Varical krvácanie

Video: Krvácanie a metódy zastavenie

hemostáza, hemodynamický obnovenie a zachovanie účinného transportu kyslíka do tkanív, ako hlavný núdzové opatrenia úspešne vykonaná v prvých dňoch od začiatku FCC by sa mal pohybovať v liečbe anémie a choroby, ktorá spôsobila krvácanie. Ich liečba sa vykonáva s prihliadnutím na etiológie, patogenézy, lokalizáciu a vlastnosti klinických prejavov a priebehu ochorenia a nie je len zameraná na prevenciu recidívy krvácania, ale tiež možnosť dosiahnutia úplné uzdravenie pacienta.

Zdrojom krvácanie do pažeráka môže byť kŕčové žily, refluxná choroba pažeráka (GERD), nádory, výhrez (HH). Zriedkavé príčiny krvácania môžu byť výrazy pažeráka divertikulózy a nespojitosti hrudnej aorty v aneuryzmy alebo jeho lekárskych manipuláciou (bougienage jazvy stenózy pažeráka).

Najčastejším a závažné krvácanie vznikajú kŕčové žily v dolnej tretine pažeráka v syndróm portálnej hypertenzie. Vyznačujú sa extrémne závažnosti klinických prejavov, spôsobil masívne krvácanie medzi funkčné dekompenzácia pečene.

Príčinou hypertenzie je mechanická obštrukcia prúdu portál v krvi. V závislosti na umiestnení prekážok v súvislosti s pečeňou a extrahepatických izolovaných intrahepatálna blokov. hlavným
spôsobiť intrahepatálna blok je cirhóza (70-80%). Ďalšími dôvodmi sú: nádor pečene, jeho poškodenie tkaniva v chronických infekcií, parazitárnych ochorení, zvýšené intrahepatálna potrubia v dôsledku mechanického cholestázy. Dôvody mimojaterního bloku môže byť trombotické oklúzie portálnej žily a sleziny (podjaterní), Budd-Chiari choroba, trombóza, a stlačenie dolnej dutej žily, spôsobené zápalových ochorení v dutine brušnej (nadobličiek forma).

Výsledný tak vysoký tlak v portálnej žile vedie k prešmykovaniu obehu pred Vego rozšírenie existujúcich normálne portkovalnyh anastomózy, a potom k rozvoju kŕčových žíl (flebektazii), zvýšené sleziny a výskytu ascitu. Kŕčové podvergayutsya Je účelné, vetvy koronárnej žily žalúdka, ktoré priamo anastomose s žily pažeráka. Viedeň, v dôsledku čoho sú vytvorené anastomózy postupne rozširuje, ich steny tenšie, čo vedie k tvorbe hadovi a saccular výstupkom do lumen srdcovej pažeráka a kardio.

Flebektazii rozdelená do 3 stupňov:
Aj stupeň - žily kardio až 3-4 mm v priemere,
II stupeň - zvlnený žilovej kardio a oblúk až 4-6 mm,
Trieda III - veľké zhluky > 6 mm.

Obehové poruchy vedie k trofické zmeny v stenách ciev a sliznice pažeráka, prerezávanie a zvyšujúce poddajnosť steny pažeráka. Lumen sa neznižuje.

Akútne krvácanie dochádza v dôsledku pretrhnutia pažeráka flebektazy. Prispieť k jeho výskytu faktoru 3: hemodynamického (hypertenzia v kríze v portálový systém), peptický (pažerákovou sliznicu erózie a kardio), poruchy zrážania krvi. Predchádza krvácanie emocionálny stres, fyzickej záťaži, kašeľ, hrubý príjem potravy a alkoholu.

Pre klinické prejavy krvácanie z pažerákových varixov charakteristické zvyčajne akútne nástup. Po krátkej dobe, poruchy všeobecne zdravia (slabosť, závraty, nevoľnosť, bolesti a borborygmus) vzniká nekontrolovateľné vracanie maloizmenennoy krvný zrazená. Často krvavé zvracanie sa objavili na pozadí zdanlivé pohody bol primárny dôvod pre liečbu u lekára o cirhóza pečene.

O niečo neskôr, sú hojné páchnuce zostaňte stolice (meléna). Krvácanie z pažerákových srdcového pretrhne flebektazy zvyčajne bohaté a rýchlo vedie k rozvoju charakteristické klinické hemoragickej šoku.

U pacientov s cirhózou pečene relatívne rýchlo po prvom krvácajúce klinických príznakov dekompenzácia svojich funkcií. Spočiatku sa zdá, ako encefalopatia (letargia, slabosť, ospalosť, poruchy orientácie v čase a priestore, alebo naopak dochádza k eufórii, budiace nedostatočný odhad vlastnej stav). Potom tam žlť skléry a kožu, charakteristická sladká "pečeňové" dychu, znížené vylučovanie moču, zvyšuje ascites. Potom vyvíja kóma. Pre mimojaterního portálové hypertenzia forma hepatocelulárny nedostatočnosti menej časté.

Uľahčuje diagnózu krvácanie z pažerákových varixov zvýšenie dostupnosti husté pečene, splenomegália, ascites, rozšírené podkožné žily na prednej brušnej steny. V priebehu krvácanie môže byť znížená veľkosť sleziny. Po zastavení krvácania je obvykle postupne naráža na svoje pôvodné rozmery.

Najúčinnejšou metódou je fibroezofagogastroskopiya núdzové diagnózy. To umožňuje nielen identifikovať kŕčové žily v pažeráku, určiť ich polohu, ale v 1/3 prípadov identifikovať okamžitý zdroj krvácania v podobe erózie na povrchu varixov, zahalené krvnou zrazeninou.

Tiež kŕčových žíl pažeráka možno nainštalovať aj iné príčiny žalúdočné krvácanie, často z peptické vredy piloroduodenalnoy zóny. Morfologické zmeny v pečeni, slezine a žilovej ciev sa nachádzajú v dobre sonografia ako zvýšenej fibrózy pečene a sleziny rozšírenie portálnej žily, zväčšenie sleziny, ascites.

diagnostika X-ray je menej účinný a bezpečný. To je používané pri plánovaní chirurgického zákroku alebo používanie Blakemore sonda tamponáda zdroj krvácania. Z laboratórnych parametrov, okrem všeobecnej klinickej analýzu krvi má hodnotu stanovenie hladiny bilirubínu v sére, celkového proteínu a proteínových frakcií alkalickej fosfatázy, alanín a aspartát, gammaglyutaminovoy transpeptidázy, hladinu glukózy v krvi, koagulácie nasadený.

Hlavnými cieľmi pri liečbe akútneho krvácania nadstavbou je:
1) zastaviť krvácanie a prevencia jeho opakovanie;
2) Regenerácia hemodynamiky;
3) Prevencia všeobecné zlyhanie pečene.

Zastaviť krvácanie začína s konzervatívnymi opatreniami. Hemostáza je dosiahnuté u väčšiny pacientov s miestnym dopadom na zdroj krvácania za použitia trilocular sonda s nafukovacím balónikom typu Blakemore Sengstakena (obrázok 15). Hemostáza je dosiahnuté mechanickým kompresným flebektazy začiatku nafukovanie srdcové, a potom pažeráka manžetu.

Tak prostredníctvom vnútorného lúmen primárne sondy sa odsaje žalúdočného obsahu a premyje sa roztokom antacidami. Ak sa krvácanie zastavené, potom po 2-3 hodiny sondou môže byť podávaná v malých dávkach živín kvapalná zmes. Sonda je ponechaný v pažeráka po dvoch alebo dokonca troch dní. Tak každých 12 hodinách sa vzduch vychádzajúci z valcov a aby pacient v pokoji po dobu 1 -2 hodiny.

Tu je tiež možné zastaviť krvácanie podávaním sklerotizujúcich prostriedkov (trombovar, varikotsid) do poškodeného ezofágovej žily pomocou endoskopu. Balón tamponáda podľa rôznych autorov má účinok vo výške 42 až 85%, endoskopická injekcia skleropatiya - od 72 do 93%. V posledných rokoch dominantnú úlohu pri zástave krvácania z pažerákových varixov endoskopická výstrižok sa podviazanie mieste krvácania.

Spolu s týmto liečivom prostriedkami expozície sa používa, ktorej činnosť je riadená z jednej strany k poklesu tlaku vo vena portae, na druhej strane - na zvýšenie zrážania krvi potenciálu. Prvou úlohou bolo vyriešiť spoločné Sandostatin a jeho analógy (podrobne opísaných v Ch. 10).

Možno, že použitie pituitrina, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 15-20 IU na 200 ml 5% roztoku glukózy s opakovaným podávaním 5.10 U na 20 ml roztoku glukózy po 30 minútach. pokles tlaku v portálnej žile tiež uľahčuje použitie vazopresínu a jeho analógy, nitráty (nitroglycerín a nitroprussin).

Na rovnaký účel použiť neselektívne blokátory (propranolol od 0,04 do 0,2 za deň), blokátory kalciových kanálov (verapamil), v kombinácii s diuretikom. Koagulačné zvýšenie kapacity a uľahčujú bráni fibrinolýzy Menadion, chlorid vápenatý, kyselinu aminocaproic a ďalších liekoch, špecifikované vo všeobecných opatrení sekcii pri krvácaní do gastrointestinálneho traktu.

Pretrvávajúce opravdovano viac konzervatívnej liečby v prípade extrahepatických portálnej hypertenzie. V cirhózou pečene je nutné v krátkej dobe k dosiahnutiu konečnej zastavenie krvácania, ako pokračovanie jeho nevyhnutne vedie k vývoju univerzálny insuficiencie pečene, vylučuje možnosť chirurgického zákroku v celkovej anestézii.

Vedecký pokrok v štúdiu patogenézy a vývoj nových metód diagnostiky a liečby hromadeniu pravidelne vyhodnocované na rôznych medzinárodných fórach, aby preskúmala a doplnenie odporúčania pre lekárov na všetkých úrovniach taktike pacientov s krvácaním varixy v pažeráku.

Posledné konsenzus Baveno IV (Taliansko, 2005), tieto ustanovenia (De Frenchis R, 2005):
1.1. Ovládanie vykonáva hemostatickej terapie a stabilizáciu BCC vychádza z výsledkov výskumu na začiatku a po 6 hodinách od začiatku krvácania podľa systolického krvného tlaku, hematokritu (NST až o 27%) a hemoglobínu (Hb 90 g / l).

1.2. Lekár by mal posúdiť možnosť recidívy krvácania do 5 dní po začiatku krvácania o uvoľnení čerstvej krvi po 2 hodinách po začiatku základnej terapie v podobe týchto ukazovateľov:

1.2.1. Izolácia nasogastrickou sondou namontovanou nad 100 ml čerstvej krvi;
1.2.2. Pokles Hb a NST viac ako 3 a 9 jednotiek, v príslušnom poradí;
1.2.3. smrť pacienta;
1.2.4. Zmena integrálne index normalizovaného indexu transfúzie ABRI (Upravená krv index požiadavka transfúzie) je vyššia ako 0,75 kedykoľvek terapie.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR x + 0,1,

kde Nstk - konečná hematokritu,
HCT - zdroj hematokritu,
KEUR - počet jednotiek infúznych roztokov.

Používanie krvných transfúzií, je účelné, keď ukazovatele: NCT = 24% Hb = 80 g / l.
1.3. Záver o obnovenie krvácania sa vykonáva na základe nasledujúcich kritérií:
1.3.1. izolácia voľné čerstvej krvi nasogastrickou sondou v množstve 100 ml alebo meléna vzhľad;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Znížená Hb na 3 g / l bez transfúzie.

Posúdenie závažnosti cirhózy pečene na základe jednoduchých kritérií:
Aj rozsah - bez varixov a ascitu;
II stupeň - varixy bez ascitu;
Trieda III - varixy a ascites;
IV stupeň - krvácanie z varixov a ascites.

Povinné diagnostický potvrdenie, že sa krvácanie z varixov, sú nasledujúce:
1) endoskopické vyšetrenie pažeráka;
2) tlakový gradient v indexe pečeňové žily NVPG (pečeňové žily tlakového gradientu) - najdôležitejším kritériom pre hodnotenie efektívnosti zásahov vykonávaných pri liečbe varikóznych krvácania.

Celková závažnosť cirhóza pečene pacienta a rizika mortality sa hodnotí na základe štúdia indexy získaných s použitím odhadov dieťa mierka uvažuje NVRG, prítomnosť "spontánna bakteriálna peritonitída," hepatorenálneho syndrómu a ďalších systémových prejavov choroby.

Baveno IV konsenzus a prijala nasledujúce rozhodnutia o prevencii a liečbe krvácania u pacientov s portálnou hypertenziou:
1. Indikátory kŕčové žily pažeráka je transformačný gradientu HVPG> 12 mm Hg. Art. Jeho dynamika môže znamenať vznik portosystémového súrodencov. Monoterapia účinnosť neselektívne beta-blokátory NVRG koreluje so znížením gradientu. Avšak, pre bežné použitie v každodennej praxi, nie je odporúčané toto sledovanie.

2. Neexistuje žiadny spoľahlivý dôkaz o tom, že použitie komplexnej terapie, vrátane použitia beta-blokátorov, môže zabezpečiť prevenciu kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

3. Pacienti, ktorí majú skúsenosti v časti "malá" kŕčové žily pažeráka predtým neboli krvácania pre prevenciu krvácania je vhodné, aby zahŕňala liečbu neselektívnych beta-blokátorov. Najlepší výsledok tejto liečby bol pozorovaný u pacientov s "malými" varixov má červenú farbu, alebo pacienti, ktorí patria do triedy C podľa Child-Pugh.

4. sa neodporúča pre prevenciu krvácania primárne použitie izosorbid mononitrát monoterapiu alebo v kombinácii s neselektívny beta-blokátor, a kombinácie neselektívne beta-blokátora s spironolaktónu.

5. Pacienti s žilami o "stredné alebo veľká varixov pažeráka endoskopické ligační miest uznaných ako priorita a odporúčané na použitie u pacientov s kontraindikáciou použitie neselektívnych beta-blokátorov. Avšak štatistiky ukazujú, že úmrtnosť v oboch skupinách nemalo žiadny významný rozdiel.

6. Liečba akútneho krvácania portálnej hypertenzie by mali zahŕňať:
a) redukciu hemodynamické použitie plazmozameshchath riešenie, aby sa dosiahlo stabilného hemodynamické, Hb nie nižšie ako 80 g / l, s ohľadom na ostatné faktory, ako je vek pacienta pred krvného tlaku, spojené patológie:
c) neexistuje žiadny presvedčivý dôkaz o prínose opatrení na predchádzanie koagulopatiou a trombocytopénia;
c) môže byť sľubné aplikácie proenzýmy VIIla koagulačný faktor (vWF);
d) použitie širokospektrálnych antimikrobiálnych látok odôvodniť ako profylaktická činidlá v kombinačnej terapii s aktívnym krvácaním;
e) odporúčané opatrenia prevencie pečeňová encefalopatia s užívaním drog na základe laknetóza / laktsitola, hoci nie je tam žiadny presvedčivý dôkaz o ich bezpodmienečné používaní.

7. Na účely predikcie rizík recidíve krvácania by sa mali riadiť ukazovateľov uvedených v Child-Pugh, aby endoskopické známky NVRG prechodu, riziko infekcie, známky pečeňovej insuficiencie a žilová trombóza portálový systém a úroveň ALT. Zároveň poukázal na to, že neexistuje žiadny spoľahlivý individuálne modelu predikcie recidíve krvácania u pacientov s portálnou hypertenziou.

Hlavný spôsob predpovedanie rizika recidíve krvácania je endoskopická vyhodnotenie sliznice pažeráka, stav varixy veľkosť, hromadenie krvi a farebné steny. Odporúčané endoskopia pacientov podstupujúcich konzervatívnu liečbu, produkovať nič menej ako raz za 12 hodín.

8. balón tamponáda vhodné len u pacientov s masívnym krvácaním, a to len ako dočasné opatrenie nie viac ako 24 hodín až do vhodnej stratégie pre liečivá, ktoré majú byť stanovené.

9. S ohľadom na vazoaktívne agens, somatostatín, terlipresínu, oktreotid a ďalšie. Urobil vyhlásenie o vhodnosti ich vymenovaní pred endoskopické objasniť príčinu krvácania vo všetkých prípadoch, s výnimkou individuálnej neznášanlivosti lieku, a aspoň počas 2-5 dní.

10. endoskopických metód zastaviť aktívne krvácanie sú výhodnejšie než len lieky. V tomto prípade sa o krvácanie z pažerákových varixov, je účelné vykonávať ligácia varixov. Pri krvácaní z varixov hornej časti žalúdka efektívnejšie využívať tkaniva lepidlo na báze N-butiltsianoakrilata.

11. U pacientov s krvácaním pri portálnej gastropatia, ktoré sú proti-selektívne beta-blokátory, je nutné aplikovať metódy skoré chirurgické skratu alebo TIPS (Transjugulární intrahepatická portosystémového Sunting) - technika, ktorá zahŕňa tvorbu portosystémovej anastomózy prostredníctvom nadviazanie komunikácie medzi vetvou pečene a portálnej žily za použitia prepichnutie portálnej žily vetvy pečeňového parenchýmu pečene s následnou dilatáciou a zavádzanie stentu kanála vytvoreného.

Tipy - metóda voľby u pacientov s vysokým rizikom chirurgické, ako aj iba paliatívna liečba u pacientov s cirhózou pečene, čakanie v rade na transplantáciu pečene a má nevyliečiteľné ascites a vysoké riziko pažeráka krvácanie žalúdka.

12. Zostávajú nepreskúmané otázky:
a) optimálne trvanie použitia vazoaktívnych látok;
b) Účinnosť skorých TIPS;
c) vyhliadky na konzervatívnu alebo na endoskopické hemostázy v krvácaní z varixov žalúdka;
d) Rozpracovanie individuálneho prognózovania škále od rizikových faktorov pre recidíve krvácania.

Nie vždy je možné dosiahnuť stabilný regulácia krvácanie z pažerákových varixov pomocou konzervatívnych a minimálne invazívnej techniky, cez nesporné pokroky v ich vývoji a široké prijatie. Z tohto dôvodu, v zastavenie akútneho krvácania, a to najmä v prevencii jeho opakovaniu naďalej udržať ich význame operáciu [Onopriev VI a kol. 2005-D Abdurakhmanov, 2009].

Vytesnenie operácie závisí na expanznej pomer a frekvencia portálové lokalizácia varixov hypertenzných kríz, vyhodnotenie kompenzácia cirhóza [Nazyrov F.T. a kol. 2005]. Teda pri hodnotení kompenzáciou cirhóza pečene, v uvedenom poradí, a riziko operáciu tohto ochorenia je najčastejším meradle gradácie Child-Pugh. Skóre na zdravotnom stave pacienta v tomto meradle existujú tri triedy Table. 38.

Tabuľka. 38 Vyhodnotenie operačného rizika krvácania z varixov pažeráka s cirhózou pečene

Pacienti triedy A (platba), množstvo lôpt až 6, môže vydať rozhodnutie o realizácii oboch transplantácií orgánov a bypass označenie za predpokladu, že konečný zastavenie krvácania a minimálne riziko jeho recidívy.

Pacientov stav trieda B (subindemnification), množstvo guličiek 7-9, umožňuje len zmiešavacie operáciu, keď nie je aktívna krvácanie, ale vysoké riziko recidívy, teda je tu možnosť patogenetického korekcie portálnej hypertenzie. Vo všetkých ostatných prípadoch, operácia sa vykoná azigoportalnogo oddelenie [Eramishantsev AK et al., 2006- Zhantalinova NA 2006].

Praktická činnosť ukazuje, že u pacientov s portálnou hypertenziou triedy A nie je definovaný, a trieda B je diagnostikovaná iba u 1,53,0%. Keď triedy C - je množstvo guľôčok 10 a vyššie, je uvedené, dekompenzácia patologický proces s maximálnou prevádzkové riziká. Ďalej, v tejto triede zahŕňajú pacientov s výsledkom 3, dvoch ukazovateľov na škále Child-Pugh bilirubinémia s viac ako 68 mmol / l, hladiny albumínu pod 28 g / l a indexu protrombínového menej ako 50%.

Prevádzka v týchto pacientov je zameraný iba na krvácajúce zastávke zdravotných dôvodov v minimálnom objeme. Avšak, veľmi ťažká stupeň hepatorenálneho nedostatočnosti s vývojom komy je absolútna kontraindikáciou pre operáciu a ospravedlňuje ďalšie pokusy konzervatívny hemostázy.

Keď indikácia realizovať paliatívnej operácii zvyčajne vykonaná ligácia, výstrižok, jehlováním obe intraorganno kŕčové žily (pomocou gastrostomickú otvoru) a ekstraorganno. Tieto operácie azigoportalnogo separácie v poslednej dobe vykonáva: konvenčné (laparotómia) z mini prístupu a laparoskopicky. V poslednom prípade sa výstrižok ekstraorgannoe kŕčové žily pažeráka po seromiotomii a pod endoskopickou kontrolou. Prevedenie kruhové šitie sa odporúča doplniť selektívne proximálnej vagotómia s tvorbou antirefluxné kardio.

Azigoportalnoe doplnkom splenektómia odpojenie v prípade trombózy alebo oklúzia viac ako 80% z sleziny žily sleziny existencie artériovenózne fistuly. S ohľadom na vysoký stupeň prevádzkovej rizikovú triedu B alebo C, tieto operácie sú metódou voľby hemostázy genéza.

Pri nízkych prevádzkových rizík široko používaný derivačný operácii zameranej na vytváranie umelých anastomózy medzi portálom a systémové dolnej dutej žily. Veľké množstvo techník, bypass je konvenčne rozdelený na selektívne a neselektívne. Tým, posunovacie neselektívny forma portokovalnoe priamy anastomózy.

Vzhľadom k rýchlej progresii zlyhania pečene neselektívny bypassu (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenální a kol.) Se získa spôsobom selektívne. Partsianalnoe bypass týka selektívne, aj keď v skutočnosti to je dočasným riešením. Najviac pozitívnym aspektom dlhodobých vedie k opakovanému výskytu krvácania z pažerákových varixov dáva splenorenální anastomózy zo strany na stranu, čo znižuje prietok krvi portál o 20-25%.

Selektívna bypassu, je výhodnejšie, pretože dávka (čiastočné) dekompresie portálnej hypertenzie s rozdelením do mezenterikoportalnuyu a ezofagogastrolienalnuyu systému.

Navrhol Warren W. (1998), distálnej splenorenální bočník je široko používaný v súčasnej dobe z dôvodu jednoduchosti prevádzky, dobrých bezprostredné a dlhodobé výsledky, nízke riziko akútneho zlyhania pečene. To vytvára anastomózy medzi sleziny a ľavej pečeňových žíl [PP Pavlenko a kol., 2005].

Zavedenie novej technológie cievna chirurgia (endosteplery, protézy, bočníky) za použitia minimálne invazívne prístupy rozširuje možnosť selektívne obtoku, ale stupeň prevádzkových rizikových faktorov je stále vysoká s nepriaznivými dlhodobé výsledky. Z tohto dôvodu korekcie rizikový faktor dekompenzuje portálnej hypertenzie zostáva otvorenou otázkou, do konca modernej chirurgie [Zherlov TK a kol., 2005- Sparrow AV s osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno