Terapia, liečba chronickej ischemickej choroby srdca u starších ľudí

Ischemická choroba srdca (ICHS) u starších osôb je spojená výhradne srazvitiem aterosklerózy a jej klinické prejavy sú závislé otstepeni lézií vencovitých tepien. V mladom veku ateroskleroticheskiyprotsess často má obmedzenú lokalizácia a proiskhozhdeniiishemii myokardu produkty dominuje funkčný systém narusheniyav koronárneho riečiska, zatiaľ čo osoby pozhilogovozrasta ateroskleróza je prevládajúci a nedostatochnostkrovosnabzheniya myokardu definované organické izmeneniyamivenechnyh tepny. Tak, ischemická choroba srdca by mal byť považovaný kakproyavlenie systémové aterosklerotického procesu. To opredelyaetvazhnost masové lekárskej prehliadky sa drží kompleksnogoobsledovaniya ktorý bude diagnostikovať nielen CHD rannihetapah na jeho vývoj, ale tiež na zistenie osoby s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, ktoré sú známe, že sa zhoduje s rizikovými faktormi aterosklerózy. V rezultatepoyavitsya príležitosť vykonávať potrebné preventívne opatrenia, a v prípade zistenia Ischemická choroba srdca komplexnej liečby, tj, osuschestvitkak primárnu a sekundárnu prevenciu. Navyše klinicheskienablyudeniya naznačuje, že odstránenie alebo umenshenievliyaniya rizikové faktory pre pre-existujúce ischemickou chorobou srdca má polozhitelnoevliyanie v priebehu ochorenia aj u starších pacientov.

Vzhľadom k vysokej frekvencii atipichnyhi bezbolestné formy anginy pectoris u pacientov starších dlyadiagnostiki ochorenie vedúce dôležitosti štúdie ECGv kľudovom stave a pri nagruzochnyhtestah.

Pri použití kritérií váhových testovrukovodstvuyutsya ischémie myokardu, určité VOZ.Naibolee spoľahlivé medzi nimi je depresia alebo zdvíhanie segmentaST 1 mm alebo viac od základnej hodnoty.

Video: ošetrenie peroxidom vodíka, kyslíka, koktaily, kyslíka vodou, aby sa pomôcť liečiť IRR, ochorenia koronárnych tepien, HNK?

Tam sú veľké ťažkosti diagnostikeprogressiruyuschey CCHD pacientov starších a senilných zvyšuje vzhľadom k atypickým anginou pectoris. Z tohto dôvodu je potrebné venovať pozornosť také klinické príznaky ako je zvýšenie srdcových záchvatov dýchavičnosti, retrosternálna nepohodlie, poruchy srdcového rytmu a kol. Veľkú pomoc pri diagnóze tohto stavu poskytuje EKG, obzvlášť Holter monitoring uvelicheniechastoty a trvanie epizód ischémie svedkami vývoja nestabilnú angínu pectoris.

Všeobecné princípy liečby ischemickej choroby srdca sohranyayutsyai v geriatrickej praxi. Liečba by mala byť komplexná a zároveň diferencovaný v závislosti na fáze zabolevaniyai prítomnosti určitých komplikácií. Je nutné upozorniť na opatrenia používané v období zhoršenia a remisie. V kompleksprovodimyh významné udalosti zahŕňajú identifikáciu a elimináciu rizikových faktorov maksimalnovozmozhnoe (normalizácia trudai režim odpočinku, výživa, životný štýl, zdvíhanie mentálneho a emocionálneho napryazheniyai kol.), Liečenie chorôb, čo prispieva k rozvoju a progressirovaniyukoronaroskleroza (hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, atď.).

FarmakoterapiiHIBS Hlavným cieľom je: prevencia stabilnej angíny prechodu vnestabilnuyu, odstránenie napadnutia bolesť, varovanie povtornyhpristupov zlepšenie koronárnej obeh, normalizácia ritmaserdtsa, progresiu aterosklerózy a cardiosclerosis varovanie, ako aj k rozvoju srdcového zlyhania.

Angina pectoris u pacientov pozhilogoi starší, rovnako ako v strednom veku antianginalnyepreparaty používané na bankovanie a ako kursovogolecheniya. Silent forma ochorenia, často nájdený v bolnyhstarshih vekových kategórií, tiež vyžadujú naplánované stretnutia antianginalnoyterapii. Dôležité vzhľadom k jeho vysokej frekvencii oslozhneniyso fatálne u týchto pacientov.

Pri zmene stabilná angina Nestabilná (progresívny) má usilivayuschimsyapo frekvencie, intenzity a trvania bolesti s liečbou sootvetstvuyuschimiizmeneniyami EKG (antikoagulantov, inhibítory agregácie trombocytov, antianginalnyesredstva) by mali začať okamžite a vykonávajú v usloviyahstatsionara. Ak to nie je možné, aby hospitalizovať pacientovi ho neobhodimosozdat nemocnice doma, pretože V akútnych zabolevaniyau starší ľudia často trpia akútny infarkt myokardu, arytmia, náhla smrť.

Ak chcete vybrať Antianginózna preparatai svoju optimálnu dávku v geriatrii, rovnako ako pri liečbe bolnyhsrednego veku, využívanie metóda párových povtornyhveloergometry, ktorý je teraz považovaný za naiboleeobektivnym. Veloergometry vykonaná nie skôr ako dvachasa po ľahkých raňajkách v pozícii pacienta poležiačky. Spôsob parnyhveloergometry je nasledujúci. Vykonáva počiatočnú veloergometry (veloergometry dve hodiny potom, čo obdrží placebo kontrolnayaveloergometriya) a veloergometry dve hodiny po priemaizuchaemyh prípravkov a ich rôznych dávkach (v pozadí predpolagaemogomaksimalnogo účinok lieku). V súvislosti s funktsionalnyhvozmozhnostey zníženie v starobe, obmedzenie funkčného rezervamiokarda techniku ​​cvičenia skúšobnom geriatriiimeet jeho funkcií. Prvým krokom je načítať sostavlyat25KVt po dobu 5 minút, potom fyzickej záťaže neobhodimouvelichivat 15 W každých 5 minút. Droga je považovaná za účinnú, ak veloergometry v čase špičkového vzhľadu svojej žaloby identichnoydepressii ST segmentu a / alebo doba pred vývojom útoku stenokardiiuvelichivaetsya 2 m alebo viac v porovnaní s ukazovateľmi poluchennymipri kontrolného veloergometry. Najúčinnejšia schitaetsyapreparat spôsobuje najvýraznejší rast (aspoň odnuminutu viac) hodnotu prahové zaťaženie v porovnaní s etimpokazatelem na vrchole pôsobeniu iných liečiv.

Pri posudzovaní účinnosti kursovogolecheniya brať ako základ pre zvýšenie prahovej zaťaženie.

Pacienti vo veku CCHD starshe60 rokov často majú iné ochorenia, pri ktorých provedenieveloergometrii obtiažnu alebo kontraindikované: gipertonicheskayabolezn, rôzne ochorenia pohybového aparátu, vyjadrené kŕčové žily, obliteriruyuschiyateroskleroz cievy dolných končatín, atď V takomto výbere sluchayahdlya antianginální liečiva a jeho účinnej dávky, ako aj pre hodnotenie terapia môže byť použitá chrespischevodnuyuelektricheskuyu predsieňová stimulácia alebo vzorka kurantilovuyu.

Zvlášť dôležité je rekordný topoelektrokardiogrammy(Prekordiálna mapovanie). Optimálne na to yavlyaetsyaispolzovanie 40 vedie. Na základe výsledkov testov topoelektrokardiogrammypri zaťaženie (bicykle ergometria, kurantilovaya vzorka chrespischevodnayaelektricheskaya stimulácie) na lokalizáciu a rozsahu zóny základe ishemiimozhno nepriamo posúdiť rozsiahle poškodenie doľava a doprava koronarnoyarterii.

Veľké možnosti pri výbere antianginalnoyterapii a vyhodnocovanie jeho účinnosti dáva Holter monitoring.To môže byť použitý pre nastavenie frekvencie, závažnosti a prodolzhitelnostepizodov ischémie myokardu, ich celkovej doby trvania za deň, a dennej dobe podmienok identifikovať povahu ischémie myokardu (bolesti, bezbolestné) detekciu arytmií a tým obrazomobektivno vyhodnotenie závažnosti ochorenia. Často ishemiimiokarda epizódy majú určitú pravidelnosť získavajú tsirkadnyyritm. Preto pomocou Holter udaetsyaosuschestvit nielen výber najúčinnejší antianginalnogopreparata ale chronobiologicky prístup k recepcii poslednegov v závislosti na obdobie najväčšej ischemickej činnosti. Kriteriyamiantiishemicheskogo účinok terapie sú umensheniesummarnoy trvania a počet ischemických epizód, snizheniesredney hodnota ST segmentu amplitúda výchylky, ktorá nie je nižšia ako na50%.

Pri vymenovaní Antianginózna preparatovbolnym staršie musia dodržiavať nasledujúce printsipylekarstvennoy terapia: individuálny výber lieku minimizatsiyalekarstvennoy zaťaženie pacienta, prísne odôvodnenie sochetannogoispolzovaniya drog, riadenie jednotlivých a denných dávok, prevencii rozvoja tolerancie na lieky, ako aj fenomenaotmeny. Takéto požiadavky sú kvôli nasledujúce obstoyatelstvami.Vo Najprv klesá s vekom možnosťou prispôsobenia sistemykrovoobrascheniya činí zraniteľnejšími, čo zvyšuje vozmozhnostpobochnogo účinkov liečiv. Po druhé, v spojení szamedleniem vstrebávanie liekov a rýchlosti poklesu krovotokadeystvie liekov príde neskôr ako u pacientov stredného veku, spomaľuje a znižuje ich vylučovanie zvýšenie veroyatnostkumulyatsii, neznášanlivosti a intoxikácie.

Smerujúce k vymenovaniu antianginalnyhpreparatov v geriatrii, rovnako ako pri liečbe pacientov srednegovozrasta je dosiahnutie primeranosti medzi potrebnostyuv kyslíka zmršťovanie myokardu a jeho doručenia. Dlyaetogo dva spôsoby, ako zvýšiť prietok krvi v myokardu alebo znižovať rabotyserdtsa.

Potom, vyjadrené veku iateroskleroticheskih mení koronárnych ciev v koronárnych pacientov starshihvozrastov spôsobuje boґlshuyu význam a širokých vozmozhnostispolzovaniya geriatrii týchto prípravkoch, hlavné mehanizmomdeystviya čo je zníženie srdcovej (potrebnostimiokarda kyslíka), b-blokátory, nitráty, blokátory kalciových kanálov. Formulácia hlavný mechanizmus pôsobenia, ktoré je pre zvýšenie dostavkikisloroda do myokardu (Curantylum, intensain, nonahlazin, oxyfedrine a kol.), Sú uvedené v geriatrii menej.

To znamená, že liečba HIBSv strednej a starobe má tri základné gruppyantianginalnyh prípravky:

1. Dusičnany.
2. antagonistu vápnika.
3. b-blokátory.

dusičnany To je hlavným prostriedkom na liečbu anginy prevenciu útokov. Hlavným mechanizmom účinku liekov etoygruppy je znížiť činnosť srdca v dôsledku perifericheskoyvazodilatatsii, krv na periférii vkladu a znížiť venoznogovozvrata, tj zníženie objemu zaťaženia (predpätie). Odnovremennosnizhaetsya systolického rezistencie vyhodenie krvi v aorte (doťaženie) .V dôsledku toho znížený napätia myokardu a jeho potrebu vkislorode. Okrem toho, dusičnany majú tiež priamy koronarodilatiruyuschimeffektom.

nitroglycerín Je preparatomvybora angína a geriatrickej praxi. Jeho sleduetnaznachat v malých dávkach (z 0,20,3 mg, typicky polovica tabuľka). Sublingválna, ktorý zvyčajne vedie k úľave od anginoznoyboli. Niekedy však môže bankovanie potrebovatsyapriem tabuľka 12. po dobu 15 minút. Nitroglycerín môže byť menovaný ako 1% roztoku alkoholu (24 kvapiek roztoku aplikuje nakusochek cukor koná pod jazyk alebo pre pero neposredstvennona).

Každý pacient musí byť tschatelnoobuchit pravidlá platné nitroglycerín. Musí uvedomiť, že vnútro;
Glycerín môže spôsobiť pocit plnosti, tlak v hlave, golovnuyubol, závraty, začervenanie v tvári, ktorý je spájaný s rasshireniemsosudov. Avšak, tieto pocity pri dlhodobej liečbe nitroglitserinaobychno oslabená. Pacient by mal byť tiež vedomý toho, že príjem nitroglitserinayavlyaetsya najúčinnejší na začiatku útoku. Prijatie dolshebolnoy Odložiť nitroglycerínu, tým menej veroyatnostdostatochnoy účinnosť svojho konania a tým väčšie preparataon dávky budú musieť vziať získať úľavu. Ak priem2 tabuľke. za 510 minút neprináša úľavu, musíte vypolnitEKG študentov, pretože Táto podmienka môže súvisieť s razvitiemostrogo infarkt myokardu.

Pacienti majú byť poučení, aby prinimatnitroglitserin tiež preventívne ráno, keď pokidayutdom, a to najmä v chladnom veternom počasí, po ťažkom jedle pred pohlavným stykom pred nadchádzajúcim fyzického či psihoemotsionalnoynagruzkoy.

Treba mať na pamäti, že pri nitroglitserinamozhet príčinu u starších ľudí závraty, rezkoepadenie krvný tlak, mdloby, a dokonca kolaps, v dôsledku zvýšenej citlivosti na carotid sinus preparatuv veku.

Bankovanie aplikácie stenokardiivozmozhno amylnitrit: niekoľko kvapiek lieku z rozbitej ampulky aplikuje nakusochek vlny alebo gázy a vdychovaní.

Angína tiež mozhnokupirovat príjem molzidomínu. Okrem toho, mnoho pacientov s uspehomispolzuyut horčicou na srdce. Pri dlhodobom útoku žiadny vplyv na použitie týchto liekov tselesoobraznonaznachat narkotických analgetík (morfín, promedol) v sochetaniis ANALGIN inj a antihistaminiká (difenhydramín, Suprastinum, Pipolphenum a kol.), Ktoré zosilňujú ich účinok. V kompleksnoyterapii záchvate môže byť aplikovaný parenterálne vvedeniepapaverina, shpy, verapamil, a oxid vdychovanie oxidu.

V závažných, nekupiruyuschihsya pristupahstenokardii úspešne použitá intravenózna nitroglycerín, izosorbiddinitrát (izoketa). Nitroglitserinavvodyat vodného roztoku v množstve 510 g / min. Avšak, vzhľadom k vyrazhennymgipotenzivnym účinok a nebezpečenstvo zrútenia takéhoto spôsobu lecheniyane našiel široké uplatnenie v geriatrickej praxi. Neobhodimovsegda si uvedomiť, že každý predĺžený angína, osobennou starších ľudí, môže byť prejavom infarktu miokardai ďalších taktík vyplýva z tohto predpokladu.

V geriatrickej praxi naibolsheerasprostranenie dostal lieky nitroglycerínu prolongirovannogodeystviya: Šusták-Miethe a pevnosť, Sustonit-forte, nitrong,nitromak, nitroderm (Nakozhnyyplastyr) Trinitrolong (Applikatsiina polymérne dosky na ústnej sliznici), nitroglycerín masť.Okrem toho, široko používané izosorbiddinitrát (Nitrosorbid, izoket a kol.), izosorbid mononitrát, nitranol (Methamine, nitralit) et al., Vytvorená ako dlhodobo pôsobiaci forma Nitrosorbid dinitrosorbilong (Aplikátory na ďasien sliznicu, ktorý obsahuje 40 mg depotné Nitrosorbid).

Je potrebné poznamenať, že dlhodobé primeneniinitropreparatov Antianginózne účinok klesá a bolnomuprihoditsya významne zvýšiť dávku. Klinicheskuyutolerantnost to môže vyriešiť pomocou režimu prerušovaného príjmu.

Ak používate dusičnanov mogutnablyudatsya nežiaduce účinky: bolesti hlavy, hypotenzia, tachykardia, rovnako ako zhoršenie obdobie na EKG repolarizácie fenoménu "ukradnúť" v súvislosti s často používanými výrazmi organicheskimivozrastnymi a aterosklerotické zmeny v koronárnej arteriyu starších pacientov.

nesmie priradiť dusičnany pripovyshennom vnútrolebečný tlak, akútne riešenie mozgovogokrovoobrascheniya vyjadrené kŕčových žíl dolných konechnostey.Pri počiatočného krvného tlaku 105/60 mm Hg a spodná ChSSbolee 80 1 min dusičnanmi zriedka účinné. Okrem toho, keď arterialnoygipotonii zvyšuje pravdepodobnosť bočného yavleniy.Odnako v prípade, že pacient nemôže priradiť iné antianginalnyepreparaty, napríklad v spojení s pridruženými ochoreniami nitratymogut použiť v kombinácii s liečivami niveliruyuschimiih vedľajšími účinkami, najmä b-blokátory, verapamil, amiodarón, srdcové glykozidy. Dávka každého lieku podbiraetsyaindividualno.

Vlastnosti vydanie nitratovobespechivat sypkého vykladanie ľavej komory robí predpochtitelnymih vymenovanie pacientov s obehovým zlyhaním. Sleduetpodcherknut že používanie dlhodobo pôsobiace nitráty, v bolshinstvesluchaev nevyrieši problém s liečbou pacientov ischemická choroba srdca. Avšak, neredkobyvaet vhodnú kombináciu s iným antianginalnymipreparatami, často s b-blokátory.

antagonisti kalcia (AK), .Preparaty zabránenie vstupu iónov vápnika do bunky, sú neskolkonazvany blokátory kalciových pomalé blokátory kanálov vhodakaltsiya, antagonistu vápnika. Druhý termín, podľa ekspertovVOZ je výhodné, a to z historických a prakticheskihprichin. V súčasnej dobe je pre liečbu ischemickej choroby srdca s použitím vápnika klassaantagonistov 3: 1) 1,4-dihydropyridínov deriváty (nifedipín, nikardipín, nimodipín, nisoldipín, nitrendipín, Valium, atď.) - 2) phenylalkylamine deriváty (verapamil) - 3) benzotiazema deriváty (diltiazem. ).

Antianginózna AK na bolnyhIBS v dôsledku dilatácie veľkých i malých venechnyhartery (vrátane kolaterál), prevenciu alebo ustraneniemih kŕč, zvýšenie prietoku krvi do ischemickej oblasti, zníži postnagruzkilevogo komoru, zníženie spotreby kyslíka myokardom. Krometogo, AK diastologicheskoe zlepšiť relaxáciu ľavej komory, ktorá bola narušená funkcia v skorých štádiách choroby, a to najmä v období ischémie myokardu. Vazodilatačné svoystvaAK vyskytujú na úrovni malých tepien a arteriol. Blagodaryaetomu zlepšenie mikrocirkulácie v rôznych cievnych basseynah.Krome AK znižuje viskozitu krvi, inhibíciu agregácie krvných doštičiek, tromboxánu výroba, zvýšenú produkciu prostacyklínu endoteliotsitamiarteriol, zvýšenú fibrinolytickú aktivitu krvi, blagopriyatnovliyayut peroxidáciu lipidov. To všetko je dopolneniemk ich pozitívne hemodynamické účinky, a to najmä v lyudeypozhilogo a starobe, pretože Tieto zmeny nablyudayutsyauzhe priebehu fyziologického starnutia, a ďalej sťažujú vývoj CCHD.

AK má pozitívny vplyv funkcie obličiek, zníženie obličkových ciev, uvelichivayutklubochkovuyu filtrácia, prietok krvi obličkami a efektívne pochechnyyplazmotok. Pod ich vplyvom sa zvyšuje prietok krvi mozgom, chtopreduprezhdaet rozvoja ischemického poškodenia mozgu. To mehanizmtakzhe Osobitnú pozornosť si zaslúži v geriatrickej praxi.

V posledných rokoch sa navyše k anti-anginózne, anti-aterosklerotické efekt je nastavený AK, ktorý má nemalovazhnoeznachenie pre pacientov s CCHD. Jeho mechanizmus je spojený s perifericheskimigemodinamicheskimi účinky inhibície prenosu lipidov cherezendotely, vplyv na obsah vápnika v endotelových bunkách, inhibovať migráciu a proliferáciu buniek hladkého svalstva, chemotaxie neutrofilov a makrofágov vliyaniemna metabolizmu lipidov. Tam indukčné lipoproteidamnizkoy hustota receptora a aktiváciu lysozomálnej katabolizmus efirovholesterina bez toho aby sa súčasne mení lipidémie. V posledneevremya boli potvrdené tieto experimentálne údaje na klinike.

AK razlichnyekaltsievye schopnosť blokovať kanály sa líšia. To znamená, že akcia digidropiridinovyhproizvodnyh najmä koronárnej a periférnu vazodilatáciu, zatiaľ čo záporné pod zahraničnou, Chrono, dromotropný vyrazhenoslabo akcie. Cardiodepressivny účinok tejto skupiny nemôže AK proyavlyatsyav zvýšenie tonusu sympatického nervového systému v rezultateperifericheskoy vazodilatáciu. Okrem toho niekoľko kontraktilita miokardamozhet ešte stúpať. Na rozdiel od otritsatelnyyino-, chronotropný a dromotropný účinky verapamilu a v menšom stepenidiltiazema prevažujú nad ich vazodilatačný pôsobenia. Poetomuverapamil úspešne použiť na obnovenie serdechnogoritma tachykardia, arytmia.

Analýza literatúry a sobstvennyeissledovaniya umožniť odporúčanie pacientov starších vozrastovsleduyuschie účinné Denná dávka pre monoterapiu:nifedipín (Corinfar, kordafen, fenigidin, Adalat, cordipin) 3040 mg / deň, Valium (Foridon) 3040 mg / deň, verapamil(Izoptin, finoptinum) 120.240 mg / deň diltiazem (Cardio dilzem, kardizem, dilakor) 120.240 mg / deň fendilin (Senzit) 150.200 mg / deň. U pacientov mladších efektívne sutochnayadoza často dvakrát. V záujme zachovania effektivnoyterapevticheskoy koncentrácie liečiva v krvi by mala byť prinimat3 krát denne.

Vazodilátor akcie nifedipinaposle požití začína niekoľko minút po 1530 min diltiazemu, verapamilu po 2040 minútach.

AK sleduetrekomendovat monoterapia u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca v nasledujúcich prípadoch: 1) ak existujú kontraindikácie menovanie b-adrenoblokatorov- 2) vysoký krvný tlak (často používajú nifedipín, diltiazem), 3) serdechnogoritma zneužívanie (verapamil), 4), mazať ateroskleróza nizhnihkonechnostey (senzit).

Liečba pacientov CCHD antagonistamikaltsiya môže byť kontinuálne, dlhodobé (pre let) .V súčasne uviesť, že dlhodobé (2 mesiace alebo viac) priemenifedipina a iné deriváty dihydropyridínu (nitrendipín, nimodipín, et al.) Detekovaný pokles ich antiischemické účinky. naproti tomu, chronické podávanie verapamilu ilidiltiazema antianginózne účinok nielen neoslabuje, aj noneredko zvyšuje. To je spôsobené tým, že diltiazem a farmakokinetikaverapamila Propafenón významne mení: ich zníženej klírens a zvýšená biologická dostupnosť v dôsledku nasyscheniyai inaktiváciu enzýmov, ktoré degradujú je na prvom prohozhdeniicherez pečene. Ak vezmeme do úvahy, že mení s vekom farmakokinetikai farmakodynamiky, táto skutočnosť je potrebné venovať osobitnú pozornosť, zbytočne. súbežne s zisk antianginózne efektu možno narastati nežiaduce účinky.

Ak sa zistí, redukcia efektu použité možnosti politiky ischeznovenieili Antianginózna protidrogovej liečby sa ho nahradí iným preparatomili vymenovaním kombinovanej terapie. Pokiaľ ide o stremleniyak zvyšovanie dávok, v takýchto prípadoch často obnaruzhivayutsyapobochnye bez antianginóznymi účinkov. Keď neobhodimostiotmeny AK odporúča postupné vysadzovanie nasledujúcich dôvodov vsluchae ostrý ich vysadení (predovšetkým verapamil, diltiazem) mozhetnablyudatsya zvýšenie frekvencie záchvatov angíny, infarktu epizodovishemii. To je vzhľadom k aktivácii sympatického vliyaniyana koronárnych ciev a myokardu v dôsledku uvoľnenia kateholaminoviz nadobličiek sympatických nervových zakončení, ktorá byliingibirovany príjmu AK.

Podľa nazhromaždených klinických pozorovaní pre posledniegody nifedipín nie je rekomenduetsyapri akútnej koronárnej nedostatočnosti, rovnako ako u pacientov s snizhennoysokratimostyu ľavej komory.

Hlavné vedľajšie účinky AK razdelyayutna troch skupín: 1), spojené s vazodilatáciou (bolesť hlavy, závraty, sčervenanie kože, srdca, periférny edém, prehodyaschayagipotoniya) - 2) negatívny pod zahraničnou, chronotropný a dromotropný účinky, z ktorých pretože AK (prvá otočiť, verapamil a diltiazem) protivopokazanypri ťažkou dysfunkciou ľavej komory, syndróm slabosti sinusovogouzla, AV blokády IIIII trieda-3), gastrointestinálne účinky (zápcha, nevoľnosť, atď).

V prípade súčasného podávania diltiazemu nifedipinai zosilnenie účinku pozorovaného. Pre verapamil a nifedipín, naopak, vyznačujúci sa tým, antagonistické interakcie. Sovmestnoeprimenenie AA a antiaginosní lieky inej skupiny privoditk zvýšenie expresie antianginózne účinok. Zasluzhivaetvnimaniya kombinácia AK (nifedipín alebo jeho analógov) a b-blokátory. To obuslovlenotem, že prvé zvýšenie dodávka ischemickej miokardukisloroda, zatiaľ čo druhý obmedzuje nutnosť neho. Avšak neobhodimovsegda sa domnievajú, že b-blokátory a AK potentsiruyutgipotenzivnoe navzájom akciu. To môže tiež byť zosilnený a otritsatelnoeino- chronotropism b-blokátory. To osobennovazhno s kombináciou druhej s verapamilom. Nekontroliruemoesovmestnoe použitie dusičnanov a nifedipínu u pacientov s senilnej pozhilogoi môže spôsobiť vážne vedľajšie účinky (prudký pokles krvného tlaku, kolaps).

Beta-blokátory naryadus dusičnany, našiel najväčší klinickú žiadosť o lecheniyaIBS. Znižujú myokardu spotrebu kyslíka náležite otritsatelnogohrono- a inotropné účinky, vykonávaná prostredníctvom blokády b-adrenergné receptory srdca. Tak, u pacientov s ischemickou chorobou srdca vyravnivaetsyabalans medzi dodávky kyslíka a potrebe nej. Tento mehanizmosobenno dôležité pre pacientov starších a senilnej veku s nalichiemskleroticheskih zmenami koronárnych tepien (konstriktívnej zranenie), ktoré nie je možné kompenzovať uluchsheniemvenechnogo prietoku krvi pomocou vazodilatanciách. Polozhitelnyyeffekt b-blokátory u týchto pacientov je tiež spojená s umensheniemdisbalansa vegetatívny reguláciu kardiovaskulárne aktivity sosudistoysistemy, s poklesom napätia na hypotalamus-hypofýza-nadpochechnikovoysistemy.

vďaka použitiu b-blokátory, mnoho pacientov zbaviť angíny, významný podiel pacientov počet útokov významne znížil, zvýšená tolerancia cvičenia, psihoemotsionalnyhstressov.

B-blokátory vo geriatricheskoypraktike častejšie ako u pacientov stredného veku, okazyvayutsyapreparatami voľba aj preto, že nie je tolkokak antianginózne činidlá, môžu byť použité, ale pre korekciu serdechnogoritma, ktorého frekvencia sa zvyšuje s vekom. Je potrebné zdôrazniť, že vymenovanie tejto skupiny drog neobhodimootnositsya s určitou opatrnosťou vzhľadom na ich otritsatelnogoinotropnogo akciu. To platí najmä pre ľudí pozhilogoi seniorov, ktorí aj pri fyziologickom stareniiimeetsya súvisiace s vekom pokles kontraktility myokardu, nie je pochýb o tom zhoršuje srdcovej nedostatočnosti. tedab-blokátory môžu obuslovitu starším ľuďom skutočnú hrozbu pre prechodné latentné serdechnoynedostatochnosti klinicky prejavovať.

použitie b-pozhilyhi blokátory u starších ľudí tiež obmedzuje častou prítomnosť soputstvuyuschihzabolevany (diabetes, chronická obštrukčná zabolevaniyalegkih, hypotenzia, slabosť sine-predserdnogouzla, poruchy vedenia, srdcové zlyhanie).

Štúdie realizované v Institutegerontologii, poukazujú na potrebu diferencovaného prístupu, vhodnosť destinácie v strednej a starobe malých stredných dávkach b-blokátory pri výbere strogoindividualnom dávke, ktoré môže primenyatsyaostrye stresové testy na štúdium inotropný a chronotropný funktsiimiokarda, autonómnej kontroly tolerancie fizicheskoynagruzke.

K dnešnému dňu vytvorila bolshayagruppa b-blokátory. Podľa urovnyui prírodné adrenoceptorov blokádu sú distribuované sleduyuschimobrazom: non-kardioselektívne bez vnútorného simpatomimeticheskoyaktivnosti (ICA), propranolol (Inderal, obzidan, Inderal), chlorpropanol (tobanum), timolol, sotalol (gilukor, darob) - nekardioselektivnyes BCA pindolol (whisky), oxprenolol (trazikor) , alprenolol (aptin) - kardioselektívne bez BSA metoprololu (spesikor, lopresor, betalok), atenolol (Tenormin, blokotenol, unilok) - kardioselektivnyes BCA acebutolol (sektral) talinolol (kordanum).

propranolol zostáva etalonnympreparatom b-blokátory. Optimalnoydlya liečbe starších pacientov je dávka 20 mg trikrát denne. V tejto nedostatočnosti dávky uvelichenaili môže byť znížená. Kritériá nedostatočný (predávkovanie) yavlyayutsyapoyavlenie príznaky srdcového zlyhania, hypotenzia (ADnizhe 105/60 mmHg), bradykardia (srdcová frekvencia nižšia ako 1 minúta 55B). Treba vždy mať na pamäti, že u pacientov starších vozrastovveroyatnost na srdcové zlyhanie u lecheniipropranololom viac ako u pacientov stredného veku. Yavlyaetsyanedostatochnoy dávka Ak sa po 710 dňoch liečby nie je označený dolzhnogootritsatelnogo chronotropný účinok liečiva a pacientovho stavu klinicheskogouluchsheniya. Propranolol poskytuje výraznú antiaritmicheskiyeffekt, a preto môže byť úspešne použitý pre angínu pectoris, spojený s poruchou srdcového rytmu.

chlorpropanol (Tobanum) naznachayutpo 2,5 mg 3 krát denne, je dávka znížiť iliuvelichivayut ak je to nutné. Kritériá vhodnosti liečby podobné takovympri liečby propranololom.

oxprenolol (Trazikor) naznachayutpo 2040 mg 2x denne.

pindolol (Whisky). Optimalnayadoza pacienti starší 2,5 mg 3 krát denne. V niektorých prípadoch, prítomnosť predávkovanie symptómov (arterialnayagipotenziya, tras, et al.), By mali znížiť dávku na 2,5 mg 2 krát za deň. Je potrebné pripomenúť, že whisky v porovnaní s propranololom, majú ICA poskytuje výraznejší efekt a hypotenzný meneevyrazhenny negatívny chronotropný účinok. Preto whisky voľba stanovitsyapreparatom v prípadoch, keď pacienti s chronickou ischemickou stavu choroby srdca tam viskhodnom bradykardiu alebo zvýšenú arterialnoedavlenie (zobrazuje angíny pectoris a arteriálna hypertenzia) .chto považovať antiarytmický účinok whisky, to znachitelnoustupaet že propranololu.

metoprolol (Betalok) naznachayutpo 50 mg 3 krát denne s maximálnej dennej dávke 250 mg.

talinolol (Kordanum) primenyaetsyav dražé 50 alebo 100Kmg. Priemerná denná dávka 200300 mg maximálnu 400600Kmg. Pri výbere dávky pre starších pacientov sú spustené na pol. Talinolol trvá výkon promezhutochnoepolozhenie medzi propranolol a viskenom. Má antiaritmicheskoyaktivnostyu a môžu byť použité pre normalizáciu razlichnyhnarusheny srdcového rytmu (atriálnej a ventrikulárne extrasystoly, predsieňovej tachyarytmie, paroxyzmálna tachykardia).

acebutolol (Sektral) naznachayutpo 200 mg 2x denne. Indikácie a referenčné prípravky akcie analogichnytakovym. Má pomerne výraznú gipotenzivnymeffektom.

pri použití b-adrenoblokatorovvozmozhny rôzne nežiaduce účinky: depresívne reakcie, nespavosť, poruchy funkcie zažívacieho ústrojenstva (perepolneniyazheludka pocit, zníženie chuti do jedla, hnačka).

vymenovanie b-blokátory u starších pacientov s narusheniyamiobmena lipidov je potrebné upozorniť, kardioselektívne preparaty.Tselesoobrazno teda kombinovať ich s hypolipidemickú sredstvami.Odnako vyjadrený v rozpore so metabolizme lipidov dlhodobom užívaníb-blokátory nežiaduce.

Kontraindikácie vymenovanie b-blokátory: obehové zlyhanie IIBIIIstadii- atrioventrikulárny blok IIIII stupeň-sindromslabosti sinus uzla- astma vyjadrený obstruktivnyybronhit- endarteritida obliterans, arteriosklerózy alebo dolných končatín, Reyno- syndróm, žalúdočný vred alebo dvenadtsatiperstnoykishki fázy obostreniya- inzulín dependentný diabetes diabet- depressivnyesostoyaniya- symptomatická formy alergických stavov.

zrušenie b-blokátory v dlitelnomih príjmu sa musí robiť postupne. To je spôsobené tým, že náhle zrušenie môže zhoršiť chorobu, angína vozniknuttyazhelaya až do vývoja infarktu myokardu, razlichnyearitmii v súvislosti s aktiváciou adrenergného systému.

Dobré výsledky v liečbe starších pacientov s CCHD poskytuje amiodarón (Cordarone) mechanizmus jeho účinku nie je celkom objasnený, ale je známe, že znižuje adrenergné účinky na myokard, povyshaetobemnuyu koronárnej prietok krvi a má antiarytmická, periférne vazodilatačný účinok. Vyjadrené terapevticheskiyeffekt dochádza pri dostatočnej akumulácie to v myokardu proyavleniemchego k zníženiu srdcovej frekvencie, zníženie amplitúdy a rozšírenie zubtsaT na EKG. Doba nástupu účinku sa môžu líšiť v závislosti na jedincovi, ako je veľkosť dozy.Tak kordaron ovplyvniť sínusového uzla a atrioventrikulárna zheludochkovuyuprovodimost, pri liečba vyžaduje monitorovanie EKG. V bolnyhIBS staršie obychnodostigaetsya terapeutický účinok pri priraďovaní kordarona 200 mg 2 krát deň.V Ďalej, po 12 týždňoch liečby v klinickej účinok zavisimostiot prejsť do 100200mg udržiavacie dávky za deň. Najčastejšie kordaron predpisovať u pacientov s ischemickou chorobou srdca narusheniyamiritma extrasystola, paroxyzmálna tachykardia, mertsatelnoyaritmiey.

Pozitívny efekt Antianginóznab-adrenostimulyatorovspojené so zvýšením prekrvenia srdca vsledstvievazodilatatsii koronárnych tepien. Avšak, ako ukazuje naša štúdia, mechanizmus účinku nie je optimálny pre pacientov hronicheskoyIBS starší, ktorí pozorované zmeny vyrazhennyeskleroticheskie koronárnych ciev. teda b-adrenostimulyatorov nie široko používaný v geriatricheskoypraktike.

Tiež nevhodné primeneniedlya liečba pacientov s ischemickou chorobou srdca v strednej a starobe purinovyhsoedineny (teofylín, aminofylín, aminofylín, diafillin, sintofillin), deriváty chinolínu (Nospanum, papaverín) na báze deystviyakotoryh mechanizmus k zvýšeniu koronárneho prietoku krvi v dôsledku vazodilatatsiipri súčasného zvýšenie absorpčnej infarkt kyslíka ,

Často vymenovanie eufillina andother lieky v tejto skupine starších ľudí, a to nielen nablyudaetsyapolozhitelnoy klinické dynamiky, ale môže dokonca označiť uhudsheniepokazateley EKG. To je spôsobené tým, že v súvislosti s vozrosshimipotrebnostyami myokardu kyslíkom pod upraveným koronárnej sosudahne môže byť primerane zabezpečená jeho dodávku krvi. Sleduettakzhe naznačujú možnosť antagonistického účinku purinovyhsoedineny vzhľadom k Antianginózna činidiel (lidoflazina dipyridamol), ktoré majú na srdce adenozín mechanizme vliyaniyana koronárneho riečiska.

najčastejšie purínové liekyv geriatrickej praxi je predpisovaný u pacientov s ischemickou chorobou srdca kardialnoyastme sprevádzané bronchospazmu, chronické obstruktivnombronhite, kardiopulmonálnej zlyhanie, zlyhanie mozgovogokrovoobrascheniya. V posledných rokoch užívania drog teofylínpredĺženého účinku (teopek, retafil, teodur et al.). Applied a tiež kombinované preparáty teofylínu s nikotinovoykislotoy ksantinola nikotínovej (Komplamin, ksavin et al.), Ktoré sú často predpisované pacientom angíny, ktoré majú kombinovaný léziu ateroskleróza ďalšie sosudistyhoblastey dolných končatín, mozgu, rovnako ako diabetickej angiopatie.

Nahromadené analýza klinického materiálu publikovaných údajov naznačuje, že samostoyatelnoeprimenenie vazodilatačné lieky v liečbe pacientov IBSpozhilogo najmä starších ľudí je menej účinná než pri liečbe mladších pacientov. Navyše vymenovanie silnyhkoronarorasshiryayuschih lieky spolu s vylepšeným infarktom prekrvenie zdorovyhuchastkov môžu nastať zhoršenie prekrvenia vzone ischémia, ktorý je dodávaný s krvou podľa súrodencov. Voznikaettak nazýva syndróm "ukradnúť" klinicky proyavlyayuschiysyauhudsheniem stavu a prejavom zmeny ishemicheskogoharaktera EKG. Takáto reakcia je často pozorovaný, keď sa vezme nitroglycerín, s rýchlym zavedením domácich zvonkohrou a ďalšie súvislosti preparatov.V s touto veľkou skupinou liekov, mechanizmus deystviyakotoryh zložka prítomná koronarorasshiryayuschee mala bytesche špecificky študoval s cieľom optimalizovať indikácie pre ich primeneniyuu pacientov starších a stareckej veku. Patrí medzi ne dipyridamol (persantin, zvonkohra) karbochromen (intensain, intenkordin) ustimon (ditrimin) a difril (korontin, falikor).

Pri liečbe pacientov s CHD staršie vozrastazasluzhivaet pozornosti molzidomínu (Sydnopharm, korvaton) .Ego klinický účinok je spojený predovšetkým s poklesom kyslíka potrebnostimiokarda dôsledku zníženia pred a postnagruzki.Molsidomin tiež zvyšuje kolaterálne obeh, tormozitagregatsiyu doštičiek má analgetický účinok a povyshaettolerantnost na fyzickú záťaž. Priradenie v 12 mg (1/21 tabuľka). Po jedle 23 krát denne. Dokovacia môže byť vykonané pristupastenokardii účel molzidomínu sublingválne (1/21 Tabuľka.). Počnúc touto antianginosní účinok priemenastupaet cez 2610 trvania minút do 7 hodín.

Osobitnú pozornosť si zaslúži geriatricheskoypraktike lieky, ktoré zvyšujú schopnosť miokardaperenosit hypoxii. Za týmto účelom navrhla pyridoxín glyoxylátu(Glióm-6-glióm PPE), ale jeho účinnosť až dokazana.Chasche všetko tento liek podávať v kombinácii s iným antianginalnymisredstvami nitropreparatov predĺžené pôsobenie, b-blokátory. Glioksilatpozhilym všeobecne určiť 100 mg (1 kapsula.) 3 krát denne ilivnutrimyshechno 200 mg 2-krát denne. Parenterálne vvedeniene má výhody oproti orálnou cestou.

Ašpirácie normalizovať obmennyeprotsessy v myokardu v podmienkach chronickej hypoxia má tselyuv nakoniec predísť dystrofický izmeneniyi tým do istej miery zabrániť progressirovaniyukardioskleroza. Za týmto účelom anabolický steroid(Metandrostenolol, Dianabol, Nerobolum, retabolil). komplex Tselesoobraznonaznachat vitamínové prípravky, vitamíny osobennosoderzhaschie B (B1, B2, 6,15), E, ​​a inozín (Inozitol-F) riboksin,orotát draselný, Panangin.Zvlášť pozoruhodné sú zložité prípravky Essentiale®, lipostabil, rikavit, dekamevit, undevit a iní obladayuschiegeroprotektornym akciu (placentárnu extrakt, timalin, splenin, Epithalamin et al.).

Primeneniepreparatov sľubuje zvýšiť intenzitu energetického metabolizmu vmiokarde tým, že pôsobí na jeho maloizmenennye odkazy. V etomplane priťahuje pozornosť výskumných liekov jantárovej kyseliny, ktoré sa podieľajú na procesoch výroby energie pri hypoxii.

O uskutočniteľnosti aplikácií antikoagulanciápre liečbu chronických foriem ischemickej choroby srdca k dnešnému dňu vremenivedutsya diskusiu. Získali sme klinické skúsenosti svedkami pozitívneho vplyvu dlhodobej antikoagulačnej liečby pod kontrolou stavu dávky lieku. Najčastejšie sa používa v ambulatornyhusloviyah Anticoagulants nepriameho účinku (Fenilin, sinkumar, neodikumarin pelentanu et al.). Keď perzistentné pristupahstenokardii účelné komplexného terapeutického meropriyatiyvklyuchat heparín 5 tisíc kusov vnútrosvalovo kazhdye6 hodín za 710 dní, nasledované prevodom na antikoagulyantynepryamogo pôsobenia. Namiesto heparínom je možné použiť dlhodobo pôsobiace pryamyhantikoagulyantov kaltsiparina andother.

Je potrebné znovu zdôrazniť, chtoprimenenie antikoagulačnej vyžaduje sledovanie ich dávku izbezhanievozmozhnyh komplikácií, ktoré sa často vyskytujú v pozhilyhi najmä starších pacientov.

Za účelom zabránenia trombózy ubolnyh CCHD by mali byť použité na dlhú dobu s drogami antiagregačný účinok aspirín, klofibrát, prodektina, pentoxifylín (AGAPURIN) tiklida ďalšie.

Podľa nášho prieskumu, u ischemickej choroby srdca dochádza k výraznému aktivácia renín-aldosteronovoysistemy. Preto vymenovanie odôvodnené antagonistovaldosterona (Veroshpiron, Aldactone). V posledných godys tento účel v liečbe pacientov s použitím CCHD ingibitoryangiotenzinprevraschayuschego enzým (ACE) kaptopril(Capoten), enalapril, lizinopril a ďalšie. osobennostioni indikovaná u pacientov s hypertenziou.

Nestrácajú hodnotu pri liečbe starších vekových skupín bolnyhIBS sedatíva, sedatíva, psychoterapia.

Diferencovaný prístup naznacheniiantianginalnoy terapie zahŕňa udržať krok, závažnosti ochorenia, prítomnosť komplikácií, sprievodných ochorení, rizikové faktory, ktoré sa vyhýba polypragmazie nepriaznivého effektov.Tak, u pacientov so zníženou kontraktilitu myokardu, bradykardia (čo je často prejavom dysfunkcia sínusového uzla) obliteriruyuschimizabolevaniyami tepien dolných končatín, lipidnogoi porucha metabolizmu cukrov, chronická obštrukčná zabolevaniyamilegkih protivop tavené neselektívny b-blokátory bez BSA a nezhelatelnytakzhe kardioselektívne b-blokátory. V takýchto situáciách je lepšie ispolzovatnitraty predĺženým účinkom alebo vápenaté antagonistu. Antianginalnyesredstva zo skupiny periférne vazodilatanciá pokazanypozhilym zvlášť u pacientov so symptómami srdcová dekompenzácia, poskolkuoni zníženie pre- a doťaženie a zlepšenie pracovných podmienok srdca.

Pacienti súbežne narusheniyamiserdechnogo rytmus (arytmia, tachykardia paroxyzmálna itahiaritmiya) sú najúčinnejšie b-blokátory bez BSA (propranolol, timolol) antagonistykaltsiya (verapamil) a amiodaron (Cordarone).

V prítomnosti pacientov arteriálna gipertenziiu s chronickou CAD antagonistovkaltsiya odporúčanú recepcii, b-blokátory s BCA (whisky).

U porúch lipidového metabolizmu, vysokého krvného cholesterolu zo skupiny b-blokátory by takzhepredpochest lieky s ICA, ako b-blokátory bez BSA pri dlhšom používaní povyshayuturoven aterogénny frakcie lipoproteínov v krvi. Whisky okazyvaetzametnogo nemá žiadny vplyv na metabolizmus cukrov, takže to môže byť priradený pre pacientov s cukrovkou.

Opredelenieindividualnyh je základné rysy autonómnej kontroly srdca deyatelnosti.V posledných rokoch jeho uplatňovania matematické vyhodnotenie metodyanaliza srdcový rytmus. Naše pozorovania ukazujú, že je vhodné vymenovať prisimpatikotonii b-blokátory bez BSA, prinormotonicheskoy regulácie alebo prevaha parasympatickej účinky antagonistov vápnika alebo dusičnanov. B-blokátory s BCA (whisky), môže byť použitý bez ohľadu na počiatočné autonómne tóne.

Otázka trvania farmakoterapiireshaetsya individuálne v závislosti od priebehu ochorenia vencovitých tepien a mnoho drugihfaktorov, takže niektorí pacienti liečení je lishv obdobie zhoršenia, zatiaľ čo iní neustále.

Eliminácia rizikových faktorov a lechenieateroskleroza by mala byť zahrnutá do liečebného programu pre osoby CCHD pozhilogoi staršie spolu s liečbe komorbidít (hypertenzia) a komplikácií (kongestívne srdcové zlyhanie, arytmie).

na rozhodovanie o sanatóriumliečba Pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdca muštopatrne posúdiť celkový stav pacienta. Vzhľadom k poklesu funkčnej kapacity starnutia organizmu, problémy s procesy úprav a preškolenie,chorý staršie v viac najmenejLiečba je znázornené na miestna srdcovésanatória. Avšak, indikácia k sanatóriumliečba stanovené každý špecifickýprípad individuálne.

Nadіyshla 7 zhovtnya1966 str.

odporúčaná literatúra

1. Gasilin VS Sidorenko B.A.Stenokardiya Moskva.: Medicína, 1987. 240 s.
2. Liečba pacientov s chronickou ishemicheskoyboleznyu postarší srdce: Metodicheskierekomendatsii / Korkushko OV, Kolko DN, Yaroshenko YT, MorozG.Z. Kyjev, 1991. 27 s.
3. Korkushko OV, Chebotarev DF, EG Kalynovska Geriatria v lekárskej terapii K: .. Health Protection, 1993. 840 s.
4. Suchasnі Metodi dіagnostiki іshemіchnoїhvorobi Sericit ľudia Pokhil aj starechogo vіku:. Metodichnі rekomendatsії / KorkushkoKO.V, Kolko DN, Yaroshenko YU.T že іnsh Kyjev, 1994. 24 pp ..
5. 6. Mazur NA Základy klinicheskoyfarmakologii a farmakoterapie v kardiológii Moskva.: Medicine, 1988 304 s ..
6. 7. Metelitza VI Antianginalnyelekarstvennye fondy // Cardiology. 1994 №1. S. 6477.
7. 8. Snowstorm VI, farmakológia Oganov R.G.Profilakticheskaya v kardiológii Moscow :. Medicine 1988 384 ..