Prvá pomoc pri otrave s paracetamolom

Skoré príznaky a prejavy toxicity s paracetamolom môžu byť veľmi slabé, neviditeľné alebo zamaskované výraznejšie dopady inými látkami u pacientov s otravou spôsobenou niekoľkými liekov. Hoci biochemické dôkazy o poškodení pečene môžu byť detekované iba po 24-36 hodín po predávkovaní, profylaktické podávanie N-acetylcysteínu môže zabrániť potenciálnej toxicity v prípade, že je začaté najneskôr do 16 hodín (a prípadne až do 24 hodín) po incidente. Riziko toxicity acetaminofénu vyvolané pečene, a tým, že je potrebné pre určenie antidotnej stanovená koncentrácie liečiva v plazme.

Ak nemáte cvičenie neustálu ostražitosť a nezahŕňať paracetamol rutinným skríningom toxikológia, potom otravy im môžu zostať bez povšimnutia až do vývoja hepatotoxických príznakov pri liečbe už antidotovaya neúčinné.

farmakológia

Acetaminofén alebo N-acetyl-p-aminofenolu (APAP), - non-narkotické analgetikum a antipyretikum. Jeho antipyretikum akcia je zrejme v dôsledku inhibície prostaglandínov hypotalamu a vykonané v dôsledku rozšírenia kožných ciev. Depresia CNS a prípadne periférne syntézy prostaglandínov môže byť kvôli anestetickým účinkom a APAP.

APAP je k dispozícii vo forme roztokov, tablety, kapsule a čapíky. Biologická dostupnosť APAP obsiahnutý v maternice je len 80% z jej biologickej dostupnosti v orálnych formách. Terapeutická dávka je 15 mg / kg každých 4-6 hodín pre deti a 325-1000 mg každé 4 h - pre dospelých. Maximálna odporúčaná denná dávka pre deti je 80 mg / kg, pre dospelých - 4 g

Väčšina liekov APAP rýchlo a úplne absorbuje v zažívacom trakte. sa dosiahla maximálna koncentrácia v sére (5 až 20 mg / ml) po pol - dve hodiny po orálnej terapeutickej dávke. Farmakologický účinok zvyčajne pozorované po 30 minútach a trvá asi 4 hodiny. Zdanlivý objem distribúcie APAP je 0,9-1 litre / kg, ale jeho koncentrácia tkaniva variabilné. Rýchla absorpcia APAP hepatocytov vedie k relatívne vysoké koncentrácie liečiva v pečeni. Vzhľadom k tomu, APAP väzba na plazmatické proteíny (najmä albumín) je nízka (5-10%), nedochádza významný súťaž APAP týchto väzobných miest s inými liekmi.

APAP sa vylučuje hlavne kvôli pečeňovým metabolizmom. Okrem toho malé množstvá liečiva je metabolizovaná v obličkách, ako aj absorpcie v gastrointestinálnom trakte. Približne 90% terapeutickej dávky sa prevedie na neaktívne glukuronidové konjugáty a síranu, ktorý je vylučovaný. Hlavným metabolitom u dospelých je APAP-glukuronid, a u novorodencov - APAP-sulfát. Paralelne k zrenie cesta glukuronidáciu rôznych zlúčenín s vekom, zdá sa, že je metabolizmus zmena APAP.

Dospelý metabolický typ je pozorovaná vo veku 9-12 rokov. Menej ako 4% terapeutickej dávky APAP sa vylučuje v nezmenenej vide- o rovnakú časť je konjugovaný s glutatiónom, za účasti cytochrómu P450-dependentný zmiešané funkcie oxidázy s (R450-CSF), a vylučuje sa vo forme cysteínu a konjugátov merkaptopurovou kyselinou. U dospelých APAP polčas v plazme je asi 2 hodiny pri terapeutickej dávke. U detí a prípadne opakovaným podaním je o niečo kratšia, a novorodencov, starí ľudia a pacienti s predchádzajúcim ochorením pečene - trochu viac.

APAP je sám metabolit z ďalších dvoch analgetiká - fenacetín a fenazopyridin (piridium). Aj keď, po perorálnom podaní týchto prípravkov sa môžu vyskytnúť methemoglobinémiu a hemolytickou sulfgemoglobinemiya anémia, Skutočná APAP nespôsobuje takéto účinky u ľudí. Avšak zvieratá, ako sú mačky, sú náchylné k toxickým účinkom APAP a jeho požitie môže rýchlo viesť k smrti zvieraťa.

Keď APAP metabolizmus P450-CSF produkovaný metabolit arylových s vysokou reaktivitou. Táto doteraz stanovená voľný radikál pri naviazaní na proteín makromolekuly môže spôsobiť pečeňové nekrózu hepatocytov. Aj keď všetky tieto toxické množstvo medziproduktu vytvoreného v terapeutických dávkach APAP metabolizácie možno rýchlo neutralizovaný konjugáciou s glutatiónom pečene metabolizácie toxických dávkach APAP nakoniec vyčerpáva glutatiónu rezervy.

Nasýtenie glukuronidu a síranu konjugácie dráh predávkovanie APAP môže prispieť aj k vyčerpaniu glutatiónu cez "spínacie" veľké množstvo APAP na ceste P450-CSF. So znížením glutatión rezerv viac ako 70% schopnosť pečene detoxikovať tento medziprodukt vysoko reaktívne metabolit vyčerpaná a vyvíjajúce nekrózu. V súlade s lokalizácii maximálnej aktivity P450 pečeňové nekrózy CSF má centrálne zdieľanie usporiadanie.

Minimálna dávka APAP, ktorý môže spôsobiť pečeňové toxicitu akútneho príjmu je 140 mg / kg pre deti a 7,5 g - pre dospelých. Avšak, v dôsledku nepresnosti anamnestických údajov a variabilite pečeňových zásob glutatiónu, a tiež preto, že aktivita P450-CSF a spontánny výskytu vracania pozorovaná iba medzi deklarovaného množstva a pravdepodobnosť veľmi slabá korelácia obdržal APAP intoxikácii.

Ďalej APAP toxicita má tendenciu sa zvyšovať s chronickou príjem takých drog ako antihistaminiká, fenytoín, barbituráty a iných sedatív, CSF stimulujú P450. Naproti tomu, použitie piperonyl butoxid alebo cimetidínom môžu inhibovať a chrániť systém, tak z atsetaminofenovoy intoxikácie. Deti sa zdajú byť menej náchylné k pečeňovej toxicity než vzroslye- možno je to kvôli rozdielom v metabolizme APAP.

Vplyv spotreby etanolu o toxicite APAP iného. Vzhľadom k tomu, etylalkohol je tiež metabolizuje s P450-CSF (mikrozómami systém etanolokislyaschaya - MEOS), môže kompetitívne inhibujú konverziu APAP na tejto ceste po akútnej prijímajúceho oba lieky. Za týchto podmienok, je pravdepodobnosť APAP-indukovanej pečeňovej intoxikácie sa môže znížiť. Chronická konzumácia alkoholu môže vyvolať P450 USF, však, v chronickej alkoholikmi sú vyčerpané zásoby glutatiónu a znižuje P450 USF aktivitu z dôvodu podvýživy. V dôsledku toho sa účinky chronickej konzumácia alkoholu na náchylnosti k intoxikácie APAP nejednoznačný.

Ťažká pečeňová nedostatočnosť zvyčajne spôsobuje CNS intoxikácie, srdce a obličky, ktoré môžu byť pozorované v prípadoch otravy APAP. Avšak, zlyhanie obličiek v nízkom gepatotoksikoze je vzácna. Navrhovaný mechanizmus je priama renálna toxicita v dôsledku tvorby reaktívnych metabolitov APAP vo dreni obličiek.

Klinický priebeh akútnou otravou acetaminofénu môže byť rozdelená do štyroch etáp. Na javisku som často predstavujú gastrointestinálne príznaky, najmä u detí, aj keď niektorí pacienti sú úplne bez príznakov. Tieto príznaky môžu byť jemné a sú často prehliadané príbuznými, samotné obete, a dokonca aj doktor. Vzhľadom k tomu, APAP nespôsobuje priame poruchy CNS, kardiovaskulárny a dýchací systém, alebo metabolických porúch, v prípade výskytu týchto príznakov by mala byť podozrivá účinky iných liekov.

Fáza II začína vymiznutí príznakov gastrointestinálneho a končí subjektívny dojem fyzických príznakov a laboratórnych príznakov toxicity pečene a niekedy aj obličky. Spočiatku môže dôjsť k dočasnému klinické zlepšenie, ale po približne 36 hodín po podaní APAP začína zvýšenie pečeňových enzýmov, bilirubínu a protrombínového času. Potom môžete obdržať bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, rovnako ako zväčšenie pečene a jeho mäkkosť. A informoval o vývoji pankreatitídy. Oligúria môže byť v dôsledku dehydratácie priameho toxického účinku APAP (akútna tubulárna nekrózy) alebo pečeňové dysfunkcia (hepatorenální syndróm).

V kroku III, ak existujú najväčšie porucha funkcie pečene môže znovu gastrointestinálne symptómy a príznaky mierne žltačky. Hladina sérového glutamatoksaloatsetattransaminazy (SGOT) alebo aspartátaminotransferázy (ACT), je často väčší ako 10 000 IU / ml. Hladina sérového glutamatpiruvattransaminazy (SGPT) alebo alanínaminotransferázy (ALT) sa môže tiež prekročiť stokrát normálne. Ak je antidotovaya liečba začať počas 16-24 hodín po podaní APAP, je možné dokončiť obnovu, a to napriek prudkému zvýšeniu pečeňových enzýmov.

Etapa IV je charakterizovaná progresívna normalizácia laboratórnych markerov funkcie obličiek. Obvykle k tomu dôjde na konci prvého týždňa, ale niekedy aj oveľa neskôr, a to najmä v prípade, že pacient nedostal protijed. Chronickej pečeňovej dysfunkcie nie je označený. Po zotavení, histologické vyšetrenie vzoriek pečeňovej biopsie nezistil abnormality v neprítomnosti predchádzajúceho ochorenia pečene.

Malé percento pacientov má mentálne zmätenosť, stupor, kóma a nakoniec smrť v dôsledku fulminantná zlyhanie pečene. Podľa sprievodných príznakov a symptómov sú hypoglykémia, zlyhanie obličiek, zmeny EKG, čo naznačuje, poškodenie myokardu, žltačka a krvácavé prejavy. hladina bilirubínu väčšie ako 4 mg / dl, protrombínový čas, viac ako dvojnásobok miery sú spojené so zlou prognózou.

V poslednej dobe bolo opísané obličkovej syndróm pečeňové intoxikácie kvôli terapeutickému podávanie acetaminophen alkoholikov. U týchto pacientov po obdržaní vysokej terapeutickej alebo mierne väčšie dávky APAP (na historických dátach) po dobu niekoľkých dní vyvinúť žltačka, koagulopatiou a hypoglykémiu. Bohužiaľ, laboratórne APAP potvrdenie nie je prijatý. Došlo k výraznému zvýšeniu hladín sérového transamináz (viac ako 50 krát vyššia, než je obvyklé), a vysokofrekvenčné akútna tubulárna nekróza (50%) a smrť (20-40%).

Na základe pozorovaní, podľa ktorého hepatotoxicita APAP zodpovedá rezervné depléciu glutatiónu u pacientov a pokusných zvierat s injekciou predávkovaním radu zlúčenín, aby sa zabránilo úbytku glutatiónu a súvisiace pečeňové toxicitu. Vzhľadom k tomu, glutatiónu, tripeptid, že sú, nie je ľahko prenikať do buniek, na ten istý účel, boli študované a rôzne iné zlúčeniny štruktúrne podobné sulfhydrylovú skupinou.

Hoci prvý úspech bol získaný pri použití cysteínu a metionínu najlepšie drogou rozpoznaný N-acetylcysteín (NAC). Po vstupe do bunky, NAC sa metabolizuje na cysteín glutatiónu prekurzora. Avšak presný mechanizmus, ktorým NAC zabraňuje gepatotoksikoz je nejasný. To môže pôsobiť zvýšením rozpätie glutatión priamo viazať na toxické medziproduktu metabolitu APAP alebo potláčanie tvorby tohto metabolitu. Je tiež možné, že sa správa ako prekurzor síranu a zabraňuje nasýtenie konjugácie spôsob síranu.

Naopak slabá súvislosť anamnestických údajov, nasledovaný ochorenie pečene, skríningové veľkú skupinu pacientov preukázali spojení s predávkovaním plazmatické koncentrácie APAP prognózy gepatotoksikoza. Táto závislosť je znázornená na nomograme Rumack- Matthew. Je použiteľná iba v prípadoch akútnej podávania lieku a po dobu 4 až 24 hodín po požití. Hladiny APAP namerané počas prvých 4 hodín po podaní (absorpcia a distribúcia fáz) neodrážajú tkanivové koncentrácie APAP a nemajú žiadnu prediktívnu hodnotu.

Pri vykonávaní udržiavaciu liečbu iba frekvenčné gepatotoksikoza (zvýšené transaminázy účinok) u pacientov, u ktorých je hladina APAP na vyhlásený "pravdepodobné intoxikácie" na nomograme 14-89% a 5-11% úmrtnosť. Tam nejasný korelácia vzdialenosť definovaná medzi (vyššej) úrovne APAP a v hornom riadku nomogramov a riziká gepatotoksikoza a smrti. Pri použití rýchlosť gepatotoksikoza NAK je 2-7%, keď je protilátka liečba je začať počas 10 hodín po obdržaní APAF- pričom úmrtnosť je takmer nulová. Ak je NAC aplikovať v období 10-16 hodín po podaní APAP, gepatotoksikoz sa rozvinie u približne 29% prípadov, ale mortalita blízko nuly. Účinnosť terapie antidotovoy dramaticky zníži, ak jeho počiatočné najneskôr do 16 hodín po podaní APAP.

Podľa niekoľkých štúdií, počas liečby po 16-24 hodín po podaní APAP gepatotoksikoza frekvencia je 53 až 62%, a úmrtnosť - asi 2%. Nomogram nie je dlhšie ako 24 hodín, pretože liečba začala neskôr, je zrejme neúčinné.

U pacientov s APAP nomogrammic úrovni v oblasti "nedostatok gepatotoksikoza" Veľmi zriedka pozorované abnormality v pečeni fermentov- nepotrebujú liečbu. Pacientom, ktorí majú APAP v zóne "potenciálne riziko" Majú gepatotoksikoza nízky, ale neisté rizík. Tieto pacienti NAC liečby s ohľadom na neistoty a pretože aj malá (a je to možné), chyba v laboratórnych meraní alebo odhad času liek môže presunúť do skupiny pacientov s "pravdepodobné intoxikácie",

Deti, ktoré náhodnom požití menej ako 140 mg / kg APAP možno liečiť doma za predpokladu bezpodmienečnú anamnestickou presnosť dát a zabezpečiť riadnu údržbu. Pri požití menej ako 100 mg / kg liečiva, nie je nutná liečba. Pacienti, ktorí sa 100-140 mg / kg, odporúčané Ipecac alebo aktívnym uhlím, ak uplynula od prijatia aspoň 4 hodiny. Stabilný gastrointestinálne symptómy po indukované vracanie ukazujú možnú nepresnosť anamnestických údajov. Deti s týmito príznakmi by mali byť označené liečbu.

Deti, ktoré požití viac ako 140 mg / kg drogy a dospelí, ktorí si vzali viac ako 7,5 g a u všetkých pacientov s úmyselným predávkovaním je potrebné skúmať v zdravotníckom zariadení. Pacienti s predávkovaním ukazuje purifikácii v žalúdku, ak je po tejto udalosti nie je viac ako 4 hodiny. Ak je nastavená na príjem potravy, anticholinergík, alebo drog, postup čistenia je vhodné, a v neskoršej dobe, pretože tieto produkty môžu znižovať motilitu žalúdka a spomaliť absorpciu APAP. Spôsob žalúdka optimálna liečba nie je známy.

Na rozdiel od predchádzajúcich odporúčaní v rámci spôsobu podľa vynálezu zjavne úplne prijateľné, je zavedenie aktívneho uhlia (s preháňadlo), spolu s vyvolaním vracania a pranie. Kým sirup Ipecac často odporúčajú niektorí odborníci proti jeho použitie, pretože v dôsledku zvracanie zavedenia meškanie aktivovaného uhlia okrem kumulatívny emetickom účinok toxickú dávkou APAP, Ipecac a NAC (viď. Nižšie), môže viesť k zlyhaniu a anacatharsis telu vstrebávať protijed. Výplach žalúdka s použitím širokého priemeru orogastralnoy trubicu s výhodou v kóme pacientov so zmiešanou spotrebu (lieky, potraviny a tak ďalej. D.), ale jeho nútený Zavedenie osôb, ktoré sú pri vedomí a nie je náchylný k spolupráci sa neodporúča kvôli riziku závažných komplikácií, ako je pažeráka perforácie.

Aktívne uhlie absorbuje účinne APAP a môžu byť použité samostatne alebo v kombinácii s Ipecac alebo výplach žalúdka. Aj keď sa s aktívnym uhlím adsorbuje a NAC, t. E. Teoreticky bráni jeho absorpcii, tento účinok je zrejme nie je klinicky významná. Avšak, vzhľadom na nedostatok dát je pravdepodobne najlepšie pred zavedením NAC vyprázdnenia aktívneho uhlia zo žalúdka alebo počkať, (1-2 h), prechádza do dvanástnika. Ak sa pre urýchlenie eliminácie z niekoľkých súčasne prijatých toxínov použité viacnásobné podanie aktívneho uhlia, drevené uhlie a NAC dávka môže byť podaná striedavo každé 2 hodiny.

Krvi pre stanovenie plazmatických koncentrácií APAP potrebné vziať čo najskôr v období 4-24 hodín po požití. Vzhľadom k tomu, kolorimetrická analýza neposkytuje vždy spoľahlivé výsledky, sú výhodnými spôsobmi stanovenia APAP je vysokotlakové kvapalinovej chromatografie, plynová chromatografia a enzymatické imunologických testoch. Úroveň APAP umiestnený nad spodnom riadku nomograme (zóny možné alebo pravdepodobné toxicity), naznačuje, že je potrebné pre terapiu NAC. Dokonca aj v prípade, že nasledujúce meranie úrovne nomofaficheski vyhodnotená ako netoxická, sa odporúča antidotovoy celý priebeh liečby.

Ak je určenie hladiny APAP z akéhokoľvek dôvodu, nevhodne sa antidotovaya liečba je založená na anamnestickej dáta: obdrží 140 mg / kg alebo viac detí 7,5g - dospelí. Terapia môže byť zrušená neskôr, ak je táto úroveň je definovaný ako netoxické v nomogramu. Ak je množstvo APAP alebo jeho prijímacieho času, je neznámy, NAK je priradený, kedy je hladina APAP nad 8 g / ml. Druhé meranie sa robí stupeň APAP počas 4 hodín. Vzhľadom k tomu, plazmatický polčas viac ako 4 hodiny a následne APAP gepatotoksikozom spojená plný priebeh liečby NAC je označený, pokiaľ je druhý stanovenie hladiny APAP presahuje polovicu pôvodnej hodnoty.

Pacienti s koncentráciou APAP zodpovedajúce potenciálnej toxicity nomograme zón, rutinné laboratórne štúdie vykonať, vrátane stanovenia amylázy, SGOT (ACT), SGPT (ALT), bilirubín, protrombínový čas, dusík, urea, kreatinín a analýza moču. Tieto štúdie sa byť opakovaná denne najmenej po dobu 3-4 alebo dní pred úplnej normalizácii týchto ukazovateľov. Na konci antidotovoy terapie a riadny stav z následných štúdiách pacientov môže byť vykonaná ambulantne.

Pacienti, u ktorých sa rozvinie ochorenie pečene alebo obličiek toxicitu, zvyčajne pomôže intenzívne podporné opatrenia. Hoci hemodialýza a hemoperfúzia APAP schopný odstrániť z plazmy, boli preukázané, že k zmene klinický priebeh otravy APAP, takže ich použitie nie je doporučené v týchto prípadoch. Avšak, ich realizácia je účelné pre korekciu metabolických porúch spôsobených obličiek alebo pečene. U pacientov s cirhózou nedostatočnosť professiruyuschey nereaguje na podpornú liečbu, mali by ste uvažovať o transplantácii pečene.

NAC sa podáva perorálne v počiatočnej dávke 140 mg / kg, s následným podávaním ďalších 17 dávkach 70 mg / kg každé štyri hodiny. Tento režim bol schválený v USA federálne agentúry pre sledovanie kvality potravín, liečiv a kozmetiky (FDA) v roku 1985, G. & väčším to nevyžaduje informovaný súhlas pacienta. NAC je k dispozícii ako roztok 20% (20 g / 100 ml, alebo 200 mg / ml) alebo 10% (10 g / 100 ml, alebo 100 mg / ml) ("Mukomist", Company Mead Johnson Labs). ako "Mukomist" má nepríjemný zápach a chuť skazených vajec sa zriedi 5% roztokom limonáda alebo ovocný džús (1: 3) a na uľahčenie orálne podávanie.

Časté vedľajšie účinky sú nevoľnosť a zvracanie. Ak dôjde k vracaniu v priebehu prvej hodiny po prijatí NAK, dávka by mala byť opakovaná. Pri opakované vracanie možno zmeniť zrieďovacie roztoku sa ochladí ľadom, zriedi sa ešte viac, pričom sa pomaly po malých častiach (namiesto jedného hlt), alebo ich podaní nasogastrickou trubicou alebo dvanástnika. Ako antiemetikum úspešne použitý a metoclopramid (raglánového). Liečba NAC by mala byť ukončená v predstihu len v prípade pečeňovej encefalopatie, kedy možno záťaž aminokyselina viesť k vážnym následkom. V iných prípadoch, 18-dávka priebeh terapie ukončená.

V Európe a Kanade už niekoľko rokov úspešne používané intravenóznej NAC, ale ako bežnú terapiu, táto metóda nie je doteraz schválený v Spojených štátoch. Teraz Spojené štáty prebehli klinické štúdie zahŕňajúce celú radu zdravotníckych zariadení. Dávkovanie intravenóznej schéma NAK identické orálne podávanie, ale ukončenie po 12. dávke.

V prípade orálne podanie NAC nemožno nemôže byť doručená do centra oficiálne zapojený do štúdie intravenózna NAC môže lekár predpísať Mukomist intravenózne a jeho zdravotníckeho zariadenia (napríklad s aktívnym gastrointestinálne krvácanie, alebo pri súčasnom požití agresívnych látok) a pacienta. Avšak, pretože neprítomnosti pyrogénov v lieku nie je zaručené, a to sa neodporúča (výrobcom) na intravenózne použitie je teraz nutné informovaný súhlas.

Karl G. Linden, BG rámik

Delež v družabnih omrežjih: