Renovaskulárnej hypertenzie

Problém hypertenzia priťahuje pozornosť, pretože z chirurgov významnej časti tohto ochorenia medzi rastúce skupiny kardiovaskulárnych ochorení.

V posledných rokoch boli charakterizované určitými úspechy v rozvoji problémov arteriálnej hypertenzie. To je spôsobené nielen na pokrok v štúdiu patogenézy a zlepšenie metódy antihypertenzív, ale častejšia detekcia rôznych foriem sekundárneho vysokého krvného tlaku (IK Shkhvatsabaya, EE Vykonať, 1978). Presné a včasné diagnostikovanie ochorení otvára cestu na úspešnú liečbu (GL Ratner 1969 a 1974. gg.- AV Pokrovský, 1996).

Je navrhnuté mnoho metód pre diagnostiku ochorenia obličiek, nadobličky, endokrinné žľazy, poškodenie obličiek tepny. Mnohé z nich sú veľmi zložité a môžu byť použité iba v nemocniciach. Avšak dôležité je možné, že včasné odhalenie pacientov na klinike a ošetrovni v lekárni prieskume. Podozrenie ochorenia, je nutné vykonať dôkladné preskúmať ambulantných alebo lôžkových. Včasná diagnóza renovaskulárna hypertenzia umožňuje vykonávať operácie v tých optimálnych podmienok, pred vývojom nezvratným zmenám v obličkách a ďalších orgánoch.

Etiológie a patogenézy

Hypertenzia je veľmi rozsiahla a rôznorodá skupina chorôb. Renovaskulárna hypertenzia, sa vyznačuje tým, malígny kurzu. Štúdium patogenézy a etiológie ochorenia je rozsiahla literatúra venovaná dosť.

Výskyt renovaskulárna hypertenzia u pacientov s vysokým krvným tlakom, je 2 až 15% (MD Kniazev, Goghin EE). Zaujíma tretie miesto medzi všetkými typmi renálnej hypertenzie. V súčasnej dobe je viac ako dve desiatky známej patologické zmeny renálnej artérie, ktoré môžu viesť k vzniku hypertenzie.

Úplné zablokovanie renálnych tepien, obzvlášť akútne v dôsledku vzniku trombózy alebo embólie, obličiek obvykle vedie k nekróze sa úplnej strate jeho funkcie. Zúženie jednej alebo oboch renálnych tepien kvôli chronickej kompresie alebo obliteráciu vonku v 75-85% pacientov, čo vedie k rozvoju renálnej vaskulárnej hypertenzie, renovaskulárna známy ako, renovaskulárna, goldblatovskaya (Goldblat syndróm). Tigerstedt a Bergman (Tigerstedt, Bergman, 1898) zistili, hypertenzná účinok králik obličiek extrakty a navrhol existenciu látky, ktorá spôsobuje vysoký krvný tlak. Táto látka nazvali renín. Vzťah medzi stenózou artérie a hypertenzie bola založená v roku 1909 (Yaneway). Klasické štúdie o experimentálnej hypertenzie boli vykonané Goldblatt (Goldblatt, 1934), ktorá ukázala, že zúženie renálnej artérie spôsobuje hypertenziu, ktorá závažnosť závisí od stupňa zúženie. Najčastejšou formou lézií renálnych artérií nasledujúce:

Záberový moment vyvinutí hypertenzia je ischémia obličiek parenchýmu, a perfúznej tlak pokles pulzu kvôli stenózou artérie. To vedie k hyperfunkcia buniek juxtaglomerulárneho aparátu obličiek a zvýšenie produkcie renínu. Renín zvýšila v prúdiacej žilovej krv z ischemickej obličky. Renín sám o sebe nespôsobuje vazokonstrikciu, a je spojený s krvou &alfa-₂-globulín (angiotenzinogenom), ktorý je produkovaný v pečeni a vytvorí nové látky - angiotenzín. V krvi, existujú dve formy angiotenzínu I a angiotenzínu II. Angiotenzín II je silný vazokonstriktor činidlo, čo vedie k vzniku hypertenzie. Za fyziologických podmienok, čo vedie v malom množstve angiotenzínu podieľa na regulácii normálneho cievneho tonusu a zničený špecifických enzýmov angiotensinase. Zvýšenie krvného tlaku je ovplyvnená angiotenzínom ako priamym pôsobením na arteriol tónu, a nepriamo prostredníctvom aldosterónu, ktorý hypersekrécia stimulované pôsobením angiotenzínu nadobličiek. Zvýšené hladiny aldosterónu podporuje oneskorené uvoľňovanie sodíka obličkami hromadenie sodíka v bunkách výmenou za draslík, zvýšenie cirkulujúceho objemu a extracelulárnej tekutiny, nadbytočný obsah sodíka v arteriálnej stene, opuch stien, zvýšená periférna rezistencia, zvýšiť citlivosť cievnych stien na účinky presorické látky (katecholamínov) ,

Bolo tiež kinínového podieľajú na patogenéze renovaskulárnej hypertenzie. Avšak problém patogenézy je ešte zďaleka vyriešený. Takže niekedy je stenóza renálnej tepny, odhalená náhodou, bez ťažké hypertenzia, rovnako ako nedostatok efektu chirurgickej liečby.

Klinika a diagnostika

Arteriálnej hypertenzie sú široké a rôznorodá skupina chorôb. Správna voľba stratégie liečby závisí na presnosti a včasné stanovenie príčin a mechanizmov zvyšovanie krvného tlaku.

Pre renovaskulárna hypertenzia je charakterizovaný vysokou systolického a diastolického krvného tlaku v neprítomnosti sťažností pacientov, zlá účinnosť antihypertenznú liečbu, mladí alebo v strednom veku, nedostatok hypertenzie v rozvoji rodičia hypertenzia ihneď po poranení obličiek, systolický šelest v priemete renálnych tepien (50%), zmeny v oku spodnej angiopathic retinopatia. Neexistujú žiadne významné zmeny v moči po dlhú dobu udržať dobrú funkčnú schopnosť obličiek. Je tu mierne proteinúrie a gipostenuriya. Príznaky zlyhania obličiek sa vyskytujú pri dlhodobom priebehu ochorenia a u pacientov s bilaterálnymi léziami.

Z komplexnú sadu špeciálnych metód vyšetrovania v okamihu, keď sú tri: rádioizotopy renografiya, intravenózna urografia a aortoarteriografiya.

Pre izotopu nefrografiu použitie hippuran ¹³¹Aj, ktorý sa podáva v dávke 10 až 30 milicurie na 1 kg hmotnosti pacienta. Na scintigrafické krivky sú tri fázy alebo segmenty: vaskulárne sekrečnej (rúrkové) a vylučovacie (sekrečné). Cievne segmente odráža stupeň krvi náplňou, vaskularizácie obličiek a perirenálního priestoru. Normálna doba trvania tejto fázy je 20. Sekrečnú segmente odráža dopravné hippuran kapilárneho kanála v obličkových tubulov a v hornej časti močových ciest. Doba trvania tejto fázy 3-6 minút a výšku rovnajúcu sa asi 1/3 výšky prvého segmentu. Vylučovacie (sekrečné) segmentu odráža dôraz proces hippuran do lumen tubulov a močových ciest.

T_Max - čas na dosiahnutie maximálneho zdvihu krivky (obvykle 3-6 minút).

T_1/2 - polčas rozpadu izotopu z obličiek (od okamihu dosiahnutia maxima krivky k jeho pádu na polovičný velichiny- zvyčajne 6-8 minút).

Čistenie krvi - polčas času dekontaminácia (obvykle po dobu 16 minút na 50% vymazané krvi a vyššie).

Znížená cievne sekrečnú segmente renogrammy často pozorované u pacientov s ťažkou stenózou artérie.

S nepriechodnosti typu pozorované "afunktsionalny" krivky, vyznačujúci sa tým, prudkému poklesu veľkosti cievneho segmentu takmer bez sekrečnú krivky zdvihu a mierny pokles vylučovacej fáze. Tieto zmeny renogrammy nemôžu byť považované za špecifické pre renovaskulárnou hypertenziou. Môžu byť u pacientov s pyelonefritídy, glomerulonefritídy a nefroskleróza. Funkčné zmeny sa zaznamenajú v renogramme ak stenotická renálnej artérie nie je menšia ako 50%. Aj keď nie sú k dispozícii žiadne vysoko špecifické pre renovaskulárna hypertenzia zmenu renogrammy, je veľmi dôležité, samotná prítomnosť týchto zmien.

Intravenózne urografia - cenný spôsob diagnostiky vopred okluzívnej lézií renálnych tepien. Typickými príznakmi sú nasledujúce:

Renálna angiografia je zásadný a najspoľahlivejšie metódou výskumu, ktorý umožňuje stanoviť stenózy, jeho lokalizáciu a dĺžku, vylučovacie vyhodnotenie funkcie obličiek vo všetkých fázach. To vám umožní získať arteriálnej, venózna a parenchýmu fázový kontrast. Scan, biopsia, samostatná štúdia funkcie obličiek, definícia renínu v krvi renálnej žily sa teraz používa len zriedka.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v prvom rade s týmito ochoreniami:

Renovaskulárna hypertenzia, tieto vlastnosti sú charakteristické:

Pre feochromocytóm (nádor drene nadobličiek), sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

Rozlíšiť nasledujúce klinických foriem:

1. Asymptomatický - určil ako jediný pri pitve.

2. paroxyzmálna - hypertenzná kríza vyvíjať náhle s normálnym krvným tlakom.

3. Kontinuálne formulár s hypertenznej kríze.

4. Konštantná forma bez arteriálnych krízou.

Najtypickejšie je druhá forma.

Cohn syndróm (aldosteronizmus) - adenóm kôry nadobličiek sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

Cushingov syndróm (hypertrofia kôry nadobličiek vrstve) sa vyznačuje:

Chronická pyelonefritída v 30% spôsobuje hypertenzná syndróm. Kedy diagnóza chronickej pyelonefritídy sú určené: proces lokalizácie, doba ochorenia, účinnosť antibiotickej liečby, stupeň poškodenia obličiek, zhoršenie ich funkcie. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva v nasledujúcom poradí:

1) Vyhodnotenie anamnézy;

2) Analýza moču: počet leukocytov, funkcia koncentrácie, hypo- alebo polyúria;

3) zvláštne vyšetrovacie metódy: vylučovacie urografia, rádioizotopom renografiya, skannirovanie, angiografia. Uvádzaná v štúdii hydronefrózy, obličkovej meniace sa obrysy, močovodov deformácie ukazujú pyelonefritída. Časté exacerbácia pyelonefritída, permanentný hypertenzná syndróm, funkcie obličiek, unilaterálna lézie, neúspešnú antibiotickej terapie pre dva až tri roky sú absolútnou indikáciu pre nefrektómiu znížil.

Chronická difúzna glomerulonefritis a pokračuje s hypertenzná syndrómom. Charakteristika glomerulonefritídy patrí:

V komplikovaných prípadoch diagnostikovať vykonaná perkutánna biopsiu obličiek.

Diferenciálna diagnóza by malo byť vykonané, a vylúčiť účinky trombózy renálnej tepny a poranenia obličiek. Časté príčiny rôznych kombinácií hypertenzná syndróm: renovaskulárna hypertenzia a pyelonefritída, glomeluronefrit et al.

Renovaskulárna hypertenzia môže byť inštalovaný na obsah renínu v krvi. Avšak, polovica renínovej aktivity môže byť normálne (0,2-2,8 pg / ml). Je veľmi dôležité stanoviť renín oddelená od renálnej žily. Táto technika je zložitá, ale spoľahlivý.

Video: tepna stentu obličkovej

Podľa testovania Howard (1964) môžu nepriamo posúdiť prítomnosť stenózy renálnej tepny. Keď ureterální katetrizácia stanovenie koncentrácie sodíka v moči. Prebytok koncentrácia sodíka v jednom z močovodu o viac ako 15% ukazuje, stenóza obličkovej artérie na zodpovedajúcej strane. S rovnakou rukou na 50% v porovnaní so zdravou obličiek znižuje moču.

So vzorkou Broda (Brod, 1955) definuje samostatný vylučovanie kreatinínu obličkami. Za normálnych okolností, rozdiel 5-6%. Zvyšovanie tohto rozdielu zobrazujúceho obličkových lézií, čo znižuje vylučovanie kreatinínu.

Účelné vyšetrenie pacientov s hypertenziou vo väčšine prípadov, pre identifikáciu symptomatickej formy hypertenzie, radikál zaobchádzanie, ktoré je možné len chirurgicky.

liečba

Konzervatívna liečba renovaskulárnou hypertenziou je márny, ale musí byť vykonaná u všetkých pacientov, a to najmä pre tých, ktorí majú kontraindikáciu k chirurgickej liečby, rovnako ako u všetkých pacientov v predoperačnom období. V spontánny tok, a iba konzervatívna terapia, prognóza je zvyčajne nežiaduce. Smrť nastáva akútna cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu, progresívny kardiovaskulárnym ochorením. Keď bilaterálne lézie pacientov tepien zomiera na zlyhanie obličiek.

Chirurgická liečba je zameraná na obličky revaskularizáciu. Ak je nemožné, aby jeho realizácia odstránenie časti alebo celé obličky, a tým eliminovať príčiny vysokého krvného tlaku. Prvá úspešná operácia na renálnych tepien ako splenorenální bočníka bol vyrobený Thompson (Thompson) v roku 1952 V súčasnej dobe používajú dva základné druhy prevádzky: plastickej chirurgie na renálnych tepien a operácie na obličky samotné (druh resekcia).

Dlhá existencia hypertenzie prispieva k rozvoju renálnej zjazveniu, najmä v kontralaterálny obličke, ktorá nie je plavidlo udrel. Nefroskleróza kontralaterálnej obličky bráni normalizácii tlaku po odstránení stenózou artérie. Ale mnoho zmien v obličkách sú reverzibilné, a to aj u pacientov s trvaním ochorenia 10 rokov (De Bake, 1964).

V poslednej dobe, úspešné pokusy sú bilaterálne nefrektómie u pacientov s malígnym renovaskulárnej hypertenzie a progresívne azotémiou, nasleduje pravidelné hemodialýzou a transplantácii obličiek (Mahony. 1971). Nefrektómie je indikovaný k nezvratným zmenám v pásoch, atrofia, renálnej aplázia ipsilaterálny tepny, poškodenie obličiek tepny na veľkej ploche so zapojením svojich pobočiek, v prípade neúspešnej rekonštrukčnej chirurgii a komplikácie u starších pacientov (starší 70 rokov) s ťažkými sprievodnými ochoreniami. V bilaterálna renálna rekonštrukcie artérie lézie sa vykonáva postupne. Pole parciálne nefrektómie sa robí len zriedka. Je indikovaný pre porážku hlavných vetiev renálnej artérie, zatiaľ čo intrarenální arteriovenózna aneuryzma, zmiernenie následkov jedným pólom obličiek myokardu.

Prístup k výberu počas chirurgického zákroku závisí od umiestnenia a dĺžku arteriálnej stenózy alebo uzáveru. Prístup do aorty a proximálnej časti oboch renálnych tepien cez plnú stredné alebo priečnymi okrajmi X v laparotómii. Po otvorení brušnej dutiny tenkého čreva sa pohybuje v pravom hornom kvadrante alebo eventriruyut doprava. Rozobrať Treytsevu chumáč mobilizáciu dvanástnika a posunúť ho nahor. Rozkrojenie pobrušnice aorty a vystaviť ho. Izolovaný dolnú dutú žilu a nechal obličiek niekedy cross obväz a inferior mezenterické žily. Renálnej tepny rozšíriť z aorty zvyčajne 0,5 až 1 centimetrov nad ľavým renálnej žily. Pravá obličková artérie prejde za dolnej dutej žily, vľavo - za a nad ľavej renálnej žily. Ľavá renálna žily hák je ťahaná smerom nahor alebo páskou. Tento prístup môže byť použitý pre chrezaortalnoy endarterektomie úst oboch obličkových tepien a rekonštrukciu obličkových tepien a aorty.

Video: stentu obličkovej tepny

Jednostranné prístupové torakofrenolyumbotomii používané v jednostranných lézie obličkovej tepny. Poloha pacienta na jednej strane s bedrovej vankúš na svalstvo a incízie na desiatom medzirebier preniesť do prednej brušnej steny, je thorakotomie, rozrezané clony a pobrušnice a obličky tlačiť mediálne. Kríž mediálne nôh otvor, ktorý poskytuje prístup k aorte a jej pobočiek. Prideliť obličkovej tepnu z aorty do brány obličiek. Nedostatočný prístup - traumatizujúce. Niekedy retroperitoneálny prístup je vyrobený s resekcia XII hranou bez rezu bez torakotomie a bránice. Ak je operácia vykonaná na pravej strane, mobilizuje dolnej dutej Viedeň s križovatke I-II bedrovej žil.

Plastická operácia renálnych tepien možno rozdeliť do troch skupín: resekcii stenotická tepna anastomóza stránok priame reimplantace v aortu- auto- alebo alotransplantácii resekované časti arterii- rôzne druhy by-pass. Voľba operácia je primárne určený povahe, mieste a rozsahu stenózou artérie. Veľmi dôležité je osobná skúsenosť operatéra. Najčastejšie sa používa metóda everze endarterektomie chrezaortalnuyu (MD Knyazev, 1971). Nahradenie postihnutého úseku sa používa zriedka, pretože dlhší odstavenie obehu renálnej artérie na superpozícii dvoch anastomóz, a potrebu opatrení na ochranu obličiek parenchým. Väčšina chirurgov prednosť aortorenal bypass pomocou autovein a menej umelých protéz.

Krátkodobé výsledky s bypass sú dobré. V resekcii patologické křivolakost tepny a aneuryzma vykonáva tepny a tvorba aneuryzma nasledoval protézy.

Pri aplikácii aortoarteriit kombinovanú prevádzku, vrátane protetické aortálnej rekonštrukcie a renálnych tepien. Nefrektómie a parciálne nefrektómie ako nútené metóda sa vykonáva v 20-30% pacientov s renovaskulárnou hypertenziou.

Pre paliatívnej operácie patrí periarterial sympatektómia, odstránenie gangliá sympatického kmeňa, adrenalektomií, upchávky obálka, arteriolysis venoliz a obličkových ciev. Tieto operácie môžu byť použité, ak to nie je možné vykonávať rekonštrukčnej cievnej chirurgii.

Pri anestézii počas chirurgického zákroku, je vhodné vytvoriť riadené hypotenziu, čo znižuje celkovú prevádzkovú stratu krvi. Pred použitím svorky na renálnej artérie 5000 jednotiek heparínu intravenózne. Nie je nutné použitie špeciálnych opatrení na ochranu parenchýmu obličiek, ak je upínací tepna nie je väčšia než 30-40 minút.

Kontraindikácie chirurgického zákroku: veľmi závažný celkový stav pacienta, prítomnosť ťažkých sprievodných ochorení (diabetes, zlyhanie obličiek, rakovina) a senilných pacientov.

Na prevenciu zlyhania obličiek a udržiavanie diurézy menovaný osmotická diuretiká (manitol po dobu 10-15 minút na aortálnej upnutie), nízkomolekulárne Dextrany soluretiki, aminofylín. Dôležitá pre udržanie funkcie obličiek je nahradiť stratu krvi.

Úmrtnosť v kroku pohybuje v rozmedzí od 1 do 7%, v závislosti na skúsenostiach operatéra. Po bežnej prevádzke, tlak alebo významne znížená u 60-80% pacientov. Dobré výsledky sú 70-78%, uspokojivé - (. GS Krotovskaya, AV Pokrovský, 1972-1984 gg) 19% pacientov. Po operácii, pacienti by mali byť pod lekárskym dohľadom a neustále vykonať nápravné terapie.

Vybrané prednášky v Angiológia. EP Kohan, IK Zavarina