Shock, symptómy, príčiny, liečba, prognózu, diagnózu

príčiny šoku

Podľa master spúšťacie faktory sú nasledujúce typy šoku:

1. hypovolemický šok:

• Hemoragický šok (pri masívnej straty krvi).
• Traumatický šok (kombinácia s nadmernou stratou krvi bolesti impulzov).
• Dehydratácia šok (hojný strata vody a elektrolytov).

2. kardiogénny šok v dôsledku porušenia kontraktility myokardu (akútneho infarktu myokardu, aneuryzmy aorty, akútna myokarditída, prasknutie mezikomorového septa, kardiomyopatia, ťažká arytmia).

3. septický šok:

• Pôsobenie exogénnych toxínov (exotoxic šok).
• Pôsobenie baktérií, vírusov, endotoxemie Vzhľadom k masívnemu zničeniu baktérií (endotoxínu, septické, toxický šok).

4. anafylaktický šok.

mechanizmy šoku

Spoločným rysom šoku je hypovolémia, poruchy krvnej reológie, uhličitého v mikrocirkulačnom systéme, ischémia tkanív a metabolických porúch.

zásadný význam v patogenéze šoku sú:

1. hypovolémia. Je pravda hypovolémia je výsledkom krvácanie, stratu plazmy a rôznych foriem dehydratácia (počiatočný pokles CBV). Relatívna hypovolémia nastane neskôr pre ukladanie alebo sekvestrácie krvi (s septický, anafylaktické a iných foriem šoku).
2. Kardiovaskulárne zlyhanie. Tento mechanizmus sa vyznačuje predovšetkým pre kardiogénny šok. Hlavným dôvodom - zníženie srdcového výdaja spojené s porušením kontraktilné funkcie srdca v dôsledku akútneho infarktu myokardu, chlopňové lézie prístroje, arytmia, pľúcna embólia, a ďalšie.
3. Aktivácia sympatického-nadobličky systému To je výsledkom zvýšeného uvoľňovanie adrenalínu a noradrenalínu a spôsobuje cirkuláciu centralizácie v dôsledku kŕčov arteriol, najmä pred a po-kapilárnych zvieračov, ktorého opis arteriovenózna anastomózy. To vedie k porušeniu prietoku krvi orgánom.
4. V zóne mikrocirkulácie naďalej zvyšovať kŕče pred a po kapilárnych zvieračov, zvýšenie arteriovenózna anastomózy, obísť výmena krv, tkanivo plyn je výrazne narušený. Dochádza ku kumulácii serotonínu, bradykinínu a ďalších látok.

Porušenie prietoku krvi orgán spôsobuje rozvoj akútne zlyhanie a zlyhanie pečene, šoková pľúca, CNS poruchy funkcie.

Klinické prejavy šoku

1. Zníženie systolického krvného tlaku.
2. Pokles tlaku pulzu.
3. Tachykardia.
4. Znížená diurézu na 20 ml za hodinu alebo menej (oligo- a anúria).
5. Porucha vedomia (na začiatku môže byť vzrušený, potom zmätok a strata vedomia).
6. Periférny krvný obeh (bledá, studená vlhká koža, akrocyanóza, znížená teplota kože).
7. Metabolická acidóza.

Etapy diagnostického hľadanie

1. Prvým diagnostickým krokom je stanovenie známky šoku na svojich klinických prejavov.
2. Druhým krokom je stanoviť možnú príčinu šoku na základe histórie a objektívnych symptómov (krvácanie, infekcia, intoxikácia, anafylaxia, atď).
3. Posledným krokom je určenie stupňa závažnosti šoku, ktorý vydrží mimo taktiku pacienta a množstvom naliehavých opatrení.

Na vyšetrenie sa pacient v mieste ohrozujúci stav (doma, v práci, na ulici, v zranené vo vozidle nehôd) zdravotník môže spoliehať iba na údajoch hodnotiacich systémovú obehového stavu. Upozorňuje sa na charaktere impulzu (frekvencia, rytmus, obsah a napätie), hĺbky a rýchlosti dýchania, krvného tlaku.

Závažnosť hypovolemického šoku v mnohých prípadoch môže byť stanovená tzv šoku indexu Algovera - Burri (SHI). S ohľadom na tepovú frekvenciu na systolický krvný tlak môže vyhodnotiť závažnosť hemodynamické poruchy, a to aj približne určenie veľkosti akútnej strate krvi.

Klinické kritériá hlavných foriem šoku

Hemoragický šok, hypovolemic ako jednu z možností. To môže byť spôsobené tým, vonkajšie aj vnútorné krvácanie.
V traumatických vonkajšie krvácanie veciach zranených lokalizácie. Sprievodu silné krvácanie rany na tvári a vlasovej pokožky, palmy, chodidlách (dobrá vaskularizácie a malozhirovyh lalokov).

príznaky. Známky vonkajšie alebo vnútorné krvácanie. Závraty, sucho v ústach, znížené vylučovanie moču. Pulz časté slabé. Krvný tlak sa znížil. Dýchacie časté, povrchné. Zvýšenie hematokritu. Zásadný vo vývoji hypovolemic hemoragickej šoku má tempo straty krvi. Znížená BCC 30% na 15-20 min, a oneskorenie v infúznej liečby (až 1 hodina) vedie k vývoju dekompenzovanom nárazom, multiorgánového zlyhania a vysokou úmrtnosťou.

Dehydratácia šok (LH). Dehydratácia šok - variant hypovolemický šok, plýtvající hnačka vyskytujúce sa počas alebo znovu anacatharsis a sprevádza ťažkej dehydratácie - exsicosis - ťažké a elektrolytov porúch. Na rozdiel od iných druhov hypovolemického šoku (hemoragický, popálenie), priame krvi alebo vývoja strát plasma šoku nenastane. Hlavnou príčinou patogénne LH je extracelulárnej pohyb tekutiny cez cievny sektora do extracelulárneho priestoru (v lumen). S akútnej hnačky a zvracanie, strata bohaté opakované zložky telesné tekutiny môže dosiahnuť 10-15 litrov alebo viac.

LH sa môže objaviť, keď cholera cholera prevedeniach enterokolitídy a iné črevné infekcie. Stav, charakteristika LH môžu byť detekované pri vysokej ileus, akútnej pankreatitídy.

príznaky. Známky črevné infekcie, mohutného hnačka a časté zvracanie v neprítomnosti vysoké horúčky a ďalšími prejavmi neurotoxicity.
Príznaky dehydratácie: smäd, prepadnuté líca, zapadnuté oči, výrazný pokles turgor pleti. Charakterizovaný výrazným poklesom teploty kože, rýchle plytké dýchanie, závažným tachykardia.

Traumatický šok. Hlavnými faktormi, ktoré sú v tomto prípade nadmernej rázové bolesti impulzy toxémie, krvácanie a ochladí.

1. Erektilná krátkodobé fázy, sa vyznačuje tým, psychomotorický nepokoj a aktivácia kľúčových vlastností. Klinicky sa prejavuje mera-alebo hypertenziu, tachykardiu, tachypnoe. Pacient je pri vedomí, vzrušená, eufória.
2. Chabý fáza je charakterizovaná psycho-emocionálne depresie: ľahostajnosť a vysileniu, slabú reakciu na vonkajšie podnety. Koža a viditeľné sliznice bledo, studený lepkavý pot, rýchle nitkovitý pulz, krvný tlak nižší ako 100 mm Hg. Čl., Telesná teplota sa znížila, vedomie sa uloží.

V súčasnej dobe je však rozdelenie erektilnej a strnulý fáze stráca svoj význam.

Podľa hemodynamika sú 4 stupne šoku:

• Trieda I - výraznejší hemodynamická žiadna reklama 100-90 mm Hg. v., pulz až do 100 min.
• II Stupeň - krvného tlaku 90 mm Hg. v., pulz za minútu na 100 až 110, bledá koža, žily sa zrútil.
• Stupeň III - AD 80-60 mm Hg. Art., Puls 120 za minútu, náhla bledosť, studený pot.
• IV stupeň - v krvným tlakom pod 60 mm Hg. Art., Puls 140-160 za minútu.

Hemolyticko-shock. Hemolytická šok vyvíja transfúzie nekompatibilný krvi (pre skupinu alebo Rh faktor). Šok môže vyvinúť, keď veľké množstvo krvných transfúzií.

príznaky. Pri krvnej transfúzii, alebo krátko potom je bolesť hlavy, bolesť v bedrovej oblasti, nevoľnosť, bronchospazmus, horúčku. Znížený krvný tlak, pulz zoslabne, rýchly. Koža je bledá a vlhká. Tam môže byť kŕče, strata vedomia. Poznámky hemolyzované krv, tmavý moč. Po odstránení šoku z žltačka, oligúria (anúria). 2-3-teho dňa môže vyvinúť mierny šok s príznakmi dychovej tiesne a hypoxémie.

Ak dôjde k Rh konfliktu hemolysis k neskoršiemu dátumu, klinické prejavy sú menej výrazné.

Kardiogénny šok. Najčastejšou príčinou kardiogénneho šoku je infarkt myokardu.

príznaky. Pulz časté, malé. Poruchou vedomia. Znížený výdaj moču nižší ako 20 ml / h. Vyhlásil metabolická acidóza. Príznaky porúch periférneho prekrvenia (koža bledo cyanotická, za mokra, sa zrútil žily, zníženie teploty a tak ďalej.).

Existujú štyri druhy kardiogénneho šoku: reflex, "true", arytmogénny, nereagovanie.

Príčinou reflexné forme kardiogénneho šoku je reakcia na bolesť, sprostredkovaná baro- a chemoreceptorov. Úmrtnosť v arektivnom šoku presahuje 90%. Srdcové arytmie (bradykardiou a Tachy) často vedú k rozvoju kardiogénneho šoku arytmogénny forme. Najnebezpečnejšie paroxyzmálna tachykardia (komory a v menšej miere - supraventrikulárna), fibrilácia predsiení, kompletné atrioventrikulárny blok, častou komplikáciou syndrómu MEA.

Toxického šoku. Toxický šok - s výhodou komplikácie septických ochorení, asi 10 až 38% prípadov. To je spôsobené tým, preniknutie do obehu veľké množstvo toxínov z gram-negatívnych a gram-pozitívnych flóry, ktoré ovplyvňujú mikrocirkuláciu a hemostázy.
Rozlíšiť hyperdynamická fáza ITSH: počiatočné (krátkodobé) "teplé" obdobie (hypertermia, aktiváciu systémovej cirkulácii so zvýšením srdcového výdaja sa dobré reakcie na terapiu tekutín) a hypodynamická fáza: nadviazať, dlhšia "studeného" obdobia (progresívny hypotenzia, tachykardia, značnú odolnosť na jednotke intenzívnej starostlivosti. exo-a endotoxíny, proteolýza výrobky majú toxický účinok na myokard, pľúca, obličky, pečeň, žľazy s vnútornou sekréciou, s retikuloendoteliálnom Stem. Vyjadrené porušenie hemostázy vidieť vývoj akútnej a subakútnej DIC syndrómu a určenie najviac závažné klinické prejavy toxický-infekčné šok.

príznaky. Klinický obraz sa skladá z hlavných príznakov ochorenia (akútne infekčné proces) a symptómy šoku (pokles krvného tlaku, tachykardia, dýchavičnosť, cyanóza, oligúria alebo anúriou, krvácanie, krvácanie, známky DIC syndrómu).

diagnóza shock

• klinické hodnotenie
• Niekedy to je nájdené v krvi laktát, základni deficitu.

Klinická diagnóza založená hlavne na dôkaz nedostatočného prekrvenia tkanív (ohromujúci, oligúrii, periférne cyanóza) a známky kompenzačných mechanizmov. Zvláštne kritériá zahŕňajú ohromujúci, tepovú frekvenciu >100 za minútu, dychová frekvencia >22, hypotenzia alebo 30 mm Hg pokles základné BP a diurézu <0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 ммоль/л, дефицит оснований, и РаСO₂ <32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO₂ a blízkej infračervenej spektroskopie sme sa dať do neinvazívne a rýchle metódy, ktoré možno merať mieru šoku, ale tieto metódy nie sú doposiaľ overená vo väčšom meradle.

Diagnóza dôvodov. Viem, že príčinou šoku je dôležitejšie ako klasifikovať typ. Často je príčina zrejmá, alebo ho možno nájsť rýchlo na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, na základe jednoduchých metód.

bolesť na hrudi (s alebo bez dýchavičnosti) naznačuje, MI, disekcia aorty alebo pľúcna embólia. Systolický hluk môže znamenať, ventrikulárna medzeru interatriálního septa alebo mitrálnej nedostatočnosti v dôsledku akútneho infarktu myokardu. Diastolický šelest môže znamenať aortálnej regurgitaci vzhľadom k aortálnej pitvy zahŕňajúce koreňa aorty. O tamponáda srdca môže byť videný v krčnej žily, tlmené srdcové ozvy a paradoxné pulzácie. Pľúcna embólia je natoľko závažné, že spôsobí, že šok zvyčajne spôsobuje zníženie saturácie O₂ a to je častejšie v určitých situáciách, vrátane s predĺženou pokoj na lôžku po operácii. Výskumné metódy patrí EKG, Troponin I, röntgenový snímok hrudníka, stanovenie krvných plynov, pľúcne vyšetrenie, špirálové CT, a echokardiografia.

Bolesti brucha alebo chrbta naznačujú, pankreatitída, ruptúru brušnej aorty, zápal pobrušnice, a preto u žien v plodnom veku medzera s mimomaternicovom tehotenstvom. Pulzujúce hmota strednej čiare brucha zahŕňa brušnej aorty. Jemný navrhne Mimomaternicové tehotenstvo pohmat vzdelávania prídavky. Štúdia zvyčajne zahŕňa brucha CT (v prípade, že pacient je nestabilný, môže byť použitý nočné ultrazvuk), krvný obraz, stanovenie amylázy, lipázy a žien v plodnom veku, moču tehotenský test.

Horúčka, zimnica, a fokálnej príznaky infekcie naznačujú, septický šok, najmä u pacientov s oslabenou imunitou. Izolovaná horúčka závisí na lekárskej anamnézy a klinických podmienkach by mohlo naznačovať tepelný šok.

V niekoľkých málo pacientov je príčina neznáma. Pacienti, ktorí nemajú ohniskovej príznaky alebo známky s uvedením dôvodov musí byť vykonané EKG, srdcový enzýmy, röntgen hrudníka a analýzu krvných plynov. Ak sú výsledky týchto štúdií sú normálne, najpravdepodobnejšie príčiny patrí predávkovania lieku, temný infekcie (vrátane syndrómu toxického šoku), anafylaxia šok a obštrukčné.

Prognóza a liečba šoku

Ak je neliečená, fatálne šok. Aj s liečbou, úmrtnosť z kardiogénnym šokom po infarkte myokardu (60% až 65%) a septický šok (30% až 40%), je vysoký. Prognóza závisí na príčine, už existujúcich alebo komplikácií tohto ochorenia, v čase medzi začiatkom a diagnostiku, ako aj včasnosti a adekvátnosť liečby.

Všeobecné riadenie. Prvá pomoc pri teplo -podderzhanie pacienta. Ovládanie vonkajších krvácanie, kontrola dýchacích ciest a ventilácie, respiračné starostlivosti je poskytovaná v prípade potreby. Nič neprichádza ústami, a pacient má hlavu otočil na jednu stranu, aby nedošlo k aspirácii, ak dôjde k vracaniu.

Liečba začína súčasne s hodnotením. ďalšie O₂ Je dodávaný cez masku. Ak silným nárazom alebo nedostatočným vetraním, intubácii dýchacích ciest nutná mechanickú ventiláciu. Dve veľké (16 - 18 - detektor) katéter vložené do samostatných periférnych žíl. Centrálne žilovej linka alebo Vnútrokostné ihly, a to najmä u detí, je alternatívou, kedy nie je prístup k periférnych žíl.

Typicky, 1 liter (alebo 20 ml / kg u detí), 0,9% fyziologického roztoku infúziou po dobu 15 minút. Pri krvácaní sa zvyčajne používa Ringerov roztok. Ak klinické parametre nevrátil na normálnu úroveň, infúzie sa opakuje. Menšie množstvo sa používa u pacientov s príznakmi pravým vysokého tlaku (napr., Natiahnutie krčných žíl) alebo akútneho infarktu myokardu. Takáto taktika a objem tekutiny nemusí byť vykonávaná u pacientov s príznakmi pľúcny edém. Okrem toho, infúznej terapie na pozadí základného ochorenia môže vyžadovať sledovanie CVP alebo ODLA. Nočné ultrazvuk srdca, aby bolo možné posúdiť kontraktilitu dutej žily.

Monitorovanie kritických stavov zahŕňa EKG systolický, diastolický a stredný arteriálny tlak, výhodne intraarteriálne riadiacou katéter frekvenciu dychov a glubiny- pulsoksimetriya- trvalú inštaláciu pochevogo katetera- kontrolu telesnej teploty a hodnotenie klinického stavu, objem pulzu, teploty a farbu pleti. Meranie CVP, ODLA a termodiluční srdcového výdaja pomocou katétra-tip balón z pľúcnej tepny môžu byť užitočné pre diagnostiku a počiatočnú liečbu pacientov s prúdom alebo nejasné etiológie, alebo v zmesi s nárazom, najmä sprevádzané oligúria alebo pľúcny edém. Echokardiografia (nočné alebo Esofageálny) je menej invazívne alternatíva. Sériové merania arteriálnych krvných plynov, hematokritu, elektrolytov, sérového kreatinínu a laktátu v krvi. Sublingválna meraní CO₂, pokiaľ je to možné, je neinvazívna sledovanie splanchnic prekrvenie.

Všetky parenterálne lieky sa podáva vnútrožilovo. Opiáty sú všeobecne vyhnúť, pretože môžu spôsobiť vazodilatácii. Avšak, silná bolesť, môžu byť liečené s morfínom 1 až 4 mg intravenózne po dobu 2 minút a opakujte po dobu 10 až 15 minút, ak je to nutné. Hoci mozgovej hypoperfúzie môže vyvolať úzkosť, nie je menovaný sedatíva alebo upokojujúce.

Po počiatočnej resuscitácii, špecifická liečba zameraná na ochorenia. Dodatočná podporná liečba závisí od typu šoku.

Hemoragický šok. V hemoragickej šoku je na prvom mieste chirurgickej kontrolu krvácania. Intravenózne resuscitácia sprevádza skôr než predchádza chirurgický kontrolu. krvné produkty a kryštaloidov riešenia sa používajú pre resuscitáciu, však, červené krvinky a plazma sú skúmané najmä u pacientov, ktorí vyžadujú masívne transfúziu v pomere 1: 1. Absencia odpovede sa zvyčajne označuje nedostatočnou alebo nerozpoznané zdroj krvácania. Presorické činidlá nie sú indikované pre liečbu hemoragickej šoku, kardiogénneho, ak, obštrukčná alebo distribúcie spôsobuje tiež prítomné.

Distribučné šok. Distribúcia šok s hlbokou hypotenzii po počiatočnej hydratácie s 0,9% roztokom chloridu sodného sa môže spracovať inotropný alebo vazopresorických činidiel (napr., Dopamínu, norepinefrínu). Parenterálne antibiotiká by mala byť použitá pri odbere vzoriek krvi pre kultúru. Pacienti s anafylaktického šoku nereagujú na infúziu tekutiny (najmä v prípade, sprevádza bronchospazmus), ukazuje adrenalín, potom epinefrín infúzie.

Kardiogénny šok. Kardiogénny šok spôsobený štrukturálnymi poruchami liečenými chirurgicky. Koronárna trombóza sa pôsobí buď perkutánna intervencia (angioplastika, stentu), detekcia postihnutím viac koronárnych tepien (koronárna bypass) alebo trombolýze, napríklad tahiforma fibrilácia predsiení, ventrikulárna tachykardia alebo kardioverzia izoluje lieky. Bradykardia ošetrené perkutánne alebo transvenóznym implantáciu kardiostimulyatora- atropín môže byť podaná intravenózne až štyroch dávok v priebehu 5 minút čakajúci implantácie kardiostimulátora. Izoproterenol môže niekedy byť pridelená, ak atropín je neúčinné, ale je kontraindikovaný u pacientov s infarktom ischémia v dôsledku ischemickej choroby srdca.

Ak okluzívny pľúcnej arteriálnej tlak je nízky alebo normálne, liečenie šoku po AMI zvýšenie objemu sa vykonáva. Ak je pľúcnej tepny katéter nie je na svojom mieste, starostlivo vykonávať infúziu súčasne Doba správanie počúvaním hrudníka (často sprevádzaný príznakmi preťaženia). Šok po komory myokardu pravej je zvyčajne sprevádzané expanziou čiastkové množstvo. Však môže byť potrebné vazopresorov. Inotropný podpory Najvýhodnejšie je u pacientov s normálnou alebo nad normálne plnenia. Niekedy sa v priebehu podávania dobutamínu vzniknúť tachykardie a fibrilácie, a to najmä pri vyšších dávkach, čo vyžaduje zníženie dávky. Vazodilatátory (napr. Nitroprusid, nitroglycerín), ktoré zvyšujú kapacitu žilovej alebo nízku systémovú vaskulárnu rezistenciu, znížiť záťaž na poškodené myokardu. Kombinovaná liečba (napríklad, dopamín alebo dobutamín s nitroprusidu alebo nitroglycerínu) môže byť užitočné, ale vyžaduje časté EKG, pulmonárnej a systémovú monitorovanie hemodynamického. Vo viac ťažká hypotenzia môže byť noradrenalín alebo dopamín. Vnutriballonnaya protipulzační je cenná metóda pre dočasné odstránenie šoku u pacientov s akútnym infarktom myokardu.

Obštrukčná šok tamponáda srdca vyžaduje okamžitú pericardiocentesis, ktoré možno vykonať v posteli.