Terapia, nutričné ​​podpora a korekcia metabolických porúch u pacientov s ischemickou chorobou srdca a nedostatok svalovej hmoty v chirurgickej revaskularizáciu myokardu

zhrnutie
aktuálnosť: Zďaleka nie všetky rozpoznať theimportance nutričné ​​stav pacienta s coronaryheart ochorení (CHD). Príspevok v potrave nedostatok, underweight a metabolických porúch k rozvoju ťažkých pacientov complicationsin CHD sa neprihliada. Prvoradý význam má solvethese problémy počas chirurgickej revaskularizácia myokardu. Thedevelopment z hypermetabolizmu ako nešpecifické reakciu na surgicalaggression nasleduje zvýšené vychytávanie carbohydrateand lipidových rezerv a degradácie bielkovín tkanív. cieľ:Rozvíjať prístupy k vykonávaniu nutričné ​​podporu (parenterálnu, enterálnu, parenterálnu + enterálne) ak náprave metabolicdisturbances u pacientov s ICHS s štíhle telesnej hmotnosti (LBM) deficiencyduring chirurgické revaskularizáciu myokardu. materiál pre metódy: Celkovo bolo vyšetrených 102 mužov vo veku 51 až 62 rokov, ktorí hadundergone aortokoronárnom bypassu (ACB). Acontrol skupina zahŕňala 54 pacientov, ktorí mali pooperačné routineintensive starostlivosť, vrátane parenterálnej výžive s 15,29 ml / kg and544 kcal denne. Experimentálne skupina sa skladala z 48 patients.On 1. deň po operácii boli uvedené enterálnu výživu s theformula "Nutrilan MCT" v kombinácii s parenterálnej podávania, potom ako doplnok k dietoterapia. Výživná status wasevaluated zo sady somatometrické indexov. Plastové requirementswere určí na základe odhadu denné dusíkovej bilancie, actualenergy požiadavky boli vypočítané pomocou komplexné laboratórne vyšetrenie krvi Harris-Benedikt equation.A bola vykonaná, rany, kardiovaskulárne, respiračné a tráviaci systém boli hodnotené. výsledky:V predoperačnom období, stupňa 1-2 diétne nedostatok wasfound v 77.45% pacientov. Nedostatok LBM bol prítomný in87.34%. V bezprostrednom pooperačnom období, najprv combinedand následne úplné enterálnej výživy podľa vzorca "NutrilanMCT" bolo preukázané, že normalizáciu hlavné parametre homeostázy, aby sa zabránilo postupnému diétne nedostatok, zvýšiť cardiaccontractility, a na zlepšenie výsledkov na začiatku rehabilitativeperiod v podváhu pacienti podstúpili infarkt revascularization.There bolo zníženie pooperačných lôžkových dňoch od 44.25, v theincidence komplikácií: kardiovaskulárne nedostatočnosť o 15,3%, encefalopatia o 6,2%, respiračné zlyhanie o 38,1%, cardiacarrhythmias o 31,9%, perikarditída o 29,8%, hrudníka incompetenceby 8,7%.

Boleznserdtsa ischemickej (ischemická choroba srdca), odkazuje na jeden z najčastejších ochorení, ktoré sa oslavuje po celom svete na stabilnom nárastu počtu pacientov a skladovanie vysokú úmrtnosť od ischemickej choroby srdca.
Moderný prístup k patogenéze ochorenia koronárnych tepien, prezhdevsego je založená na koncepte progresívnych ateroskleroticheskoyokklyuzii koronárnych tepien. Jedným z hlavných dôvodov progressirovaniyaateroskleroza považované za obéznych a nadváha (W.Kannel, R.D'Agostino, J.Cobb, 1996). Podľa mnohých autorov, vedúci rizikové faktory pre vznik obezity sú hypertenzia, narusheniyalipidnogo výmena s vysokou triglyceridov, vysoká hladina cholesterolu, glukózovej tolerancie, hyperinzulinémie, inzulínová rezistencia, hypertrofia ľavej komory a vysokej úrovne fibrinogénu (P.Bjorntorp, 1990- C.Bouchard, 1991- R.Andres, D.Muller, J.Sorkin, 1993- W.Kannel, 1997- P.Marckmann, 2000). Takáto pozornosť k telu izbytochnoymasse a ďalšie relevantné otázky CHD liečby dostatochnochasto odviesť lekára z takej nemenej dôležitá otázka, kaksostoyanie podvýživa. V súlade s tým, že uchityvaetsyarol nutričné ​​nedostatok, nedostatok telesnej hmotnosti a metabolicheskihnarusheny v rozvoji závažných komplikácií u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Sleduetotmetit, že po mnoho rokov bol považovaný za srdce z tela chránená pred hladom. Avšak, charakteristické pre jednodňové kategoriibolnyh stravy narusheniyaobmena prichádzajúce živiny, sacharidov vystuženého spotreba lipidnyhrezervov svalové bielkoviny a v dôsledku hypermetabolizmu, nalichieastsita, edém, strata bielkovín a elektrolytov u forsirovannomdiureze môže mať významný vplyv na priebeh patologicheskogoprotsessa.
Medzi metódy liečby ischemickej choroby srdca v posledných rokoch vseshire použité chirurgickej revaskularizáciu myokardu. Naibolsheerasprostranenie v modernej kardiochirurgii nájdených aortokoronarnoeshuntirovanie (CABG) a uloženie mammarokoronarnogo anastomózy (ICA) s mimotelového obehu (IR). Nahromadené opytubeditelno ukázali, že IR je sprevádzané radom komplikácií spetsificheskihdlya všeobecnú prekrvenie, z ktorých najvýznamnejšia je nedostatok ostrayaserdechnaya.Okrem toho, základné pacienti skupina CHD vyžadujúce hirurgicheskoyrevaskulyarizatsii myokardu, pacienti s spočiatku obsahovať snizhennoykontraktilnoy funkcie myokardu nedostatočnosť krovoobrascheniyai prítomnosť sprievodných ochorení, čo zvyšuje riziko razvitiyaoslozhneny postperfusion a v pooperačnom období. Krometogo, srdcovej chirurgie sú travmatichnymoperatsiyam. Vývojové hypermetabolic syndróm nespetsificheskoyreaktsii telesa na chirurgické agresie sprevádzané usilennymraskhodom sacharidov a lipidov rezervy a zrútenie tkanív belkov.Odnako doposiaľ žiadny jednotný prístup k podpore realizatsiinutritivnoy (parenterálne, enterálne, parenterálne, enterálne +) a korekcia metabolických abnormalít u pacientov NIB chudý deficitom hmotnosť telo (TMT) pri chirurgickom revaskulyarizatsiimiokarda. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinku živiny je nedostatočná miera rozlíšenie na infarkt kontraktilné funkcie v pre- a pooperačné obdobie, frekvencia a závažnosť posleoperatsionnyhoslozhneny. Riešenie týchto problémov je nevyhnutné pre efektívny program postroeniyanaibolee umelé lekárske pitaniyai zlepšeniu výsledkov chirurgickej liečby týchto pacientov.

Materiály a metodyIssledovanie vykonanej u 102 mužov vozrasteot 51 až 62 rokov, ktorí podstúpili CABG pod EC. V 64 z nich diagnostirovalipostinfarktny kardiosleroz a 38 - difúzna melkoochagovyj kardio-32 pacientov - druhá funkčná trieda (FC) 42 - III FC, FC U28 -IV. V závislosti na prebiehajúcej nutričné ​​podpory bolnyebyli rozdelené do dvoch randomizovaných skupín. V 1-W (kontrola) zahŕňala 54 pacientov, ktorí mali pooperačné intenzívnej starostlivosti provodilistandartnuyu, vrátane parenterálnej výživy v objeme 15,29 ml / kg / 24h a energie obsah 544 kcal / 24 hodín. Typicky, potraviny pre diétne obychnoybolnichnoy začať s 2-3 denné objeme 400-800 ml, kalorazhsostavlyal od 400 do 1200 kcal. V 2-D (hlavný) skupiny - 48 pacientov, od prvého dňa po operácii bola vykonaná enterálnej pitaniepreparatom "Nutrilan MCT", 1. deň - 250-500 ml / 24 h (250-500kkal) v kombinácii s parenterálnej výživou, v následnej (až 10 dní), - 500 až 1000 ml / 24 hodín (500 - 1000 kcal) na dopolneniek stravy. Okrem toho v 2. ispolzovaliprokinetiki skupiny Pre - a probiotiká, enzýmy.
Nutričné ​​stav a metabolické poruchy nutričné ​​Účinnosť terapie bola hodnotená dannymsomatometricheskih, biochemické a imunologické issledovaniydo operácie 1, 5, 10. dní po operácii.
Tabuľka 1. Porovnávacia vlastnosti antropometricheskihpokazateley pacientov skúmalo, n= 102 (M ± m)

Stav nutričný stav otsenivalipo súhrnných somatometrické ukazovateľoch: telesná hmotnosť protsentotkloneniya z ideálnej telesnej hmotnosti (BMI), objem ramena (OP), tolschinakozhnoy rameno záhyby (TKSP), objem ramenných svalov (WMD), telo sootnosheniemassy s druhou mocninou výšky (M / P2) , Pre výpočet BMI ispolzovaliformulu Lorenz. Indikátory TKSP, OMP vyznačujúci somaticheskiypul proteíny.
Laboratórne štúdie zahrnuté opredelenieobschego proteín, albumín, ALT, AST, a kreatinínu, krvnej močoviny, elektrolyty, lymfocyty, leukocyty, acidobázická sostoyaniyai krvný plyn, hemoglobín, močovina, a vsutochnoy kreatinínu v moči. Ukazovatele albumínu, celkového proteínu a lymfocytov absolyutnogochisla vyznačujúci viscerálnej proteínu bazén.
Stanovenie plastových potrieb provodiliputem počítanie denný dusíkovej bilancie (AB).
Skutočným energetické požiadavky (ISP) rasschityvalipo Harris-Benedikt rovnice a faktory zvyšujúce energeticheskihzatrat: aktivitu (FA), poškodenie (FP), teplota (TF). Faktorpovrezhdeniya neprihliada pred chirurgickým zákrokom, po operácii prinimaliza 1.1. Aktivity faktora v bežnom režime zvolenom ako oddelenie 1,3- (polupostelnom) - 1,2- bielizne - 1.1. HF pri teplote až do 380 ° C ot37 považované za 38-390S 1,1 - 1,2 39-400S - 1,3.
Pokiaľ ide o hemoglobín a kyslík prepravy plynu sostavakrovi vypočítaná dodanie hodnotená potrebleniekisloroda a pomer kyslík využitie tkaniva.
Výskumný program zahŕňal posúdenie sostoyaniyaoperatsionnoy rán, kardiovaskulárne, respiračné a pischevaritelnoysistem.
Echokardiografia (echokardiografia) bola vykonaná na zariadení "Acuson - 512 SEGUOIA" a "ACUSON- 128 HR0" s prevodníkom 2,5 MHz v predoperačnom období a 10-esutki po operácii za použitia štandardných metód. S dannogometoda stanovenej kontraktilné funkcie myokardu a hodnoty doťaženie a zdvihu objem (SV) a ejekčnej frakcie (LSF).
Posúdiť CHD termodillyutsionnym metóda provodilikateterizatsiyu pľúcnu tepnu cez pravú stranu kateteromSwan-Ganz srdca pod kontrolou tlaku monitora krivky. Vezmite do úvahy nasledovné parametre: srdcová frekvencia, stredný arteriálny tlak, PAP, PAOP, SI, SI, IURLZH, IURPZH, OPS, ukazovatele transportu kyslíka. CHD bola hodnotená pomocou štátnych ukazovateľov srdcovej hemodynamiky 1. a 2. deň po operácii.
Analýza digitálneho materiálu držal štatistík metodomvariatsionnoy. Posúdiť spoľahlivosť skúšky rozdiely mezhdupriznakami Studentovho bola použitá na výpočet korekčných Bonferroni.Statisticheskie vykonáva pomocou aplikačného balíčka programmAnalysis ToolPak-VBA.

Výsledky štúdie a ich obsuzhdenieIz celkového počtu skúmanými vdooperatsionnom obdobia na 79 (77.45%), zistilo sa, nutričné ​​stupeň nedostatochnostI-II, vrátane 69 (87,34%), stupeň I a 10 (12,66%) - II , A v 87.34% prípadov došlo k nedostatku TMT.
Po operácii, pacienti 1. gruppysohranyalas nutričné ​​nedostatočnosť I a II stupňa. Keď etomotmecheno nárast počtu pacientov s II štúdia nedostatochnostipitaniya na 9,26 *. Súčasne sa v 2. skupine, počet pacientov snarusheniem nutričného stavu v porovnaní s 1. bola na 31,25 + 3,83% menej, a iba 1 stupeň.
Porovnávacie vyhodnotenie antropometrických pokazateleydo a po operácii ukázala, že priemerná telesná hmotnosť v posleoperatsionnomperiode v oboch skupinách, má tendenciu klesať. Odnakoesli v skupine 1 bolo toto zníženie 5. deň dosiahol 7,5% *, ana 10. - 10,9% *, potom sa v 2. skupiny v týchto rovnakých stupňoch issledovaniyane prekročí 3,36% * - 2 69% *. Podobné výsledky boli poluchenyi pri stanovení priemernej OP. V skupine 1, miera poklesu obemaplecha významne predčili v skupine 2, v priemere na1,5-3% * 1-x-m do 5 dní, a 5% až 10 * m-posleoperatsionnogoperioda dní. Priemerná TKSP v skupine 1 bol tiež znížený oveľa rýchlejšie ako 2nd. v 2-Do prvej skupiny 1, 5, 10. deň, toto číslo v porovnaní s pôvodným velichinoysnizhalsya 5,66% * 8,06% * a 9,4% *, v uvedenom poradí, zatiaľ čo B1-tý - na 7,44% *, 13,22% * a 17,3% *. Priemerné WMD v 1. skupine B1-teho dňa znížila o 3,94% * na 5. deň - 5,9% * a 10-esutki - 6,9% *. V 2. skupine v 1. deň, priemerná OMP umenshalsyana 1,52% na 5. deň - 4,9% * na deň 10 - 2,6% *.
Údaje získané somatometrické štúdií (tab. 1) vyplýva, že v následnej starostlivosti periodeu všetci pacienti majú nutričnú nedostatočnosť. Vmestes tie na pozadí nutričné ​​terapie štúdia pitatelnoynedostatochnosti v 2. skupine je minimálny a nemá nahromadenie tendentsiik, rovnako ako v 1. 1-x 10-ty deň postupuje. Statisticheskidostovernaya (p<0,05) отрицательная динамика отклонения массытела, ИМТ характеризует значимость прогрессирующей питательнойнедостаточности у больных 1-й группы. Состояние мышечной массыи жировых депо (ОП, ТКСП, ОМП) отражают наличие у больных 1-ygruppy v porovnaní s 2. somaticheskogopula výrazným nedostatkom proteínu, proteín-energetickej podvýživy a suschestvennogosnizheniya adaptačných schopností organizmu. Je dobre známe, že telo zloženie komponentov, pomer chudého a tuku massytesno koreláciu s fyzickou aktivitou, ochorenie funktsionalnymii schopnosti adaptácie človeka (B.William, 1997- M.Kannel, 1997- P.Bjorntorp, 1990).
Na účely určenia, stav výmeny protsessovi nápravné účinok skoré enterálna výživa prípravy"Nutrilan MCT" v kombinovanej intenzívnu terapiu pacientov perenesshihAKSh porovnávacie vyhodnotenie dynamiky zmien v metabolizme osnovnyhpokazateley bola vykonaná (tabuľka. 2, 3).
Štúdium hlavných ukazovateľov metabolizmu v1-pooperačný deň Kaku pacientov z 1. a 2. skupiny zistil gipermetabolicheskuyureaktsiyu organizmu poruchou metabolizmu bielkovín.
Na katabolické odozvy v tele, pečeni a snizheniebelkovoobrazuyuschey zvýšené straty bielkovín ukazyvaladisproteinemiya - zníženie albumín frakcie 7,9% * od iskhodnogov 1. skupina * 7,08% v skupine 2. V súlade s tým obschiybelok znížila na 14,97% * v skupine 1 a 10,62% * v 2 .. ALT, AST, kreatinínu, močoviny v krvi pooperačnej zvýšená na bolnyhobeih skupiny a normalizovaná na 10. deň. Keď rassmotreniibiohimicheskih ukazovatele moč zaujal povyshennayaekskretsiya dusíkatých produktov (kreatinínu, močovina). Azotas strata moču boli pomerne veľké a dosiahla 14-17 g / deň. Klinicheskivyyavlyali picture gastroenteropatie s poruchou funkcie čreva.
Dynamické monitorovanie metabolicheskogostatusa v skupine 1 u pacientov preukázali, že liečba standartnayainfuzionnaya a neskôr (2-3 dni) poháňaný bolnichnoydiete nie je úplne vyriešiť problém dostatočné a vhodné korekcia metabolicheskihnarusheny poskytujú výrazne zvýšil potreby posleoperatsionnomperiode energoplasticheskih tela. Na otsutstviepolozhitelnoy dynamiky zmeniť ukazovatele proteín obmenaukazyvaet postupnému poklesu v X-1 10-ty deň soderzhaniyaobschego proteín 14,97-6,11% *, a tiež tým, že zvyšuje gipoalbuminemiya- 13,29 * 18,8% *. Elektrolyty (draslík, sodík) v plazme zodpovedá fyziologickej normy. Všetky etapahissledovaniya zostal negatívny dusíkovej bilancie - 7-9 g / 24h. Dusíka straty v moči zostala vysoká - až 15 g / 24 h hotyaimeli určitú tendenciu k poklesu na 10. deň do asi 8 g / 24 Cv Celková zistenia naznačujú, že aj keď provedennayaterapiya zabránil rozvoju závažných porúch metabolizmu bielkovín je Avšak, plná kompenzácia metabolické narusheniyi dostatočný prísun, dramaticky zvyšuje nutričné ​​potrebnosteyorganizma k 10. dňu v pooperačnom období k dosiahnutiu neudavalos.
Pacienti v skupine 2 do nedostatochnostifunktsy gastrointestinálneho metabolickej korekcia narusheniyosuschestvlyali pomocou parenterálnej výživy. Súčasne provodiliterapiyu črevnej nedostatočnosti úvodnej prokinetickými (koordinaks), pre- a probiotiká (glutamín, pektín), ako aj prípravky uskoryayuschihoporozhnenie žalúdka a pohyb potravín prostredníctvom tenkého čreva (Reglan) .Okrem toho, enterálnej výživa bola vykonaná postupnú prípravu"Nutrilan MCT" zvýšenie príjmu energie (z 0,25 až 1 kcal / ml). K2-3 Dňoch celý objem nutričné ​​terapia realizovaná enteralnoza ústnej zmes účtu "Nutrilan MCT" kombinovaná sdieticheskim silu. Dynamická kontrola zostatku náhradu škody, hlavných ukazovateľov metabolizmu bielkovín, vyyavileffektivnost vykonávanie programu umelého lechebnogopitaniya. Počas 5 dní po operácii pokles kontsentratsiiobschego proteínu neprekročila 5-7% * Albumín - 10% *. Okrem toho, a to aj na 5-6th deň označený pozitívnu dusíkovú bilanciu 3,5-4,2g + / 24 hodín, zotavenie z celkového počtu indikátorov proteínov na 98,46% pôvodnej.
Treba tiež poznamenať, že hemodynamika rozpočtu kyslíka v organizme je úzko súvisí s nedostatkom TMT, rozvoj metabolické poruchy a náhle narastaniemkatabolicheskih procesy, ktoré zvyšujú energiu zadolzhennost.V tomto ohľade vplyv nutričné ​​terapie a základné parametrygemodinamiki kislorodnogobyudzheta bol skúmaný u pacientov v skupine 2 a v porovnaní sidentichnymi sadzby u pacientov 1. skupiny.
Stav infarktu kontraktilné funkcie otsenivalipo ejekčnej frakcie (EF) pred operáciou a 10 dní po operatsiis cez ECHO CT. Pacienti v skupine 2, prijímanie dopolnitelnoeenteralnoe potravy, je zlepšenie kontraktilné funktsiimiokarda, pokles doťaženie. V rovnakej dobe, bolnyh1 Prvá skupina myokardu kontraktilné funkcie zhoršila znachitelnopovyshalis ukazovatele doťaženie. Množstvo doťaženie opredelyaetsyastepenyu skrátenie svalových vlákien a vyznačuje velichinoyUO (v literatúre afterload zodpovedá strednej krvný tlak) .Vozrastanie afterload vedie k zníženiu in vivo, a naopak sa zvyšuje snizhenie- perkusné vyhodenie (E.Braunwalb, 1982- R.Kloner, 1982-E.Sonnenblick , 1964).
ejekčnú frakciu ľavej komory u pacientov pred chirurgickým zákrokom ygruppy-2 bol 53,86 ± 10,16%, po operácii - 57,71 ± 9,48%, 6,67% uvelichivshisna *. V skupine 1 EF pred operáciou bol 60,43 ± 9,8%, Postoperati - 52,86-10,25%, pokles o 12,5% *. RO operatsiiu srdce pacientov 2. skupiny priemerne 83.83 ± 13,67 ml / bije, Postoperati - 93.71 ± 17,53 ml / úderov, čo predstavuje nárast o 10,5% *. UO operácie 1. gruppedo bol 91.71 ± 12,37 ml / tepov, po operácii - 73,86 ± 18,37ml / ud, pokles o 19,5% *. Počas 1-D a 2 dni po operatsiisostoyanie CAS, podľa termodillyutsionnogo metóda suschestvennyhrazlichy medzi skupinami nebol.
Štúdie ukázali, že 10-msutkam ukazovatele myokardu kontraktilné funkcie u pacientov s nárastom 2-ygruppy a pacientov zo skupiny 1 sú znížené. Sopostavleniepokazateley výmena echokardiografie dát a proteín somatometry vyyavilopryamuyu závislosť medzi parametrami a somatické vistseralnogopula bielkovín a kontraktility myokardu, a ukázal, že zníženie TMT zhoršuje kontraktilitu myokardu.
Analýza imunokorektivním vliyaniyaiskusstvennogo Clinical Nutrition ukázal, že u pacientov s 2. gruppyvklyuchenie ranej enterálnej výživy v kombinácii s parenteralnympitaniem má pozitívny vplyv na immunnogostatusa a pomáha telu sa dostať z imunosupresie. Posleoperatsionnomperiode U pacientov zo skupiny 1, zníži priemernú zachovanú pokazatelabsolyutnogo počtu lymfocytov (ALC) pred operáciou, bol 1,7 ± 1,2, v 10. deň po operácii -1,9 ± 0,88 jednotiek, vzhľadom k tomu, pozadia dopolnitelnogopitaniya pacientov po operácii v skupine 2 HLA normalizuetsyak 10. dni (1,6 ± 1,1 pred operáciou na 2,6 ± 1,3 po operácii).
Celkovo výsledky tiež issledovaniypokazali že najprv spojí a potom úplné enterálnej zmesi pitaniespetsialnymi ("Nutrilan MCT") Umožňuje krátku dobu u pacientov srokiposleoperatsionnogo podváha, perenesshihoperatsiyu revaskularizáciu myokardu, normalizovať základné pokazateligomeostaza, zabráni progresii nutričné ​​deficitom, zlepšiť kontraktilné funkcie srdca, zlepšiť výsledky rannegoreabilitatsionnogo obdobie.
V 2. skupine vykazovali významné snizhenieposleoperatsionnogo posteľ dní o 44,2%, čo je počet komplikácií: CCH o 15,3%, 6,2% encefalopatia, respiračné nedostatochnostina 38,1%, poruchy rytmu srdca o 31,9% , perikarditovna 29,8%, insolvenčné hrudnej kosti o 8,7%. Podľa trofologicheskogostatusa pred operáciou možno predpovedať za posleoperatsionnogoperioda. Včasná nutričná podpora umožňuje snizitkolichestvo pooperačných komplikácií, zníženú nemocničné pobyt DENV operáciu u týchto pacientov, sokratitreabilitatsionny obdobie.