Kŕčové žily žalúdka a dolnej pažerák, liečba, príznaky, príčiny, príznaky

Priamym dôsledkom portálnej hypertenzie sú rozsiahle portálové-systémové žilovej zástavy. Sú tvorené rozšírenie existujúcich žily, aby sa znížilo tlak v portálnej systéme portál pečene hypertenzia uloženie po vytvorení súrodencov pripísať skutočnosti, že v dôsledku zvyšuje prietok krvi v slezine.

Zástavy sú vytvorené najmä v týchto oblastiach.

Vienna vľavo žalúdočné žilu a krátku žalúdka spojenú s medzirebrové, diafragmatická, pažerákových žilách a vena azygos portálový systém.

Zvyšky pupočnej plodu obehový systém v pečeni falciform väzu vedú k rozšíreniu pupočnej žily.

Ostatné: Retroperitoneum bedrový žila žily žľazy.

Predné komplikácie portálnej hypertenzie - krvácanie z tenkostenných varixov žalúdka a dolnej pažeráka. Krvácanie z varixov začne bez zjavného dôvodu a zvyčajne prejavuje výdatné bezbolestný zvracanie krvi alebo Melena.

Krvácanie z varixov signalizuje predovšetkým na portálnou hypertenziou. Úloha gastroezofageálny reflux krvácanie nejasnú vývoj. Aj keď existujú rôzne názory o tom, či existuje priamy vzťah medzi závažnosti krvácania a portálnej hypertenzie, všetci sa zhodujú, že krvácanie nastáva pri tlaku v portálnej žile nad 12 mm Hg. Art. a viac pravdepodobný, keď veľké kŕčové uzly.

Kŕčové žily je distálna časť pažeráka spôsobeného zvýšeného tlaku v portálnej žile, zvyčajne v cirhózy pečene. Kŕčové žily môžu byť komplikované masívne krvácanie pri žiadne iné príznaky. Diagnóza je endoskopicky v hornej časti gastrointestinálneho traktu. Liečba sa uskutočňuje predovšetkým pomocou endoskopickej ligácia a iv podaní oktreotidu.

Portálnej hypertenzie sa rozvíja v dôsledku rôznych dôvodov, najmä u cirhózy pečene. V prípade, že tlak v portálnej žile po značne dlhú dobu prekročí tlak v dolnej dutej žily, žilová vyvinutý kolaterál. Súrodenci nesú najvyššie riziko sa nachádza v distálnej časti pažeráka a žalúdka fundus opuchnutý a vyzerajú ako nádoby zvlnený submukozálnej vrstvy, označované ako varicosis. Tieto kŕčové žily poskytujú čiastočné zníženie portálneho tlaku, ale možné prasknutie vývoja masívne gastrointestinálneho krvácania. Faktor provokovať varixy medzera zostáva neznámy, ale bolo zistené, že takmer žiadny krvácaním do portálových stúpania / tlak systém dosiahne > 12 mmHg Koagulopatie v ochorenie pečene zhoršuje riziko krvácania.

Symptómy a známky kŕčové žily žalúdka a nižšieho pažeráka

Typicky je vzorka krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu, často masívne, vyvíja sa zrazu, bez toho aby boli sprevádzané bolesťami. Môže byť určená príznaky šoku. Strata krvi je zvyčajne vzhľadom k dolnej časti pažeráka, prinajmenšom - zo spodnej časti žalúdka. Strata krvi z žalúdočných varixov môže mať tiež charakter akútnej, ale častejšie - v subakútna alebo chronická.

Video: osteochondróza lumbosakrální chrbtice. Ako liečiť osteochondróza bedrovej?

Krvácanie do lumen gastrointestinálneho traktu v ľudskom pečeni podporuje vznik porto-systémové encefalopatie.

Diagnóza kŕčových žíl v žalúdku a dolnej pažerák

• Endoskopia.
• Štúdia pre identifikáciu koagulopatie.

Kŕčové žily môžu byť detekované pomocou röntgenové vyšetrenie v hornej časti gastrointestinálneho traktu, sa suspenziou kontrastné bárnatým (senzitivita 40%), angiografia a endoskopie. Preferovanou metódou - endoskopické vyšetrenie hornej časti tráviaceho traktu, umožňuje nielen identifikovať kŕčové žily a určiť ich veľkosť, ale aj objasniť, či sa jedná o zdroj krvácania. U pacientov s cirhózou pečene a kŕčové žily pažeráka a žalúdka v 40% prípadov, zdroj krvácania sú nie. V týchto prípadoch je krvácanie spôsobené eróziou a krvácanie žalúdočnej sliznice.

Varixy pažeráka a žalúdka sa najlepšie určuje endoskopie, a môžete tiež určiť miesta s vysokým rizikom krvácania (s červenými škvrnami vaskulopatie). Endoskopické vyšetrenie je veľmi dôležité na vylúčenie iných príčin akútne krvácanie (napr peptický vred), a to aj s už zavedenou prítomnosť varixov.

Vzhľadom k tomu, varixy vyvíjať v prítomnosti závažného poškodenia pečene, je dôležité, aby posúdenie možného porušenia zrážanie krvi. Laboratórne štúdie zahŕňajú kompletný krvný obraz s počtom krvných doštičiek, hodnotenie funkcie pečene.

Predikcia kŕčových žíl žalúdka a dolnej časti pažeráka

Pri detekcii veľkých pažerákových varixov rizikových jednotiek krvácanie do 1 roka od stanovenia diagnózy je 25 až 35%. Krvácanie rizikové faktory patrí veľkosť uzlov, závažnosť cirhózy pečene a zneužívanie alkoholu. Prognóza je závislá na stupni vyčerpania, prítomnosť hladín ascites, encefalopatia, albumínu a bilirubínu v čase, keď sérum protrombínu.

Približne 40% z krvácania sa zastaví spontánne. V minulých rokoch bola miera úmrtnosti > 50%, ale aj pri súčasnej možnosti liečby úmrtnosti pre 6. týždeň - aspoň 20%. Úmrtnosť do značnej miery závisí od závažnosti pozadí ochorenia pečene, ako na väčšine straty krvi. Pri ťažké poškodenie pečene (napr., Vo vážnych cirhózy), často fatálne krvácanie, ale s dobrou pečene rezervovať možnosti všeobecne priaznivý výsledok.

Pacienti podstúpili krvácanie, povtoreniya- vysoké riziko relapsov v ďalšej 1-2 d je 50 až 75%. Vedenie endoskopické alebo liečbu drogovej závislosti významne znižuje riziko recidívy, ale zdá sa byť v dôsledku pozadí závažnosti ochorenia pečene vplyv týchto látok na celkové prežívanie.

Video: Elena Malysheva. volvulus

Kŕčové žily žalúdka a nižšieho pažeráka

• Zavedenie plazmy náhradiek.
• Endoskopická ligácia varixov (záložný metóda - skleroterapii).
• Intravenózne podávanie oktreotidu.

Opatrenia pre boj s hypovolémie a hemoragickej šoku. Pri zrážanie poruchy (napríklad zvýšenie MHO) 1-2 dávky nevyhnutné na naliať čerstvé mrazené plazmy a zaviesť 2,5-10 mg vitamín K intramuskulárne. V prítomnosti cirhózy sa zvyšuje gastrointestinálne krvácanie rizikových bakterilnoy znázornené infektsii profylakticky antibiotiká - norfloxacín alebo ceftriaxon.

pretože endoskopicky vždy možné detekovať kŕčové žily, sú hlavnými spôsobmi liečby sú prezentované endoskopických zákrokov. Endoskopická ligácia radšej injekčnej sklerotizácii. Súčasne intravenózne oktreotid.Oktreotid zvyšuje útrob vaskulárnu rezistenciu potlačením uvoľňovania vazodilatačný vnútorností hormónov (najmä, glukagón, vazoaktívnych intestinálny polypeptid). Štandardná dávka 50 mcg i.v. bolus, nasledovaný zavedením rýchlosťou 50 g / h. Úvod výhodnejšie oktreotid, vazopresín, než skôr používané terlipresínu a - vzhľadom k nižšiemu výskytu nežiaducich účinkov.

Ak napriek opatrenia prijaté, krvácanie pokračuje alebo sa opakuje, obráťte sa na naliehavé zásahy posunovací krv z vrátnice do dolnej dutej systémy, ktoré podporujú zníženie tlaku v portálnej žile a zníženie krvácania intenzitu. Medzi naliehavý postup je metódou voľby TIPS. Tento invazívne postup pod kontrolou RTG, pričom z dolnej dutej žily vo vetve vena portae cez pečeňového parenchýmu vykonaná vodiaci drôt. V priebehu expanzie vodiča je z balónového katétra a zavedený kovový stent - umelý pečene portosystémovej žilovej skrat. Veľkosť implantátu je rozhodujúca. Ak je príliš veľký, je tu riziko, Porto-systémová encefalopatia kvôli veľkému prietoku portálnej krvi do krvného obehu. V prípade, že stent je príliš malý, je tu riziko upchatia. Chirurgicky vytvorený portosystémovej skratov cava také k, w distálnej splenorenální bočník, "práca" v podobným spôsobom, ale tieto zásahy väčšie trauma a majú väčšie riziko úmrtia.

Mechanické stlačenie krvácanie varixov so sondou Zengshtakena -Blekmora alebo ich analógy so sebou nesie vysoké riziko komplikácií, a nemali by sa používať ako prostriedok prvej voľby. Napriek tomu sonda tamponáda pôsobí ako úniková cesta v prípade meškania pri plnení TIPS. Po vložení sondy nafúknutí gastrický balónik určitý objem vzduchu, a ťažná sila valca pevne namontovaná na gastroezofageálny junkcie. Často stačí k zastaveniu krvácania použiť túto nádrž.

Zásah spôsobí dostatočne veľké ťažkosti a môže viesť k perforácii pažeráka a ašpirácie.

Transplantácia pečene takisto prispieva k dekompresii portálu žily sa však vhodná len pre pacientov už zahrnuté v poradovníku na transplantáciu pečene.

Predĺžená liečba portálnej hypertenzie (s | 3-blokátory a nitráty), diskutovaných v príslušnej sekcii. Tam môže byť potreba pre liečbu porto-systémové encefalopatie.

Včasná liečba s bohatou vracanie krvi alebo Melun vyžaduje tímovú prácu lekárov a chirurgov.

Transfúzia krvných zložiek. Po prvé, je nutné vyplniť stratu krvi po transfúzii krvi, čerstvej mrazenej plazmy, a ak je to nevyhnutné, doštičiek. Ako je cirhóza pečene, ako je pravidlom, že je nedostatok koagulačných faktorov, to je veľmi dôležité, aby transfúziu úplná krv alebo čerstvé mrazené plazmy.

Endoskopia alebo angiografia.

možnosti liečby. Existuje niekoľko prístupov na liečbu aktívnej krvácania z varixov.

Ak tieto metódy nie sú k dispozícii, vedú lekársku terapiu alebo bublinu ciev alebo perkutánna transhepatické embolizáciu kŕčových žíl. Chirurgická liečba (portokaválnou bypass) je spojená s vysokou mierou úmrtnosti, ale môže zachrániť život pacienta. Transyugulyarnoe portokaválnou intrahepatálna skrat (úvod do pečene transyugulyarnym prístup self-expandujúceho stentu) je spojená s oveľa nižšiu úmrtnosť a chorobnosť.

endoskopická sklerotizácia, spočívajúce v priame vstrekovanie sklerotizačná látok do kŕčových žíl pažeráka, vhodné na zastavenie krvácania. S skleroterapiou sa zvyčajne začína pred vymenovaním vazopresínu alebo prevedenie balónika tamponáda. Ako sklerotizujúcej činidlá najčastejšie používa sodný tetradecyl sulfát, oleát sodný morrhuat a monoetanolamín. Sklerozující látka sa vstrekuje priamo do steny varixov alebo sliznice medzi uzlami. V dôsledku toho, varikózny thrombosing uzol a rozvinúť ťažká nekrotizujúci zápal pažeráka steny s následným závažným Fibrotické reakcií.

Po zastavení krvácania sklerotizácii sa opakuje raz týždenne alebo mesačne s jazvami vytvorenými pažeráka. Účinnosť sklerotizácii varixov žalúdka nie je preukázané, okrem toho, tvorbu vredov. Komplikácie endoskopické skleroterapii pažerákových varixov patrí ulcerácie, krvácanie, perforácia a striktúra pažeráka, pleurálny výpotok. Skleroterapii sa používa na zastavenie krvácania v 80-90% prípadov.

Endoskopická ligácia varixov ešte o niečo vyššia, než skleroterapii účinnosti ako prostriedku pre zastavenie krvácania z pažerákových varixov. Postupuje sa vyžaduje skúsenosť a pokoj stav pacienta. Môže vyžadovať intubáciu a vymenovanie sedatíva.

farmakoterapia. Hoci endoskopickej ligácia a sklerotizácia kŕčové žily sú všade metódou voľby v liečbe krvácania, farmakoterapia môže byť užitočným doplnkom, najmä u ťažkého krvácania v prípadoch, keď je zdroj krvácania nie je k dispozícii pre skleroterapii. Pri akútnej krvácaní z varixov nasledujúcich liečiv sa používajú: vazopresín a jeho analógy v kombinácii s dusičnanmi alebo ako monoterapia, somatostatínu a jeho analógový oktreotidu.

• vazopresín. Parenterálne podávanie vazopresínu vedie k zúženiu krvných ciev, ktoré dodávajú krv do vnútorných orgánov, a zníženie tlaku v portálnej systéme pečene. Existujú jasné dôkazy o tom, že podávanie lieku v nadradenej mezenterické tepny, alebo efektívnejšie bezpečnejšie ako na / v úvode. Spočiatku, liečivo sa s výhodou podáva v /. Komplikácie terapia vazopresínu zahŕňať generalizované cievnych kŕčov, čo vedie k ischémii myokardu a v periférnych tkanivách, laktátovej acidózy, arytmií a hyponatriémia (akcie ADH).
• dusičnany. Účel nitroglycerín (sublingválna, nitroglycerínu náplasť na koži alebo na / v) znižuje vazopresín akciu na periférnych krvných ciev, a ďalej znižuje tlak v portálnej žile priamymi účinkami vazodilatačnými na portál-systémových zaistenia. Liečivo sa podáva v nasledujúcich dávkach: vo forme náplasti, - sublingválne.
• somatostatín, zrejme selektívne znižuje prietok krvi v vnútorných orgánov, a tým, tlak v portálnej žile. O účinnosti nej nie je horší ako vazopresín, s jej nepriaznivými účinkami na hemodynamiku oveľa menej. Somatostatín je možno podávať po dlhú dobu. Potenciálne nežiaduce účinky patrí nevoľnosť, bolesti brucha a pri dlhodobom používaní, ľahkú poruchou glukózovej tolerancie. Rovnako účinné Oktreotid, syntetický analóg somatostatínu.

balón tamponáda. Sonda Sengsteykena-Blakemore a m-nesotsky sonda má dva valce - podlhovastý pažeráka a žalúdka a okrúhle otvory pre odstránenie obsahu žalúdka a hornej časti pažeráka. Tamponáda sonda Sengsteykena-Blakemore zastaví krvácanie, aspoň dočasne, u 90% pacientov. Mnoho z ťažkostí spojených s týmto postupom sa možno vyhnúť, ak je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. Sonda je zavedená skrz ústa alebo nos, je gastrický balónik nafúkne na 250-300 ml vzduchu a umiestniť ho v gastrointestinálnom junkcie. Komplikácie balónikovej tamponády sú ischémia sliznice pažeráka alebo žalúdka, oni prasknutie a aspirácie žalúdočného obsahu. Čím dlhšia je nafúknutý balón, tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií, takže 24 hodín by mal vyfúknuť bublinu. V prípade zastavenia krvácania, po ďalších 24 hodín, sonda môže byť odstránený.

Perkutánna transhepatální embolizácie alebo skleroterapii kŕčových žíl v 70% prípadov sa zastaviť krvácanie. Neskôr, však, to je zvyčajne obnovená. Táto metóda by mala byť použitá len po zlyhaní liečby.

portokaválnou bypass. Recidivujúce alebo kontinuálne krvácanie môže byť indikáciou pre portacaval posun v ktorej je tlak v portálnej žile je chirurgicky znížená. Táto veľká operácia, pri výkone svojej núdzové základ, zahŕňajú úmrtnosť o 40%. Ak existuje možnosť, ako obísť portokaválnou rutinne úmrtnosť bola výrazne nižšia. Portokaválnou bypass nepredlžuje život, ale aby sa zabránilo nové krvácanie. Vzhľadom k tomu, veľa krvi obchádza pečeň do dutej žily, zníži prívod krvi do pečene u väčšiny pacientov vedie k zlyhaniu pečene a encefalopatia rezistentné. Na žiadosť distálnej splenorenální anastomózy odroda portoka val-bypass, dodávka krvi pri súčasnom znížení pažeráka a žalúdka tlak zníži selektívne v pažeráku kŕčových žíl pri zachovaní prietoku krvi pečeňou. Mnoho štúdií distapnoe splenorenální bypass znižuje výskyt závažných encefalopatie v porovnaní s inými možnosťami portokaválnou bypass. Tento postup však je ťažké vykonať a je kontraindikovaný u pacientov so závažným pretrvávajúcim ascitu ako ascites potom, čo zvyčajne rastie. Núdzové bypass portokaválnou porovnaní s endoskopickú skleroterapii u ťažké decompensated cirhózou s krvácaním z varixov. Po operácii bypassu menšie krvácanie pokračovalo, však, zlyhanie pečene a encefalopatia boli častejšie. Prežitie v oboch skupinách bola porovnateľná.

Transyugulyarnoe intrahepatic posunovací portokavalyyue. Čiastočne pre zníženie tlaku v portálnej systéme pečene vytvorením premostenie medzi portálom a pečeňových žil podkožnej prístup transyugulyarnogo. Aplikácia samorozpínacia kovových stentov zabránenie oklúzii bočníka v dôsledku pružnosti pečeňového parenchýmu. Po transyugulyarnogo portokaválnou intrahepatálna skrat portál krvný tlak sa znížil z 34 na 22 mm Hg. st., čo viedlo k zatknutiu krvácanie z kŕčových žíl. V 90% priechodnosti bočníka je uložená až 6 mesiacov a môže byť obnovená jeho dilatapii alebo opätovnú inštaláciu stentu. Na konci komplikácií techniky zahŕňajú encefalopatiu a ascites, ktoré sa vyskytujú u 10-20% pacientov.

Iné chirurgické postupy. Keď perzistentné akútne krvácanie z varixov sa tiež použili disekcia pažeráka, devaskularizace jeho distálnej a proximálnej časť žalúdka a splenektómiu oddelenia. Úmrtnosť v týchto zásahov je veľmi vysoká, a len zriedka sa uchýliť.

transplantácia pečene. S miernym cirhózou transplantácia pečene nie je neobhodimosti- by sa malo uskutočniť len vo ťažkým nevratnému poškodeniu pečene.

Primárnu a sekundárnu prevenciu krvácania z varixov v cirhózy pečene. Je ukázané, že neselektívne (3-blokátory znižujú tlak v portálnej systéme pečene, znižuje riziko prvého krvácania z veľkých kŕčových žíl, a početnosť recidíve krvácania. Tieto lieky môžu zlepšiť prežitie v cirhózy pečene. Podľa schopnosti zníženie rizika prvého krvácania u cirhózy propranolol pečeni nie je podradné dlhodobo pôsobiace nitráty (napr., izosorbid mononitrát). Vedľajšie účinky má menej ako propranolola- môžu byť použité ako alternatívne -adre noblokatoram.

Beta-blokátory majú určitú účinnosť aj pri dekompenzovanej cirhózy. Propranolol tiež znižuje riziko krvácania z varixov žalúdka. Tieto lieky by nemali nahrádzať sklerotizácii alebo podviazanie kŕčových žíl, keď vás zastaví krvácanie. Mali by byť považované za dodatočný nástroj v dlhodobej liečbe portálnej hypertenzie.