Therapy zoznamovacie: diastolický srdcové zlyhanie

V posledných godydialektika naše predstavy o prioritách patogeneticheskihmehanizmah zodpovedný za vývoj chronického srdcového zlyhania (CHF), má za sebou klasickú evolučnú špirálu (obr 1.): Segodnyavnov ako pred 50 rokmi, pozornosť fyziológov a lekári sfokusirovanona porúch centrálnej hemodynamiku.
Avšak, v prípade, že "za svitania" issledovaniyglavnoy patogénne príčinou vzniku a rozvoja srdcového zlyhania bol považovaný snizheniesokratitelnoy (systolický) schopnosť myokardu je posledniegody hovoriť o rôznych "príspevok" systolickýa diastolická dysfunkcia v patogenéze ochorení, atakzhe systolického a diastolického vzťahu s serdechnoynedostatochnosti. V tomto prípade, diastolická dysfunkcia napolneniyaserdtsa pridelené o nič menej, a možno dokonca väčšiu úlohu než systolický krvný poruchy.

Čo spôsobilo povysheniyavnimaniya k diastolického dysfunkcie? Úlohu posudzovaní sistolicheskoyi diastolického funkcie u pacientov so srdcovým zlyhanímBack in experimental polovici storočia funguje E.Sonnenblick, E.Braunwald, F.Z.Meersona bola oprávnená postulát jednota sistolicheskihi diastolický porúch, na ktorých je vývoj serdechnoynedostatochnosti (1.2). Na začiatku 80. rokov mnozhestvoklinicheskih hromadia dôkazy, že vyvolávajú pochybnosti o tom "výhradný"Úloha systolického disfunktsiikak Hlavným a jediným hemodynamicky dôvody otvetstvennoyza vzhľad, klinické prejavy a prognózu chorých s serdechnoynedostatochnostyu. Podstatou týchto skutočností je zabezpečiť, aby plohayasokratimost a nízkou ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF) nie je vždy jednoznačne určiť závažnosť dekompenzácia, tolerantnostk zaťaženie a dokonca aj prognózu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (tabuľka. 1)
Tabuľka 1.Výskum ukazuje slabú spojenie s klinicheskimiproyavleniyami systolickej dysfunkcie a prognózy u pacientov so srdcovým zlyhaním [1]

Súčasne našlo šittímové boli získané presvedčivé dôkazy, že pokazatelidiastolicheskoy dysfunkcia u viac ako sokratimostmiokarda korelujú s klinickou a inštrumentálne markeramidekompensatsii a dokonca aj kvalitu života u pacientov s CHF. Napríklad v štúdii vykonali v Ústave ochorení myokardu a srdcové nedostatochnostiNII kardiológie. AL Mjasnikovovou [3], bolo preukázané, že úroveň kvality života, merané u 92 pacientov s CHF, prakticky svyazans kontraktilitu ejekčnou frakciou srdca a ľavej komory (r = 0,03- p>0,1), ale má spoľahlivé (aj keď slabý) komunikáciu s diastolický indeksomVe / Va (r = 0,26- p = 0,05).
Tabuľka 2. Aké sú pacienti s CHF diastolicheskoydisfunktsiey? (Údaje z výskumu MISCHF) [11]

Obr. 1. Zmena patogeneticheskihmodeley CHF.
50 .: srdcové modelu. Hlavným dôvodom pre srdcové zlyhanie - gemodinamicheskierasstroystva spojená s poklesom kontrakčnej sposobnostiserdtsa (liečba - srdcové glykozidy)
60: kardiorenálnej modelu. Dôvodom CHF - narusheniefunktsii srdca a obličiek (glykozidy + diuretiká)
70: obehový modelu. Dôvod CHF - narusheniefunktsii srdca a periférnych ciev (+ perifericheskievazodilatatory glykozidy)
80: neurohormonálne modelu. Dôvodom pre CHF - giperaktivatsiyaneyrogormonov (ACE inhibítory, b-blokátory)
90: infarkt modelu. Dôvodom pre CHF - gemodinamicheskierasstroystva spojené s infarktom zmenami proiskhodyaschimipod vplyv neurohormónov a prejavujúce zhoršenie diastolicheskihi vlastnosti systolický (liečba - ACE inhibítory antagonistyCa²⁺(?), b-blokátory)

V týchto rokoch poyavilisdokazatelstva priame spojenie diastolický poruchy aj uc prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním [4].
To všetko viedlo k preceňovať význam sistolicheskoydisfunktsii LV, ako jediný a nenahraditeľný gemodinamicheskoykonstanty, a prijať nový pohľad na úlohu diastolický narusheniyv patogenéze CHF.
V súčasnej dobe, funkcia systolický, kotoruyuotsenivayut hlavne LVEF, stále otvoditsyarol nezávislý prediktor prognózy u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (viď obr. 2). Krometogo nízka LVEF zostáva je požadované spoľahlivé markerom poškodenia myokardu odhadovať kontraktility na určovanie operativnogovmeshatelstva riziká na srdce a môžu byť použité v liečbe opredeleniieffektivnosti.

Vyhodnotenie diastolicheskoyfunktsii doteraz stal povinný postup, ktorý z veľkej časti obuslovlenootsutstviem osvedčený a presné merania na jeho vyhodnotenie.Teraz však nie je pochýb o tom, že diastolicheskierasstroystva zodpovedný za závažnosti srdcové dekompenzácii srdcového zlyhania závažnosti klinických prejavov. Diastolický markerytochnee systolického miokardai odrážať funkčný stav jeho rezervy (schopnosť realizovať zaťaženie) a nadezhneedrugih hemodynamické parametre môžu byť použité kvalitu dlyaotsenki života a účinnosť terapeutických opatrení. Krometogo, tam sú všetky predpoklady k užívaniu diastolicheskihindeksov ako prediktory prognózy u srdcového zlyhania.

My ponimaempod termíny "diastolická dysfunkcia" a "diastolický serdechnayanedostatochnost"?

Klasická opredeleniediastolicheskoy dysfunkcia predpokladá čisto patofiziologicheskiyaspekt - LV neschopnosť prijímať a (vyplnené) obemkrovi dostatočné pre udržanie dostatočnej srdcové vybrosapri normálu tlaku v pľúcnych žíl (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Základné prichinuhudsheniya plnenie LV diastolického dysfunkcia - vsegodve: 1) narušenie aktívny odpočinok komorového myokardu a 2) uhudsheniepodatlivosti LV steny (obrázok 3) .. Treba pripomenúť, že v rámci opredeleniediastolicheskoy dysfunkcie nedostanú pacientov s mitrálnej chlopne, ktorý je tiež zvýšenie tlaku v ľavej sieni LV plniace zlomenú fotoaparát, ale nie preto, že povrezhdeniyamiokarda, ale kvôli mechanickej obštrukcii toku krvi urovneA-V otvoru.
diastolický Dysfunkcia môžu byť kombinované so zachovanou systolickou funkciou alebo neznachitelnosnizhennoy. V takýchto prípadoch prijala govorito "primárny" diastolická dysfunkcia, ktoré často nemáme krajinu spojené výhradne s hypertrofickej kardiomyopatie, konstriktívnej perikarditídou alebo obmedzujúcim exotické zabolevaniyamimiokarda. Hoci vo väčšine prípadov diastolicheskayadisfunktsiya so zachovanou systolickou funkciou je príznačné samymrasprostranennym ochorenie - hypertenzia a IBS.Kak už bolo spomenuté, asi tretina pacientov s klinickou dekompenzácia vyrazhennoyHSN vývoj nesúvisí s jasným porušením sokratitelnoysposobnosti myokardu a tam, pravdepodobne kvôli diastolicheskihrasstroystv. Odkazovať také pacientov v angličtine literatureispolzuyutsya podmienok: "srdcové zlyhanie s funkciou sohranennoysistolicheskoy" alebo "hard syndróm srdce",
Avšak, najrozšírenejšie skupinou patsientovyavlyaetsya ten, ktorého diastolická dysfunkcia v kombinácii ssistolicheskimi porúch. V skutočnosti bol pokles sistolicheskoyfunktsii samo o sebe je najbežnejší značka diastolicheskihrasstroystv a zníženie kontraktility srdca je vždy sprevádzaná narusheniyamidiastolicheskogo náplň. Inými slovami, v prípade, diastolicheskayadisfunktsiya môže existovať bez viditeľných systolického porúch je systolická dysfunkcia vždy vzniká proti narushennoydiastolicheskoy funkcie. Podrobnejšie patofyziológie tohto yavleniyaizlozhena neskôr v tomto článku, rovnako ako prednášky a preskúmanie predstavlennyhv tejto problematike. Z klinického pohľadu prilechenii srdcové zlyhanie, ako pravidelnosť diktuetv náš čas je potrebné posudzovať nielen a nie toľko izvestnyhsistolicheskih ako diastolický efekty použité medikamentoznyhsredstv, čo sa deje veľmi zriedka a väčšinou len ubolnyh tzv diastolického srdcové zlyhanie.
V súlade s odporúčaním cardiologists Pracovná skupina Evropeyskogoobschestva [6], diagnóza primárne (izolované) zlyhanie diastolicheskoyserdechnoy príslušné na viazanie nalichiivseh nasledujúce tri kritériá:
1. klinické príznaky srdcového zlyhania samotného;
2. normálny alebo mierne znížená infarkt sokratitelnayasposobnost (LVEF>45% a index KDRLZH < 3,2 см.м^-2);
3. Údaje o zhoršenej relaxáciu či zapolneniiLZh, známky zvýšeného ľavej srdcovej komory tuhosti.
Majte na pamäti rozdiel pojmov "diastolicheskayadisfunktsiya" a "diastolický srdcové zlyhanie": Zlyhanie Diastolicheskayaserdechnaya vždy obsahuje diastolicheskuyudisfunktsiyu, ale prítomnosť diastolického dysfunkcie doteraz svedkami prítomnosť srdcového zlyhania.

Osobennostiepidemiologii diastolická dysfunkcia a diastolický serdechnoynedostatochnosti

Diastolicheskayadisfunktsiya je pravdepodobne veľmi časté yavleniem.Po Podľa štúdie Framingham, toto nepriame markerdiastolicheskoy dysfunkcie ako hypertrofia ľavej komory, sa vyskytuje v 16-19% populácie a nie menej ako 60% pacientov s hypertenziou [7]. Diastolická dysfunkcia najčastejšie nájdený u starších pacientov, ktorí sú citlivejší na faktorov spôsobujúcich diastolicheskierasstroystva, ako je tachykardia, hypertenzia, ischémia. Krometogo, sa zvyšuje s vekom a zhoršiť myokardu hmotnosť egoelasticheskie vlastnosti. Tak, v budúcnosti v súvislosti sobschim "starnutie" ľudia by mali očakávať zvýšenie rolidiastolicheskoy dysfunkcie medzi patogénnymi CHF dôvodov. Tým, že McDermott, v období od roku 1987 do roku 1993, sa počet patsientovs CCF uprostred diastolického dysfunkcie uvelichiloss 36 až 44%, teda zisk je 1,0 až 1,5% ročne [8].
diastolický srdcové Porucha sa vyskytuje oveľa menej často, než diastolicheskayadisfunktsiya a je v priemere 30% pacientov so srdcovým zlyhaním [3], špecializované echokardiografické hotyaotdelnye issledovaniyapokazyvayut i menší počet - 12% [9]. To naznačuje, že izolovaná diastolického srdcové zlyhanie vstrechaetsyavse nie je tak často veria.
Ďalším rysom diastolický serdechnoynedostatochnosti je relatívne lepšiu prognózu ako tie bolnyhs "klasický" systolického srdcového zlyhania: ročná úroveň letalnostisostavlyaet 5-12% verzus 15 až 30%, v danom poradí [10]. Avšak, toto"well-being" klamné, pretože úmrtnosť pacientov s "klasický"Systolický srdcové zlyhanie sa neustále znižuje, a u pacientov so zlyhaním u pacientov diastolicheskoyserdechnoy - z roka na rok stále na rovnakej úrovni [9]. Príčinou tohto javu je jasný - nedostatok účinných sredstvlecheniya diastolický HSN- dôsledky pre týchto pacientov - smutných: ak bude tento trend pokračuje aj v novom storočí, budeme v podstate len lechitv diastolického srdcového zlyhania.

aký predstavlyaetsoboy "standard" Pacienti s diastolického srdcového zlyhania?

Čo predstavlyaetsoboy a vyzerá ako "standard" Pacienti s diastolický serdechnoynedostatochnostyu? Ako je zrejmé z tabuľky. 2, zvyčajne žena preklonnyhlet s hypertenziou, diabetes často imertsatelnoy arytmie. Podľa závažnosti dekompenzácia je málo otlichaetsyaot "klasický" Pacienti sa systolickou dysfunkciou, ale razmeryserdtsa jej oveľa menej,a ejekčná frakcia - viac.
Ale čo je najdôležitejšie, ani ona, ani jej doktori (!) Naozaj nemám potuchy, ako sa správať a ako má byť liečený.
Aby sme pochopili túto otázku, mali by ste obratitsyak proces patofyziológie.

Diastolického porúch kserdechnoy zlyhanie: tri kroky dole

Podrobnovoprosy patofyziológie diastolického srdcového nedostatochnostiosvescheny v hodnotení zverejnenej v súčasnej dobe vydania zhurnala.Shematichno patofyziológii procesu je znázornený na obr. 3. HA1-tej fázy ovplyvnená rôznymi škodlivými látkami (preťaženie, ischémia, infarkt, ventrikulárna hypertrofia ľavej, atď.), Je porušená proces aktivnogorasslableniya myokardu a včasné komorové plniace, že tento posun etapepolnostyu ľavej predsiene aktivitua preto neprejavuje dazhepri zaťaženie. Progresie ochorenia a zvýšiť zhestkostikamery LV sprevádzaný núteným rastu zapolneniyaLZh tlaku (átrium nie je vyrovnať!), Zvlášť viditeľný pri nagruzkah.Otmechayutsya ešte väčší prietok obtiažnosť krvi do ľavej komory a tlak patologicheskiyrost v pľúcnej tepne, čo znižuje tolerancie knagruzkam (2. stupeň). Ďalšie zvýšenie plniaceho tlaku LV (tretí stupeň) úplne "diskvalifikuje" predserdie- pritokkrovi do komory (únik krvi z pľúc) kriticky zníženého, ​​chtosoprovozhdaetsya zníženie srdcového výdaja, prudký pokles tolerancie stagnácie v pľúcach (komplexný obraz CHF).
To znamená, že mechanizmus procesu predstavlyaetsoboy klasické varianty stagnácie, spôsobené uhudsheniemottoka krv z pľúc (dozadu zlyhanie), spôsobené relaxáciou uhudsheniemaktivnogo myokardu a zvýšenie tuhosti kameryLZh.
Kľúčom k riešeniu tohto problému je uluchshenieaktivnogo relaxácie a zvýšené ľavej komory dodržiavanie komory.

Liečba diastolický serdechnoynedostatochnosti: výzvy a vyhliadky

Je zrejmé chtodiagnostiku a liečba porúch diastolického by nachinatkak možné, pred výskytom ireverzibilné štrukturálne izmeneniymiokarda a systolickou dysfunkciou. Avšak, žiadny z prostriedkov nemá suschestvuyuschihlekarstvennyh "čistý" diastolický kroky: selektívne zlepšenie relaxačné myokardu, lieky majú tendenciu znižovať kontraktilitu a funkciu srdcovej pumpy. teda "perfektný"Stratégia liečby pre týchto pacientov neexistuje, tieto lieky sú vyberané empiricky, bez jasného patofiziologicheskoykontseptsii.
Používanie suschestvuyuschihklassov pozitívne vlastnosti liečiv, kto sa môže pokúsiť ospravedlniť 4 osnovnyenapravleniya liečbu týchto pacientov:
1. Zníženie zápchy v pľúcach spôsobené umensheniyaOTsK (diuretík);
2. Zlepšenie aktívny LV relaxácie (antagonistySa²⁺ alebo ACE inhibítory);
3. regresia hypertrofie ľavej komory a zlepšenie podatlivostistenok (zníženie hrúbky myokardu a nadbytku kolagénu v nem- ACE inhibítory, AII-blokátor alebo spironolaktón);
4. Podpora vyrovnávacej (kontraktilné) v závislosti na predsieňou a kontrole srdcovej frekvencie (b-blokátory, antiarytmiká).
Niektoré podrobnosti o používaní rôznych preparatovizlozheny v hodnotení zverejnenej v tomto čísle zhurnala.K to treba dodať, že do dnešného dňa nebolo zavershenoni jednej prospektívnej multicentrická štúdia hodnotenia vliyaniyakakoy žiadnu liečbu na prežitie u pacientov s diastolickým srdcovým zlyhaním, a počet týchto štúdií je neúmerne menej ako prisistolicheskoy CHF.
V štúdiách, v ktorých doteraz zúčastnili bolnyes diastolická dysfunkcia, najviac študoval skupinou boli preparatyiz Ca antagonistov²⁺(Verapamil a diltiazem), inhibítory ACE (kaptopril, enalapril, periondopril) a b-blokátory (metoprolol). Bohužiaľ, získané dáta nie sú inšpirovať veľa optimizmu a naznačujú skôr neprítomnosť "ideálne" diastolicheskoyserdechnoy zlyhanie liečbu drogovej závislosti.
Napríklad, antagonisti Ca²⁺,Účinné zlepšenie myokardiálnej relaxáciu a zvýšenie podatlivoststenok LV prostriedky pre výber sú pri liečbe ochorení, hypertrofia ľavej komory soprovozhdayuschihsyavyrazhennoy. Avšak, spájajúcej ťažké gipertrofiiLZh systolický kongestívne srdcové ochorenia, ako aj využitie Ca antagonistov nedostatochnostidelaet²⁺nebezpečný kvôli zvýšeniu rizika úmrtia, predovšetkým náhle.
Dokonca aj inhibítory ACE - najúčinnejší sredstvalecheniya CHF - pri použití u pacientov s primárnym diastolicheskimirasstroystvami čiastočne "stráca" jeho účinnosť u pacientov s sravneniis "klasický" systolická dysfunkcia. Tak veľkých štúdií predložených MISCHF, zníženie smertnostipri aplikácia ACE inhibítorov u pacientov s "klasický" sistolicheskoyHSN sa očakávalo, a v priemere o 11% (p = 0,04), - u pacientov s zhevremya zachovanú systolickou funkciou už snizheniesmertnosti zavádzajúce (p = 0,08), a nie viac ako 7% [11].
možná, selektívne blokátory receptora pre angiotenzín II (losartan, irbesartan, kandesartan, atď) silnejší inhibičný vliyaniyuna proliferáciu buniek hladkého svalstva a fibroblastov sú boleeeffektivny pri liečbe týchto pacientov ako ACE inhibítory. Odpoveď na túto otázku, dúfame, že sa dostať po dokončení v roku 2001 g.mnogotsentrovogo CHARM štúdia, ktorá hodnotila effektivnostterapii kandesartan u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a LVEF vysoké.
Zaujímavou aplikáciou je vidieť, a v takom bolnyhantagonistov aldosterónu (Aldactone), ktorý môže byť poleznyblagodarya schopnosť spomaľovať expanzie umenshatgipertrofiyu kolagén a LV, ako aj na zabezpečenie normalizačné účinok na fibrinogénu elektrolytov.
drog medzi novými triedami prezentované naiboleeperspektivnymi "dvojitý" neurohumorální modulyatory- inhibítory neutrálnej endopeptidáz (omopatrilat). Okazyvayate rovnaké účinky ako inhibítory ACE omopatrilat degradácie dopolnitelnoprepyatstvuet natriuretických peptidov - vazodilatiruyuschihgormonov poskytovať diuretický a antiproliferatívneho pôsobenia pri extrémne užitočné diastolického porúch.

záver

Zlyhanie Diastolicheskayaserdechnaya nie je nejaký nový zabolevaniemili nová forma srdcového zlyhania: na začiatku tohto storočia E. Starling (1918) ukazyvalna zásadný význam diastolického náplň workFull srdca a 50-70 rokov školy, a Sarnoff Braunwald byladokazana zásadnú úlohu diastolický vlastností zheludochkovdlya normálny srdcový funkcie. Avšak, kľúčovú úlohu diastolického dysfunkcie v patogenéze liečbu srdcového zlyhania sa začínajú chápať až v posledných rokoch, glavnymobrazom kvôli širokému prevalencie arteriálnej hypertenzie ischemickej choroby srdca - hlavné substráty diastolický poruchy.
V čom sú dnes hlavné problémy spojené s riešením problematiky diastolického srdcového zlyhania?
Po prvé, "Achillova päta" diastologii v prezhnemuostaetsya nedostatok presných a bezpečná metóda na vyhodnotenie diastolicheskoyfunktsii srdce. Súčasťou tejto otázky je popísaná v prednáške opublikovannoyv tejto problematike.
Ďalším problémom - ošetrenie diastolicheskoyHSN: cez širokú škálu liekov, potenciálne effektivnyhdlya liečbe týchto pacientov, žiadna z nich môžu byť dokonca priznanidealnym ACE inhibítory.
A konečne posledná a pravdepodobne najviac glavnoyproblemoy je nedostatok pozornosti výskumníkov a vracheyk tento problém. Jednoduchá logika velí, že pacienti rasprostranennostiyavleniya s diastolickým srdcovým zlyhaním by mala byť venovaná na nie menej ako 1/3 všetkých hlavných mnogotsentrovyhissledovany posúdiť prežitia u pacientov so srdcovým nedostatochnostyu.Na V skutočnosti tieto štúdie sú zriedkavé a môžu byť uvedené"na jednej strane": PEP-CHF (perindopril) a kúzlo (kandesartan).
Stojíme na prahu XXI storočia, a to iba na obedineniyanashih úsilie a pozornosť, závisí od toho, či sa bude jednať o storočie storočím "zlyhanie diastolicheskoyserdechnoy",

Referencie:
1. FZ Meyerson Hyperfunkcia. Hypertrofia. Nedostatochnostserdtsa. M :. Medicína, 1968- 388 s.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Doťaženie asa primárny determinant výkonu komory. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Ageev FT Vplyv modernej medikamentoznyhsredstv v priebehu ochorenia, kvalita života a prognózu bolnyhs rôzne fázy chronického srdcového zlyhania. Diss. ... Dr. med. 1997- 241.
4. Shen W., Tribouilloy C, Rey J-L. a al.Prognostic význam dopplerovských odvodené z ľavej komory diastolicfilling premenných v dilatačné cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-1532.
5. Malý W. C., Downes T. R. Klinická evaluationof ľavej komory diastolický výkon. Prog v Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. Ako diagnostikovať srdcový diastolický failure.European študijnú skupinu diastolického srdcového zlyhania. Eur Heart J 1998 - 1919: 990 až 1003.
7. Levy D. Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected hypertrofie ľavej komory: prevalencia a rizikového factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. a kol. Srdcové zlyhanie between1986 a 1994: časová trend vo vzájomnej zhode s drogami predpisovania, hospitalreadmissions a prežitie v akademickej zdravotné stredisko. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M. R., Wood D. A., Coats A.J.S. et al.Incidence a príčina vzniku srdcového zlyhania. Populácia báze study.Eur Heart J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan R. S., Larson M. G., Benjamin E. J. a kol. Kongestívne srdcové zlyhanie u pacientov s normálnou proti reducedleft ejekčnú frakcie: výskyt a úmrtnosť ina kohorta plošné. Jacco 1999- 33: 1948-1955.
11. Philbin E., Rocco T. Použitie inhibítorov angiotenzín-convertingenzyme u srdcového zlyhania so zachovanou ľavom ventricularsystolic funkcie. -am Heart J 1997- 134: 188-95.