Prístup na liečbu pacientov s traumou

V roku 2006, 175.000 úmrtí v dôsledku zranenia boli hlásené v Spojených štátoch, o Vb v dôsledku nehôd. Ak sú výsledkom sebapoškodzovania približne 60 úmyselné zranenie% úmrtí. Na rozdiel od úmrtí spôsobených zranenia sú takmer 40 miliónov prístupov na pohotovosť.

Pacienti s ťažkými, ale non-smrteľné zranenia, liečba je indikovaná u špecializovaných traumatologických centier a nemocníc, ktoré majú zamestnancov špeciálne vyškolených a liečebných protokolov, ktoré poskytujú okamžitú starostlivosť pre pacientov v kritickom stave. Kritériá pre toto rozhodnutie (alebo potrebujú dopravu do týchto zariadení) sa určí podľa štátu, ale všeobecne riadi odporúčaniami American College of Surgeons výboru zranenia.

Mnoho traumatické poranenia liečených v iných častiach príručky.

dôvody

Existuje celý rad zranenia, z ktorých väčšina je možné rozdeliť na Blunt a preniká. Tupé trauma spôsobené silových účinkov (napr., Šok, trhnutie, kolízie s objektom, pokles, zlyhanie motora, výbuchu). Prienik poranenia pokožky, vyznačujúci sa tým porušenie integrity ostrý predmet (nože, rozbité sklo) alebo projektilu (napríklad fragmenty guľka výbuchu).

Iné typy poranení zahŕňajú tepelné a chemické popáleniny, otravy toxickými látkami, keď vdýchnutie, požitie / prehltnúť a radoatsionnye zranenia.

patofyziológie

Všetci zranení sú zo svojej podstaty viesť k poškodeniu tkaniva priame, ako aj charakter a rozsah závisí na anatomické polohe, mechanizmu a intesivnost traumatické expozície. Príčinou väčšiny úmrtí v dôsledku zranenia je priame poškodenie dôležitých orgánov tkanív.

Pacienti, ktorí prežijú počiatočnú traumu sa môže rozvinúť nepriame (sekundárne) účinky. Ruptúra ​​ciev spôsobiť krvácanie, ktoré môže byť vonkajšie (viditeľné), alebo vnútorný orgán, aby neprekročila hranice ako v pomliaždenie alebo hematómu, alebo voľne prúdiť do rôznych telových dutín (napríklad, peritoneálnej dutina, hrudný kôš). Menšie krvácanie (krv menej ako 10%), je dobre znášaný u väčšiny pacientov. Veľké množstvo straty krvi spôsobuje postupný pokles krvného tlaku a prietoku krvi do tela (šok), čo vedie k bunkovej dysfunkcii, zlyhanie orgánov a dokonca aj smrť. Hemoragický šok spôsobuje smrť vo veľmi krátkom čase (do niekoľkých hodín), a multiorgánové zlyhanie v dôsledku predĺženého šoku príčinou úmrtí v dlhodobej obdobia (počas prvých 14 dní). V skoré posttraumatickej dobu ďalšie príčina smrti môže byť spojené infekcia v dôsledku porušenia normálnych anatomických bariér a dysfunkcie imunitného systému.

Vyhodnotenie a liečba

• A, B, C, D, E, vyhodnotenie a stabilizácia, dýchacích ciest, dýchanie, krvný obeh, porucha funkcie (stav neurologické) a odizolovanie / k ochrane životného prostredia.
• Po stabilizácii zraneného stave sa vykonáva plnú / podrobnú kontrolu.
• Široko používané CT a inej techniky.

Táto časť pojednáva predovšetkým o liečbu v pohotovosti, skôr než poskytovanie neodkladnej starostlivosti v mieste poranenia. Posúdenie stavu a liečenie sa vykonáva v čase, počnúc systémy, ktoré predstavujú najväčšie ohrozenie života, ak sú poškodené. Fatálna chyba môže byť zvýšená pozornosť venovaná vážne, ale non-smrteľné zranenia (napr otvorená zlomenina dolnej končatiny, prst amputácia). Užitočné mnemotechnická skratka A, B, C, D a E, sú všetky organizmus systémy rýchlo skúmané detekovať vážnych porúch (primárne vyšetrenie) - podrobnejšie vyšetrenie (druhá skúška) sa vykonáva po stabilizácii pacienta.

airways. Potenciálne dýchacích ciest môže ohroziť krvné zrazeniny, zuby, alebo cudzie telesá v ústí glotki- mäkké tkanivá slabosť a perá na poruchy vedomia (napríklad poranenie hlavy, šoku, otravy) - edém alebo hematómu v dôsledku traumy priamym krku. Takéto poruchy dýchacích ciest jasne viditeľné pri pohľade z úst alebo shei- ak je pacient hovorí, že to je dôkazom, že dýchacie cesty sú priechodné.

Videá: Obezita liečba v EMC je: recenzia pacienta

Prostredníctvom odsávanie alebo ručne odstráni krv a cudzích telies. Pacienti s poruchou vedomia s ťažkým poranením orofaryngálny, v ktorom je dýchacie cesty pochybnosti, vyžadujú endotracheálnej intubácia pred vykonaním intubatsiya- zvyčajne predpisujú svalové relaxanciá a sedatíva. V prípade, že pacient vyžaduje mechanickú ventiláciu (AV) a nemožno vykonať endotracheálnej intubácie (napríklad v dôsledku edému dýchacích ciest spôsobenú tepelným poškodením), alebo je kontraindikované (napr., V dôsledku ťažkého maxilofaciálnej trauma), je znázornené krikotireotomiya. Poznámka: Pri kontrole alebo vykonaní manipulácie v dýchacích cestách pacienta vyžaduje imobilizáciu krčnej chrbtice (napríklad, tuhý golier alebo imobilizácie) tak dlho, kým nie je vylúčené poranenie krčnej chrbtice pri kontrole, zobrazovanie s použitím zariadení, alebo kombinácia oboch metód.

dych. Zodpovedajúce vetranie hrozí narušenie dychového centra (zvyčajne kraniocerebrálne trauma, intoxikácie alebo kritické stupeň šoku) alebo poranenia hrudníka (napríklad pneumotorax a hemotorax, viacnásobné zlomeniny rebra, pľúcna kontúzia).

Obvykle adevatny vzduchu sa kontroluje počúvaním. Napätie pneumotorax môže spôsobiť posun priedušnice v smere opačnom k ​​lokalizácii poranenia, ako aj oslabenie dýchanie na počúvanie, a niekedy aj opuch krčných žíl. Hrudný kôš je úplne vystavený odhaliť jeho nárast objemu. Nesú hrudníka pohmatom zistiť Zlomeniny rebier a podkožného emfyzém (a niekedy jedinou známkou pneumotorax).

Ak chcete vykonať dekompresnej pneumotorax thoracostomy. Pneumotorax, musí byť vylúčené pred začiatkom pozitívne tlakové ventiláciu, ktoré môžu výrazne zvýšiť pneumotorax. Pre dekompresiu údajnej tenzné pneumotorax (veľkosť 14 ihly je predstavený v druhom medzirebier v medioklavikulární riadku k stabilizácii stavu pacienta, v prípade, že odvodnenie hrudníka nemožno vykonať okamžite. S ohľadom na nedostatočné vetranie potravinársky endotraheal-ing intubáciu a mechanickú ventiláciu.

Video: periprotetických zlomeniny stehennej kosti. Moderné prístupy k liečbe

obeh. Významné vonkajšie krvácanie môže dôjsť v prípade poškodenia veľkých ciev, je vždy zrejmé. vnútorné krvácanie ohrozujúce život je často menej zrejmé. Vytesnenie extravazáciu krvi sa môžu hromadiť v jednej z dutín, alebo telesné tkanivá: hrudník, brucho, panvy a mäkkých tkanív stehennej kosti (napr panvové zlomeniny kostí a stehennej kosti).

Posúdiť srdcovú frekvenciu a krvný tlak, rozpoznať príznaky šoku (napr tachypnea, tmavá koža, nadmerné potenie, poruchy vedomia). Nadúvanie, brušné napätie, nestabilita panvy, hip deformita často dochádza, ak vnútorné krvácanie v týchto oblastiach dostatočne bohaté, ktoré môžu byť život ohrozujúce.

Video: 01-Finch Poleyko AN-diferencované ošetrenie skoliózy

Vonkajšie krvácanie je riadený priamym tlakom. S dvoma veľkými intravenóznych katétrov (№14 alebo №16) začínajú pridanie 0,9% chloridu sodného alebo Ringerovým roztokom na laktata- príznaky hypovolémia šoku alebo rýchlo zavedený 2,1 litra (20 ml / kg u detí). Neskôr ďalšie kvapalina sa zavádza, a v prípade, ako je uvedené vhodné, zložiek krvi. Vnútrobrušného krvácania môže vyžadovať okamžité laparotómii. Pacienti s masívnym krvácaním do pleurálnej dutiny môže vyžadovať núdzové torakotomie a môžu autotransfu-Zia krv odobratá cez vypúšťací trubice.

narušenie. Neurologické funkcia bola hodnotená prítomnosť vážnym nedostatkom mozgu a chrbtice aktivity miechy. Glasgow Coma Scale (GCS, pozri tabuľku. 331-2, pre dojčatá a staršie deti), pupilárny reakcia na svetlo sa používa ako skríningový test ťažké vnútrolebečným poranením. Ako skríningový test ťažké poranenia miechy je pohybová aktivita skóre a citlivosť v každom bode. Krčnej chrbtice je nahmatať k detekcii svalové napätie, napätie a stabilizovať pevný golier až do islyucheno poškodenia krčnej chrbtice. Po starostlivom stabilizácii rúk, hlavy a krku obete zapnutý svojej strane, umožňujúce prehmatanie hrudnej a bedrovej chrbtice, vyšetrenie chrbta a rektálne vyšetrenie. Pri rektálnom vyšetrení kontrolu svalového tonusu (znížená tón naznačuje možný poranenia miechy), stav prostaty (nachádza vysoká železná naznačuje poranenia močovej trubice) a prítomnosť krvi. V Spojených štátoch, väčšina obetí sú dodávané stroje "núdze", znehybnený na dlhé tvrdé dosky, čo uľahčuje dopravu a stabilizuje ho v prípade možnej zlomeniny chrbtice. Ak kontrola neodhalila žiadne poranenia miechy, pacient je odstránená z panelu, pretože nepríjemné ležať na, a môže dôjsť k otlaky priebehu niekoľkých hodín v dôsledku tlaku.

Pacienti s ťažkou poranenie hlavy (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Stripping / kontrolu životného prostredia. Aby sme si boli istí, že akákoľvek škoda bola vynechal, že pacient je úplne zbavený (strih oblečenie položky) a vyšetriť celé telo nejavia známky poškodenia latentný. Pacient by mal byť v teple (za použitia teplé prikrývky, iba teplá kvapalina použitá pre vnutrevenno infúziu), aby sa zabránilo rozvoju podchladenie.

následná kontrola. Po identifikácii okamžité život ohrozujúcich stavov a následnej stabilizácii pacienta je vykonaná dôkladnejšie vyšetrenie, anamnézu údajmi uvedenými. Ak je obmedzený kontakt s pacientom, spokojný "jednoduchý" anamnézu, ktorý obsahuje dôležité informácie:

• Alergické reakcie:
• medikácie;
• nesenej choroby;
• posledné jedlo;
• trauma.

Potom, čo je pacient úplne odstránené vykoná dôkladné vyšetrenie od hlavy k špičke paltsev- skúmal všetky otvory a užšie odbory kontrolovaných pri vstupnom vyšetrení. Všetky mäkkých tkanív skontrolujte poškodenia a opuch, nahmatať na mäkkosť, posúdiť rozsah pohybu v kĺboch ​​(ak nie je zlomenina alebo deformácie).

A brzdené ťažko zranených pacientov zvyčajne pomocou kanyly močového mechúra, uistite sa, že neexistujú žiadne známky poškodenia močovej trubice (napr. Krv z močovej trubice, modrín v hrádzi, veľmi sa nachádza prostaty).

Otvorené rany pokryté sterilný uteráky, ale manipulácia s nimi a následná liečba odložená až do úplného vyhodnotenia a liečbe závažné poškodenie. Identifikovať a okamžite odstrániť ťažké klinicky zjavné podvrtnutie s ťažkým deformity alebo neurovaskulárne porúch. Zjavné alebo podozrenie na zlomeniny dlahy vykonať úplnú vyhodnotenie ťažkých zranení a röntgenu.

výskum. Vizualizácia je základom výskumu laboratórne testy sú prevažne dopĺňajú. Pacienti s penetračné trauma, spravidla, majú ložiskových lézií, čo umožňuje obmedziť vizualizáciu zrejme zúčastneným oddelenia alebo oddelenia. Pri tupé poranenie, a to najmä ak sú vyjadrené zdanlivú retardáciu (napríklad výraznému poklesu cestná trans mieru trauma), akákoľvek časť tela-vizulizatsiya v tomto prípade môže dôjsť k poškodeniu viac široko používaný. Títo pacienti obvykle vykonať röntgen hrudníka, krčnej chrbtice a panvy. Výnimkou je prípad, keď A Kontakty pacientov a pokoja, úplne chýbajúce známky alebo príznaky, ktoré nasvedčujú úraz týchto oblastí, a nie je tam žiadny rušivý zranenia (napr zlomenina stehennej kosti), ktoré môžu odvádzať pozornosť od sťažností akéhokoľvek iného poškodenia. Tieto štúdie sú zamerané na identifikáciu život ohrozujúce zranenia, ktoré môžu byť klinicky nie je zrejmé.

röntgenový snímok hrudníka pomáha identifikovať medzery dýchacích ciest, poškodenie pľúc, a pneumotorax podozrenie hrudnej aorty pretrhne (napr., pre zvýšenie mediastinum tieň).

Pacienti so závažnou polytraumy výhodné vykonávať CT hrudníka, brucha a panvy, chrbtice, hlavy, alebo, čo je dôležité, kombinácia týchto štúdií než röntgenového žiarenia.

Identifikácia vnútrobrušného poranenia je dôležité. Ultrasonografia u lôžka (FAST štúdie: zameraná na hodnotenie pomocou sonografia traumatická poranenia) sa používa častejšie, a to najmä v nestabilnom bolnyh- ultrazvuku je citlivá metóda pre detekciu významných množstvo intraperitoneálnu krvi, ktoré by si vyžadovali okamžité laparotómii. V prípade, že pacient je stabilný, CT má výhody: vyššiu presnosť vizualizácie retroperitoneálny štruktúr a kostnej objem a niekedy zdroj krvácania. V nestabilných pacientov, ktoré nemôžu byť vykonané pri lôžku ultrazvuk môže byť použitý diagnostichekuyu peritoneálnej ašpirácie zavedením cez brušnú stenu do brušnej dutiny katétra Perito nealnogo dialýze. Ak sa ukáže viac ako 10 ml nasatého krvi núdzové laparotómii.

CT mozgu sa zvyčajne vykonáva u pacientov so zmenenou úroveň vedomia alebo koordinačné neurologickými príznakmi a u pacientov s predĺženou neprítomnosti vedomia (Niektorí lekári sa domnievajú, že u pacientov s prechodnej poruchy vedomia, ktoré sú plne aktívne a nemajú žiadne neurologické symptómy, nevyžadujú CT). Širšie vizulizatsiyu vykonáva u detí mladších ako 2 roky s skalp hematómu u starších pacientov, u pacientov užívajúcich antikoagulanciá a alkoholikov.

Aortálna ujmu, musí sa predpokladať, u pacientov so závažným poranením hrudníka, alebo keď symptómy: nedostatok srdcová frekvencia, krvný tlak asymetrický údaje ischémia pripomínajúce znaky na hrudníku röntgenových snímkach kletki títo pacienti môžu vyžadovať CT angiografia alebo iný výskum vizualizovať aorty. U všetkých pacientov s podozrením na vyjadrené tupým pracovať hrudníka EKG pre diagnostiku poškodenia myokardu a monitorovanie na detekciu arytmií. U pacientov s zmeny EKG zistiť krvný srdcové markerov- niekedy ukazuje echokardiografiu.

Štandardné röntgenové snímky vykonávanej pre podozrenie na zlomeniny alebo dislokáciou kĺbov. Ďalšie zobrazovacie techniky použité pre zvláštne označenie (napr., Angiografia pre dianostiki a niekedy vaskulárne embolizácie povrezhdeniy- RT pre lepšiu obrazu chrbtice, panvy alebo komplexné intraartikulárnych zlomenín).

Video: Clinic "Kivach" Odborne o zdravie: Plazmoterapiya pri liečbe kĺbov

Laboratórne testy sú užitočné pre stanovenie arteriálnej krvné plyny (GAK) v prítomnosti PO₂, PCO₂ osnovaniy- deficit a analýza moču na prítomnosť krovi- CBC na základných ukazovateľov sledovať pokračujúce krvácanie, ako aj stanovenie krvných skupín a jej kompatibilitu s prípade potreby krvnej transfúzie. Kvalifikácia perfúzie (plazma laktát, základňa deficit GAK u pacientov s centrálnou žily katetrizován, centrálny žilový saturácia O₂) Môže pomôcť odhaliť skoré príznaky šoku alebo čiastočného oslobodenia od šoku. Ďalšie mechanicky priradené štúdie (napr., Elektrolyty a ďalšie biochemické parametre hemostasiogram), môžu byť použité len zriedka v súlade s históriou dát (napr., Obličková nedostatočnosť, je používanie diuretík) .Toksikologichesky skríningového (obsah alkoholu v krvi vzorky moču na prítomnosť drog) sa vykonáva výsledky frekvencia týchto štúdií len zriedka ovplyvňujú povahu liečby, ale môže slúžiť na preukázanie skutočnosti, zneužívanie, ktoré viedli k ujme, ktorá zabráni nárok zranenia ďalšie.