Pľúcny edém, príznaky, liečba, príčiny, havarijné, známky

Symptómy a príznaky pľúcneho edému

Akútna dýchacie ťažkosti objavili, kašeľ, vo forme peny, krv farby (ružový) spúta.

Kolaps, zástavy srdca alebo šok.

Pridružené príznaky môžu byť odrazom choroby, ktorá spôsobila pľúcny edém

• bolesť na hrudníku, palpitácie: CHD / infarkt myokardu, arytmiu.
• Predchádzajúce epizódy dýchavičnosti pri námahe: ischemická choroba srdca, dysfunkciou ľavej komory.
• Oligúria, hematúria: akútne zlyhanie obličiek.
• Kŕče, príznaky krvácania do mozgu.

Príčiny pľúcny edém

Diagnóza "pľúcny edém" alebo "srdcová nedostatočnosť" by nemala znieť izoláciu. Vykonávať cielenej terapie je tiež nutné vziať do úvahy dôvody, ktoré viedli k vzniku tohto stavu.
V mnohých chorôb uviesť kombinácia týchto faktorov (napr., Zápal pľúc, hypoxia, ischémia).

Diagnóza pľúcny edém

Diferenciálna diagnóza by mala byť vykonaná predovšetkým s akútnou exacerbáciou (s infekciou) COPD (predchádzajúce histórie, uľahčuje dýchanie na počúvanie s alebo bez piskot, malým množstvom pískavé dýchanie). Diferenciálna diagnostika s daným stavom je založený na klinických prejavov môže byť ťažké.

Počiatočná rýchla diagnostika

Pri ťažkej stavu pacienta (neschopnosť hovoriť, hypoxia, systolický krvný tlak <100 мм рт.ст.) начинают терапию, направленную на стабилизацию состояния, еще до проведения детального обследования.

Pokiaľ stav pacienta je stabilná a / alebo v prípade pochybností v diagnostickom, kyslíkom a začať zavádzať diuretiká, pred rozhodnutím o výške rozdielneho zaobchádzania sa vykonáva úplné klinické vyšetrenie a röntgenové svetlo.

Kľúčové diagnostické kritériá

• Prítomnosť škodlivého faktora.
• Zvyšujúce sa dýchavičnosť, dusenie odbočka do zmiešaného charakteru (40-60 dychov za minútu).
• Pozícia orthopnea.
• Bublajúce dych počuteľné na diaľku, a počúvanie.
• Označené tachykardia.
• Arteriálnej hypoxémia refraktérna na terapiu kyslíka.

Laboratórne inštrumentálne vyšetrenia pľúcny edém

všetci pacienti

• Dub, močovina, elektrolyty, Vietnam.
• Markery poškodenia myokardu (CK, CK MB frakcie, troponín).
• Röntgen hrudníka.
• Echokardiografia (s alebo bez pažerákovou echokardiografiou).
• Arteriálnej krvné plyny.

ďalšie štúdie

• Skríningové testy na prítomnosť sepsy (spútum, moč, krv).
• Holter (arytmia).
• Koronárna angiografia (CHD).
• Katetrizácia z ľavej a pravej komory srdca (v tomto prípade, ak je echokardiografia neumožňuje získať dostatočné informácie o úrovni tlaku, za prítomnosti bypass).
• Biopsia myokardu (podozrenie na myokarditída, infiltrácie).
• Rádionuklidovej ventrikulografii.

Príčiny pľúcny edém

Je poznať choroba, ktorá je základom rozvoja pľúcny edém.

V prítomnosti mokrých šelesty, najmä krupnopuzyrchatyh, počúva po celom povrchu pľúc, mali by ste vždy predpokladať nekardiogenního rozvoju pľúcny edém. To je spojené so zvýšenou priepustnosťou alveolárnej-kapilárnej membrány bez zvýšenia krvného hydrostatického tlaku v pľúcnych kapilárach a vyznačujúci sa tým, vývoju ARDS. Príčiny ARDS početné: poranenia, popálenia, šok akéhokoľvek pôvodu, vrátane toxických-infekčné, inhalácii dráždivých plynov, atď Diferenciálna diagnostika kardiogénneho pľúcneho edému, je možné, vzhľadom k tomu, že prítomnosť základného ochorenia alebo vzhľadu odn po niekoľkých hodinách po vystavení škodlivého faktora .. , Dôležité absencia anamnézy, fyzikálne a inštrumentálne známky poškodenia srdcového svalu. ARDS je charakterizovaná ťažkou, zle korregiruemaya hypoxémia, skorej vzhľadu.

Liečba pľúcny edém

Pokyny pre nakladanie s

1. Stabilizácia pacienta: eliminovať stres a začať diferencované terapie.
2. Detekcia choroby, ktorá je základom rozvoja pľúcny edém.
3. Hemodynamické a respiračné podporu.
4. Optimalizácia a začatie údržby (počítané na dlhú dobu) terapie.

Stabilizácie stavu pacienta

Pacient s pľúcny edém, je treba do nemocnice na oddelenie, kde môže byť poskytnutá okamžite v prípade potreby začatú resuscitácii a kontinuálne monitorovanie.

Pacient sedí v posteli.

Priradenie 60-100% kyslíka pomocou tvárovej masky (kontraindikované u COPD).

Ak sa pacientov stav je veľmi vážny, a mala by byť vyzvaná, aby informovala anesteziológa o týchto pacientov v intenzívnej starostlivosti. Ak je dýchavičnosť neznížila na pozadí aktivít (viď. Nižšie), že pacient bude pravdepodobne potrebovať mechanickú ventiláciu alebo CPAP.

Začať terapiu arytmie sprevádzané hemodynamickou nestabilitou (môže vyžadovať okamžité spustenie synchronizované kardioverziu).

Priradiť nasledujúce lieky.

• Diamorfinr.
• Metokpopramid.
• Furosemid.

Poskytujú žilového prístupu a bola odobratá krv pre núdzové analýzu močoviny, elektrolytov a srdcových enzýmov (vrátane troponín).

Ak nie je uvedené trombolýze, sa arteriálnej krvi.

Pokiaľ systolický krvný tlak >90 mmHg a pacient nemá aortálnej chlopne:

• sublingválne podaný nitroglycerín sprej (2 dávky);
• začať intravenóznu infúziu nitroglycerínu 1-10 mg / h, čím sa zvyšuje rýchlosť infúzie každých 15-20 minút pod kontrolou krvného tlaku.

Tým, znižovanie krvného tlaku <90 мм рт.ст. проводят лечение по принципам лечения кардиогенного шока.

Opakovane skúmané arteriálnej krvné plyny a koncentrácia draslíka v krvi, keď sa pacientov stav sa zhoršuje alebo nie je stabilizovaná, alebo 2 hodiny, keď sa pacientov stav zlepšil, a patologické zmeny boli v počiatočnej analýzy.

Pulzný monitor, krvný tlak, dychová frekvencia, saturácia kyslíkom pomocou pulznej oxymetria (s možnosťou získania presných údajov) a diurézu.

ďalšia úprava

Cieľom liečby follow-up - pre dosiahnutie dostatočné vetranie a výmenu plynov, hemodynamiku a stabilný opravu nevyhnutných faktory, spúšťa vývoj pľúcny edém.

Posúdiť dýchacie funkcie systému pacienta

• či pacient potrebuje respiračnú terapiu.

Vyhodnotiť stav hemodynamiky

• Máte šok pacienta.

Identifikovať príčiny pľúcny edém.

Podmienky, ktoré si vyžadujú osobitné zaobchádzanie:

• akútne vznikli aortálnej a mitrálnej ventily;
• preťaženia tekutiny;
• zlyhanie obličiek;
• ťažká anémia;
• hypoproteinémia;

Ak je pacient nestabilný a / alebo sledovať ďalšie zhoršenie, postupujte podľa nasledujúcich krokov.

Posúdenie respiračných funkcií

Sipot môže byť spôsobené intersticiálnou pľúcny edém. Ak je v anamnéze bronchiálnej astmy podávané inhaláciou rozprašované salbutamol, ipratropium bromid (500 mg) a intravenózne hydrokortizónu. Posúdiť nutnosť kontinuálnej infúzie aminofylín. Tým sa odstráni bronchospazmus, a tiež znížiť závažnosť bronchiálnej sliznice opuchu v dôsledku prietoku krvi v krvnom obehu v pozadí vazodilatáciu systémového obehu. Je však možné pozorovať zvýšenie tachykardia a arytmogénny účinok, rovnako ako zníženie koncentrácie draselných iónov (dodatočne podávané doplnky draslíka k udržaniu jeho koncentrácia 4-5 mmol / l).

Indikácie pre respiračné starostlivosť:

• Progresívne únava a dýchavičnosť.
• Udržateľné hypoxia s PAO₂ <8 кПа.
• zvýšiť PACO₂.
• Trvalá alebo progresívne acidóza (pH <7,2).

CPAP. Pri vykonávaní tohto spôsobu respiračné terapie u pacientov snáď vedomie bez hypotenzia s neporušenými ochrannými reflexy dýchacích ciest a môžu vyvinúť zodpovedajúce respiračné úsilie.
Niekedy je potrebné držať endotraheapnoy intubáciu a mechanickú ventiláciu, a potrebu poskytnúť malú mieru pozitívneho end-exspiračného tlaku (PEEP).

Čo najskôr by mali byť konzultované o budúcom pláne vedenie pacienta s anestéziológom a špecializované jednotke intenzívnej starostlivosti.

Všeobecný prístup zahŕňa kombináciu diuretiká, vazodilatátory, s alebo bez použitia inotropný. Pacienti môžu byť rozdelené do 2 skupín:

• Pacienti s šokom;
• Pacienti so stabilným hemodynamiky.

Pacienti so systolickým krvným tlakom pod 100 mm Hg

Pacienti s východiskovej (alebo nárazom). Najčastejšou príčinou - kardiogénny šok, ale je treba mať na pamäti, a nekardiogénny príčiny (napr ARDS, septický šok).

Optimálne sledovanie a hodnotenie: centrálny venózny katéter s alebo bez katetrizácia z pľúcnej tepny, na katetrizácia tepny. Je výhodné vyrábať vnútorné krčné žily zavádzanie kanyly v spojení s nižším rizikom pneumotoraxe.

Vedení úrovni PCWP posúdiť stav pacienta BCC. PCWP <10 мм рт.ст. указывает на уменьшение венозного возврата (диагноз «отек легких» ошибочен, у пациента может быть септический шок на фоне двусторонней пневмонии).

Je nutné vykonať naliehavú chirurgický zákrok v prítomnosti mechanickej príčiny prietoku krvi ťažkosti?

Naliehavé vykonať echokardiografia vylúčenia:

• defekt komorového septa a závažná mitrálnej regurgitácia došlo u pacientov s nedávnym infarktom myokardu s alebo bez re-sa objavil hluku;
• dysfunkcia srdca chlopní (poškodenie alebo infekcie), alebo dlhodobá mitrálnej alebo aortálnej chlopne, vyžadujúce chirurgickú liečbu.

Čo najskôr by sa mal poradiť s kardiológom alebo operácii srdca. Voľba inotropný liečivá určuje klinický stav pacienta a druhu povahe ochorenia, čo viedlo k vývoju pľúcny edém.

Liečba septického šoku je popísané v mnohých častiach tejto príručky.

Systolický krvný tlak 80-100 mm Hg a studená koža končatiny: začať liečbu infúziou dobutamínu, zvyšovanie dávky až do maximálnej dávky a zvyšuje krvný tlak >100 mmHg Možná kombinácia dopamínu. Avšak tento pozitívny účinok týchto liečiv môže byť vyvážený tachykardia a hypotenzia spojené so systémovou vazodilatácii. inhibítory fosfodiesterázy (enoximon alebo milrinon), je prípustné vymenovať neúčinnosť dobutamínu.

systolický krvný tlak <80 мм рт.ст.: внутривенно струйно медленно вводят эпинефрин и при необходимости введение повторяют.

• Dopamín má akciu zúženie ciev, okrem priameho a nepriameho inotropným účinkom, a môžu byť priradené k vysokej dávky, ak BP zostáva na nízkej úrovni. Avšak, dopamínu sa zvyšuje tlak v pľúcnych ciev, a preto je žiaduce podávať podania vazodilatačných látok (napríklad Nitroprusid sodný alebo gidrapazinom), za predpokladu, normalizácia krvného tlaku (cm. Nižšie). Je potrebné chrániť proti výskytu arytmie.
• Infúzia adrenalínu môže byť vykonaná ako alternatívny spôsob inotropný podpory. Keď je normalizácia krvného tlaku, k potlačeniu presorické účinky dopamínu podávaný vazodilatačných látok, ako je Nitroprusid sodný, nitroglycerín alebo gidrapazin. Dopamín možno kombinovať s dobutamínu, a / alebo inhibítory fosfodiesterázy, a to najmä ak je komorová porucha kontraktility.

Intraaortálnou balónik kontrapulzácie sa vykonáva s alebo bez podávania inotropný v prípade potenciálne reverzibilné príčiny pľúcneho edému a šoku (napríklad ischémia myokardu, defekt komorového septa, akútna mitrálnej vznikli regulácia).

To môže vyžadovať opakované podanie diuretík.

Pacienti s sistolicheskimAD nižšou ako 100 mm Hg

Môžete znovu vstúpiť diuretikum.

Kontinuálna infúzia nitroglycerínu zvyšujúcimi sa dávkami každých 15-20 minút pod kontrolou systolického krvného tlaku.

ACE inhibítory sú podávané s zodpovedajúcim BP a absencia kontraindikácií (napríklad aktiváciou renín-Angio-tensinu systému alebo zlyhanie obličiek). Arteriálnej vazodilatanciá (nitroprusidom alebo gidrapazin) môžu byť podávané v kombinácii s alebo miesto dusičnanu (s alebo bez inhibítora ACE) u pacientov s adekvátnou BP. Aby sa zabránilo nedostatočné hypotenzia vyžaduje neustále invazívne monitorovanie krvného tlaku.

dlhodobá liečba

V neprítomnosti kontraindikácií začať s ACE inhibítory, prípadne zvýšenie dávky až po dosiahnutí maximálnej odporúčanej.

Ak sú ACE inhibítory kontraindikované alebo pacient netoleruje im obdumavayut vymenovanie kombinácia hydralazín a tablety formy dlho pôsobiace nitráty.

V prípade, že pacient už dostáva vysoké dávky diuretík a liečbou inhibítorom ACE môžu pridať spironolaktón.

U stabilizovaných pacientov, a oslabovanie funkcie ľavej komory adrenoblokatory mať významný prognostický prínos v znižovaní úmrtnosti a príznaky (Pozor! Začnite s najnižšou dávkou a postupne zvyšovať každé 2 týždne na pozadí pravidelného sledovania). Priradiť bisoprolol, karvedilol alebo metoprolol.

Uistite sa, že všetky existujúce pacient poruchy rytmu liečený.

Ako symptomatickú liečbu možno použiť digoxín.

Zamyslenie nutnosť inštalácie viackomorové kardiostimulátory (biventrikulárního) u ľudí s ťažkou dysfunkciou ľavej komory, QRS a širokú mitrálnej regurgitácie pomocou echokardiografia.

Pacienti s fibriláciou predsiení a oslabenie funkcie ľavej komory vyžaduje vymenovanie dlhodobej antikoagulačnej terapie.

Pacienti mladší ako 60 rokov s ťažkým ireverzibilnou dysfunkciou ľavej komory a ťažké podmienky, ktoré vyžaduje transplantáciu srdca.

Pľúcny edém: Špecifické podmienky

Ľavej komory diastolického dysfunkcie

Zvyčajne sa vyskytuje u starších pacientov, ktorí trpia vysokým krvným tlakom a majú hypertrofia ľavej komory, v ktorom nedostatok komorové odpočinku počas diastoly. U pacientov odhaliť závažná hypertenzia, pľúcny edém, systolickou dysfunkciou ľavej komory v normálnej.

Ak je tachykardia skrátená diastolický čas plnenia. komory počas diastoly sú "rigidné", tlak v pľúcnej tepne stúpa a dochádza k pľúcnej opuch (fibrilácia predsiení Situáciu zhoršuje tým, že množstvo krvi prúdiacej do z predsiení systoly, redukovaný).

Liečba spočíva v regulácii hypertenzie intravenóznym podaním dusičnanov (a / alebo nitroprusidu), blokátory kalciových kanálov pomaly a selektívne adrenoblokatorov (napr., Karvedilol).

nadbytok tekutín v tele

Za normálnych okolností je účinnosť štandardné opatrenia.

Za určitých okolností môže byť potrebné katetrizácia cava.

Musí byť zabezpečené, že pacient má anémiu. 500 ml krvi sa odvádza shirokoprosvetny venózny katéter postup sa opakuje v prípade potreby.

V prípade, že pacient má anémiu (napríklad zlyhanie obličiek) a stav extrémne nestabilné, zvážil hemodialýzy.

Diagnostikovaná (alebo diagnostikované) zlyhanie obličiek

Aj keď pacient nevyvíjal konštantný anúriou, okrem štandardnej terapiou vyžaduje intravenózne podanie furosemidu pri vysokej dávke (až do 1 g s rýchlosti podávania 4 mg / min).

Pri absencii účinku diuretík, rovnako ako v prípade plnej dôvery v rozvoji anúriou vyžaduje dialýzu.

V neprítomnosti anamnézou zlyhania obličiek pacienta by mala byť zameraná diagnostické vyhľadávanie pre identifikáciu ochorenia spôsobujú.

anémia

Srdcové zlyhanie sa môže manifestovať alebo zhoršiť v kontexte závažnej anémie. Z tohto dôvodu korekcia anémie môže viesť ku klinickému zlepšeniu.

Väčšinou nie je nutné transfúziu krvi do hemoglobínu je udržiavaná na úrovni vyššej ako 90 g / l, v prípade nehrozí krvácanie. Hemoconcentration a zvýšenie hladiny hemoglobínu v tomto prípade by sa zníženie klinické prejavy pľúcny edém.

Ak existujú dôkazy, že anémia sa zhoršuje pri pľúcny edém, je nutná transfúzia krvi, pred ktoré je nutné na dosiahnutie primerané množstvo moču. Transfuzik by sa malo uskutočniť pomaly správanie furosemid po každej dávke.

hypoproteinémia

Kritická úroveň tlaku v pľúcnej tepne, ktorá nastane, keď pľúca závisí od koncentrácie albumínu v plazme a opuchu, počítané ako [koncentrácie albumínu v plazme (g / l) x 0,57].

Terapia je diuretiká, spironolaktón (sekundárne hyperaldosteronizmus), jemne náhrady albumínu a odstránenie príčin, ktoré viedli k vývoju Hypoproteinémia.