Umiestnenie a prvá pomoc pri poranení hlavy

Otázka, ktorá by mohla byť bezpečne povolená pacienti ísť domov, a jeden z nich musel byť hospitalizovaný, je veľmi vážna. Rozhodnutie závisí od závažnosti stavu pacienta, prítomnosť sprievodné (alebo príbuzných), rovnako ako spoľahlivosť výsledkov prieskumu. Napríklad pacient, ktorý môže sledovať členmi rodiny a nemá žiadne neurologické symptómy a zranenie bolo veľmi malé a bol sprevádzaný stručným strata vedomia, môže byť dovolené ísť domov.

Avšak, ak je história odkazy k strate vedomia alebo pacient nemá žiadnych príbuzných (alebo takmer nič známe o tom), je odporúčané hospitalizáciu. Obete s pretrvávajúcou poruchou vedomia, mozgových neurologických symptómov alebo miestnych neurologické deficity, záchvaty, prenikavé rany, otvorené alebo depresii fraktúrou lebky by mal byť hospitalizovaný. Kŕče zastavený intravenóznej fenytoín (18 mg / kg massy- vloženie rýchlosť - 20 mg / min) s potrebnou kontrolu srdcovú činnosť a krvný tlak.

Vyhodnotenie neurologického stavu ošetrujúceho personálu zahŕňa stanovenie a dokumentovanie každých 15-60 minút, stav vedomia, veľkostí a zrenice reaktivity, dostupnosti končatiny pohybu a vyhodnotenie vitálnych funkcií. Jedno zo zistených porušení okamžite informovať neurochirurga.

Ak nie je v neurochirurgii oddelení pacientov žiadna nemocnica môže byť odoslaný na pozorovanie v miestnej nemocnici, a na strane druhej - v neurochirurgické nemocnici. Pacienti s trvalým poruchy vedomia, stratil schopnosť vykonávať jednoduché príkazy alebo neschopné reči kontaktu, zaslané špecializovaného zariadenia. Pacienti sú schopné vykonávať príkazy alebo na ne reagovať, ale majú anizokorií, lateralizovaného slabosť končatín, depresívne zlomeninu klenby alebo fraktúra lebky, tiež potrebujú byť hospitalizovaný.

Každý pacient s neurologickými poruchami, bez ohľadu na stav vedomia treba rýchlo odoslať do špecializovaného centra. Pacienti s vnútrolebečné krvácanie akéhokoľvek závažnosti je najlepšie vidieť v špecializovanej neurochirurgické nemocnici. Prevažná väčšina pacientov zahrnutých do vyššie uvedených kategórií, vysokú pravdepodobnosť úmrtia v akútnej fáze a následné postihnutie.

Pred odoslaním pacienta do iného zdravotníckeho zariadenia, musí existovať priama súvislosť medzi vysielajúcou a prijímajúcou lekárov. Je nutné informovať o stave kardiorespiračného systému a centrálneho nervového systému, na dostupnosti a početnosti neurologických porúch, rovnako ako prítomnosť mnohopočetných poranení. Okrem toho by mala určiť najvhodnejší spôsob, ako transportovať zraneného, ​​nutnosť umelej pľúcnej ventilácie a podávanie akýchkoľvek účinných liekov a prípadných potrieb v krvnej transfúzie, a to najmä u dojčiat a malých detí.

Pacienti s ťažkou poranenie hlavy, alebo anizokorií lateralizovaného motorických porúch, ktoré potrebujú intenzívnu starostlivosť. Prvou prioritou je udržanie dostatočnej dýchania pri mechanickom hyperventilácia. Počas intubácii by mali byť použité (ak je to možné) na miestnej a nosohltanu laringotrahealnuyu anestézii. V nepokojných pacientov môže vyžadovať myorelaxancií a sedatíva, aby sa zabránilo zvýšeniu ICP, hoci ich vplyv na zavádzanie výsledkov neurologického vyšetrenia. Títo pacienti by mali byť, ako sa rýchlejšie vykonávať CT.

Treba mať na pamäti, o možnú prítomnosť zlomeniny krčnej pozvonochnika- oddelenia v tomto ohľade sa dáva prednosť nasotracheal intubácia, v prípade, že pacient má závažné zlomeniny lebky alebo tváre doske ethmoid kosti. Ak je intubácia zachované po podozrení na zlomeninu v oblasti krčnej chrbtice, potrebné imobilizácia pozvonochnika- rozrušených pacienti liečení svalové relaxanty a sedatíva.

Hypotenzia môže spôsobiť významnú inhibíciu funkcie mozgu v dôsledku poklesu mozgového perfúzneho tlaku a metabolizmu. Mali by sa prijať potrebné opatrenia na obnovu dostatočnej krvný tlak, ktorý bude poskytovať presné zhodnotenie neurologického stavu. Liečba hypertenzie v kombinácii s zvýšeného vnútrolebečného tlaku vyžaduje menej starostlivosti. Pokusy o zníženie krvného tlaku môže viesť k nedostatočnej perfúzneho tlaku. Okrem toho sa krvný tlak v tejto situácii môže byť veľmi citlivé na zavedenie antihypertenzív, ktorý robí to hojdá. hypertenzia, liečba by mala byť zameraná na zodpovedajúcu substitúciu objemu a zníženie zvýšeného ICP.

U pacientov s poruchami hybnosti lateralizovaného, ​​anizokorií, hrubých neurologických porúch alebo pri hodnotení na škále od kóme nie viac ako 6 bodov môže byť zobrazená ako rýchlejší intravenóznej infúzii manitolu (1 g / kg) bola injikovať do 500 ml 20% roztoku osmitrola shirokoprosvetny s katétrom. mechúr Je potrebné zadať Foley katéter. Mannitolové pôsobí ako osmodiuretik, takže jeho podávanie pri relatívne veľkom gilovolemii protivopokazano- liečivá podporuje vylučovanie volmi z normálnej mozgovom tkanive, čím sa dosiahlo gradientu osmotickej, a môže výrazne znížiť ICP.

Intrakraniálne hematóm môže mierne zvýšiť v dôsledku stlačenia mozgu, tak, že manitol je priradená iba v prípade, že skúšky alebo dokončenie operácie. Naša každodennej praxi dexametazón (intravenózna injekcia 1 mg / kg, čo najskôr po úraze), aj keď mnoho kliník odmietol ju používať. Dexametazón naďalej podávať v dávke asi 10 mg každých 6 hodín po dobu 2-3 dní a potom sa zastavil. Koniec hlava postele sa zvýši na 30 ° C - by malo zabrániť akémukoľvek pohybu krčnej chrbtice.

Všetci pacienti s fokálnou poranenia mozgu, ako sú podliatiny extracerebrálnych, pomliaždeniny alebo krvácanie do parenchýmu je priradený intravenózna fenytoín (Dilantin) - liek sa podáva v dávke 18 mg / kg, v dávke 20 mg / min s monitorovanie krvného tlaku a srdcovej činnosti.

Bezprostredne po stabilizácii dotknutý štát v oddelení intenzívnej starostlivosti vykonáva CT hlavy. Vykonanie tejto štúdie v prípade potreby vysokoinformativnogo intravenóznej sedáciu za predpokladu, 2 mg lorazepam (Ativan) v kombinácii s pancuronium bromid (Pavulon), 0,1 mg / kg. Pacienti s intracerebrálnej alebo extracerebrálnu hematóm, mediálna posunutiu štruktúr 5 mm alebo viac a preliačiny zlomenín sú zasielané priamo na operačnom sále. Penetračný cudzie telesá sú odstránené z lebky a mozgu len na operačnom sále. Pacienti s strelné rany sú zvyčajne tiež poslal na operačnú sálu pre chirurgické ošetrenie rán a odstránenie cudzích telies a hematómov.

Ak hladiny fibrinogénu na vstupe u pacientov SNP pod 250 mg / dl alebo počiatočných CT ukázalo intrakraniálne krvácanie, dve jednotky je priradená transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy. koncentrácia fibrinogénu je sledovaný po dobu aspoň 72 hodín.

Pacientovho stav, ktorý sa rýchlo rozvíja mozgu dislokácie (výstupkom), cez intubáciu a hyperventiláciu a intravenózne manitol, dôvod na vážne obavy. Ak chcete uložiť takýto pacient si vyžaduje okamžité skenovanie CT a chirurgia (dekompresnej). Každé oneskorenie viac ako 15-20 minút je plná smrti pacienta alebo nemožnosti funkčné regenerácie.

Ak existujú dostatočne skúsení pracovníci alebo okamžitá dostupnosť neurochirurg môže urýchlene zaviesť Burr dieru nad temporálnej jamky na strane žiakov dilatáciu. Avšak, približne 40% z týchto pacientov extracerebrálnych hematóm otsutstvuet- majú detegovať krvácanie do mozgu, pomliaždenie alebo opuch. V prípade negatívneho výsledku prekryvnej explorativní ostrap otvoru okamžite vykonali CT.

V niektorých prípadoch sa poskytne okamžitú pomoc združených poranenia hrudníka alebo brucha, aby sa zabránilo krvácaniu. V prítomnosti fokálnymi neurologickými príznakmi, ako je asymetria žiakmi alebo lateralizovaného svalová slabosť, prekryť explorativní otvor je vyrobená súčasne s hrudníka alebo brucha postupy. Ak nie sú zistené neurologické vyšetrenie ložiskové príznaky, je možné vykonávať monitorovanie ICP priamo na operačnom sále, aby bolo možné detekovať akékoľvek zvýšenie intrakraniálneho tlaku a odstránené v priebehu zákrokov. Bezprostredne po ukončení (zatiaľ nezastavil anestetické akciu) sa vykonáva CT vyšetrenie.

Korekcia ICP, počnúc pohotovosť a pokračoval v ďalšom priebehu klinickej starostlivosti je nevyhnutná pre optimalizáciu liečenie pacienta s ťažkou poranenie hlavy. monitorovanie ICP sa vykonáva rutinne u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti s ťažkým poranením po chirurgickom odstránení poškodeného tkaniva alebo v prípade difúznych mozgových lézií.

Pacienti bez fokálnymi neurologickými príznakmi, ktoré sú uložené v aktívnych pohybov končatín a získané normálne CT skeny monitorovanie ICP sa nevykonáva. S výhodou je pridržiavací ventriculostomy, pretože umožňuje získať presnejšie údaje o úrovni intrakraniálneho tlaku (v prípade potreby) a vykonať nápravu odstránením časti lúhu.

V prípade, že ICP nemôže byť udržiavaná pod 20 mm Hg; cez vyššie uvedené bežné opatrenia, sú dôsledne realizované nasledujúce opatrenia:

Ďalej by malo poskytnúť k udržaniu cerebrálneho perfúzneho tlaku a zodpovedajúce intravaskulárneho objemu. Barbituráty kóma, osmotický dehydratácia a podávanie sedatív často spôsobujú hypotenziu. Tým, že poskytuje dostatočný objem cievne a srdcové výkon, že je veľmi vhodné použiť pľúcnej arteriálnej katéter.

Liečba traumatizovaných detí mladších ako 2 roky je osobitný problém. Krvácanie pod palubnou doskou a do epidurálneho priestoru môže vyvolať hypotenziu a šok. Okrem toho, neurologické príznaky a symptómy u detí, ako letargia, odmietnutie príjmu potravy a podráždenosti, sú nešpecifické. zastavenie dýchania a obehový kolaps môže dôjsť náhle. Starostlivá kontrola rovnováhy tekutín a elektrolytov z hľadiska možného a veľmi rýchlym rozvojom hypernatriémia (alebo hyponatrémia) alebo vodného stresu.

Vzhľadom k plastickosti lebky a jeho schopnosť deformovať chirurgickú výšku depresii zlomenín u detí je vzácny. Zvýšený vnútrolebečný tlak môže byť v dôsledku zvýšenia plazmatického objemu, tak, že dehydratačné činidlá, ako je manitol a glycerol, predĺženie (prvý) intravaskulárna objem by mal byť podávaný s opatrnosťou. Metódou voľby na začiatku liečby je hyperventilácia. Veľmi priaznivo skutočnosť, že oživenie malých detí po veľmi závažné neurologické poškodenie môže dôjsť, prekvapivo rýchlo, a zároveň zabezpečiť optimálnu starostlivosť a vhodnú liečbu.

Nižšie pri vyšetrení a ošetrení chýb je potrebné sa vyhnúť.

Prognóza malých alebo stredne zranenia hlavy zvyčajne považovaný za priaznivý. Úmrtnosť pacientov s traumatickým poranením mozgu, ktoré majú aspoň 10 bodov na škále od kóma Glasgow, v blízkosti nuly. Avšak u niektorých pacientov pozitívna dynamika celkového stavu môže byť spojená s určitou poruchou pamäte, koncentrácie a zapamätanie, ktoré sú v prírode dočasných funkčných porúch.

Úmrtnosť v ťažkých poranení hlavy v priemere o 40% - alebo funkčne vyhovujúci priaznivý výsledok je pozorovaná u 40-50% pacientov. Ale aj u pacientov s adekvátnou funkčnou regeneráciu alebo s priaznivými dynamikou neuropsychologické vyšetrenie odhalí významné odchýlky. Hlavné prognostickým indikátorom u pacientov so závažným traumatickom poranení mozgu je počiatočné hodnotenie kóma stupnice Glasgow, ktorá odráža závažnosť poškodenia a špecifického typu lézie, čo spôsobuje neurologický deficit.

Úmrtnosť pacientov so skóre 3 až 5, je asi trikrát vyššia ako u pacientov, ktorí majú 6-8 bodov (60% vs. 20%). Mortalita pacientov s akútnou subdurálny hematóm, ktoré majú od 3 do 5 bodov na škále bezvedomia je približne 75%, a pravdepodobnosť neurologické oživenie preživších - menej ako 10%. Na druhej strane, u pacientov s difúzneho poškodenia mozgu bez masívnej deštrukcii, keď je počet bodov 6-8 letalita dosahuje približne 10% - 2/3 preživší poznamenať priaznivý výsledok.

Pri akútnej subdurálny hematóm a difúzneho poškodenia mozgu, spojený s kómou trvajúcou dlhšie ako 24 hodín, úmrtnosť je 75% mortalita u poranenia hlavy. Okrem toho nedostatok reaktivity bilaterálne alebo okulotsefalicheskogo pupilárny reflex je spojená s 75% mortalitou. Táto poloha nie je závislá na prítomnosti operabilným (alebo inoperabilného) lézie. Zvýšenie veku obetí, zrejme nepriaznivo ovplyvňuje výsledok poranenie hlavy.

Napriek rozšírenie prediktívne schopnosti, založené na neurologické posúdenie a ďalších faktorov, ktoré dávajú konečný počasia pre počiatočných štádiách liečby veľmi ťažké. Intenzívna starostlivosť a celý rad liečebných opatrení sú uvedené pre všetkých pacientov bez ohľadu na počiatočné prognózy.

Podľa mnohých odborníkov, termín "postkontuzionny syndróm" Odráža psycho-fyziologické reakcie v tele. To je pravdepodobne spôsobené tým, že veľa príznakov, ako je nespavosť, poruchy pamäti, citlivosť na alkohol, depresie a poruchy videnia, nemajú (aspoň na prvý pohľad) organické povahy.

Pribúdajú dôkazy, že pacienti s anamnézou mierne až stredne ťažké poranenie hlavy, majú príznaky organického poškodenia mozgu so štandardným neuropsychologické vyšetrenie. V jednom z diel venovaných ľahkým poranením hlavy, zistila, že 34% pacientov, je funkčný pred nehodou, 3 mesiace po zranení sa ukázalo byť neuskutočniteľné. V tomto prípade sa najprv uviedol problémy s koncentráciou, pamäťou a rozhodovanie, ako aj emocionálny stres spôsobený pretrvávajúcich problémoch. Títo pacienti by mali byť odoslané na vykonanie príslušnej prehliadky v prípade, že pozorované príznaky narušiť normálne fungovanie.

Presný odhad frekvencie opakujúcich sa posttraumatickej liquorrhea neizvestna- pravdepodobne dosiahne 10%. Pred poranenia hlavy s integritou poškodenie mozgu meningeálnej membrány je najčastejšou príčinou opakujúce sa meningitídy u dospelých. Aktívne liquorrhea nutne sa vyskytuje u ľudí s post-traumatickým meningitídy, hoci väčšina pacientov uviesť svoj vzhľad. S ohľadom na riziko neskorého bakteriálnej meningitídy u všetkých pacientov s podozrením na liquorrhea by mala byť okamžite uvedené neurochirurg.

Do tejto kategórie patria kŕče, sa prvýkrát objavila týždeň potom travmy- sa vyskytujú v 2-6% jedincov, ktorí mali poranenie hlavy. Približne dôjsť k 85% týchto zachytení prvýkrát počas jedného roka po úraze. Výskyt traumatické záchvatov s väčšou pravdepodobnosťou, keď deprimovaný zlomeniny s prasknutím dura poškodenia mozgu alebo plochy v spojení s vnútrolebečné hematóm. Ambulantných pacientov s neskoré poúrazové záchvatmi fenytoín nasycovacia dávka sa podáva ako je opísané vyššie, nasledované udržiavacou dávkou, ktorá je zrušená iba po dobu 2 rokov bez záchvatov.

GL Roksvold

Delež v družabnih omrežjih: