Záchranná služba (núdzové) pomoc pri akútnom srdcovým zlyhaním

Video: Zlyhanie srdca [Symptómy, príčiny, liečba]

Etiológie a patogenézy

Akútne srdcové zlyhanie môže byť spôsobené rôznych dôvodov. V niektorých prípadoch sa vyvíja u pacientov trpiacich ochorením srdca, kardiosklerosis, hypertenzia, akútne a chronické nefritída, koronaroskleroza, atď, na druhej strane -. V ochorení, ako je akútne infekčné myokarditída, lobární pneumónie. Napokon, vzhľad to môže byť kvôli nadmernému fyzickému preťaženiu u ľudí, ktorí predtým sa zdalo zdravé.

Akútne srdcové zlyhanie, na rozdiel od chronických vyvíja rýchlejšie, niekedy behom niekoľkých minút. Pacienti zrazu tam je slabosť, ťažká dýchavičnosť a búšenie srdca. Avšak, v patogenéze akútneho a chronického srdcového zlyhania, neexistuje žiadny podstatný rozdiel. Tie isté príčiny produkujú pomalý alebo rýchly rozvoj príznakov srdcového zlyhania.

Základom srdcového zlyhania, podľa GF Lang, sú nasledujúce:

1) spôsobí, že srdce svalovej únave;
2) spôsobí, spojené s poruchou prekrvenia myokardu (tu možno pripísať koronárnej poruchy obeh vďaka ochorenie koronárnych tepien, rovnako ako anémia, čo vedie k rozvoju ischémie myokardu v dôsledku nedostatku kyslíka v krvi);
3) faktory, ktoré ovplyvňujú myokardu chemicky (infekcia, intoxikácia, beriberi);
4) nervnotroficheskie a hormonálne vplyvy. Všetky tieto faktory vedú k dysfunkcii
kontraktilitu srdcového svalu a srdce nie je schopný predbehnúť krv tej či onej komoru do aorty a pľúcnej tepny.

Rozdiel z objektívnych dát získaných pri vyšetrení pacienta závisí na primárnej lézie pravej alebo ľavej komory.

Srdce je ako dva dohromady pripojeného motora - pravého a ľavého srdca. Hoci funkcia porážke jednej polovice srdca vedie k narušeniu činnosti a svojej druhej polovice, hoci za určitých okolností, najmä keď zrazu tam je fenomén obehovým zlyhaním, rozvíja prevládajúce zapojenie pravého alebo ľavého srdca.
Akútne srdcové zlyhanie je častejšia u ľavej komory lézií a len zriedka dochádza v dôsledku porážky pravej komory.

Akútne zlyhanie ľavej komory

Akútne zlyhanie ľavej komory vedie k vzniku srdcového astmy. Naposledy videný v akútnej a chronickej nefritídy, vysoký krvný tlak, infarkt myokardu (často postihuje ľavú komoru), kardiosklerosis, aortálnej srdcové chyby, syfilis lézií aorty, mitrálnej chlopne.

patogenézy

Mechanizmus srdcový astmatický záchvat komplexu. V súčasnej dobe je najsprávnejšie, aby zvážila starú predstavu, že útok srdcového astmy je spojená s akútnou krvný stagnácia vznikajúce v malom kruhu. To je vzhľadom k útlmu ľavej komory u pravej komory dostatočnou účinnosťou. Existuje nesúlad medzi prietok krvi do pľúc a odtoku z nich. Keď slabosť, ktorá vyvinula ľavej komory nie je schopný ho predbehnúť prichádzajúce krv do krvného obehu, zatiaľ čo funkčne kompletné pravej komory aj naďalej pumpovať malý kruh normálneho množstva krvi. Za týchto podmienok, rozvoj akútneho zlyhania ľavej komory je náhly záchvat dýchavičnosti.

Avšak, táto teória nevysvetľuje mnoho aspektov súvisiacich s astmatických záchvatov: náhle objavenie útoku a jeho náhlemu koncu, niekedy sprevádzal hojnú diurézu, rozvoja útoku v noci. A konečne, je jasné, prečo pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním, a to aj v ťažkých, často pozorovaných útoky srdcového astmy. V niektorých prípadoch môžu tieto útoky nemôžu byť rýchlo prerušené srdcových prostriedky. Zatiaľ je známe, že útok je možné zastaviť morfium - lieky ovplyvňujúce centrálnu nervovú sústavu.

Klinické pozorovania a experimentálne štúdie ukazujú, že výskyt záchvate srdcového astmy je úloha stave centrálneho a autonómneho nervového systému. V tomto prípade je jasné, veľa vecí, ktoré nemožno vysvetliť iba na nesúlad v ľavom a pravom srdci. Najmä vzhľad útoku počas noci spojené so znížením funkcie sympatického nervového systému a predominanciou funkcie prevaha. Zvýšenie vagové tón vedie k zúženiu vencovitých tepien, čo spôsobuje ischémiu myokardu a srdcového zlyhania, ľavej komory normálne.

Ďalším prejavom srdcová astma je Cheyne Stokes dýchanie. Patogenéza vysvetliť jeho zníženiu dráždivosť dýchacieho centra a anoxie (hypoxémia) spôsobené zlou prekrvenie miechy alebo mozgových cievnych kŕčov.

klinika

Klinický obraz akútneho zlyhania ľavej komory sa vyznačuje útoky dýchavičnosti (srdcová astma) a respiračné zlyhanie (v podobe fenoménu Cheyne-Stokes).

V niektorých prípadoch môže nastať záchvaty s chronickým srdcovým zlyhaním, v iných - u tých, ktorí predtým nemali takéto účinky. Niekedy títo pacienti sú prvýkrát všimol dýchavičnosť len pri pohybe. Astmatické záchvaty sa vyskytujú najčastejšie v noci. Pacient zažíva pocit nedostatku vzduchu, vyskočí z postele, rúti, doširoka otvorené okno. Nemôže ležať v posteli a posadí sa nakláňa na stranu. Pomocné dýchacie svaly sa napli, dýchanie a povrch učenie, ako skráteného dychu a vydychovať, tvár pokrytý studeným potom, zrýchlený tep, zlá obsah, často arytmii (predčasnými sťahy, fibrilácia predsiení). Trvanie záchvatu srdcového astmy závisí na ochorenie, v ktorom vznikol. Útok môže zastaviť po niekoľkých minútach alebo trvať hodiny a ísť do pľúcny edém.

Keď sa náhle pacienti zlyhaním ľavej komory sú často bledá. S rozvojom pľúcny edém dochádza vyhlásil cyanózu.

stagnácie krvi v pľúcnych príčin kašľa a niekedy aj vykašliavanie krvi. V zriedkavých prípadoch sa môže zdať, chrapot kvôli stláčanie zvratného nervu dramaticky zvyšuje pľúcnu tepnu.

Klinický obraz akútneho zlyhania ľavej komory nie je vždy rovnaká. Záleží na stupni závažnosti útoku. V miernych prípadoch, dochádza k miernemu uduseniu pri pohybe (zvyčajne najmenšia). V závažných prípadoch je spiace útok rezchayshego udusenia, a pacient je v posteli napoly sedieť celé hodiny, zažíva trest bolestný.

V závislosti od závažnosti útoku, v niektorých prípadoch sú počuť v pľúcach bohatej vlhké chrôpky stojatých v iných krajinách - malom množstve stagnujúci sipot, a sú počuť iba v nižších častí pľúc. U kriticky chorého sipot siahajú smerom nahor a môže byť počuť na svetle všade. S rozvojom pľúcny edém, šelesty bolo počuť v tomto regióne, a preto sa dýchanie stane bublať.

Aj keď srdcová astma spôsobené akútnym ľavej komory srdcová nedostatočnosť, znižuje množstvo krvi vysunutý do systémovej cirkulácie, krvný tlak môže zostať normálne. Pulz časté, môže byť vypočutý na počúvaním srdcové cval. Tento rytmus (trojčlenný, vyplývajúce z bifurkácia prvý tón) je často predchádza CHF, a môže slúžiť ako predzvesť jeho vývoja.

Akútne pravostranné srdcové zlyhanie

patogenézy

Akútne zlyhanie pravej komory je dôsledkom náhleho oslabenie aktivity pravej komory. V rovnakej dobe vzniku krvnej stázy v žilách krvného obehu, zvyšuje venózny tlak, pretekajúca krvi a zvýšenie v množstve pečene. Táto forma srdcového zlyhania pozorované v lobární pneumónie, emfyzém, kifoskolioticheskoy srdcové zlyhanie, pľúcne zlyhanie srdca (cor pulmonale) a lézií trikuspidálnej chlopne. V pravej zlyhanie srdca v dôsledku oneskorenia v celej krvi žilového systému sa zvyšuje počet cirkulujúcich v krvi a krvný tok je spomalený.

Klinický obraz pri akútnom zlyhaní pravého srdca je charakterizovaný nasledujúcimi rysy. Postavenie pacienta v posteli nútenej: uľahčiť pohodu sa snaží ísť vyššie. Pery, nos, ramená cyanotické (akrozianoz). Krčnej žily vydutý, oslávila svoje pulzácie. Pečeň je zväčšená, pohmat to je bolestivé. No edém. Hranice srdce zvýšila v poriadku. Srdcové ozvy tupý, je tachykardia, niekedy určená tripartitné rytmu (trysku), čo ukazuje na slabosť srdcového svalu.

Tieto príznaky sú typické pre chronickým srdcovým zlyhaním. Podstatný rozdiel medzi týmito dvoma stavmi je akútne vývoj týchto príznakov v niektorých prípadoch aj chronickom priebehu s pomalým nárastom obehové zlyhanie niekoľko mesiacov i rokov - na strane druhej. Je potrebné zdôrazniť, že stagnujúci pečene je dôležitým príznakom akútnej ventrikulárnej zlyhanie pravej. Pečeň sa rýchlo (niekoľko hodín) zväčšuje a palpácia obvykle je bolestivé. Často pacienti sťažujú na bolesti v nezávislom pravým rebrom, ktoré za akútne stavu pokoja spôsobeného ostrým napätie pečene kapsule. V prípade chronickej stagnácie zväčšenie pečene je menej bolestivé pohmat.

Zväčšenie pečene, bola pozorovaná vo všetkých prípadoch akútneho zlyhania pravého srdca, to je funkcia diferenciálnej diagnostiky. Pri ľavej komory zlyhanie pečene nemení, a tam je stagnácia krvi v pľúcnom javu. Zvýšená pečene pri zlyhaní ľavej komory znamená, že zlyhanie pravej komory k nemu pripojený.

Edém, nahromadenie tekutiny v bruchu (ascites) a pleurálna dutiny (hydrotoraxom) sú tiež príznaky pravostranného srdcového zlyhania, ale charakteristické chronické a dlhotrvajúcej procesu.
Nižšie je diferenciálnej diagnostika známky akútneho a chronického srdcového zlyhania, ktorí sú nielen výrazný, ale aj celý rad spoločných rysov (pozri. Tabuľka).

Liečba pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním

Všetky liečebné opatrenia by mali brať do úvahy základným ochorením, čo viedlo k akútnym srdcovým zlyhaním.

V prípade stagnácie v malom kruhu, najmä keď je riziko vzniku pľúcny edém, je nutné vyrobiť krvácanie. Hojný bloodletting možné znížiť žilovej návrat k srdcu a tým uľahčiť malý kruh. Krvácať v množstve 400-500 ml krvi dáva dobrý účinok.

V menej závažných prípadoch možno odporučiť pijavice (10-12 ks). Dali na mastoidey za ušami, na krestets- komorovú zlyhanie pravého - na oblasť pečene.

Často dobrý účinok činí merkuzala aplikácia, ktorá podávaný intramuskulárne v množstve 0,5-1 ml.

Keď non-závažné útoky môžu tiež uchýliť do kruhového bánk (minimálne 30-40 kusov). Horčica uľahčiť útok vykonaný pre teľatá, lopatiek, horúcu kúpeľ nôh a znižuje ruky v horúcej vode.

Masívne krvácanie je najviac drastické opatrenia srdcová astma (ako prostriedok pre odvádzanie krvi z malého kruhu), ale v niektorých prípadoch nie je možné použiť. Napríklad púšťanie žilou je neprijateľné v prítomnosti anémia, krvný tlak klesá konečne pri často opakované záchvaty srdcovej astmy u pacientov s ochorením srdca. V týchto prípadoch je nutné sa uchýliť k spôsobu preťahovaní končatín gumička, ktorá v minulosti, lekári používa pomerne široko.

Podstatou tejto metódy, správne nazvaný "nekrvavou bloodletting" je zabezpečiť, aby ruky a nohy pacienta po utiahnutie (nie je pevne!) Gumička alebo elastické ovínadlo. V končatinách vývoji celkom významný venóznym, nanášanie umelé krvi. Pri preťahovaní všetky štyri končatiny po určitú dobu môže byť odpojený od krv k 1 l, r. C 2-3 krát viac než konvenčné bloodletting. Táto metóda je cenná v prípadoch, keď krvácanie je neprijateľné.

Pramene položený na ramená a boky v prostrednej tretine z nich tak, aby mal len žily príliš utiahnutý. Tepna by nemala byť vyžmýkaný. To možno skontrolovať arteriálnej pulzácie na rukách a nohách.

Asi pol hodiny postroj je odstránený, ale nie všetky naraz, inak to bude mať rýchly a významný prietok krvi do srdca a pľúc, čo môže spôsobiť nový astmatický záchvat.

Keď tromboflebitída dolných končatín zväzkov môžu byť umiestnené iba na rukách.

Nemali by sme sa uchýliť k tejto metóde, opuchy končatín, septický endokarditídu (aby nedochádzalo k separácii embólii), ischemickej choroby srdca (angina pectoris a infarkt myokardu).

Z liekov používaných v akútnom srdcovým zlyhaním v prvom rade je potrebné uviesť prípravky z digitalis (digitalis).

V akútnom srdcovým zlyhaním by mala byť podávaná finančné prostriedky, ktoré poskytujú rýchly nástup účinku. Táto vlastnosť má strophantu. Strophantu používa vo forme zvolenej z toho glukozidy ouabaínu alebo alkoholické tinktúr.

Strophanthin je k dispozícii ako roztok 0,05% v ampulkách s obsahom 0,5 mg, a aplikované v dávkach 0,25-0,5 mg. Vzhľadom k vysokej aktivite a rýchlo pôsobiace liečivá by mal byť používaný s veľkou opatrnosťou. Strofantíny intravenóznu infúziu veľmi pomaly po dobu 3-5 minút. V závažných prípadoch, celý obsah ampulky sa zavádza za menej závažné - len polovicu. Keď závažný stav, pacient dostáva Strofantíny pri týchto dávkach 2krát denne. Odporúča sa aplikovať vopred zmiešanou s 20-40 ml 20% roztoku glukózy. Tým je zaistené, že pomalé zavádzanie liečivá, nehovoriac o hodnotu väčšiu glukózy.

Tu je recept:

Rp. Sol. Strophanthini 0,05 1,0%
D. t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. intravenóznom 0,5 ml (vopred zriedeného v 20 ml 40% roztoku glyukozy- podávať pomaly!)

V prípade intravenóznej infúzie ouabaínu z akéhokoľvek dôvodu nie je možné, je liek podávaný intramuskulárne. Pri použití tejto metódy aplikácie Strofantíny spôsobuje ostrú bolesť. Na zníženie morbidity Strofantíny môže byť zmiešaný s 1 ml 1% roztoku novokaín. Dávka pre intramuskulárnu podávanie - 0,5 mg (celý obsah ampulky). Ak je to nutné Strofantíny niekedy sa podáva do svalu, 2 krát denne.

V neprítomnosti ouabaínu v ampulkách je možné použiť alkoholy strophantu (Tinctura Strophanthi). Používa sa vo vnútri, microclyster, intramuskulárne a intravenózne.

Vnútri jeho menovať 5-10 kvapiek. Táto metóda však nie je príliš efektívne použitie ako strophantu je zle absorbuje a zničená pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

V microclyster alkoholátov strophantu podávané 8-10 kvapiek v 20-30 ml vody, alebo 5-10% roztok glukózy, sa zahreje na teplotu tela.

Intramuskulárne aplikovať 2-3 kvapky alkoholu tinktúra strophantu. To je predstavený v 10 ml fyziologického roztoku alebo 5 až 10% roztokom dextrózy.

Pre intravenóznu infúziu množstva alkoholátov by nemala presiahnuť strophantu 1-2 kvapky. Aj v tomto prípade sa zriedi 20-40 ml 20% roztoku glukózy (injekčne pomaly!).

Pre intravenózne a intramuskulárne podanie mimoriadneho alkoholy strophantu. Je to sterilný. Strophantu zmiešaním s fyziologickým roztokom alebo roztokom glukózy vyžaduje presné dávkovanie. Fľaša brandy strophantu by mali vytáčať pipety (sterilné) presne spočítať počet kvapiek požadovaných.

Pri vymenovaní ouabaínu by mal mať na pamäti kontraindikácie jeho použitia. To by nemal byť podávaný, ak je pacient priamo pred touto dlhú dobu užívania digitalis. Kontraindikácie použitie ouabaínu je bradykardia (srdcová frekvencia o 60 tepov za minútu a menej) a časté predčasných tepov.

V prípade akútneho zlyhania srdca, navyše k príprave digitalis, gáfor by mali byť použité, kordiamin, kardiazol kofeín. Aj keď sú tieto lieky sú kardiovaskulárne látky, ktoré majú priaznivý vplyv na srdce. To platí v prvom rade k vzorke.

gáfor Reguluje a posilňuje srdce. Táto látka sa podáva subkutánne (Sol. Camphorae oleosae 20%) z 2-5 ml 3-4 krát denne. Gáfor identické v akcii a sú kordiamin kardiazol. Tieto syntetické látky sú vhodné na použitie, pretože ich dobrú nasiakavosť.

Kordiamin použitý v 25% vodnom roztoku. Predáva sa vo forme liekoviek po 1 ml, podávaných subkutánne, intramuskulárne a intravenózne 1-2 ml.

Kardiazol (Korazol) je 10% vodný roztok, ktorý je tiež uvoľnený do ampuliek a podobné Kordiamin aplikovaný subkutánne, vnútrosvalovo v rovnakej dávke. Intravenózna infúzia týchto prostriedkov vyžaduje dodržiavanie krajnej opatrnosťou, pretože môžu spôsobiť kŕče. Z tohto dôvodu by intravenóznych týchto prostriedkov je lepšie zdržať sa hlasovania.

Kordiamin a kardiazol ako gáfor majú priaznivý vplyv na dýchacie centrum. Na rozdiel od pôsobenia gáfru platnosť rýchle nasiakavosťou, aj keď sú podávané subkutánne je znázornený veľmi rýchlo. Avšak, oni sú nižšie ako trvania gáfru. Potom, čo je ukončené 1-2 hodín prevádzky. Preto sú tieto prípravky sú podávané ako potreba znovu.

prihláška kofeín vzhľadom k jeho účinku na srdcový sval a dýchacieho centra. Kofeín spôsobuje dilatáciu koronárnych ciev, než zlepšuje prekrvenie srdcového svalu. Používa sa 10 až 20% roztok Coffein nátria-Benzoic 1 ml pod kožu 2-3 krát denne. Vo veľmi závažných prípadoch núdze a kofeínu a podávané intravenózne (Sol. Coffein nátria-Benzoic 10% 1 ml).

Rozrušiť dychového centra lobelin podával 1% roztok subkutánne v množstve 1 ml, alebo intravenózne v množstve 0,5 ml (podávaných pomaly, počas 1-2 minút) alebo tsititona roztoku intravenózne alebo intramuskulárne v množstve 0,5-1 ml.

V ťažkých záchvatov dýchavičnosti rozumné podávať morfín (0,5-1 ml 1%) roztok), ktorý je často potláča záchvat srdcové astmy. morfínu lieky by mali byť používané s opatrnosťou, zvlášť keď dychu pacienta je v prírode Cheyne Stokes ako morfín môže spôsobiť ešte väčšie depresie dychového centra. V poslednom prípade sa môže podávať spoločne s látkami, ktoré zlepšujú mozgovú cirkuláciu a stimuluje dýchanie (lobelin, tsititon, kofeín).

Použitie adrenalínu a efedrínu - srdcová astma je kontraindikované, pretože spôsobujú cievne kŕče, tieto prostriedky sú ešte zaťažený prácu ľavej komory.

S významným stagnáciu v pľúcach, kde sú výrazné známky nedostatku kyslíka (cyanóza, dýchavičnosť), dôležitú zdravotnú komplikáciu, ktorá je inhalácia kyslíka.

Rp. Sol. Camphorae oleosae 20% 2,0
D. t. d. N. 12 zosilňovačmi.
2 ml S. kožou po 2-3 hodinách
Rp. Cordiamini 1,0
D. t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. 1 ml pod kožu po 2-3 hodinách
Rp. Sol. Cardiazoli (Corazoli) 10 1,0%
D. t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. 1 ml pod kožu po 2-3 hodinách
Rp. Sol. Coffein nátria-berlzoici 10% 1,0
D. t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. 1 ml pod kožu 2-3 krát denne
Rp. Cytitoni 1,0
t) t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. intramuskulárne 1 ml
Rp. Sol. Lobelin Hydrochloric l ° / o 1,0
D. t. d. N. 6 zosilňovačmi.
S. Tým, 0,5-1 ml intramuskulárne

Pri akútnom srdcovým zlyhaním, nie je v nemocničnom prostredí, je nutné urýchlene riešiť problematiku hospitalizácie. Ale transport pacienta je povolená iba po niekoľkých mimoriadnych opatrení. Potom, čo došlo k zlepšeniu, compliance pacienta s bezpečnostnými opatreniami v sprievode lekára alebo zdravotník môže byť odoslaný do nemocnice. Je potrebné pripomenúť, že počas prepravy možného poškodenia pacienta. Okrem vriec s liekmi, zdravotnícky asistent sprevádzajúci pacienta musí mať vankúš naplnený kyslíkom.

V prípadoch, keď je to potrebné z povahy hospitalizácie choroby, ale to je nemožné vykonávať (nedostatok dopravy, veľký rozsah vzdialeností od nemocníc, ciest a tak ďalej. D.), plný rozsah aktivít núdzovej pomoci vykonávaných na mieste.

Keď je fenomén akútneho srdcového zlyhania zmizne, problematika hospitalizácie už nie je naliehavá, a jej riešenie závisí od charakteru ochorenia.

Napríklad, ak pacient s infarktu cardiosclerosis vyvinutý astma, je nutné vykonať núdzové opatrenia v nasledujúcom poradí:

1. Odvzdušňovací v množstve 400-500 ml.
2. Intravenózne podanie 0,5 ml roztoku 0,05% roztoku strophanthin zmieša s 20 ml 40% glukózy.
3. Vstrekovacie kardiazola (alebo kordiamina).
4. Inhalačné kyslík.

Intervaly nemusíte robiť pri uplatňovaní týchto opatrení.

Ďalšia činnosť sa zníži na opakované injekcie kardiazola (alebo kordiamina) a gáfor, v závislosti od stavu pacienta, rovnako ako opakované (s alebo bez prerušenia) inhaláciu kyslíka. V niektorých prípadoch k zastaveniu ťažký srdcový záchvat astmy potrebovať injekciu morfia.

Po útoku srdcového astmy bol pacient, základné ochorenie, ktoré je, ako sme už uviedli, kardio môže zostať doma. Opakované útoky srdcového astmy sú indikáciou k okamžitej hospitalizácii (v interiktálne období).

V prípade, že zmiznutie javov akútnym zlyhaním srdca je chronické prejavy obehové zlyhanie (príznaky pľúcnej kongescie, kongestívne pečeň, opuch), môžete poslať pacienta do nemocnice, ale nie na časových údajov.

V prípadoch došlo kde akútne zlyhanie srdca u pacientov s akútnou nefritídu (čo nie je ťažké inštalovať na vrchole choroby, čo je rýchlo sa rozvíjajúca edému a zvýšenie krvného tlaku), potom, čo bloodletting, vstrekovanie gáfru (alebo kardiazola) a ouabaínu taký pacient by mal byť okamžite hospitalizovaný, bez čakania na analýzu moču na potvrdenie diagnózy akútnej nefritídy. V prípade útoku srdcovej astma, predchádza bolesti na hrudníku, možno predpokladať rozvoj infarktu myokardu. V týchto prípadoch, okrem vyššie uvedených opatrení je potrebné vymenovať morfín atropínom. Ak sa počas prvých hodín po infarkte myokardu u pacientov nie sú hospitalizovaní, treba jeho stav vytvorený, v ktorom môžu byť domáca liečba vykonáva najmenej 2-3 týždne.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno