Tromboembolizmus ošetrenie po katetrizáciu u novorodencov

Video: Elena Malysheva. Nočné pomočovanie u detí

Liečba tromboembólie spôsobená katetrizácia:
1. Všeobecné zásady:
a. Trombolýza katéter k obnoveniu priechodnosti.
b. Na liečbu tromboembolické cievne použiť jednu z nasledujúcich metód: podpornú terapiu, antikoagulanciá, fibrinolytickej terapii, chirurgický zákrok.
v. každý novorodenec liečba individuálne v závislosti na výskyte trombózy a stupeň zníženie prekrvenia končatiny alebo rozsahu poškodenia telo funkcie.
Liečba novorodenca by malo byť vykonávané na jednotke intenzívnej starostlivosti s príslušnými pracovníkmi a zariadení. Za týchto okolností možno antikoagulačnými a trombolytickej terapie a ďalej sledovanie, ako aj na podporu a chirurgická liečba. Ak je to možné, mali by ste sa poradiť s detským hematologist. Možno budete musieť poradiť s plastickým chirurgom alebo cievnej.
e., v prevádzke 24 hodín denne po dobu lekárov z celého sveta, ktorí pomáhajú deťom s trombofilná ochorenia Medzinárodnej organizácie detského trombofília (International Detský Thrombophilia Network), so sídlom v Kanade, je nezávislá poradenská služba. Služba poskytuje moderné liečebné protokoly, ako aj vzťah k organizácii a jej dcérskych spoločností.

2. počiatočné liečba:
a. Podobne ako v vazospazmov s periférnej arteriálnej ischémie.
b. Odporúčame, aby sa odstránili katéter. Okamžite odstrániť periférne a pupočnej žilovej katétre, ak je končatina je biela alebo svetlo. Katétre ponechaný na mieste, a to aj v trombózy, iba v prípade, že plánujete miestni trombolýza pomocou katétra.
v. Udržiavacej liečby: Korekcia znížiť objem krvi, elektrolytov abnormality, anémia a trombocytopénia, liečbu sepsy.

3. Antikoagulačnej / trombolytická terapia. Pri rozhodovaní o antitrombotickej terapii musia byť vedomí rizika závažného krvácania, ktoré by malo byť porovnateľné s strate končatiny alebo orgánu, alebo smrti v neprítomnosti vhodnej liečby. neboli vykonané adekvátne randomizovanej kontrolované štúdie, na základe ktorých toho vypracovať odporúčania pre liečbu novorodenca. Nasledujúce odporúčania sú vykonané publikované údaje protokolu používaného v malom počte prípadov.
a. kontraindikácie:
(1) Objem operácie v priebehu posledných 10 dní.
(2) Vážne krvácanie: intrakraniálna, pľúcne alebo gastrointestinálne.
(3) Uvedená ischemická mozgová lézie.
(4) Relatívna kontraindikácie: trombocytopénia (počet krvných doštičiek < 100х10⁹/ L), hypofibrinogenemie (fibrinogén < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

b. preventívne opatrenia:
(1), nerobte arteriálnej punkciu.
(2) by nemalo byť vykonané subkutánnej alebo intramuskulárnej injekcie.
(3) nerobte katetrizáciu močového mechúra.
(4) Je potrebné vylúčiť použitie kyseliny acetylsalicylovej alebo iných antiagregačných liečiv.
(5) Je nutné sledovať vývoj vnútrolebečné krvácanie pomocou častého echoencephalography.

v. antikoagulanciá:
(1) Určenie antikoagulancií vnútri (warfarín). Warfarín sa neodporúča u novorodencov, pretože jeho antikoagulačné účinky sú silne ovplyvnené diétou, choroba sama a iných drog.
(2) Štandardné alebo nefrakcionovaný heparín:
(A) antikoagulačný, antitrombotický účinok je obmedzený na nízkej úrovni antitrombínu v plazme novorodenca.
(B) Dávkovanie: počiatočná dávka štandardného heparínu - 75 U / kg intravenózne počas 10 min-udržiavacie dávky - 28 U / kg za hodinu pre deti do jedného roka.

(C) sledovanie: skontrolovať aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) 4 hodiny po prvej dávke a 4 hodiny po každej zmene rýchlosti infúzie.
(I) Infúzia heparínu do aPTT je opravené v 60-85 s, čo zodpovedá 0,3 - 0,7 antifactor Xa U / ml.
(Ii) ak APTT menej ako 60 sekúnd, je zvýšenie rýchlosť infúzie o 10%, a re-APTT skúmala po 4 hodinách.
(Iii) ak APTT 85 pre zníženie rýchlosti infúzie o 10% a re-APTT skúmala po 4 hodinách.
(Iv) ak APTT viac ako 96 s, heparín infúzie bola zastavená po dobu 30-60 minút a potom sa znovu začať pomalšie infuzii- re-APTT skúmaného po 4 hodinách.
(V) ak hodnoty APTT sú v rýchlostnej konštanty terapeutickej a infúzie, APTT denne skúmané a počet krvných buniek.

(G) Optimálna dĺžka antikoagulačnej liečby heparínom je neznámy, ale zvyčajne liečba sa pokračuje po dobu 5-14 dní].
(D), sa starostlivo sledovaná ako stav trombu v priebehu a po ukončení liečby.
(E) komplikácie.
(I), krvácanie.
(II) heparínom vyvolaná trombocytopénia.

Video: Elena Malysheva. pľúcna embólia

(G) protijed: Protamíniumsulfát intravenózne môžu byť použité na rýchle odstránenie krvácania spôsobené heparínom.
dávkovať: 1 mg / 100 U heparínu injekcií v prípade, že doba, ktorá uplynula od posledného podania heparínu je menej ako 30 minút. Dávka protamínu je lineárne znižuje s nárastom doby, ktorá uplynula od posledného podania heparínu a okamžite znížená na 0,25 mg / 100 IU heparínu, v prípade, že doba, ktorá uplynula od posledného podania heparínu je viac ako 120 minút. z nízkomolekulárnych heparínov (LMWH):
(1) IGM majú špecifickú aktivitu proti faktoru Xa a menšie účinnosť proti trombínu, aby určená monitorovania liečby antifactor Xa a APTT nie.
(2) LMWH formulácie (napr., Enoxaparín, dalteparínom, reviparin) sa líšia v režimoch, molekulovej hmotnosti a dávkovanie.
(3) Výhoda: subkutánnom podaní.
(4) Dávkovanie:. Počiatočná dávka - 1,5 mg / kg subkutánne každých 12 hodín v rámci terapeutickej dávky sa môže líšiť od 0,95 do 3,5 mg / kg telesnej hmotnosti každých 12 hodín.

(5) monitorovanie:
(A) upraviť dávku zachovať anti-faktoru Xa úroveň 0,5 až 1 U / ml.
(B) Hoci LMWH majú viac predvídateľné farmakokinetické-Tikoo dospelí, novorodencov, nedonosených, a rastúce trpí pečene a dysfunkcii obličiek, je menej predvídateľné. Častá zmena v dávke je nevyhnutné na dosiahnutie cieľovej úrovne anti-faktoru Xa.
(C) sa odoberie krv zo žily na inom mieste. Vzorka nesmie byť kontaminované štandardný heparín, napr., V priebehu prietok krvi arteriálnej katéter.
(G), skontrolujte hladinu po podkožnom podaní LMWH po 4 hodinách, 1. a 2. deň liečby.
(D) Ak je terapeutická dávka antifactor Xa kontrolované týždenne, zostať vo vhodnom rozmedzí.
(E) ukončiť podávanie antikoagulanciá. V prípade potreby, invazívne zásah, ako je lumbálna punkcia, prešiel dve dávky LMWH, merané pred úrovňou postup antifactor Xa.
(G) prípadne okamžité zavedenie protijed, protamínu čiastočne účinná. Konzultuje s hematológ. 1 mg protamínu neutralizuje 100 j (1 mg) enoxaparínu podávaného za posledných 3-4 hodín. Protamin by sa mal podávať intravenózne počas 10 min, udržiavanie tak rýchlo, môže dôjsť k hypotenzii.

d. trombolytické lieky.
(1) Zavedenie trombolytická lieky by mali byť v pokročilom alebo ťažkým trombózy, kedy je riziko straty orgánu alebo končatiny.
(2) Mechanizmus pôsobenia: zvýšiť konverziu plazminogénu na plazmín, ktorý potom štiepi fibrín cez proteolýzou na fibrín v rozklade zrazenina produktov.
(3) podporuje zavedenie plazminogénu vo forme čerstvej zmrazenej plazmy zlepšuje thrombolytický postup.
(4) krvné zrazeniny, trvajúci po dobu niekoľkých dní, môžu byť rezistentné k proteolýze. Účinok liečby môže byť prítomné v 50% prípadov.
(5) vymenovanie heparínu súčasne alebo po trombolytickej terapii nie je vystavený vhodného posúdenia novorodenca.

(6) na vytvorenie veľkého množstva rôznych protokolov s ohľadom na dávku prípravky.
(A) streptokináza:
(I) často vyvolať alergickú reakciu u dospelých a starších detí, vo väčšine prípadov nahradená urokináza. Informácie o použití obmedzení novorodenca.
(II) dávkovanie neonatálnu sa líši od 50 U / kg za hodinu (aby okamžite trombózy) a 2000 U / kg za hodinu (pri iv podaní).

(B) urokináza:
(I), nie je antigénne vlastnosti, ale ako je streptokináza, má slabú afinitu k plazmnogenu spojené s fibrínom (fibrínové zrazeniny viazané).
(II), V ľudskom urokináza USA nahradený rekombinantný formu.
(III) Dávkovanie: počiatočná dávka - 4400 U / kg po dobu 20 minút, nasleduje kontinuálna Infusat 4400 IU / kg za hodinu počas 6-12 hodín Dávka a trvanie liečby závisí od odpovede na liečbu .. Aplikované dávky až do 10 000 až 16 000 U / kg za hodinu. Menšie dávky sa používajú pre lokálne trombolýza bez odstránenia centrálnej žilovej katétre.

(3) Rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu:
(I) nie je antigénne vlastnosti, má špecifickú afinitu k plazminogénu spojené s fibrínom, trombolýza zosilňuje v mieste tvorby zrazenín, má krátky polčas.
(II), publikoval veľké množstvo aplikácií v rôznych dávkovacích protokolov.
(III) Dávkovanie Protokol 1: infúzia 0,1 mg / kg za hodinu. Ak sa po 6 hodinách žiaden účinok sa môže zvýšiť na maximálnu rýchlosťou infúzie (0,5 mg / kg za hodinu). hladiny fibrinogénu bola sledovaná každé 4 hodiny a udržuje sa na viac ako 100 mg / dl.
(IV) dávkovanie Protokol 2:. Bolus počiatočné podávanie 0,1 mg / kg počas 10 minút, nasleduje infúzia 0,3 mg / kg za hodinu počas 3 hodín Doppler Preveďte koniec každej podaní. Vykoná sa fibrinogén na 1 a 4 hodinách od začiatku každej infúzie rekombinantného tkanivového plasminogenového aktivátora. V prípade, že priepustnosť nádoby nie je kompletný, je možné vykonať až štyri ďalšie infúzie rekombinantného tkanivového plasminogenového aktivátora v intervale 12-24 hodín.
(V) trombolýza sa zavedením liečivá prostredníctvom katétra. Správa nízku dávku rekombinantného tkanivového plasminogenového aktivátora skrze katéter, ktorého vrchol sa nachádza v blízkosti tromba- veľkej miere reakcie s menším rizikom krvácania. Prvá bolusová dávka sa pohybuje v rozmedzí 0 až 0,5 mg / kg, s následnou infúziou 0,015-0,2 mg / kg za hodinu.

(4) monitorovanie:
(I) Zobrazovacia štúdia vykonaná každých 4-12 hodín pri fibrinolytickej terapii, ktorý umožňuje zastaviť podávanie liečiva po zrazeniny.
sa meria (II) trombínový čas, hladiny fibrinogénu a plazminogénu a fibrínu produktov rozkladu alebo D-diméru pred úpravou, po 3-4 hodinách od začiatku fibrinolytickej terapii a od jedného do trikrát každý deň potom. (III) Fibrinolytický účinok sa meria zníženie koncentrácie fibrinogénu a zvýšené hladiny produktov degradácie fibrínu, ale korelácia medzi týmito parametrami a hemostatickej účinnosti trombolýzy stúpajú je zlé. Aby sa zabránilo krvácaniu koncentrácie fibrinogénu sa udržuje na aspoň 100 mg / dl.

Komplikácie antikoagulačnej a fibrinolytickej terapii

1. krvácavé komplikácie:
a. Intrakraniálne krvácanie: Incidencia asi 1% v donosené dojčatá a 13% zvýšenie predčasne do 25% u predčasne narodených, ktorí dostávali liečbu v prvom týždni života. Údaje o riziku spontánneho intraventrikulárne krvácania v predčasné neumožňujú, aby dospel k rovnakému záveru.
b. Iný život ohrozujúce krvácanie: gastrointestinálne, pľúcne.
v. Krvácanie z miesta vpichu a miesta katetrizácia.
Hematúria mesta.

Video: Retencia moču: príčiny a liečba

2. embólia. Offset vnútrosrdcovú trombus, ako príčina upchatie srdcových chlopní a veľkých ciev, embólia v malom či veľkom obehu.

Chirurgická liečba tromboembolickej choroby po katetrizáciu

Odporúčame konzultáciu v raných fázach, ktoré môžu byť požadované súčasne chirurgickú liečbu, zvlášť keď ohrozenie života či fyzickej straty.
1. trombektomie.
2. mikrovaskulárnych rekonštrukcie.
3. Hirudotherapy.
4. dekompresie fasciotomy.
5. Mechanické narušenie trombu mäkkým drôtom a balónikovej angioplastike v kombinácii s konštantným lokálneho podávania trombolytickej látky.
6. Amputácia.