Renovaskulárnej hypertenzie

Video: Endovascular.MP4

Renovaskulárna hypertenzia (VRG) - jedna z foriem sekundárneho vysokého krvného tlaku, ktorý sa vyvíja v dôsledku porušenia hlavného prietoku krvi v obličkách primárnej lézie bez parenchýmu obličiek a močových ciest.

Údaje o skutočnej frekvencii AWG je veľmi neistá: od 1 do 15% všetkých ľudí s vysokým krvným tlakom. Je príznačné, bolnyhs ťažký a odolný detekciu hypertenzie frekvencia VRG dosahuje 30%, zatiaľ čo v hraničnej, miernou až stredne ťažkou hypertenziou je detekovaný medzi jednotlivcami v 1% prípadov (Basil A., 2004).

V srdci renovaskulárna hypertenzia je vždy jedno- alebo obojsmerné obmedzenia (menej oklúzia) z lumen renálnej artérie alebo jeden alebo viac veľkých jej pobočiek. Výsledkom je, že cez časť tepny so zúženým priechodom patologicky v obličkách v časovej jednotke dostáva menej krvi.

To vedie k rozvoju renálnej tkanivovej ischémie, závažnosť, ktorá závisí od stupňa stenózy postihnuté tepny. Niektorí autori sa domnievajú, že príčinou AWG nie je faktorom obličkovej ischémie, redukčný faktor alebo narušenie povahy pulzný vlny (Spiridonov AA, 1982).

etiológie

Existuje asi 40 príčin hypertenzia, ktorá sa delí na vrodené a získané.

Medzi najbežnejšie narodenia:

• Fibre-muskulárnej dysplázia obličkovej tepny;
• hypoplastická renálnej artérie a obličiek;
• extravazálneho stlačenie renálnej artérie;
• renálnej aneuryzma tepna;
• artériovenózne fistula.

Získané faktory VRG:

• ateroskleróza;
• nešpecifické aortoarteriit;
• nefroptóza;
• obličiek myokardu;
• trauma;
• pitevný aorty.

ateroskleróza - hlavnou príčinou renovaskulárnej hypertenzie u osôb nad 40 rokov, na ktoré pripadá 60-85% prípadov. Aterosklerotické plaky sú prevažne lokalizované v ústach alebo v proximálnej tretiny renálnej artérie.

Vo väčšine prípadov je jednostranný porážka, zatiaľ čo obojstranná vyskytuje asi u tretiny prípadov a vedie k ťažším priebehom VRG. Pravé a ľavé renálnej tepny sú ovplyvnené rovnako často. V 10% prípadov aterosklerózy renálnej tepny môže byť komplikovaná trombózou. Toto ochorenie je častejšie (2 až 3 krát) u mužov.

Fibre-muskulárnej dysplázia (FMD) ako príčina renovaskulárna hypertenzia je na druhom mieste s aterosklerózou. To sa vyskytuje prevažne u mladých a dokonca aj do detského veku (12 až 44 rokov), priemerný vek je 28-29 rokov. Ženy FMD je detekované 4-5 krát častejšie než muži.

Morfologicky je patologický stav sa prejavuje vo forme zmien dystrofické a sklerózující, výhodne zviera vnútorný puzdro a priemer renálnych tepien a ich pobočiek. Keď sa táto svalov hyperplázia stenové prvky môžu byť kombinované s tvorbou microaneurysms.

V dôsledku toho dochádza k striedaniu oblastí zúženie a rozšírenie (aneuryzma), čo dáva tepien zvláštnu formu - v podobe reťazca perál alebo guľôčok. Patologický proces však je bežné, ale v 2/3 prípadov je jednostranný.

nešpecifické aortoarteriit Je na treťom mieste v početnosti jednou z príčin VRG (10%). Je charakterizovaný priemernou primárnej lézie plášťa nádoby. Zápalová infiltrácia médií s prechodom do intimy a adventitia končí sklerózu a zničenie elastické kostry renálnej artérie, čo vedie k stenózou jeho lumenu.

Patologický proces je do značnej miery obmedzená na proximálnom segmente cievy, a takmer nikdy sa vzťahujú na intraorganic svoje pobočky. Na rozdiel od fibromuskulárním dysplázia v nešpecifické aortoarteriit vždy má rôzne stupne závažnosti aortálnej lézie.

Renovaskulárna hypertenzia sa môže vyvinúť v dôsledku kompresie extravazálneho renálnych tepien z trombózy alebo embólie renálnej artérie, tvorbu aneuryzma, hlavné hypoplázia renálna tepna, nefroptóza, nádory, cysty, abnormálny vývoj obličiek a ďalších.

patogenézy

Zúženie či uzáver renálnej artérie vedie k zníženiu prietoku krvi obličkami a zníženie perfúzneho tlaku. To zase spôsobuje nedostatok napätia viesť arteriol Malpighian glomerulárnych.

yukstatomerulyarnogo prístroj sa nachádza v mediálnej vrstve jeho zrniečka buniek (juh), ktoré sú zariadenia zvláštne volyum receptora úplne jemne reagovať na prípadné zmeny v renálnej hemodynamiky a obličkovej krvi izolované inkretrenin. Vývoj obličkovej ischémia tkaniva vedie k hyperplázie SOUTH buniek, čo vedie je hypersekrécia renínu.

Sám o sebe, renín, čo je enzým, ktorý konvertuje prichádzajúce pečene angiotenzinogén na angiotenzín I, ktorý je pod vplyvom enzým konvertujúci angiotenzín výnosov na angiotenzín II. Druhý - jeden z najviac silný vazokonstriktor, ktorý je priamo ovplyvňuje systémové arteriol, čo spôsobuje ich kŕč, čo výrazne zvyšuje periférnu rezistenciu.

Okrem toho angiotenzín II stimuluje aldosterónu kôrou nadobličiek, čo má za následok vývoj sekundárne gileraldosteronizma so zadržiavaním sodíka a vody v tele (BCC zvýšenie) a v stene arteriol, čo spôsobuje ich napučanie a ďalšie zvýšenie periférneho odporu.

Periférne vazokonstrikcia, hypernatriémia a hypervolémia vedie k zhoršeniu hypertenzie. Jedná sa o bežné "renopressornoy" teórie patogenézy VRG, ktorého zakladateľ je Goldblat.

Naproti tomu "renoprival" teórie Grollmana naznačuje, že hypertenzná reakcia na narušenie normálneho prietoku krvi obličkami, nie je v dôsledku zvýšenej produkcie presorických látok, a versa vice - nedostatočnej produkcie obličiek tlmivých látok.

Podľa tejto teórie, "žiadne zníženie obličkovej tkaniva v tele, prelomenie v jednej ceste alebo iné výmenné funkciu obličiek, vytvorí podmienky pre rozvoj hypertenzie."

V experimente v skutočnosti preukázal, že úplné odstránenie oboch obličiek obvykle vedie k rozvoju malígny hypertenzie. AA Spiridonov veril, že táto teória je chybná z nasledujúcich dôvodov: po prvé, nie vždy obličiek zúženie tepny vedie k poklesu počtu obličiek a obličkových parenhimy- veľkostí Po druhé, jedným z najúčinnejších spôsobov radikálnej liečbu VRG - nefrektómie teoreticky mal byť GROLMAN nepovedie k hypotenzný a hypertenznej účinok.

Súčasne existencie tlmivých látok vylučovaná obličkami, všeobecne uznávané. Hlavnou z nich je prostaglandínu F2 majú výrazný znižovať krvný tlak priamym rozšírenie lúmen malých arteriol.

Pre charakteristiku prirodzeného prúdenia aterosklerotického VRG postupnému poklesu prietoku krvi obličkami, čo v konečnom dôsledku vedie k úplnej strate funkcie obličiek ( "ischemická nefropatia").

Toto ochorenie sa vyskytuje v strednom alebo starobe. Naopak fibromuskulární dysplázia sa obvykle prejavuje v mladom veku, je častejšia u žien, nemá progresívne priebeh, a málokedy vedie k ischemickej nefropatia.

klinické prejavy

Renovaskulárna hypertenzia patognomonické špecifické pre určité formy hypertenzie (Connův syndróm, Cushingov syndróm, feochromocytomových), č.

Sťažnosti pacientov možno rozdeliť takto:

• charakteristika mozgovej hypertenzia - bolesť hlavy, pocit ťažoby v hlave, hučanie v ušiach, bolesť v očnej buľvy, strata pamäti, chudobný spánku;
• spojené s preťažením ľavého srdca a ochorenie koronárnych tepien - bolesť srdca, búšenie srdca, pocit ťažoby na hrudníku;
• pocit ťažoby v bedrovej oblasti, nie intenzívna bolesť, hematúria v prípade poškodenia myokardu;
• spôsobená ischémii iných orgánov, hlavné tepny, ktorá zasiahla súčasne s obličkových ciev;
• zvláštny syndróm systémovej zápalovej odpovede (pre nešpecifickej aortoarteriit);
• charakteristika sekundárne hyperaldosteronizmus - svalová slabosť, parestézia, tetania útoky izogipostenuriya, polyúria, polydipsia, noktúria.

Treba však poznamenať, že približne 25% pacientov s renovaskulárnou hypertenziou je bez príznakov.

diagnostika

Na diagnostiku nasledujúcich dôležitých historických dát:

• Rozvoj stabilného hypertenzie u detí a dospievajúcich;
• refraktérnej na liečbu hypertenzie u osôb nad 40 rokov, u ktorých choroba pred benígne a antihypertenzív bolo effektivnoy- identifikovať Títo pacienti lýtkových svaloch pri chôdzi a / alebo príznaky chronickej cerebrovaskulárne nedostatočnosti;
• komunikovať začiatok hypertenzie s tehotenstvom a pôrodom (bez nefropatia);
• komunikovať začiatok hypertenzia s inštrumentálnymi štúdií alebo manipuláciami v oblasti
• obličiek, ktorá pôsobí na brušnej aorty a obličiek;
• rozvoj hypertenzia po nástupe bolesti v bedrovej oblasti a hematúrie u pacientov s ochorením srdca, arytmia, alebo u pacientov s infarktom myokardu po a epizódy arteriálnej embólie v iných panviciach.

Pri vyšetrení, meranie tlaku na horných a dolných končatín, ktoré by eliminovali koarktatsionny syndrómu a pre identifikáciu arteriálneho poškodenia horných a dolných končatín.

Je dôležité pre meranie horizontálnej a vertikálnej pozície pacienta. Ak ortostatická pozície krvný tlak nad ňou je možné uvažovať o nefroptóza.

Potrebujete vyšetrenie počúvaním brušnej aortu a renálnej tepny - približne 40-50% pacientov auscultated systolický šelest v priemete obličkovej tepny a brušnej aorty.

Diagnóza môže pomôcť počúvaním systolický šelest nad povrchné tepien: krčnej, podklíčkové a femorálne - ako znamenie systémových lézií v aterosklerózy a aorty.

o histórii, vyšetrenie a sériu vyšetrenie môže odhaliť nasledujúce príznaky, ktoré môžu byť podozrivé renovaskulárnou hypertenziou na základe:

• hypertenzia, rezistentný voči dvom alebo viac antihypertenzív a diuretík;
• výskyt hypertenzie pred dosiahnutím veku 20 rokov u žien, ani po 55 rokov u mužov;
• rýchlo postupujúci alebo malígne gipertenziya-
• 1 existenciu rôznych prejavov aterosklerotické choroby;
• normálne vyšetrenie moču;
• azotémia, obzvlášť vyvíja počas liečby ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu II;
• systolický šelest nad brušnej aorty a obličkovej tepny;
• rozdiely vo veľkosti obličiek väčšie ako 1,5 cm (na báze ultrazvuku).

Vyššie uvedené vlastnosti umožňujú len podozrivý, predpokladám renovaskulárna hypertenzia, často celkom rozumné, ale nemôžu plne potvrdiť túto diagnózu.

Pre potvrdenie alebo vylúčenie, je potrebný ďalší výskum. Najspoľahlivejšie a jednoduchý spôsob pre detekciu VRG je renálna angiografia, ktorá môže byť vykonávaná v špecializovaných centrách ciev. To vám umožní určiť príčinu stenotické procesu s cieľom vyhodnotiť stupeň stenózy a jeho umiestnenie, čo je zásadný zaoberať sa otázkou chirurgickej liečby.

Spolu s tým, existuje rad minimálne invazívnych, skríningových metód, ktoré môžu detekovať poškodenie renálnych tepien a na určenie indikácie pre angiografiu a vyhnúť sa u pacientov s rôznou vzniku hypertenzie.

Najmä vysoká citlivosť majú scintigrafie obličiek s ACE inhibítory, duplexná skanirovnie, magnetickej rezonancie a CT angiografia, a môžu byť použité v kombinácii alebo oddelene, aby sa dosiahlo dostatočné tienenie pacientov s bežnými angiografiu.

Renostsintitrafiya s inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE). Použitie ACE inhibítorov v funkčne významnej stenózy renálnej tepny vedie k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie v dôsledku vylúčenia alebo podstatné oslabenie konstrikcii eferentných arteriol.

To má za následok charakteristické zmeny renogrammy. Zároveň sa na postihnutej strane renálnej artérie odhalila efekt "lekárskej nefrektómie", ktorý presne indikuje porušenie hlavného prietoku krvi obličkami.

Scintigrams s ACE inhibítory by mali byť vykladané v súlade s nízkou, strednou a vysokou pravdepodobnosť VRG. Normálny scintigram použitím ACE inhibítorov ukazuje na nízku pravdepodobnosť VRG (menej ako 10%).

Znížená zle fungujúce obličky bilaterálne symetrické a porúch, ako sú kortikálna oneskorenie rúrkový činidlo naznačujú vysokú pravdepodobnosť VRG.

Kritériá spojená vysoká pravdepodobnosť VRG zahŕňajú scintigrafické zhoršenie krivku, pokles relatívne predĺženie uchopovacie a obličkovej parenchýmu tranzitné predĺženie času T max.

Duplexné skenovanie. Táto štúdia má výhody vzhľadom na jeho neinvazívne a lacné. Používa dve detekčné metódy: VRG priamu vizualizáciu renálnych tepien a analýzu dopplerovských kriviek.

Priamu vizualizáciu renálnej artérie zahŕňajú ultrazvukovej kontroly hlavnej renálnej artérie s farbou alebo napájací Dopplerov výskum, analýzu rýchlosti krvi renálnych tepien. zvýšenie signálu môže byť dosiahnutý tým, že kontrastné činidlo, ktoré uľahčuje vizuálny obraz renálnych tepien.

Trojrozmerný ultrazvuk angiografia umožňuje detailné vizualizáciu renálnych tepien, presnosť obraz je porovnateľný s trojrozmerným angiografiu pomocou magnetickej rezonancie.

Ultrazvuková diagnostika významné proximálnej stenóza alebo uzáver renálnej artérie pomocou štyroch kritérií:

1) zvýšenie vrcholovej systolickej rýchlosti renálnej artérie (v literatúre prah pre významné stenózy renálnej tepny - 100-200 cm / s);
2) pomer obličkovej aorty vrcholovej systolickej rýchlosti vyššej ako 3,5;
3) poststenotic turbulentného prúdenia v tejto oblasti;
4) Vizuálne pozorovanie renálnej artérie bez detegovateľného Dopplerov signál, čo znamená, že oklúzie.

Navyše s pomocou ultrazvuku môže detekovať nepriame známky VRG, najmä - zníženie veľkosti obličky kvôli jeho ischemickej atrofie. Obličky dĺžka menej ako 8,7 cm všeobecne ťažko poškodený ischémiou. Za týchto okolností revaskularizácie zvyčajne funkciu, alebo elimináciu hypertenzia neobnoví, a teda ukazuje, pacientmi nefrektómie.

Magnetická rezonancia angiografia Gadolínium kontrast s teraz k dispozícii ako zobrazovací systém s vysokým rozlíšením s kvalitným trojrozmerného obrazu. Krv sa zdá jasné, zatiaľ čo tkanina stále tma. Odčítanie nekontrastirovannyh zábery odstráni všetky signály pozadia a zlepšuje cievne signály.

Špirálová počítačová tomografia angiografia (CTA) Jedná sa o neinvazívnu metódu, ktorá však vyžaduje, podávanie 50-100 ml kontrastnej látky intravenózne. To môže byť upravená na mieru renálnej prietok krvi u pacientov s hypertenziou vazorenalnoi, sa to tiež možné získať trojrozmerné obrazy plavidiel.

diagnostické taktiky

Prvým krokom pri diagnostike renovaskulárna hypertenzia je klinická diagnóza a výber pacientov so stredne vysokou pravdepodobnosťou tejto choroby klinickými kritériami. Neinvazívne skríningové testy poskytujú dopadov, výber pacientov s vysokou pravdepodobnosťou stenózy renálnej artérie, kde X-lúče, ktoré majú byť prijaté.

Špirálové CT môže poskytovať lepšie vizualizáciu obličkových ciev (obr. 1), ale vyžaduje veľké množstvo kontrastu. V súčasnej dobe, magnetická rezonancia angiografia poskytuje dobrú image obličkových ciev bez rizika pre pacienta.

Ale s jeho vyššie náklady a nižšie dostupnosť, to by malo byť vyhradené pre pacientov s neistým výsledkom funkčných obrázkov, ale vysoko klinickým podozrením na VRG, au pacientov, ktorí majú kontraindikáciu pre štandardnú angiografia: obličková nedostatočnosť alebo alergia na jód prípravkov.

13.1.jpg

Obr. 1. CT angiografia. Stenóza pravé renálnej artérie (šípka)

liečba

V prirodzenom priebehu ochorenia a nedostatok primeranej liečby po dobu asi 70% pacientov zomiera počas nasledujúcich 5 rokov od systémových komplikácií hypertenzie (mozgovej mŕtvice, infarktu myokardu, zlyhanie obličiek).

Konzervatívna liečba u väčšiny pacientov s hypertenziou vazorenalnoi neúčinné, alebo poskytujú nestabilné a krátkodobého efektu. Ak sa dokonca podarilo dosiahnuť zníženie krvného tlaku, keď to bude pokračovať stenóza renálnej tepny dôjde k ešte väčšej porušeniu prekrvenia obličiek a čoskoro bude vyvíjať zmrštenie sekundárne obličiek s úplnou stratou jeho funkcie.

Dlhodobá farmakoterapia je oprávnená iba vtedy, ak je to možné operácie, a ako doplnok k chirurgickému zákroku, pokiaľ to neviedlo k zníženiu krvného tlaku.

Hlavné metódy liečby pacientov s hypertenziou sú vazorenalnoi Rentgenoehndovaskuljarnaja dilatáciu (červená) a operáciu obličkové artérie.

Indikácie pre vykonávanie RED stenózy renálnej artérie je monofokální renálnej tepny fibromuskulární dysplázia a aterosklerotické stenóza proximálnom segmente Stenóza renálnej artérie a segmentových konárov renálnej artérie.

Priemer balónika dilatačná katétra sa volí v závislosti od priemeru nedotknutých častí renálnej artérie a malo by prekročiť 10%. Hlavným princípom balónika dilatácie je jeho opakované vykonávanie postupného zvyšovania tlaku vo valci. V posledných rokoch sa na prevenciu liečenie restenózy je doplnený stentu renálnej artérie.

Indikácie na chirurgickú liečbu. Podobne stanovenie diagnózy renovaskulárna hypertenzia, kedy nemožnosť prevedení červená a stentu, alebo neúčinnosť, je indikáciou na chirurgickú liečbu.

Izolovať 3 typy otvorených operácií v AWG.

1) rekonštrukčnej chirurgie na renálnych tepien,
2) podmienečne rekonštrukčnej chirurgie,
3) nefrektómie.

V prítomnosti hemodynamicky významné zúženie (50%), alebo oklúziu renálnej artérie sa musí vykonať zásah s cieľom obnoviť hlavným renálneho krvného toku. Kontraindikáciou k operácii sú vyjadrené srdcové zlyhanie, prenesie aspoň 3 mesiace pred akútnym cerebrovaskulárnych a koronárneho riečiska a zvrásnenie oboch obličiek.

Približne 30 až 35% pacientov VRG odhalila bilaterálnou stenózou artérie. Ak Hemodynamicky ekvivalentná lézie vhodné taktikou postupne (každých 3-6 mesiacov) operácie, a aby sa uľahčilo zavádzanie do budúcnosti, druhý stupeň, by mal začať s rekonštrukciou pravej renálnej artérie sa širokým mobilizáciu aorty a ligácia 2-3 bedrovej tepien.

Súčasným rekonštrukciu obličkovej tepny uchýliť sa stenózou roztrúsenou renálnej tepny u pacientov s aortitis alebo keď je plánovaná rekonštrukcia obličiek a viscerálnych tepien. V prípade nerovných stupňov lézií renálnych artérií najprv na obnovenie prietoku krvi na strane väčších lézií.

U pacientov s hemodynamicky významnou stenózou na jednej strane a na druhej zmluvnej obličky na prvom mieste, je nutné na obnovenie prietoku krvi na strane stenózy a do budúcnosti (3-6 mesiacov), vykonať nefrektómiu Na druhú stranu, pri zachovaní vysokého krvného tlaku.

Pri často kombinované lézie renálnych tepien a brachiocefalického revaskularizačných otázke priority v každej z týchto bazénov je riešený na základe výsledkov skúšok s umelým hypotenzia. Nedostatok tolerancie k mozgovej zníženie krvného tlaku znamená potrebu počiatočnej vymáhanie prietok krvi mozgom.
Chirurgické prístupy. Prístup k renálnych tepien môže byť vykonané prostredníctvom torakofrenolyumbotomii, stredné alebo hornej priečnej laparotómii. Dávame prednosť torakofrenolyumbotomii, ktorá poskytuje optimálne podmienky pre všetky druhy rekonštrukciou všetkých častí obličkovej tepny a brušnej aorty.

To dáva najmenšiu hĺbku operačnej rany a najväčší uhol operatívne akcie. Ide o dôležitú okolnosť naznačuje torakofrenolyumbotomiyu prístup voľbu pre renovaskulárnou hypertenziou.

SI Karimov, BZ Tursunov, RD Sunnatov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno