Coma: symptómy, liečba, príčiny, príznaky, diagnóza

Porušenie vedomia sú podobné, ale menej závažné prípady útlaku vedomia, ktoré nezodpovedajú kóma. Poškodenie môže byť alebo difúzna. Liečba spočíva v stabilizácii havarijný stav pacienta a zacielenie príčinu poruchy vedomia.

Ťažké poruchy vedomia, zahŕňajú nasledovné:

• kóma - pacienti, je zvyčajne nemožné sa prebudiť, a to otvorí oči v reakcii na akékoľvek podnety.
• strnulosť - pacient môže byť prebudený len intenzívne vonkajšie podnety.

Menej závažné stupňa zhoršené vedomie sú všeobecne opísaná pomocou výrazu "ospalosť", a pri výraznejšom porušení, "ohromujúce." Avšak jasne rozlišovať medzi menej závažnými poruchami vedomia zvyčajne nie je možné, a termín, v ktorom lekár sa vzťahuje k stavu poruchou vedomia, to je často menej dôležité ako podrobný a presný opis klinického obrazu (napríklad "najlepšia reakciou na vonkajšie podnety - pokus o natiahnite ruku na oplátku tlak na nechtovej platničky "). Delírium sa líši od týchto typov porúch vedomia, tak, že závažnosť kognitívneho poškodenia (zníženie pozornosti, poruchy myslenia a zmeny stavu vedomia), v tomto prípade je viac náchylný kolebaniyam- pridávanie, delírium je zvyčajne reverzibilné stav.

Patofyziológia kómy

V niektorých prípadoch, rozsiahle jednostranné ohnisko lokalizované v jednom výsledky pologule vo poruchy vedomia v prípade, že v opačnom pologuli sú vopred vytvorené alebo vrecka vďaka svojej stlačenie (napríklad cerebrálna edém).

Všeobecne platí, že porucha funkcie PAC dochádza v dôsledku difúznej lézie ako intoxikácie alebo metabolických porúch (napr., Hypoglykémia, hypoxia, urémia, predávkovanie liekmi). PAC sa môžu tiež trpieť v ohniskovej ischemickej lézie, alebo krvácanie, alebo priamym mechanickým pôsobením.

Ak rozsiahle poškodenie mozgu vyvíja impakce, čo vedie k zhoršeniu neurologických deficitov v dôsledku priameho lisovania mozgového tkaniva, zvýšený vnútrolebečný tlak môže viesť k rozvoju hydrocefalus a nakoniec sa stane príčinou neuronálne dysfunkcie a cievnych buniek. Okrem priameho účinku zvýšeného vnútrolebečného tlaku na nervu a vaskulárnych štruktúr patofyziologický aktivovaný apoptózy a autofagie, čo tiež vedie k bunkovej smrti.

Poruchou vedomia môžu postúpiť do kómy a prípadne k smrti mozgu.

Symptómy a príznaky kómy

• Neexistujú žiadne známky aktivity CNS: informovaný prejav, dobrovoľné pohyby končatín.
• Pacient nereaguje na vonkajšie podnety a reagovať na životné prostredie, aj keď pacient môže prijať abnormálne držanie tela, otvoriť oči, alebo reagovať na bolestivé podnety nezreteľná reč.
• Môže dôjsť k mimovoľné pohyby, ako kŕče alebo clonuses.
• Glasgowská stupnica bezvedomia pre hodnotenie a monitorovanie úrovne ľudského vedomia.
• Známky herniácie sprevádzaná progresívnou inhibíciu vedomia.

Znížená úroveň vedomia sa vo väčšej či menšej miere. V reakcii na opakované podnety pacienta prebudí iba krátky čas alebo vôbec prebudila.

Ochorenie očí: žiaci možno rozšíriť zúžené (na veľkosť bodu), alebo majú rôznu veľkosť (anizokorií). Jeden alebo oba žiaka môže byť stanovená v strednom postavení.

príčiny bezvedomí

Kóma alebo poruchy vedomia, môže dôjsť v dôsledku štrukturálnych zmien, obvykle s tvorbou ložiskových lézií, alebo v súvislosti s non-štrukturálnych zmien, ktoré často vedú k difúzne poškodenie mozgu.

Duševné poruchy (napr., Psychogénne ereaktivnost) môžu napodobňovať poruchy vedomia, všeobecne, tieto poruchy môžu byť odlíšené od skutočného inhibícia vedomia v neurologického vyšetrenia.

Z praktického hľadiska príčin kómy možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• metabolický
• toxický
• infekčné
• Organická poškodenie  

Všeobecne platí, že keď toxické alebo metabolickej mozgovej lézie zvyčajne žiadne fokálnej príznaky (s výnimkou, že sa vyskytujú v zriedkavých prípadoch hypokaliémie, pečene a zlyhanie obličiek), zatiaľ čo pre organické a infekčné poškodenie mozgu fokálnej výskytom symptómov vo väčšine prípadov patognomonické. Známky meningizmus umožní určiť príčinu kómy.

Koma bez fokálnej / lateralizatsionnyh neurologickými príznakmi

• Anoxie alebo hypoperfusion.
• Metabolické poruchy: hypo- alebo hyperglykémie, acidóza alebo alkalóza, hypo- alebo hypernatriémia, giperkaptsiemiya, pečene a zlyhanie obličiek.
• Intoxikácia: alkohol, opiáty, benzodiazepíny, tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, lítium lieky, barbituráty, oxid uhoľnatý.
• Endokrinné poruchy: hypotyreóza.
• Hypo- a hypertermia.
• Epilepsia.
• Hypertenzná encefalopatia.

Kóma s kontaktnými / lateralizatsionnymi neurologickými príznakmi

• Cievne poruchy: krvácanie alebo mozgový infarkt.
• Hromadné formácie nadnárodnými a infratentorialnom priestoru: nádor, hematóm, absces. Aby bolo možné viesť ku kóme, musí byť lokalizovaný v kufri alebo stlačiť to ako mozgové výhřez.
• Bezvedomie s príznakmi meningizmus.
• Meningitída, encefalitída.
• Subarachnoidálne krvácanie.

diagnostika bezvedomí

• Anamnéza.
• Všeobecné fyzikálne vyšetrenie, I neurologické vyšetrenie, vrátane posúdenia oka.
• Laboratórne testy (napr., Pulzný oximetria, meranie hladiny cukru v krvi s prenosným glukometra, krvi a moču).
• Bezprostredné vykonávanie Neuroimaging.
• Meranie vnútrolebečného tlaku (v niektorých prípadoch).
• Keď temný diagnóza - lumbálna punkcia, alebo EEG.

Zmätok je diagnostikovaná, ak v reakcii na opakované podnety pacient prebudí len na krátku dobu alebo vôbec prebudil.

Diagnostika a počiatočné stabilizácie stavu by mali byť vykonávané súčasne. Posúdenie hladiny glukózy v krvi by mali byť vykonávané na mieste pomocou prenosného merača, takže v prípade hypoglykémie ju okamžite opraviť. V traumatických lézií by mal byť imobilná krčnej chrbtice až pri použití anamnéza, bude fyzikálne vyšetrenie alebo zobrazovacie vylúčiť nestabilitu chrbtice a poranenia krčnej chrbtice.

Tam, kde je to možné, analyzovať lekárske záznamy.

Zvýšenie telesnej teploty, alebo petechiálne purpura, hypotenzia alebo závažnej končatina infekcie (napr., Sneť jedným alebo viacerými prstami) ukazujú prítomnosť sepsa alebo infekcia CNS. V dôsledku injekčných preparátov možno predpokladať predávkovanie.

neurologické vyšetrenie. Neurologické vyšetrenie by malo určiť, či je mozgový kmeň je poškodený. Zároveň sa hodnotia nasledujúce aspekty:

• úroveň vedomia,
• oči,
• pohyb
• šľachové reflexy.

Decerebrate tuhosť predpokladá porážku hornej časti mozgového kmeňa, čo vedie k disinhibition flexia a udržať iba centrá, ktoré sa nachádzajú v dolnej kufri (napr vestibulo traktu reticulospinal traktu). Znížená svalový tonus a nedostatok pohybu znamená, že spodnej časti mozgového kmeňa neposkytujú prevádzku bez ohľadu na poškodené miechy, alebo nie. To najhoršie scenár odozvy motora.

Asterixis a multifokálne myoklonus sprevádzané metabolickými poruchami, ako je urémia, hepatické encefalopatia, hypoxia a drogovej intoxikácie.

posúdenie oka. Posudzovať nasledujúce aspekty:

• pupilárny reakcie,
• pohyb očí,
• fundus,
• neyrooftalmologicheskie ďalší postreh.

Keď kóma spôsobené štrukturálnymi zmenami v mozgu, jedna alebo obe zrenice sú obvykle pevne, ale s metabolickými poruchami (toxický-metabolické encefalopatie) fotoreakcia zvyčajne zostávajú intaktné po dlhú dobu, a to napriek skutočnosti, že môžu byť utláčané.

Je potrebné skúmať fundus. Papilledema môže naznačovať zvýšený vnútrolebečný tlak, však môže trvať aj niekoľko hodín po objavení tejto funkcie. Zvýšený vnútrolebečný tlak, môže byť tiež doplnené skorých zmien očného pozadia.

Overíme pacienta necitlivosti okulotsefalichesky reflex za použitia metódy "oči pre bábiky."

• Ak uložené okulotsefalicheskom reflexné oči sa otáča v smere opačnom vzhľadom k pohybu hlavy (alebo v zákrutách flexia a extenzia), čo naznačuje, že bezpečnostné okulovestibulyarnyh dráh v mozgovom kmeni. To znamená, že pacient v polohe na chrbte oči naďalej vzhliadať zatiaľ čo hlava otočí do strany.
• V neprítomnosti okulotsefalicheskogo reflexné buľvy zostáva stacionárny počas otáčania hlavy, ktorý indikuje poškodenie okulovestibulyarnyh cesty. Aj tento reflex nie je prítomný u väčšiny pacientov s psychogénne areactivity nasledujúcich dôvodov Takto ochránená zostáva pri vedomí fixácie pohľadu.

V neprítomnosti okulotsefalicheskogo reflex pacienta v bezvedomí alebo imobilizované krčnej chrbtice by mala byť kontrolovaná okulovestibulyarny reflex pomocou kalorického vzorky so studenou vodou. Po odsúhlasení celistvosť bubienka, hlavy pacienta je zvýšená o 30 °, a pomocou injekčnej striekačky pripojenej k pružnej katétra do zvukovodu sa zavedie 50 ml ľadovej vody po dobu 30 sekúnd.

• Ak obaja buľvy odchýliť na stranu ucha, do ktorého je voda, čo znamená, že funkcia mozgového kmeňa nie je rozbité, a ukazuje na plytké poruchou vedomia.
• S súčasná prítomnosť nystagmu smeruje v opačnom smere z ucha, do ktorého sa voda, čo znamená, že pacient je pri vedomí, a možná prítomnosť jeho psychogénne necitlivosti. Pri diagnostikovaní psychogénne necitlivosť by mali používať malé množstvo vody, as Počas kalorického testu u pacientov vo vedomí môžu vyvinúť závažné závraty, nevoľnosť a vracanie.
• Pri absencii očných pohybov alebo nesodruzhestvennom ich pohyb po zavedení vody do zvukovodu integrity mozgovom kmeni sa jedná hlboké bezvedomie a prognóza môže byť menej priaznivý.

Určitá prevedenie nezvyčajnými pohybmi očnej buľvy a ďalších príznakov môže byť podozrenie na mozgu impakce.

dýchacie vzor. Je potrebné registrovať dokumentáciu a frekvenciu spontánne dýchanie, okrem prípadov, keď je to nevyhnutné na udržanie núdzové dýchacie cesty. To môže znamenať, príčinu poruchy.

• Periodické dýchanie môže znamenať cyklickú dysfunkciu oboch hemisfér.
• Hyperventilácia (centrálne neurogénna hyperventilácia) s frekvenciou viac ako 40 dychov za minútu môže znamenať dysfunkcia stredného mozgu.
• Hlboké nádychy respiračné prestávka asi 3 sekundy po ukončení inhalácie (apneysticheskoe dýchanie) zvyčajne označujú most alebo poškodenie medulla oblongata, a tomu často dochádza pri apnoe.

Medzi ďalšie metódy výskumu. Spočiatku držal pulzný oxymetria, testy glukózy v krvi s prenosným meter a sledovanie srdcovej činnosti. Krvné testy zahŕňajú celkové zhodnotenie metabolizmu (vrátane minimálnej krvných elektrolytov, urea, kreatinín a vápnika), krvný obraz, pečeňové funkcie a obsahu amoniaku. Je potrebné stanoviť zloženie plynu vyhodnotenie arteriálnej krvné hladiny karboxyhemoglobínu pre podozrenie na otravu oxidom uhoľnatým. Vykonané rutinné toxikologické štúdie a kultúry krvi a moču, stanovenie alkoholu v sére. V prítomnosti podozrení na otravu ďalších toxikologických testov vykonaných (napr., Ďalšie skríning pre toxické látky, pre stanovenie koncentrácie liečiv v krvi).

Namiesto CT môže vykonávať MRI (ak je k dispozícii), ale výskum trvá dlhšie než CT pre novú generáciu prístrojov. Ak je uninformative beskontrastnoy CT kontrastná látka injekčne.

Ak sa po týchto testov a neurozobrazování nastať bezvedomie zostáva nejasný a žiadne známky likvorovyvodyaschih obštrukcie, čo môže viesť k výraznému zvýšeniu ICP, lumbálna punkcia vykonaného na meranie tlaku CSF a pre elimináciu infekcie, subarachnoidálne krvácanie alebo iné abnormality. Lumbálna punkcia nemožno vykonávať tak dlho, kým pomocou neurozobrazování nemožno vylúčiť tvorbu hlasitosti v lebečnej dutine a obštrukčná hydrocefalus. Analýza mozgovomiechového bunky tekutiny počítať s odhodlaním, bielkoviny, glukóza, Gramovo farbenie a bakteriálne očkovanie a na svedectvo osobitnému rozboru.

Ak máte podozrenie, že zvýšený vnútrolebečný tlak sa meria tlak CSF. To vedie k hyperventilácia hypokapnia, čo zase prispieva ku globálnemu zníženiu cerebrálneho prietoku krvi v dôsledku vazokonstrikcia.

zníženie PCO₂ 40 mm Hg. Art. až 30 mm Hg. Art. môže znížiť ICP približne o 30%.

S nárastom ICP, musí byť neustále sledované.

V prípade, že diagnóza je jasné, že je možné vykonávať EEG. v kóme Väčšina pacientov EEG odhalila spomalenie a pokles aktivity amplitúdy, čo je nešpecifický symptóm, ale je bežné v metabolickej encefalopatie. Avšak, EEG sledovanie môžu pomôcť identifikovať non-konvulzívne status epilepticus. V takých prípadoch, EEG ukazuje hrotmi.

Posúdenie závažnosti kómy

• Glasgowská stupnica bezvedomia.
• Príznaky mozgovej herniácie a / alebo kompresie mozgového kmeňa.

Coma: pomoc v núdzi

prioritné smery

1. Stabilizovať stav pacienta. Zahájiť liečbu kyslíkom.
2. Zvážiť nutnosť podania tiamínu, glukózy, naloxónu alebo flumazenilu.
3. Skúmať pacienta. Tam meningizmus? Určiť závažnosť koma glasgowská stupnica bezvedomia. Či má pacient známky poškodenia mozgového kmeňa štruktúr? Fokálna alebo laterapizatsionnye príznaky?
4. Vypracovať plán pre ďalšie skúmanie.
5. Dávajte pozor na príznaky zhoršenia neurologického stavu a pokúsiť sa zastaviť prehlbujúcu sa kómu.

stabilizácie pacienta

Zabezpečiť priechodnosť horných dýchacích ciest, umiestnenie pacienta na bok. Posúdiť dýchanie. V prítomnosti apnoe, abnormálne druhy dych môže vyžadovať intubáciu a mechanickú ventiláciu. Definovanie ukazovatele arteriálnych krvných plynov.

Podporujú krvný obeh. Korekcia sa vykonáva infúzie hypotenzia koloidné roztoky a inotropný. Ak je to potrebné, dlhodobá liečba vyžaduje pozorné sledovanie CVP a / alebo PCWP. Odhaliť skryté zdroje krvácanie, napríklad krvácanie vo vnútri brucha.

Liečba záchvatov: zadávanie tradičné lieky, ale sa obávajú nadmerného vedomia útlaku a hypotenzia.

Vykoná sa krvný hladiny glukózy, močoviny a elektrolyty, pečeňové enzýmy, albumín, koagulačné faktory, dub prevádzkovať a vykonávať toxikologické vyšetrenia (vrátane havarijné hladiny sa stanovia acetaminofén a salicyláty). Je potrebné zbierať moč toxikológia screening.

Zavedenie tiamínu, glukózy, naloxonu a flumazenilu

Pri podozrení na hypoglykémiu okamžite zaháji intravenózne s 50 ml 50% glukózy, pretože aj v neprítomnosti hypoglykémia, dávka nie je nebezpečná.

V podvyživených pacientov glukózy môže vyvolať vývoj Wernicke encefalopatia. Preto niektorí lekári pred predpísaním glukózy vedie intravenóznej bolus 100-200 mg tiamínu.

Naloxón je predpísaná iba pre podozrenie na opiátové intoxikácie (bod žiakov) u pacientov v bezvedomí alebo vyjadrené bradypnoe. U dospelých naloxón podávaný v 0,8-2,0 mg každých 2-3 minút až do maximálnej dávky 10 mg.

Flumazenil je podávať len v prípade podozrenia z otravy benzodiazepinami- je kontraindikovaný u pacientov s epilepsiou na dlhú dobu užívania benzodiazepínov. U dospelých, flumazenil sa podáva v dávke 200 ug na 15 C- nadávkuje bolus 100 g za minútu (je zvyčajná dávka je 300 až 600 mg).

Naloxón a flumazenil môže byť znovu zadať pri re-výskyt ospalosti.

Coma: Kľúčové momenty inšpekcia

histórie

Je žiaduce zjednodušiť diagnostiku. Dokonca aj keď nie je možné zostaviť úplnú anamnézu, môžu svedkovia zistiť, či došlo k náhlemu bezvedomia (podozrenie na cievna príhoda) alebo postupný, v priebehu niekoľkých hodín, alebo dokonca dni, depresie vedomia. U pacientov trpiacich špecifickými ochoreniami, môžete nájsť špeciálny informačný náramok alebo lieky, ktoré vždy so sebou. S rýchlym, ale dôkladné vyšetrenie získať mnoho užitočných informácií pre diagnostiku.

generálny inšpekcie

Telesná teplota. Horúčka zvyčajne indikuje infekciu, ale niekedy aj keď poškodený diencephalic plochu. Často prehliadané ako príčina hypotermia komy- by mala zvážiť možnosť myxedém.

Frekvencia a tepová frekvencia. Arytmia môžu byť príčinou zníženie prietoku krvi mozgom.

Krvný tlak. Predĺžené hypotenzia akéhokoľvek pôvodu vedie k anoxiu a cerebrálna ischémia. Spolu s ochorením srdca ako príčina hypotenzia by mala byť považovaná krvácanie, sepsa alebo otravy liekmi.

Dýchacie vzor. Ak pacient má vzácny dýchanie by malo byť podozrenie na otravu, ako opiáty. Hlboké, rýchle dýchanie KUSSMAUL označuje acidózy. V prípade, že škoda kmeňové štruktúry pozorované charakteristické patologické typy dýchanie.

Dýchanie. Vôňa alkoholu, acetónu, moču alebo pečene zápachu.

Useň. Na hlave môže detekovať traumatické poranenie. Modriny na hlave alebo v oblasti mastoid procese, krvácanie z nosových priechodov alebo vonkajšieho zvukovodu naznačujú fraktúru lebky základne. Vyrážka môže znamenať zápal mozgových blán. Pacient môže byť odhalená príznaky chronického ochorenia pečene a tmavú močom. Detekcia injekcia by mala byť svedčiace o užívaní drog.

Heart. Coma môže sprevádzať bakteriálnu endokarditídu alebo vaskulitídu s vlastných srdcové šelesty.

Brucho. Zväčšenie veľkosti vnútorných orgánov môže pomôcť pri diagnostike príčin kómy. Je dôležité, aby ste žiadnu známky vnútrobrušného katastrofy, ako napríklad perforácia dutého orgánu alebo disekcia aorty.

Očné fundus. Opuch papily zrakového nervu ukazuje zvýšený vnútrolebečný tlak, ale nedostatok príznakov nevylučuje intrakraniálnej hypertenzie. Patognomonické subarachnoidálne krvácanie, ktoré však sú zriedkavé - sklených krvácanie. Detekcia značky diabetes alebo diabetickej retinopatie, hypertenzná encefalopatia indikuje prítomnosť zodpovedajúcich pôvodu.

Existujú nejaké náznaky meningizmus?

Skontrolujte, či je stuhnutosť šije by mal byť iba po vylúčení poranenie krčnej chrbtice. Tuhosť ukazuje podráždenie mozgových blán, alebo krv v dôsledku zápalu alebo infiltrácie. Ak je potrebné vychádzať z toho meningizmus meningitídu, encefalitídu alebo subarachnoidálne krvácanie. Ak je podozrenie na meningitídu, ihneď predpísať antibiotiká.

Na glasgowská stupnica bezvedomia na báze

Odhaľuje dysfunkcii mozgového kmeňa a lateralizatsionnye príznakov. Pri kontrole odozvy motora môže dekortikatsionnaya držanie tela alebo decerebrate tuhosť. Tieto príznaky sú súčasťou syndrómu mozgovej herniácie.

Či má pacient príznaky dysfunkcie mozgového kmeňa?

Pre podrobnejšie informácie, posúdi:

• pupilárny reakcie na svetlo;
• reflex rohovky;
• buľvy polohy v pokoji;
• Spontánna pohyb buľvy;
• okulotsefalichesky reflex a vzorka "bábiky oči" (bez poranenia miechy);
• okulovestibulyarny reflexné a teplota vzorky;
• prehĺtaní;
• typ dýchania.

Poškodenie kmeňové štruktúry sa môžu vyskytnúť v organickom procese (vnútorné poškodenia alebo nárazové stonky pri zakliesnené a metabolických porúch, ako je otrava drog, nasleduje difúzna a väčšinou nevratné dysfunkcie.

V prítomnosti fokálnych príznakov kmeňových často spôsobujú kóma je vnútorný štrukturálne poškodenie alebo patologický proces v mozgovom kmeni.

Keď progresie rostrální-kaudálny symptómov kmeňových mali premýšľať o hernie.

V prítomnosti difúzneho spinálnej dysfunkcia môže byť ťažké rozlíšiť medzi organickou a metabolické ju spôsobuje. Najdôležitejšie diagnostickým znakom metabolického kómy - úspora reakcie žiakov na svetlo, s výnimkou veľmi zriedkavých prípadoch, keď je stále ešte chýba (v prípade otravy atropínom, skopolamín, glutetimid funkcie kmeňové depresiu, ktorá vedie k abnormálne zmeny v zrenice).

Či má pacient príznaky lateralizatsionnye?

Definícia mozgového reflexov, skóre na Glasgow Coma Scale a všeobecné kontrole môže detekovať asymetriu tváre, rozdiel v svalového tonusu, reflexov a krokovanie značiek na oboch stranách. Všetky tieto znaky ukazujú na možnosť ekologického poškodenia, aj keď niekedy ložiskové neurologické príznaky môže dôjsť aj v kóme metabolického pôvodu.

Coma: Liečba

• Okamžité opatrenia na stabilizáciu.
• Podporná liečba, vrátane intrakraniálne monitorovanie a upravenie tlaku v prípade potreby.
• Previesť pacienta na JIS.
• Liečba tohto ochorenia je príčinou zhoršené vedomie.

Vzhľadom k tomu, niektorí pacienti v bezvedomí, ktorí trpia podvýživou a sú náchylné k rozvoju Wernicke encefalopatia, treba bežne predpisujú ich tiamín. Pre predpokladané otravy opioidného intravenózne podané 2 mg naloxónu. V úrazoch je nutné znehybnenie krčnej chrbtice. V prípade podozrenia na predávkovanie posledných liekov, po tracheálnej intubácii musí byť prepláchnuť žalúdočnou sondou husté podávať perorálne. Potom, za použitia sondy môžu vstúpiť do aktívneho uhlia.

tracheálna intubácia. Pacienti, ktorí trpia niektorou z týchto vlastností, je nutné, aby sa zabránilo vdýchnutiu intubáciu a zaistiť dostatočné vetranie.

• Zriedkavé, povrch alebo dýchavičnosť (bublín) dýchanie.
• Znížený krvný saturácia 0 ?, Ktorý je určený pulzný oximetria (zníženie saturácie), alebo pri meraní arteriálnej krvné plyny.
• Porušenie odrazy od sliznice horných dýchacích ciest.
• Významné zníženie úrovne bdelosti.

Ak máte podozrenie, že zvýšenie ICP intubácii sa musia urobiť rýchlo ústami, s použitím látok uvoľňujúcich svaly. Intubácia nazálne je menej výhodné. Pacient s zachované spontánne dýchanie nasotracheal intubačný príčiny kašeľ a grganie, ktorá ešte viac zvyšuje vnútrolebečný tlak, ktorý sa zvýšil v dôsledku patologického procesu v lebečnej dutine.

Pre minimalizáciu nárast vnútrolebečného tlaku, ktorý môže nastať pri manipulácii dýchacích ciest, niektorí odborníci odporúčajú použitie intravenózneho lidokaínu. Pred zavedením myorelaxancií sedatívnych pacienta. Dobrá voľba u pacientov s pacientmi s traumou, u ktorých je hypotenzia, etomidát Je to tak preto, že minimálne má vplyv na krvný tlak. Existujú dôkazy o vysoký výskyt insuficiencii nadobličiek pri uplatňovaní etomidátu. Pozri napr Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Aug-26 (4): 404-8). Alternatívne, v neprítomnosti hypotenzia a nízkym rizikom jej vývoja, sa môžu použiť propofolu (ak existuje). Ako uvoľnenie svalov sukcinylcholín obvykle používa. Avšak, použitie myorelaxancií by malo byť možné, aby sa minimalizovalo alebo sa vyhnúť úplne, pretože môžu brániť posúdenie neurologického stavu a maskovať jej zmeny.

Posúdiť primeranosť okysličenie a ventilácia by mala byť použitá pulzný oxymetria.

ovládanie ICP. S nárastom ICP Okrem toho je tiež potrebné sledovať a kontrolovať cerebrálneho perfúzneho tlaku.

Ovládanie high ICP sa vykonáva pomocou niekoľkých stratégií.

• sedatíva. Sedácie môže byť požadované pre liečbu agitovanosti, nadmernú aktivitu svalov alebo pre liečbu bolesti, ktorých prítomnosť vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Dospelí obvykle používa propofol. Počiatočná bolus sa nepoužíva. Najčastejším nežiaducim účinkom propofolu je hypotenzia. Pri dlhodobejšom užívaní drogy vo vysokých dávkach sa môže vyvinúť zápal pankreasu. Benzodiazepíny môžu byť taktiež použité. Vzhľadom k tomu, používanie sedatíva môže brániť a maskovať neurologické vyšetrenie neurologické zmeny stavu, je potrebné obmedziť na minimum a vyhnúť sa možnej. Je tiež možné, aby sa zabránilo používanie antipsychotík, pretože môžu spomaliť oživenie. Sedatíva nemal byť používaný na liečbu miešanie a delírium spojené s hypoxiou, namiesto toho nutné použiť O₂
• hyperventilácia. To vedie k hyperventiláciu hypokapnia, ktorý spôsobuje vazokonstrikciu a globálneho zníženie prietoku krvi mozgom. Zníženie PCO na 40 mm Hg. Art. až 30 mm Hg. Art. môže znížiť ICP približne o 30%. Pri použití so zníženou hyperventilácia P 28 mm Hg. Art. do 33 mm Hg. Art. ICP sa znižuje o približne 30 minút. Tento prístup je používaný niektorými odborníkmi ako dočasné opatrenie až do chvíle, keď účinok ostatných intervencií bude vyvíjať. Vyhnúť agresívne hyperventiláciu k zníženiu PCO₂ až na úroveň <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• hydratácia. sa používajú izotonické roztoky. Uvoľnenie voľnej vody v tele v dôsledku intravenóznej tekutiny, môže viesť k zhoršeniu mozgového edému by sa nemal používať však také riešenia. Objem vstrekovanej tekutiny môže byť trochu obmedzený, ale pacienti by mala byť zachovaná mera-volaemia. V neprítomnosti príznakov tekutín preťaženie dehydratácia alebo intravenóznej tekutiny, sa môže začať s fyziologickým roztokom v množstve 50-75 ml / h. Rýchlosť podávanie môže zvýšiť alebo znížiť v závislosti na úrovni sodného v sére osmolality, a výdaj moču oneskorenie vlastnosti kvapaliny (napr., Otok).
• diuretiká. Osmolalita v sére by mala byť udržiavaná na 295 až 320 mOsm / kg. Osmotická diuretiká môžu byť podávané intravenózne, aby sa znížila intrakraniálneho tlaku a udržiavanie v sére osmolalitu. Pohybujú vodu z mozgového tkaniva do plazmového osmotického gradientu, čo v konečnom dôsledku vedie k dosiahnutiu rovnováhy. Účinnosť týchto látok je znížená po niekoľkých hodinách. Z tohto dôvodu musí byť určené pre pacientov s zhoršenie stavu alebo použité pred operáciou u pacientov s hematómov. Roztok manitol sa podáva v prípade potreby. Vzhľadom k tomu, osmotická diuretiká zvyšuje vylučovanie vody v porovnaní s vylučovaním sodíka, potom sa pri dlhodobom používaní Mannit sa môže vyvinúť hypovolémiu a hyponatriémia. Aby sa znížilo celkové množstvo vody použitej v tele furosemid, a to najmä keď je nutné, aby sa zabránilo prechodné hypervolémia po podaní mannitolu. Pri použití osmotického diuretiká je potrebné starostlivo sledovať rovnováhu tekutín a elektrolytov. Ďalšie najviac študoval liek, ktorý má potenciálne osmotický účinok a môžu byť použité pre korekciu ICP je 3% roztok chloridu sodného.
• kontrola krvného tlaku. Systémové podávanie antihypertenzív je zobrazený len v prípade ťažkej hypertenzie (>180/95 mm Hg. v.).
• kortikosteroidy. Tieto lieky sa bežne používajú u pacientov s nádormi alebo mozgovej absces, ale po zástave srdca neúčinné poranenia hlavy, krvácanie do mozgu, ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo hypoxickým zranenia. zvýšenie Kortikosteroidy hladiny glukózy v plazme, ktoré môžu zhoršiť účinky mozgovej ischémie a komplikujú priebeh diabetu. Po počiatočnej dávke 20-100 mg dexametazónu je účinná aplikácia lieku až 4 krát za deň, čo umožňuje minimalizovať nežiaduce účinky. Dexametazón je možné podávať intravenózne alebo vo vnútri.

Ak vnútrolebečný tlak sa postupne zvyšuje, napriek úsiliu o nápravu môžete použiť nasledujúce metódy.

• Pentobarbital kóma. Pentobarbital, môže viesť k zníženiu prietoku krvi mozgom a mozgovej potrebu látkovej výmeny. Avšak informácie o možnosti jeho použitia zostáva kontroverzné, as vplyv na klinický výsledok nie je jednoznačne priaznivá. Koma je indukovaný intravenóznym podaním pentobarbitalu. Dávka môže byť upravená tak, aby potlačiť ohnísk aktivitu na sledovanie EEG, ktoré sa majú vykonávať kontinuálne. Hypotenzia sa často vyskytuje, pre korekciu, ktorá riešenie a ak je to potrebné, sú zavedené vazopresory. Ďalšie možné vedľajšie účinky zahŕňajú arytmie, depresiu myokardu a poruchového Uchopovacie alebo uvoľňovanie glutamínu.
• Dekompresivní kraniotomie. S cieľom poskytnúť ďalšie miesto pre mozgového tkaniva podstupujúce opuch môže byť vykonaná s plastovým kraniotómie tvrdé plienky. Táto interferencia môže zabrániť smrti pacienta, ale všeobecne funkčné výsledok môže byť zlepšená v malej miere. Kraniotomie je najužitočnejšia u pacientov s veľkým mozgovým infarktom s ohrozujúce herniácie, a to najmä v prípade, vek pacienta <50 лет.

dlhodobá liečba. Pacienti musia byť starostlivo organizovaný dlhodobá liečba. Je potrebné vyhnúť sa používaniu stimulantov a sedatív a opiátov.

Enterálnej výživy je vykonávaná v súlade s bezpečnostnými opatreniami, aby sa zabránilo ašpiráciu. Ak je to nutné, nastavte perkutánna endoskopické eyunostoma.

Skoré a trvajúce pozornosť na výrobky pre starostlivosť o pleť, vrátane kontroly za vady na koži, a to najmä v oblastiach, ktoré podliehajú tlaku, je nutné, aby sa zabránilo vzniku dekubitov.

Pasívny pohyb zvýšiť rozsah pohybu v kĺboch, ktoré sa konajú znalec v odbore fyzioterapia, môže prispieť k prevencii preležanín. Tiež je potrebné prijať opatrenia zamerané na prevenciu infekcií močových ciest a hlbokej žilovej trombózy.

MRI - citlivejšie metóda pre detekciu vnútorné poškodenia mozgového kmeňa.

V neprítomnosti zlepšenie pacientovho stavu lumbálna punkcia môže byť opakovaný ďalší deň.

Liečba je podporná

Sledovanie rastu neurologické symptómy

• To si vyžaduje pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií a neurologického stavu.
• Hlavným dôvodom pre zhoršenie neurologického stavu s organickým poškodením mozgu - zaklínění mozgového kmeňa s dislokáciou syndrómu.
• Ďalšie príčiny poškodenia môže byť elektrolyt a metabolických porúch, hypovolémia alebo nadmerné podávanie kvapaliny. Aby sa predišlo týmto problémom si vyžaduje pravidelné hodnotenie rovnováhy tekutín a elektrolytov v krvi.

prognóza kómy

Napríklad neprítomnosť mozgového reflexov v prípade srdcovej zástavy indikuje zlú prognózu, ale toto nie je vždy prípad predávkovania sedatív. Všeobecne platí, že v prípade, že stav necitlivosti sa udržuje <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Včasné obnovenie reči (i nezrozumiteľné), spontánne pohyby očnej buľvy alebo vykonávania pokynov pre pacientov v kóme, slúži ako priaznivý prognostický znak. Pri obojstranné poruchy (napríklad s predávkovaním sedatívnych, niektorých metabolických porúch, ako je urémia) pacienti môžu prísť o všetky kmeňové reflexy a motorické reakcie, ale redukcia môže byť kompletný.

U pacientov po zástave srdca vylúčiť ďalšie dôležité spôsobuje kóma, vrátane sedatívneho účinku, blokovanie nervosvalového prenosu, hypotermia, metabolických porúch a závažné poškodenie alebo zlyhanie obličiek. Ak kmeňové reflexy nie sú prítomné v prvý deň alebo neskôr zmizne, zobrazí sa vyhodnotenia pre mozgovej smrti. Zlá prognóza indikuje niektorý z nasledujúcich skutočností.

• Myoklonické status epilepticus (bilaterálna synchrónne krútiaci zníženie axiálne svaly, ktoré sú často sprevádzané otvorení oka).
• Nedostatok photoreactions počas 24-72 hodín po srdcovej zástave.
• Absencia reflexu rohovky po dobu 72 hodín po srdcovej zástave.
• Reakcia extensor alebo chýbajúce reakcie na bolestivé podnety 72 hodín po srdcovej zástave.
• Nedostatok N20 zložka v štúdii somatosenzorických evokované potenciály alebo úroveň neurón-špecifické enolázy >33 ug / l.

Pacienti podstupujúci terapeutická hypotermia, na vyššie uvedené časových intervaloch 72 hodín, treba doplniť, pretože pri podchladení spomaľuje obnovu neurologické funkcie. V neprítomnosti výsledku vyššie uvedených príznakov obvykle (ale nie vždy) nepriaznivé. To znamená, že rozhodnutie o ukončení udržiavacej liečby môže byť náročné.

Prognóza kómy pacientov s traumatickým poranením mozgu súvisí s posúdením na kómy stupnice Glasgow. Pri posudzovaní 8 alebo menej bodov prognóza je veľmi zlá. Keď len použitie non-traumatické kómy predpovedať Glasgow výsledok mierka nedáva spoľahlivé výsledky. Pacienti s drogami otravy v čase prijatia môže mať veľmi nízke skóre na stupnici kómy Glasgow, ale má dobrú prognózu pre obnovu. Kvalifikácia prognóza netraumatického kóma genéza na základe obvyklých kontrolných údajov. Napríklad, ak je do 24 hodín zrenice, reflexy rohovky a okulovestibulyarnye nie je obnovená, je pravdepodobnosť prežitia takého pacienta je veľmi nízka.

končatina paréza: Diagnostika

histórie

Je potrebné objasniť nasledujúce anamnézy:

• náhly nástup alebo postupne postupujú;
• slabosť alebo nedostatok koordinácie;
• obrna horných končatín alebo tvárových svalov;
• symetrické alebo asymetrické paréza;
• súvisiace senzorické symptómy, ako je necitlivosť alebo parestézie;
• ťažkosti pri prehĺtaní, artikulácia, močenie alebo vyprázdňovanie;
• bolesť v chrbte alebo krku;

Plán pre ďalšie skúmanie

História dáta fizikapnogo a laboratórny výskum môže pomôcť pri stanovení diagnózy. Často sa však, že nemôže byť tak rýchly, aby stanovenie diagnózy. Z praktického hľadiska sa odporúča u všetkých pacientov, rozdelených do skupín podľa nasledujúcej schémy. Pacienti s neporušenými kmeňových funkcií.

Urýchlene vykonať skenovanie mozgu CT môže odhaliť:

• funkčne poškodenia (napr., subdurálny hematóm, subarachnoidálne alebo intracerebrálne krvácanie) - predpísať vhodné liečby;
• nefunkčné poškodenia (napr. infarkt bilaterálne kortikálnej mozgu vrstva) - ošetrenie podpier;
• neprítomnosť patologických zmien: je potrebné vykonať analýzu bedrovej CSF punktsiyu- umožňuje nastaviť infekčné proces (meningitída, encefalitída).

Za normálnych sadzieb likéru najpravdepodobnejšou príčinou bezvedomí - porušením metabolizmu.

Pacienti s poruchou funkcie stonky

Určiť, či má pacient príznaky mozgovej výhrez.

V prítomnosti rýchlo postupujúcej syndrómu dislokáciou vstúpiť manitol, hyperventilácia začať módu mechanickú ventiláciu a okamžite kontaktovať lekára.

V prípade, že nárast neurologické príznaky sa stane tak rýchlo, môžete zadať manitol a urýchlene vykonať CT.

Aj keď sa symptómy kmeňové postupuje tak nie je, pokračujte vylúčiť CT vhodného na chirurgickú liečbu, alebo objemové procese s lokalizácie krvácania do fossa posterior (napr. Krvácanie do mozočku).

Pri absencii lézií na CT by mal vykonať lumbálna punkcia vylúčiť infekcie CNS. V prípade, že štúdium mozgovomiechového patológie tekutiny nie je odhalený, je potrebné myslieť na vnútorné poškodenie mozgového kmeňa, ktoré sú pomocou CT neodhalí:

• systémové príznaky, ako je celková slabosť, horúčka, hnačka a vracanie, bolesti kĺbov;
• Nedávno preniesol trauma;
• podľa doterajšieho stavu ochorení, ako je hypertenzia, ischemickej choroby srdca, mŕtvica, diabetes, ochorenie spojivového tkaniva, imunodeficiencie;
• lieky, ako je fenytoín, izoniazid, vinkristínu, metronidazol.

inšpekcia

Aká je podstata svalovej slabosti?

Čo sa hybných neurónov čudovať: hore, dole, alebo v kombinácii?

Pokiaľ dôjde k poškodeniu hornej motorické neuróny, či už patrí do skupiny pyramídy? Napríklad výskyt slabosti v extensor svaly horných končatín v porovnaní s svalovinu slabosti sgibatelyami- prevahe ohýbača svalov dolných končatín v porovnaní s svaly extensor.

Či rastúca slabosť únavy pri vykonávaní po sebe idúcich úsilie? Rovnako ako u myasthenia gravis.

Sledované, či má pacient mimovoľné pohyby? Tam môže byť tras, kŕče alebo miokponusy.

Čo je chôdza pacienta? Je dôležité vyhodnotiť stav pacienta ako možný chôdze. Je možné pozorovať, hemiplegickej chôdza, ataxia (cerebelárne a senzorické), šuchtavá chôdza (nižšia poškodenie motorických neurónov), pacient môže ísť kolísať (myopatickom chôdza), je možné pozorovať, chvenie pri pohybe (parkinsonizmu).

Existuje zníženie citlivosti? Kde? Určiť, či úrovne citlivosti? Identifikovať zmyslové poruchy je často ťažké. Nemali by sme zabudnúť skontrolovať všetky druhy citlivosti, a citlivosť na zadnej strane dolných končatín do zvierača konečníka.

Aké druhy citlivosti chýba? Porušenie v oblasti zadného stĺpika znemožňuje rozpoznať pozíciu kĺbu a vibrácií astereognozisu a zmyslové ataxia. Poškodenie spinothalamická cesta vedie k oslabeniu reakcie na bolesť a teplotu.

História Dáta a skúšky pomôžu určiť postihnutú oblasť a brať do úvahy vek pacienta naznačuje pravdepodobnosť chorobného procesu, ktorý je základom vzniku svalovej slabosti.

Laboratórne a prístrojová vyšetrenia

Vyberte počiatočné výskumná metóda závisí na predbežnú diagnózu. Nižšie sú uvedené možné spôsoby.

Choroby, ktoré by si nemali nechať ujsť

• Kompresiu miechy.
• Guillain-Barre syndróm.
• Subdurálny hematóm.
• Mŕtvica.

Pravdepodobné diagnózy paréza

• Demyelinační (roztrúsená skleróza, po predchádzajúcej infekcii, a ďalšie.).
• Malígny proces (karcinomatózní meningitída, intrakraniálne nádor).
• Syringomyelia.
• Strata motorického neurónu.
• Vitamínové nedostatky (lanovka myelosis).
• Periférna neuropatia (toxické, cukor diabetická, autoimunitné, amyloid a kol.).
• Tuberkulóza, syfilis.

Možné vyšetrovacie metódy

• Krvné testy: dub, močovina a elektrolyty, pečeňové testy, ESR, EOT, prostatický špecifický antigén, vitamín B₁₂, foláty. Proteínové frakcie, sérologické testy pre syfilis.
• CT.
• MRI mozgu a miechy.
• Analýza CSF: proteín, bunky, oligokponalnye protilátka.
• Vizuálne evokované potenciály.
• Elektromyografia.
• Štúdium nervovej vodivosti.
• Tenzilonovy test.
• Svalová biopsia.

praktické odporúčania

Pacient, ktorý možno ľahko jazdiť na bicykli, ale má problémy s chôdzou stavu je spôsobená stenózou bedrovej chrbtice.