Horúčka neznámeho pôvodu

Horúčka neznámeho pôvodu, sa v súčasnej dobe zaraďujú do 4 samostatných skupín:

• Klasického moru neznámeho pôvodu - horúčka na 3 a viac týždňov bez zjavnej príčiny po 3 dni po vyhodnotení v nemocnici alebo > 3 ambulantné návštevy.
• Súvisiace so zdravím horúčka neznámeho pôvodu - horúčka u hospitalizovaných pacientov, ktorí dostávajú pomoc v núdzi a bez existujúce infekciu alebo izolovaných pacientov pri prijatí v prípade, že diagnóza zostáva neistý po 3 dňoch náležitému posúdeniu.
• Horúčka neznámeho pôvodu spojené s imunodeficienciou - horúčka u imunokompromitovaných pacientov, ak je diagnóza zostáva neistá po 3 dňoch príslušnej hodnotenia, vrátane negatívne mykológia po 48 hodinách.
• Súvisiace s HIV horúčka neznámeho pôvodu - horúčka >3 týždne v ambulantných pacientov s preukázanou infekciou HIV alebo >3 dni v hospitalizovaných pacientov s preukázanou infekciou HIV v prípade, že diagnóza zostáva neistá po príslušnom vyhodnotení.

dôvody

Príčiny horúčky neznámeho pôvodu je obvykle rozdelená do 4 kategórií:

• Infekcia (25-50%).
• Ochorenie spojivového tkaniva (10-20%).
• Nádory (5-35%). .Raznoe (15-25%).

Infekcia - najčastejšou príčinou horúčky neznámeho pôvodu. U pacientov s infekciou HIV by mal byť považovaný oportúnne infekcie (napr tuberkulez- infekcie spôsobené atypickými mykobaktériami, huby alebo diseminované tsitamegalovirusom).

Medzi najčastejšie príčiny neoplastických - lymfómu, leukémie, karcinóm renálnych buniek, hepatocelulárny karcinóm a metastázujúci karcinóm. Avšak frekvencia nádorových príčin horúčky neznámeho pôvodu sa znížil, pravdepodobne preto, že sú detekované ultrazvukom a CT sken, ktoré sú teraz široko používané pri počiatočnom hodnotení.

Rôzne významné príčiny patrí reakcie na liek, hlboká žilová trombóza, rekurentná pľúcna embólia, sarkoidóza, zápalového ochorenia čriev a spontánny horúčku.

Príčiny horúčky neznámeho pôvodu nemožno identifikovať približne u 10% dospelých.

ohodnotenie

Za nejasných okolností, ako je horúčka neznámeho pôvodu, nemožno predpokladať, že všetky informácie boli zhromaždené klinické pracovníkov, ktorí pracovali predtým. Zvyčajne sa jedná o omyl. Klinickí lekári potrebujú mať istotu, že pacienti hlásené skôr (pochopiť rozdiel), ale nemali by jednoducho skopírovať podrobnosti pôvodne zaznamenanej histórii (napríklad rodinnej histórie, sociálna história). Počiatočná chyba opomenutie informácií opakujú medzi mnoho lekárov po mnoho dní hospitalizácie, čo vedie k veľkému počtu zbytočných testov. Aj keď pôvodný odhad bol úplný, pacienti často pripomínajú nové podrobnosti, ak sa prieskum uplatňuje znova.

Naopak, lekári by nemali ignorovať výsledky predchádzajúcich testov, a nesmie opakovať analýzu, bez do úvahy, ako je pravdepodobné, že rozdiel výsledkov (napríklad preto, že sa pacientov stav sa zmenil, pretože porušenie je pomalý).

príbeh. Účelom histórie - opraviť ohniskovej príznaky a fakty (napr cestovanie, povolania, rodinná anamnéza, nakazené zvieratá, ktoré prenášajú príbeh moc), ktorá naznačujú, príčinu.

História tohto ochorenia by mala zaznamenať trvanie a vzoru (napríklad intermitentná, kontinuálne) horúčku. Vzor horúčka zvyčajne nemá zmysel, alebo nie je v diagnostike horúčky nejasného pôvodu nemá žiadny význam, aj keď horúčka, prejavujúce sa v deň alebo každý tretí deň (štvordňový horúčka), naznačuje, malárie u pacientov s rizikovými faktormi. Ohnisko bolesťou často označuje miesto (nie príčina) hlavného porušovania ľudských práv. Klinickí lekári by mali pýtať všeobecných otázok, a potom niektoré nepríjemné pocity v každej časti tela.

Prehľad systémov by mala zahŕňať nešpecifické príznaky, ako je úbytok hmotnosti, nechutenstvo, únava, nočné potenie a bolesti hlavy. Okrem toho, príznaky ochorenia spojivového tkaniva (napr, bolesti svalov, bolesti kĺbov, vyrážka) a gastrointestinálne poruchy (napr., Hnačka, steatorrhea, bolesti brucha), by mali byť určené.

Anamnéza prestúpil choroby by mal zahŕňať tie choroby, ktoré je známe, že spôsobuje horúčku, ako je rakovina, tuberkulóza, choroby spojivového tkaniva, cirhózou pečene, črevného zápalu, reumatizmu a hypertyreóza. Klinickí lekári by malo byť poznamenané, poruchu alebo faktory, ktoré predisponujú k infekcii, ako je napríklad oslabenou imunitou, kongenitálna srdcové ochorenia, ochorenia močových ciest, a falošné ovládané zariadenia (napr., Vnútrožilové katétre, kardiostimulátory, Kĺb protézy).

História užívajúcich drogy by mali odrážať otázky ohľadom špecifických liekov, ktoré sú známe spôsobiť horúčku.

Video: USMLE Shortcuts- FUO a neutropenická horúčka

Sociálna história by mala zahŕňať otázky týkajúce sa rizikových faktorov pre infekciu, napríklad ako injekčné užívanie drog, rizikového sexu (ako je nechránený pohlavný styk, viac partnermi), kontakt s nakazenou (napríklad tuberkulóza), cestovanie a možnú kontamináciou zo zvierat alebo hmyzu. rizikové faktory, vrátane rakoviny je fajčenie, konzumácia alkoholu a pracovného vystavenia chemickým látkam, musia byť označené.

Rodinná anamnéza by mala zahŕňať otázky týkajúce sa dedičných príčin horúčky (napríklad familiárna stredomorské horúčky). Lekárskych záznamov je kontrolovaná s predchádzajúcimi výsledkami analýz, najmä tých, ktoré s vysokou pravdepodobnosťou vylúčiť niektoré ochorenia.

lekárska prehliadka. Poukazuje na to, celkový vzhľad, a to najmä u kachexia, žltačky a bledosť.

Koža dôkladne skúmané na fokálnej erytém (zahŕňajúce miesta infekcie), a vyrážka (napr, vyrážka na tvárach v systémový lupus erythematosus), - kontrola by mala zahŕňať rozkroku a nohy, a to najmä u diabetikov, ktorí sú náchylní k infekciám v týchto oblastiach. Klinickí lekári by mali byť tiež kontrolovaná z hľadiska kožných prejavov endokarditídy, vrátane bolestivé erytematóznej podkožných uzlíkov na dosah ruky (Osler uzly) unpainful krvácavých škvrny na dlaniach a chodidlách (Janeway lézie), petechie a určiť krvácanie pod nechty.

Все тело (особенно по позвоночнику, костям, суставам, животу и щитовидной железе) пальпируется на предмет выявления болезненных областей с опухолями или органомегалией- включаются ректальный осмотр пальцами и осмотр таза. Zuby hrkálka pre nehu (svedčí o apikálnej absces). Počas pohmat akýkoľvek regionálny alebo systémové adenopatiya- napr regionálna lymfadenopatia charakteristické benígne vírusovej lymfadenitídou na rozdiel od difúzneho lymfadenopatiou prilimfome.

Srdce počúvaní na tému hluku (zahŕňajúce bakteriálnou endokarditídou) a trenia (zahŕňajúce zápal osrdcovníka spôsobené reumatických alebo infekčných chorôb).

Niekedy kľúčové fyzické abnormality u pacientov s horúčkou neznámeho pôvodu, alebo pochybné, alebo tak nejako bezvýznamné, ktoré môžu byť vyžadované opakované fyzikálne vyšetrenie navrhnúť dôvodov (napríklad keď zistí nový lymfadenopatiou, srdcový šelest, vyrážku, alebo uzlíky a slabé pulzácie spánkovej tepny) ,

výstražné signály. V nasledujúcom sú zvlášť významné:

• zníženie odolnosti;
• srdcový šelest;
• Prítomnosť vložených zariadení (napríklad intravenózna katétre, kardiostimulátory, protetických kĺbov);
• nedávna cesta do endemických oblastí.

interpretácia výsledkov. Po starostlivom anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, nasledujúce scenáre sú typické:

• Identifikácia príznakov a známok, ktoré predtým nemali, sa neoznačuje ani počas predchádzajúcich kontrol nemôžu byť detekované. Tieto výsledky sú interpretované a skúmané, ako je znázornené.
• Najbežnejším vyhodnotenie odhaľuje iba nešpecifické udalosti, ktoré sa vyskytujú v mnohých rôznych príčin horúčky neznámeho pôvodu, ale bude identifikovať tie rizikové faktory, ktoré môžu pomôcť usmerňovať správanie analýz (napr cestovať do endemických oblastí, napadnutie zvierat nosičov). Niekedy rizikovými faktormi sú menej viditeľný, ale môže zahŕňať triedu zabolevaniya- napríklad, strata hmotnosti bez anorexie je kompatibilný s infekciou, ako je rakovina, ktorá obvykle spôsobuje anorexiu. Možné príčiny by sa mali ďalej skúmať.
• V najťažšej situácii, pacienti majú iba nešpecifické nálezy, a nedochádza k žiadnej alebo existuje celý rad rizikových faktorov, čo je nevyhnutné logické a konzistentný prístup k analýze. Počiatočná diagnózy sa používa zúžiť vyhľadávanie pre diagnostické a vykonať ďalšiu analýzu.

analýza. Pozrime sa na predchádzajúce výsledky testov, najmä obilia. môže byť vyžadovaná dlhá doba pre pozitívny výsledok pre niektoré mikroorganizmy plodín.

V maximálnej možnej miere klinické informácie sa používa pre cielené analýzy. Napríklad HOMEBOUND starších pacientov s bolesťami hlavy nemusí kontrolovať kliešťovej infekcie či malária, ale tieto priestupky treba mať na pamäti pre mladšie cestujúcich, ktorí chodili do endemickej oblasti. Starší pacienti by mali byť vyšetrení na obrie arteriit- a mladších pacientov - nie.

Okrem špecifickej analýzy by mali byť zvyčajne vykonáva nasledujúce analýzy:

• CBC (rozšírený);
• rýchlosť sedimentácie erytrocytov;
• pečeňové testy;
• gemokulyury konzistentné (v ideálnom prípade pred antibiotickej terapie);
• Analýza na protilátky proti HIV a analýzu koncentrácie RNA PCR analýzy;
• tuberkulínový kožný test alebo analýza aktivity gama-interferónu.

Aj keď tieto testy uskutočňovať skôr, môžu nasmerovať diagnózu správnym smerom.

Analýza moču, kultivácia moču, a hrudníka X-lúče, ktoré sú zvyčajne už boli vykonané, sa opakuje, ak výsledky naznačujú, že by malo byť vykonané.

Všetky dostupné kvapalinou alebo materiálom zo zmeny oblastí tela zistených pri kontrole sa vysievajú (napríklad baktérie, mykobaktérie, huby, vírusy, alebo niektoré náročné baktérie). Konkrétne mikroorganizmus testy, ako je PCR a sérologické titrov (akútnej fázy a rekondičné) pomáhajú hlavne keď na základe klinického podozrenia a nie je vykonaná na "paľba zo všetkých zbraní."

Sérologické testy, ako je napríklad anti-nukleárna protilátky (ANA) a reumatoidného faktora sa vykonáva pre kontrolu reumatologických ochorení.

Tomografia pridelený podľa príznakov a príznakov. Typicky, takáto analýza oblasť vystavená pocit nepohodlia - napríklad u pacientov s bolesťami chrbta vykonávané spinálnej MRI (pre kontrolu infekcií alebo nádorom) - u pacientov s bolesťou brucha, CT predpísané oblasti. Avšak, CT hrudníka, brucha a panvy by sa BP robil, aj keď pacienti nemajú príznaky alebo príznaky lokálnej lymfadenopatiou a skryté absces. Ak gemokulyury pozitívne, alebo má srdcový šelest, alebo periférnych príznaky naznačujú endokarditídu, potom stráviť echokardiografia.

Všeobecne platí, že CT je použiteľný pre detekciu abnormalít lokalizovaných v žalúdku alebo hrudníka. MRI je citlivejšia než CT odhaliť väčšinu príčin horúčky neznámeho pôvodu, ktoré napadá centrálnu nervovú sústavu, a to by malo byť vykonané, ak dôvody pre zvažovaní CNS. Duplex angiografia môžu byť užitočné pre identifikáciu prípadov hlbokej žilovej trombózy. Rádionuklid skenovanie s indium-111-Mar-kirovannymi granulocytoch môže pomôcť odstrániť niektoré infekčné alebo zápalové procesy. Táto technika obvykle vyšiel z užívania, pretože sa predpokladá, že príliš málo na stanovenie diagnózy, ale niektoré správy existujú dôkazy o tom, že poskytuje vyššiu rýchlosť ako diagnostický CT. pozitrónová emisná tomografia môžu byť tiež užitočné pre detekciu horúčka ohniská.

Môže byť nutné v prípade, že biopsia porušenie identifikovaný v tkanive, na ktoré je možné vykonať biopsiu. Vzorky biopsie by mali byť hodnotené z hľadiska histopatológie a kultúry pre baktérie, huby, vírusy, mykobaktérie, alebo pre posielanie molekulárnej diagnostický test (PCR). Svalová biopsia alebo biopsia kože s vyrážkami môže potvrdiť vaskulitída. Bilaterálne biopsie temporálnej artérie môže potvrdiť obrie arteritída u starších pacientov s nevysvetliteľnú horúčku neznámeho pôvodu.

liečba

Liečba sa zameriava na príčinu porušenie. Antipyretiká by mali byť podávané racionálne, s prihliadnutím na trvanie a závažnosť.

Video: 18. Horúčka neznámeho pôvodu [Harrison Internal Medicine Audiokniha]

základy geriatrii

Príčiny horúčky neznámeho pôvodu, u starších pacientov je zvyčajne podobné tým, ktoré sú charakteristické pre bežnej populácie, ale ochorenie spojivového tkaniva sú identifikované častejšie. Medzi najčastejšie príčiny sú nasledovné:

• artériu veľkých buniek;
• leukémie;
• lymfóm;
• abscesy;
• tuberkulóza.