryattrenirovki, takkak obychnobystro priaznivý efekt zmizne, ak uprazhneniyaprekraschayutsya. Fizicheskieuprazhneniya môže uspeshnovypolnyatsya doma.
Priaznivý vozdeystvietrenirovki dýchacie svaly kakdopolnenie celkovú myshechnoyaktivnosti alebo individualnoyaktivnosti je nejasný. V štúdiách bolsheychasti pokazanouluchshenie funkcií respiratornyhmyshts poskytovanej dostizheniyaneobhodimogo trenirovochnoynagruzki úrovni. Otázku, či chtopredpochtitelnee - silovyenagruzki navynoslivost alebo školenia, alebo ich kombinácie-všetko stále predmetom diskusií.
Power. U pacientov HOBLharakterny ako je obezita, takže isnizhenie telesnej hmotnosti. Istoscheniesvyazano dysfunkcie a zvýšené dyhatelnyhmyshts letalnostyu.Vazhnoe korrektsiyapitaniya dôležité, ale často to robí nie prinosituspeha. Aj keď neexistuje žiadna informácia o poluchenanovaya dannoyprobleme, predstavlyaetsyaobosnovannym rekomendovatnaznachenie diéte zameranej nadostizhenie ideálnu váhu tela.Sleduet vyhnúť vysokokaloriynyhdiet vysokú soderzhaniemuglevodov k zníženiu produkcie riskizbytochnoy dvuokisiugleroda.
Psychoterapie a školenia.Nejaká nádej života chorých uluchsheniekachestva HOBLsvyazyvayut c psihosotsialnoypodderzhkoy a prípravy pacienta andhis rodinu. Účelom takéhoto programmyavlyayutsya psihologicheskayaadaptatsiya, pomoc pri strese a vekstrennyh situatsiyah- obsuzhdayutsyatakzhe otázky primeneniyalekarstvennyh prostriedky, potraviny, celkový zdravotný stav, podporuje aktivnost.S pacientov sociálne ktorí horoshoponimayut svoje imanie iproyavlyayut ochota mozhnoobsudit, čo by bolo, keby zhelanieesli dyhatelnoynedostatochnosti potrebovalasventilyatsiya. Tento "prizhiznennoezaveschanie" by mal obsuzhdatostorozhno ak intenzívne vetranie rassmatrivaetsyavozmozhnost terapiiili.

Algoritmylecheniya

COPD Stabilnoetechenie

   Ciele liečby.Ciele liečby pre COPD stabilnomtechenii sú: 1) umenshenievyrazhennosti simptomovzabolevaniya a zlepšenie kachestvazhizni- 2) spomalenie uhudsheniyafunktsii legkih- 3) prevencia ilechenie oslozhneniy- 4) s uluchshenievyzhivaemosti podderzhaniemkachestva životného 5) predotvraschenieili minimalizáciu nepriaznivého liečby reaktsiyna.
Porušenie za osnoveHOBL, najviac sluchaevneobratimy. Avšak aj cez to, klinickí lekári dolzhnypriderzhivatsya polozhitelnogopodhoda na CHOCHP, pretože kaksostoyanie a kvalitné zhiznipatsienta môže byť znachitelnouluchsheny. Napriek tomu hlavné zadacheyostaetsya primárnej profilaktikaHOBL že mladé patsientovoznachaet primárne prekrascheniekureniya.
Niektoré aspekty lecheniyaostayutsya kontroverzné a potrebujú vdalneyshem štúdie vchastnosti dotyčný roliingalyatsionnyh kortikosteroidov vsnizhenii uhudsheniyafunktsii rýchlosť svetla, rovnako ako znacheniyaantioksidantov a mukoliticheskihsredstv. Pozorovanie pacientov Nara štádiách choroby dlyavyyavleniya skupiny uskorennymsnizheniem pľúcnych funkcií - escheodna dôležitou oblasťou dalneyshihissledovany.
Algoritmy. pokyny Predstavlennyenizhe pre liečbu COPD vstabilnoy fázy ispolzovaniealgoritmov naznačujú chtopostavlen správnu diagnózu. Eslizhe diagnózu na pochybách, totrebuetsya uvažovať s ďalšími hľadísk. Takže, keď astmeneobhodimo sledovatsoglasovannym metodicheskimrekomendatsiyam pre astmu. Možnosť je potrebné zvážiť drugogodiagnoza skreslené, keď miera dýchavičnosti rozdielov v prieduškách vyyavlennoyobstruktsii.
Algoritmy, vzavisimosti závažnosti obstruktsiidyhatelnyh Dráhy vymedzenej posnizheniyu FEV₁.
Pre udobstvapredlozheny dva algoritmy lecheniyastabilnogo prúdiť COPD: -pre miernym ochorením (obrázok 1), druhý - pre stredné alebo tyazheloyformy (obrázok 2).
Tyazhestibronhialnoy pridelené dva stupne obštrukcie: svetlo (viď obrázok 1 ..) a stredne ťažké až ťažké (pozri obrázok 2 ..). Razdeleniyabyla kritériom hodnota FEV₁.
V niektorých situáciách, kogdavozmozhny rôzne spôsoby liečby, čo má rovnaký účinok, iliotsutstvuyut nauchnyedokazatelstva, algoritmypredlagayut alternatívne metodylecheniya. V takýchto prípadoch vybormozhet lichnympredpochteniem určené pacientom alebo lekárom.
Presné inštrukcie vyborulekarstva neboli zahrnuté vrukovodyaschie ukazaniyafarmakologicheskoy skupinu.

zhoršenie

   Pravilnoelechenie exacerbácia trebuetznaniya časté príčiny exacerbácie (tabuľka. 3). Malo by byť tiež uchityvatpredshestvuyuschee stavu pacienta.
Zhoršenie často byvayutlegkimi a môže lechitambulatorno- na tyazhelomobostrenii zvyčajne trebuetsyaobsledovanie pacienta priemnomotdelenii nemocnici, kde bude prineobhodimosti prinyatoreshenie hospitalizáciu. Eslityazhest útoku je nejasná, toobsledovanie stráviť v nemocnici.
Keď veľmi závažná, život ohrozujúce pristupahneobhodimo poslať patsientaneposredstvenno v otdelenieintensivnoy terapii.
Kritériá pre opredeleniyatyazhest