Prvá pomoc pri syndróme toxického šoku

syndrómu toxického šoku (TSS) bol prvýkrát popísaný v roku 1978 J. Todd 7 detí s infekcie spôsobené Staphylococcus aureus. TSS - je akútne horúčkovité ochorenie charakterizované difúznou deskvamiruyuschey erytrodermiu, slizničné erytém, zvracanie, hnačka, bolesti svalov, a hltanu. Ochorenie sa môže rýchlo postupovať, čo vedie k hypotenzii a multisystémové dysfunkcie. Rekonvalescencia je olupovanie kože na prstoch, dlaniach a chodidlách.

V roku 1980, bolo pozorované, výskyt TSS v menštruujúcich žien, a v roku 1981 bolo všeobecne uznáva súvislosť medzi epidémie vypuknutia TSS a dlhodobom používaní hygienických vložiek. Tabuľka. 1 sú kritériá pre klinickou diagnózou TSS. Tie boli navrhnuté v roku 1980 Centrum pre kontrolu chorôb (CDC), s cieľom zjednotiť do jednej nozologické skupiny TSS rôznych prípadoch opísaných v literatúre. Pri absencii konkrétnych laboratórnych ochorení markerov prísne kritériá klinických použiť tieto iste odstraňuje vymazané (subklinické) formulár.

Tabuľka 1. kritériá pre diagnózu TSS

1. Telesná teplota nad 38,9 "C

2. Systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg, ortostatická zníženie krvného tlaku o 15 mm Hg alebo synkopa

3. vyrážka nasleduje lúpanie kože, najmä dlane alebo chodidlá

4. Zapojenie orgánových systémov (pre klinické alebo laboratórne dáta)

Zažívací trakt: zvracanie, hnačka plýtvající
Muskuloskeletálna: závažná bolesť svalov alebo nárast päťnásobná kreatínkinázy aktivity séra
Obličky zvýšenie dusíka močoviny a kreatinínu bez známok infekcie v 2-krát vyššia normy- pyúria
Mukozitída: návaly horúčavy v pošve, spojovky alebo krku
Poškodenie pečene: hepatitída (zvýšený bilirubín, GOT a GPT aktivita)
Krv: trombocytopénia menej ako 100 000 buniek v 1 mm
CNS: dezorientácia bez fokálnych neurologických príznakov
Syndróm respiračnej tiesne dospelých: pľúca

5. Negatívne sérologické dáta v Rocky Mountain škvrnitý týfus, leptospirózu, osýpky, hepatitídy B povrchovo antigenom- fluorescenčné antinukleárne protilátky, VDRL a negatívne krvné kultúry, moč a hlienu z hrdla

Od roku 1980 údaje Neman získať lepšie porozumenie klinických a epidemiologických aspektov TSS. Po roku 1984, bol výskyt ochorení, údajne znížil. Okrem toho, zníženie úmrtnosti a percento prípadov TSS spojené s menštruáciou.

Etiológie a patogenézy

V každom prípade, TSS stále pozorovať vzťah ochorenie s Staphylococcus aureus. Približne 67% z mikroorganizmov sú typovo Aj fágy nemohol byť zadaný 25% mikroorganizmov.

Najpôsobivejšie rysom patogenézy TSS zdá výrazný vazodilatácii s rýchlym pohybom srvátkových proteínov a tekutiny z intravaskulárnej do extravaskulárneho priestoru. To sa prejavuje rýchly vývoj oligúrii, hypotenzia, zníženie opuchu a centrálny venózny tlak, čo vyžaduje veľké množstvo tekutiny s cieľom obnoviť a udržať krvný tlak. Multisystémová zlyhanie, pozorovalo v TSS môže byť odrazom k rýchlemu poklesu hypotenzia a perfúzie, alebo je výsledkom priameho účinku toxínu (alebo toxínov) v parenchýme rôznych orgánov.

TSS pravda patogenézy zostáva neznámy, ale dôkazy naznačujú, že pyrogénna toxín a enterotoxínu F sú rovnaké proteín, a hrajú dôležitú úlohu pri sprostredkovaní chorobe. Možno, že tieto dva toxíny zvyšuje citlivosť tkanív na normálnu alebo subletálne množstvom endotoxínu, a zároveň priamo k poškodeniu bunkovej membrány, aktivácia koagulácie a kinínového a prostaglandínu kaskádové reakcie.

Okrem toho v patogenéze tohto ochorenia môžu hrať úlohu imunologického stavu pacienta. Titer protilátok proti anti-stafylokokové enterotoxín F okolo 1: 100 pozorovala u približne 80% z tých, z kontrolnej skupiny, zatiaľ čo u pacientov s TSS podobného titra pozorovali len v 17% prípadov.

Spôsoby prieniku Staphylococcus aureus v tele, pravdepodobne početnejšie. Ak sa dá predpokladať, exogénne zdroj organizmu Staphylococcus aureus v non-menštruujúcich žien, ktoré takéto nemôže byť identifikovaná pre menštruáciu ženy. Odporúča sa, aby ženy, ktoré vyvíjajú TSS spojené s menštruáciou, boli infikované Staphylococcus aureus pred menštruáciou.

epidemiológia

Podľa CDC, v roku 1984, je hlásených celkom 2509 prípadov TSS so stálym poklesom výskytu od roku 1980

Vo väčšine prípadov (97%) syndrómu vyplýva z bielych žien, a 92% z nich - vzhľadom k menstruatsiey- 99% TSS je spojená s použitím superabsorpčný hygienických vložiek. TSS najčastejšie vyskytuje u žien vo veku 15 až 24 rokmi. V 98% prípadov Staphylococcus aureus bol izolovaný z vagíny, zatiaľ čo kontrolná skupina pozorovalo 8-10% nosiča tohto mikroorganizmu.

Od roku 1980, podiel pacientov s TSS, ktorý nie je spojený s menštruáciou, najmä vplyvom nižšieho výskytu choroby spojené s menštruáciou. Non-menštruačné TSS je pozorovaná v rôznych zdravotníckych zariadení v takmer 25% prípadov syndróm sa vyskytuje v dôsledku popôrodnej vaginálne infekcie Staphylococcus aureus. V iných prípadoch, TSS spôsobil kožné a podkožné infekcie S. aureus (popáleniny, abscesy ssadiny- et al.). S TSS a nosovej tamponirovanie- viazať 20-40% dospelej populácie Staphylococcus aureus sa nachádza v prednej nosovej dutine.

Pred rokom 1980 bola úmrtnosť 10% TSS. Od roku 1980, došlo k významnému zníženiu mortality (2,6% v roku 1983). Tento záver vyplýva v retrospektívnej analýzy dát CDC. Po zavedení jasných kritérií posudzovania TSS v roku 1980, presnosť jeho diagnózy, samozrejme, vzrástol.

diferenciálnej diagnostika

Existuje celý rad systémových ochorení charakterizovaných prítomnosťou horúčky, kožné vyrážky, hnačka, bolesti svalov a multisystémové zapojenie, a tým sa podobať TSS. Tak, Kawasakiho choroba (mukokutánna limfonodulyarny syndróm) je charakterizovaný horúčkou, erythema hyperémia spojoviek a ďalších slizníc s následnou epitelu odlupovanie.

Aj keď exantém v oboch ochorenia môžu byť v podstate identické, prvým prejavom Kawasakiho ochorenia sú často lézie pripomínajúce multiformný erytém a jasne červené pery hraničiace netypicky TSS.

Okrem toho viac ako 99% pacientov s Kawasakiho ochorenie - deti vo veku do 10 rokov, a ochorenie sa nevyznačuje hypotenzia, zlyhaním obličiek alebo trombocytopéniou.

Prejavy stafylokokové šarlachu je tak pripomína klinickým obrazom TSS, že diferenciálnej diagnostika týchto dvoch ochorení sa vykonáva len pre biopsiu alebo sérologické potvrdenie prítomnosti exfoliácia toxínu. Avšak, streptokoková šarlach je zriedkavá u pacientov starších ako 10 rokov. Tiež šarlátový vyrážka, podobná "brúsnym papierom"To sa líši od makulárnej vyrážky na TSS.

TSS v diferenciálnej diagnostike treba vždy mať na pamäti, septického šoku. Diferenciácia týchto štátov majú zvyčajne zásadný charakter a vyrážka s TSS laboratórnych abnormalít. pasterizované syndróm kože môžu byť odlíšené od TSS predovšetkým absencia závažné multisystémové postihnutia, rovnako ako rýchlu povrch vločkovú (na rozdiel od hlbokej deskvamácia v TSS). Okrem toho syndróm obarenej kože je zvyčajne pozorovaná u detí mladších ako 5 rokov.

klinické prejavy

O TSS je potrebné zvážiť v každom prípade nevysvetliteľné horúčky sprevádzané erytrodermiu, hypotenzia a roztrúsená patológie orgánov, a to najmä v prípade, že menštruujúce ženy. TSS spojené s menštruáciou, sa zvyčajne objavuje medzi 3. a 5. deň menštruácie. Pooperačné syndróm toxického šoku najčastejšie vyskytuje v prvých 2 dňoch po operácii.

Kritériá navrhnutá CDC, nemôže vziať do úvahy miernej prípady TSS, kedy sa choroba prvýkrát prejavili alebo videný ako opakované epizódy. Preto je celé spektrum klinických prejavov choroby je treba vždy brať do úvahy pri posudzovaní takýchto pacientov. Opotrebovaný forma TSS sa môže objaviť u každého pacienta. Zvyčajne je charakterizovaná horúčkou a zimnicou, bolesti svalov, bolesti brucha, bolesti v krku, nevoľnosť, vracanie a hnačku. Hypotenzia je pozorovaná, a choroba spontánne.

TSS je závažná forma akútna spúšte, to multisystémové ochorenie sa symptómy a laboratórne nálezy, ktoré odrážajú zapojenie do patologického procesu viacerých orgánov. Niektorí pacienti majú prodromálne obdobie sa celková malátnosť, bolesť svalov, bolesti hlavy a nevoľnosť. Avšak, väčšina pacientov má náhla horúčka a zimnica a bolesti hlavy, nevoľnosť, zvracanie a hnačka. Náhla horúčka so zimnicou koná za 1-4 dní pred nástupom ďalších klinických príznakov. Takmer všetci chorí bolesti poznámka difúzna svalov, a to najmä v proximálnych končatín, ako aj v čelnej stene brucha a v spine- Okrem toho je často kĺbov.

V 90-98% pacientov pozorované výdatné vodnatá hnačka a pretrvávajúce zvracanie. Pacienti sa tiež sťažujú na bolesti v krku, bolesti hlavy, parestézia, fotofóbia, ortostatický závrat alebo mdloby. Niektorí pacienti sa sťažujú na naviac bolesť brucha, kašeľ a bolesť pri prehĺtaní.

Pri pohľade v 100% prípadov zistených ortostatická hypotenzia alebo systolický zníženie krvného tlaku o 15 mm Hg,. E. Jedným z dôležitých kritérií technickej podpory. Pri miernejšie formy ochorenia, ako už bolo uvedené, sa nevyskytuje hypotenzia.

Tam môže byť opuch tváre a končatín, ortostatický závrat alebo synkopa. Je pravidlom, že trpí TSS objavia vážne chorý. V akútnej fáze, ktorá zvyčajne trvá asi 24 až 48 hodín, môže byť pozorovaná inhibícia, dezorientácia, hypotenzia a oligúria. Tam je začervenanie kože a slizníc.

Kožné vyrážky klasicky má formu belavého difúzneho erytrodermiu, ktorý je v prvej 3 dni a potom sa začne blednet- javí hrubý peeling, najmä na dlaniach a chodidlách. Niektorí pacienti majú flekatá a lokalizované makulopustuleznye erytrodermálnej vyrážku. Medzi 5. a 10. deň hospitalizácie u 25% pacientov sa vyvinú svrbenie makulopapulárna vyrážka. Všetci pacienti po 6-14 dní po začiatku ochorenia je pozorované plytké zovšeobecnené olupovanie kože s drsným, peeling dosky na chodidlách, prsty na rukách a nohách a na dlaniach. Po ďalších 2-3 mesiacov viac ako 50% kriticky chorého vlasy vypadávať a nechty ísť.

Výraznejšie príznaky a symptómy zahŕňajú hlbokú svalovú slabosť a bolestivosť svalov a (alebo) bolesti brucha a brušnej stenki- bolesť pohmat neustále prítomné zvracanie a hnačku. Hnačka je obvykle bohatá a vodnaté. 50 až 75% pacientov má tiež bolesti v krku a karmínovo červenú jazyk, prekrvenie spojoviek, a vaginitída. Keď TSS spojené s menštruáciou, v 25-35% prípadov pozorovaná bolestivý opuch vonkajších pohlavných orgánov, vagína difúzna hyperémia, nedostatočnou purulentná výtok z krčka maternice a palpáciou končatín bolesti.

Špecifické fokálnej neurologické príznaky sú len zriedka vyskytujú, ale označený poruchy vedomia pomerne často. Približne 75% pacientov nájdených neochagovye neurologické anomálie bez známok meningeálnej podráždenia membrán. Okrem toho, označený zakalenie vedomia, dezorientácia, miešanie, hystéria, ospalosť, záchvaty, a sú typické pre toxické encefalopatie.

Abnormálne laboratórne nálezy odrážajú mnohopočetného zlyhania orgánov na TSS. Často označované leukocytóza s posunom vzorca vľavo- tam boli správy o lymfocytopénii. S rozvojom akútneho zlyhania obličiek, azotémia, a abnormálne pozorované močového sedimentu (sterilné pyúria a lúhovanie červených krviniek). Približne polovica pacientov bola porušenia funkcie pečene a hyperbilirubinémia.

Napriek zvýšeniu INR, parciálneho tromboplastínového času a produkty degradácie fibrínu v kombinácii s trombocytopéniou, iba 3% pacientov má klinických prejavov koagulopatie. Často pozorované abnormality elektrolytov, vrátane hypokalciémia, hypofosfatémia, hypokaliémia a hyponatriémia. K dispozícii je tiež metabolická acidóza v dôsledku hypotenzie.

TSS komplikáciou je akútne zlyhanie obličiek v dôsledku akútnej tubulárnej nekrózy. Ventrikulárna arytmia, syndróm respiračnej tiesne dospelých a žiaruvzdorný hypotenzia charakterizovať terminálu v dôsledku poškodenia vnútorných orgánov technickej podpory.

liečba

Terapeutické opatrenia na TSS závisí od závažnosti klinických prejavov a komplikácií. Najdôležitejšou časťou núdzového liečenie TSS je intenzívna terapia tekutina na doplnenie intravaskulárneho objemu. Tak neustále sledovať srdcovej frekvencie a dýchania a krvný tlak, diureza- centrálny venózny tlak a pľúcny kapilárny tlak.

Počas prvých 24 hodín u pacientov s TSS môže vyžadovať 4-5 litrov kryštaloidnej dávkovacích roztokov a čerstvej zmrazenej plazmy. Existujú prípady, keď v prvých 24 hodinách hospitalizácie potrebné zavedenie 20 litrov kvapaliny. Ak možno použiť zlyhanie intravaskulárnej korekčných objem presorických činidlá pre normalizáciu krvného tlaku. Jeden môže uchýliť k dopamínu infúziou pri počiatočnej rýchlosti 5-10 mg / kg za minútu.

Nutné kontrolovať X-ray dif- zmeny (röntgen hrudníka), arteriálnej krvné plyny a elektrolytov v sére. Keď TSS často označované poruchy elektrolytov, takže keď substitučná liečba tekutiny pozorne sledovať elektrolyty. Hyponatrémia môže byť upravená infúziu fyziologického roztoku rastvora- niekedy vyžadujú výmenu a draslík. Korekcia hypokalcémie sa vykonáva intravenózne podanie chloridu vápenatého alebo glukonát vápenatý.

Pacienti s abnormálnymi koakulogrammoy známky krvácania alebo vyžadovať infúzie koloidné roztoky a (alebo) alebo čerstvé mrazené plazmy transfúziou pre trombocytopénia krovi- nevyhnutné transfúziu krvných doštičiek. V prípade syndrómu dychovej tiesne dospelých, bude pravdepodobne vyžadovať mechanickú ventiláciu s pozitívnym tlakom end-exspiračnej. Starostlivé monitorovanie diurézy a funkcie obličiek.

Je potrebné stanoviť miesta infekcie a okamžité ošetrenie. Ženy s TSS súvisiace s používaním menštruačných tampónov, malo by byť udaleny- niektorí autori odporúčajú umývanie vagíny s fyziologickým roztokom alebo povidón-jód riešenie. Pred vymenovaním antibiotickej terapie by mali byť vyrobené z plodín všetkých potenciálne infikovaných miest, a krvných kultúr.

Aj keď antibiotiká ovplyvniť výsledok akútneho ochorenia nebola preukázaná, sa odporúča a používa u väčšiny pacientov k odstráneniu krbu toksinprodutsiruyushih stafylokoky, ako aj k zníženiu infekcie opakovanie tieto lieky.

Pri výbere antibiotiká je potrebné mať na pamäti, anti-stafylokokové drog penicilínu alebo cefalosporínu odolné proti betalaktamázy. Adekvátne antimikrobiálne krytie poskytnuté účel nafcilín oxacilín, alebo v dávke 12 g každé 4 hodiny. Cefazolín (2 g každých 6 hodín) nie je menej účinné v tomto ohľade je však prvá generácia cefalosporínov nie sú tak odolné voči betalaktamázy, ako anti-stafylokokových penicilíny.

Pokiaľ hovoríme o meticilín rezistentné kmene stafylokok, ktoré možno použiť vankomycín, trimetoprimu s sulfametoxazol alebo rifampicínu. Údaje o optimálnej trvania antibiotickej liečby, nie sú k dispozícii. Je rozumné parenterálne podávanie antibiotík po dobu najmenej 3 dní, alebo kým klinický stav pacienta sa zlepší. V nasledujúcich 10 dní perorálne podávaná anti-stafylokokové antibiotiká. Napriek nedostatku dostatočných perspektívnych dát, sa zdá byť vhodné pridať do tohto režimu rifampicínu, pretože jeho schopnosť eliminovať stafylokokovou prepravu.

Úloha kortikosteroidov v liečbe TSS až ustanovlena-, ako je znázornené predbežných údajov, metylprednizolón v dávke 30 mg / kg môže znížiť závažnosť klinických prejavov, za predpokladu, jeho aplikácii v prvých 2-3 dní choroby.

U väčšiny pacientov, telesná teplota a krvný tlak normalizoval v priebehu 48 hodín po prijatí. Normalizácia abnormálnych laboratórnych parametrov, dôjde počas 1-2 týždňov. Úplnému vymiznutiu anémia sa vyskytuje v 4-6 týždňov.

komplikácie

Opisuje rad TSS komplikácií, vrátane neskoré vzhľad makulopapulárnej vyrážky, znížená funkcia obličiek, dočasnú stratu vlasov a nechtov, Predĺženie neuromuskulárneho ochorenia a cyanóza končatín. Neurologické komplikácie jasne zdokumentované. Často sú poruchy pamäti, reflexie a difúznej EEG abnormality.

Presný patogénne mechanizmus týchto komplikácií nie je zatiaľ jasné. Možno vysvetlenie zahŕňajú oneskorené pôsobenie toxínu, prítomnosť cirkulujúcich imunokomplexov alebo reakcie sprostredkované pôsobením liekov.

recidíva

Relapsami sa vyskytujú v takmer 60% pacientov, ktorí neboli liečení antimikrobiálnych látok, ktoré sú rezistentné na beta-laktamázy. Väčšina relapsov dochádza v 2. mesiace po počiatočnej epizóde v rovnaký deň menštruácie, a to pri prvom náznaku ochorení, aj keď v niektorých prípadoch recidíva pozorované skôr ako 1 mesiac a niekedy aj rok alebo ešte neskôr. Drvivá väčšina pacientov recidívy sa objavujú menej závažné než počiatočné epizódy ochorenie, ale existujú prípady smrteľného relapsu pri relatívne mäkký počas prvej epizódy TSS.

Syndrómu toxického šoku nie je spojená s menštruáciou

Počet prípadov TSS, nie je spojená s menštruáciou, vozrastaet- v roku 1983 predstavoval 29% hodnoty TSS. Ochorenie v týchto prípadoch boli buď v dôsledku infekcie Staphylococcus aureus, alebo s dodaním (vaginálne alebo cisársky rez narodenia). Prípady sú známe TSS po kožné a podkožné lézie, a infekcie v dôsledku chirurgických rán, kedy bola život ohrozujúce ochorenie spôsobené Staphylococcus aureus. Objavili sa správy o výskyte TSS po operácii v nosovej dutine alebo nosom v dôsledku upchávania. Tak, stafylokokové infekcie rôznych lokalizácia je zodpovedná za výskyt TSS. A konečne, TSS sa môže objaviť u pacientov bez zrejmé príčiny infekcie.

Pacienti s TSS, ktoré nie sú spojené s menštruáciu, veku a etnického pôvodu sa líši od pacientov s TSS spojených s menstruatsiey- a 1/3 z nich - muža. Je teda zrejmé, že TSS sa môže objaviť v mnohých klinických situáciách u pacientov, u mužov i žien, akéhokoľvek veku a akejkoľvek rasy.

AL-Harewood Nass, DS Schillinger

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno