Diagnóza reumatoidnej artritídy. diagnostické kritériá

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu, V súčasnej dobe v prevádzke boli navrhnuté podľa American College of Rheumatology (ACR) v roku 1997. Tieto kritériá sú široko používané vzhľadom k ich vysokej citlivosti (91-94%) a špecifickosťou (89%). Diagnóza reumatoidnej artritídy v prítomnosti 4 zo 7 kritérií prezentovaného kritériá uvedené v 1. až 4. pacienta musí predložiť aspoň 6 týždňov.

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu (ACR, 1997)

	kritériá	definícia
1	ranná stuhnutosť	Ranná stuhnutosť kĺbov nie je menšia ako jedna hodina, existujúce po dobu 6 týždňov.
2	Artritída troch alebo viacerých kĺbov	Periartikulárnom mäkké tkanivá opuch alebo prítomnosť tekutiny v kĺbovej dutine definovanej lekárom aspoň tri kĺby
3	Artritída ručných kĺbov	Opuch aspoň jednou skupinou z nasledujúcich spojov: proximálneho interfalangeálního, metatarzofalangeálního alebo zápästia
4	symetrická artritída	Bilaterálne lézie proximálneho interfalangeálního, metakarpofalangeálneho a metatarzofalangeálním kĺby
5	reumatoidná uzlíky	Podkožný uzliny stanovené ošetrujúcim lekárom na extenzorového povrchu predlaktí blízkosti lakťa alebo v iných kĺboch
6	Pozitívne reumatoidného faktora v sére	Prítomnosť sérového reumatoidného faktora stanovená akýmkoľvek spôsobom, aby detekovať u menej ako 5% zdravých osôb v populácii
7	röntgenové zmeny	Zmeny v radiokarpální kĺbov a zápästia kĺby typické pre reumatoidnej artritídy a vrátane eróziou alebo kostnej odvápnenie (cysty) sa nachádza v blízkosti postihnutých kĺbov

Tieto kritériá pre reumatoidnou artritídou možno aplikovať na už zavedené klinického obrazu choroby, ale problém je, aby diagnózu čo najskôr, pretože viac ako 60% pacientov s kĺbovej erózie zistených počas prvých dvoch rokov od prvého a často nešpecifické symptómy. Údaje početných výskumov ukazujú, že doba, počas ktorej je účinná protizápalová a imunosupresívne terapia môže účinne spomaliť štrukturálne poškodenie kĺbov, veľmi krátke a niekedy len niekoľkých mesiacov po nástupe ochorenia. Tak, RA je jedným z tých ochorení, pri ktorých dlhodobá prognóza závisí do značnej miery na tom, ako skoro je možné stanoviť diagnózu a začať aktívne farmakoterapii.

"Early" reumatická artritída.

Diagnóza reumatoidnej artritídy v otvore ochorení je náročná úloha, vzhľadom k počtu objektívnych a subjektívnych dôvodov. Po prvé, príznaky "skoré" reumatická artritída často nešpecifické a môžu sa vyskytovať v iných ochorení, ako diagnostické kritériá vzhľadom "spoľahlivé" reumatoidnej artritídy (ACR, 1997), nemôže byť použitá na "skoré" reumatoidnej artritídy. Po druhé, sa v arzenálu Reumatologmi žiadne špecifické laboratórne testy pre diagnózu "skoré" reumatická artritída, t. E. Ak nie je typický rádiografický dôkaz poškodenia kĺbov. Veľké nádeje pre nové markery ochorenia - protilátky proti cyklickému tsitrullinsoderzhaschemu peptidu (anti-CCP) vzhľadom k ich vysokej špecifickosti (90%), ale dáta stále nutné potvrdiť. Po tretie, terapeuti a praktickí lekári, ktoré zvyčajne a spracované v skorých štádiách ochorenia pacientov sú výrazne nižšie a vyššie ako Reumatologmi, diagnostikovať reumatoidná artritída, a neskoré, respektíve stanoviť primeranú "základný" antireumatické liečby.

Neskoré diagnóza a oneskorenie pri ošetrení vedú k rýchlemu priebehu reumatoidnej artritídy a následný vývoj nezvratné zmeny v kĺboch. Takže množstvo štúdií preukázala, že už v prvých troch mesiacoch tohto ochorenia u 26% pacientov vykazuje známky deštrukcie v malých kĺboch ​​rúk a nôh, a mnohí z nich sú séronegatívne (reumatoidná faktor sérum neukázal). Vzhľadom k týmto problémom, skupina európskych a amerických klinických kritérií reumatologické boli formulované "čoskoro" reumatoidnej artritídy, ktorých prítomnosť vyžaduje povinnú konzultáciu reumatológ:

• viac ako 3 zápal (zväčšenie) spoje;
• lézie proximálneho interfalangeálního a (alebo) s metakarpofalangeálních kĺbov;
• pozitívny test "kompresia";
• ranná stuhnutosť po dobu 30 minút a viac;
• ESR > 25 mm / h.

Na vyšetrenie, títo pacienti musia byť presvedčený o prítomnosti zápalových zmien v kĺboch, ktorá by mala posudzovať v skúške "kompresie" (doktor s rukou stlačí pacienta zápästia, v prítomnosti zápalu kĺbov je bolesť), ako aj údaje o laboratórnych krvných testov (zrýchlený sedimentácie, zvýšený C -reaktivnogo proteínu a anti-CCP). Je však potrebné mať na pamäti, že laboratórne nálezy na začiatku ochorenia môže byť v normálnom rozmedzí, čo nevylučuje diagnózu "skoré" RA, a preto stanoviť konečnú diagnózu týchto pacientov by mala byť istí, ktoré majú byť videný reumatológ.

Laboratórne a inštrumentálne diagnostika reumatoidnej artritídy.

Ako klinické skúsenosti ukazujú väčšinu laboratórnych parametroch (okrem antitsitrullinovyh reumatoidného faktora a protilátky), nie sú Patognomická pri reumatoidnej artritídy, ale sú dôležité pre posúdenie aktivity choroby a účinnosť kombinovanej terapie.

krvný obraz.

Imunitných procesov, základné patogenézy reumatoidnej artritídy je hlavnou príčinou hematologické poruchy v tejto kategórii pacientov. Avšak, zmeny v kvalitatívne a kvantitatívne zloženie periférnej krvi a kostnej drene sa môžu vyvinúť vplyvom imunosupresívnej terapie vykonávané, ktorý vyžaduje správnu interpretáciu s následnou korekciu terapeutických opatrení.

Počet červených krviniek v periférnej krvi pacientov s reumatoidnou artritídou je zvyčajne v normálnom rozmedzí, alebo o niečo zníži, ale obsah hemoglobínu je často znížená. Etiológie anémie u reumatoidnou artritídou je zvyčajne multifaktoriálne povahy, a preto je nutné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi nedostatkom železa, hemolytická anémia, anémia chronických zápalov, ako aj na pozadí myelosupresia aktívnej cytostatickej liečby. Pri identifikácii pacientov s reumatoidnou artritídou, nedostatok železa je povinné klinické a pomocná vyšetrenie gastrointestinálneho traktu k objasneniu príčin vzniku anémie.

Počet retikulocytov v periférnej krvi pacientov s reumatoidnou artritídou, a to aj v prítomnosti anémia, spravidla neprekročí normálne hodnoty (1,0-1,5%). Avšak nárast tohto ukazovateľa je označený vo vývoji hemolýzy a vzhľadu skryté vnútorné krvácanie.

Počet bielych krviniek u pacientov s reumatoidnou artritídou, často je v normálnom rozmedzí, menej často pozorovaný mierny leukocytóza (zvyčajne počas liečby vysokými dávkami kortikosteroidov). WBC sa nemení, výnimkou je stále choroby u dospelých, vyznačujúci sa tým, leukocytóza (detekovanej v 92% pacientov).

Pri dlhšom trvaní reumatoidnej artritídy často vyvinú leukopéniu, najmä v prítomnosti pacientov s splenomegália. Zníženie počtu leukocytov v periférnej krvi môže byť v dôsledku pokračujúcej cytostatickej terapie, NSAID a iných drog. Pretrvávajúce leukopéniu s nízkym počtom neutrofilov a súvisiace splenomegália je charakteristická feltyho syndróm.

Pacienti s reumatoidnou artritídou môže vyvinúť eozinofília a trombocytózu. Je potrebné poznamenať, že zvýšenie percenta eozinofilov v periférnej krvi sa často vyskytuje u pacientov s viscerálnymi prejavom reumatoidnej artritídy a spojené vaskulitídy, aj keď môže dôjsť aj k eozinofília Počas liečby liekmi a zlato sú často predchádza "zlatého" dermatitídy.

Trombocytóza pri reumatoidnej artritíde sa dosť často, nastavenú rovnobežnosť s odlišnými klinických a laboratórnych indexov aktivity choroby. Napriek zvýšenie počtu krvných doštičiek, detekovateľné u pacientov s reumatoidnou artritídou, tromboembolické komplikácie sa vyskytujú len zriedka. To môže byť spojené so znížením doštičiek funkčnej aktivity u pacientov užívajúcich kontinuálne pozadie "štandardných" NSAID, ktoré inhibujú syntézu prostaglandínov a tromboxánu A2, a tým inhibujú agregáciu krvných doštičiek. Trombocytopénie u pacientov s reumatoidnou artritídou je vzácna a je obvykle autoimunitné alebo iatrogénny charakter.

Na stanovenie aktivity reumatoidnej zápal je dôležitým kritériom ESR. Vzhľadom k jednoduchosti prevedení, rovnako ako za prítomnosti silnej pozitívna korelácia medzi úrovňou ESR a stupeň zápalovej aktivity reumatoidnej artritídy, toto číslo zostáva dôležitou laboratórne skúška v praktickej práci terapeuta.

C-reaktívny proteín (CRP) - A globulín, ktorý je detekovaný v krvi v rôznych zápalových ochorení. CRP sa podieľa na mnohých imunitných reakcií inhibíciou aktivity antigén-špecifických T-lymfocytov aktivuje Q-zložku komplementu a t. D. zdravej ľudskej DRR je stanovená v stopových množstvách, zatiaľ čo u reumatoidnej artritídy, jeho koncentrácia v sére sa môže zvýšiť desaťnásobne. Počas exacerbácie obsahu CRP ochorení kontinuálne zvyšuje, v niektorých prípadoch, a to aj s normálnymi hodnotami ESR. Hodnoty CRP, spolu s ďalšími laboratórnymi a klinickými údajmi sú dôležitým ukazovateľom pre určenie stupňa reumatoidnej artritídy aktivity.

Proteinogramma u pacientov s reumatoidnou artritídou majú vyšší obsah &alfa-₂- a &gama - globulín, ktorého koncentrácia koreluje s aktivitou reumatoidnej zápal. krvi pacientov tiež zvýšila koncentrácia ceruloplazmín, transferín, feritín a laktoferín. S významným zvýšením koncentrácie jednej z proteínových frakcií Imunoelektroforéza nevyhnutné vykonávať výskum s cieľom odstrániť paraproteinémia.

reumatoidnej faktor (RF) sú akousi markeru autoimunitných porúch u pacientov s reumatoidnou artritídou. Reumatoidná faktory, autoprotilátky sú triedou IgM a IgG, IgA, IgE a IgD izotypy reaktívne s Fc-fragment IgG. Veľký počet buniek produkujúcich RF je v synovii, synoviálnej tekutine a kostnej drene. Klinická štúdia zistila, že ruská prítomnosť v sére pacientov s RA nielen potvrdzuje diagnostiku tohto ochorenia, ale často charakterizuje jeho priebeh a prognózu. To znamená, že ruská prítomnosť vo vysokých titroch od začiatku procesu kĺbovej je spojená s nepriaznivým vývoja ochorenia, zatiaľ čo u pacientov s reumatoidnou artritídou s nízkym reumatoidného faktora v sére progresie ochorenia je oveľa pomalší.

Pre stanovenie reumatoidných faktorov použitých lateksagglyutinatsii reakcie (pozitívna vzorka v titrom 1: 20 alebo vyšší), Valera - Rose (titer 1: 32 alebo vyšší), a nefelometrické technika, ktorá je štandardizovaný a umožňuje lepšie identifikovať všetky RF izotypy. Použitie histochemické metódy môžu detekovať RF v synoviálnej tkaniva, lymfatických uzlín, a reumatoidnej artritídy.

Prítomnosť reumatoidných faktorov je jedným z diagnostických kritérií pre reumatoidnú artritídu, však nie sú detekované približne 25 až 30% pacientov s typickými prejavov choroby. Možnosti séronegatívne reumatoidná artritída je častejšia u žien au pacientov s RA debute u starších osôb. V rovnakej dobe, reumatoidná faktory a sú zriedka detekované v ochorenie kĺbov, ktoré majú diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy (séronegatívnych spondyloartropatií, osteoartritída, dna, artritída a mikrokryštalické kol.). Reumatoidná faktory sú uvedené v asi 5% zdravých ľudí, ako aj dve tretiny nosičov vírusu hepatitídy C, frekvencie, ktoré v mnohých oblastiach sveta vyššie (2%), než skutočné RA (0,6-1,3%). Teda, v prípade, že pacient má pozitívny RF titer nie vždy je indikatívne pre prítomnosť jeho reumatoidnej artritídy, čo značne komplikuje diagnostiku skorých foriem ochorení.

Okrem reumatoidnej faktor v krvi u pacientov s reumatoidnou artritídou, sú identifikované a inými protilátkami, vrátane protijadrové faktora, protilátky na bunky hladkého svalstva, antifillagrinovye protilátky (AFA) a ďalšie. Zistilo sa, že AFA sa viažu na antigénnych cieľov obsahujúcich citrulín aminokyselín, ktoré slúžili ako predpoklad vyvinúť laboratórne metódy na detekciu anti-CCP protilátok. Na diagnostiku protilátok proti CCP sa v súčasnej dobe používa metódu imunologickej, výsledok sa považuje za pozitívny, ak je koncentrácia protilátok v sére pacientov 5 Ua / ml a vyššie.

V niektorých zahraničných i tuzemských autorov štúdie ukázali, že citlivosť tohto spôsobu je prakticky nie je horší ako zisťovania citlivosti spôsobu reumatoidných faktorov pri reumatoidnej artritídy (50-80%), ale výrazne prevyšuje ju špecifickosti, ktorý sa odhaduje na 96-99%. Okrem toho, protilátky proti CCP ukázalo takmer 30% pacientov s reumatoidnou artritídou, séronegatívne na reumatoidnej faktor.

S ohľadom na tieto údaje, stanovenie anti-CCP protilátok v klinickej praxi môže uľahčiť diagnózu "skoré" reumatická artritída, rovnako ako definícia pacientov s horšou prognózou, pokiaľ ide o progresie deštrukcie kĺbu (výsledky niekoľkých štúdií naznačujú, že prítomnosť protilátok proti CCP deštruktívne zmeny kĺby rozvíjať v asi 70% pacientov v nasledujúcich dvoch rokoch). V dôsledku toho je lekár v skorých štádiách choroby sa môžu priradiť adekvátne základné terapia pomáha predchádzať (alebo oneskorenia) erozívnou-deštruktívna proces u týchto pacientov.

Vyšetrovanie populácie T-buniek u pacientov s reumatoidnou artritídou obsahuje posúdenie kvantitatívne aj funkčné parametre. Medzi ne patrí stanovenie počtu T-lymfocytov a ich subpopuláciách študovať proliferačnej odpoveď lymfocytov mitogény nešpecifické alergénov alebo - fytohemaglutinín (PHA) a konkanavalinu A (Con A), stanovenie citlivosti lymfocytov a ďalších imunomodulátory.

Stanovenie počtu T-lymfocytov a ich subpopuláciách sa vykonáva výsledkom imunofluorescenčného technikou s monoklonálnymi protilátkami (mAb), získané v bunkovej diferenciačný antigény. U pacientov s reumatoidnou artritídou v kaluži T-buniek je pozorované zvýšenie počtu T-lymfocytov pomocnú aktivitu prevažne (THL-typ), a pomer CD4 + / CD8 + (obvykle je toto číslo 8 / 1-2 / 2).

Pre stanovenie funkčný stav T-bunkovej populácie sa používa lymfocytov transformačné výbuch reakcie (BTR) a testu inhibícia migrácie leukocytov (RTML) v prítomnosti mitogény, avšak ich použitie je obmedzené v reumatológii obvykle výskume.

Pre vyhodnotenie funkčný stav humorálnej imunity pomocou kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov v krvnej plazme. Hlavné Ig biologickú vlastnosť, že je interakcia s antigénom, membrány z rôznych typov buniek, komplementového systému. V sére pacientov s RA séropozitívne je daná zvýšením všetkých tried imunoglobulínov - IgG, IgM a IgA. V 30-50% pacientov s RA môže byť určená kryoglobuliny najmä pri systémovej prejavy reumatoidnej artritídy, ako je vaskulitída, pneumonitída, Raynaudovho syndrómu, a ďalšie.

Veľmi dôležité pre diagnózu stupňa imunologické aktivity počas procesu v reumatoidnej artritídy je definovaná ako koncentrácia C3 zložky komplementu v krvnom sére. Komplement - tento enzymatický systém, skladajúci sa z viac ako 20 proteínov proenzimov krvnej plazmy. Môžu byť aktivované v poradí podľa princípu biologickej amplifikácie na špecifické reakcii antigén-protilátka (klasické dráhy aktivácie komplementu) a nešpecifické faktory (alternatívny aktivačný dráhou). C3 zložka receptorov komplementu, pre ktoré exprimujú-fixné na mnohých bunkách, zvyšuje chemotaxiu leukocytov, pre aktiváciu fagocytózu a interakciu C3 a jeho čiastkové súčasti (C3b, S3s, C3d) s B-lymfocytov-ter hrá významnú úlohu v indukcii špecifickej imunitnej odpovede.

Úroveň zložky komplementu C3 u pacientov s reumatoidnou artritídou zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené. Zníženie jeho obsahu je pozorovaná v ťažkých spoločných a viscerálnych foriem ochorení, čo naznačuje aktiváciu komplementu v dôsledku tvorby imunitných komplexov. V synoviálnej tekutine pacientov s reumatoidnou artritídou je obsah komplement všeobecne znižuje. Vplyv niektorých základných antireumatické agens s RA (zlaté prípravky, D-penicilamín) je spojený s inhibíciou aktivity systému komplementu.

Ako už bolo povedané, tvorba imunopatologických reakcií v reumatoidnej artritídy je spojený s tvorbou rozpustných komplexov antigén-protilátka - cirkulujúcich imunokomplexov (CIC). Klinický význam CEC je to, že ich vysoká koncentrácia v krvi u pacientov s reumatoidnou artritídou je indikátor aktivity ochorenia, a štúdium dynamiky pre vyhodnotenie účinnosti liečby. Počet CRC u pacientov s reumatoidnou artritídou séropozitívnych prevedení (často nad 100 jednotiek pri rýchlosti 22-66 jednotiek) dramaticky zvýšil.

Vyšetrenie synoviálnej tekutiny tiež diagnostickú hodnotu u pacientov s reumatoidnou artritídou. exsudát sa hromadí v kĺboch ​​charakterizovaných zvýšenie celkového počtu buniek, synoviálna tekutina sa zakalí, jeho viskozita sa znižuje, fibrínu vločky pád. Obsah proteínu v synoviálnej tekutine, rovnako ako v iných biologických tekutinách, slúžia ako indikátor zmeny v priepustnosti buniek a preto odráža aktivitu synovitídy. Pri reumatoidnej artritídy, koncentrácia proteínu sa zvyčajne dosahuje 40-70 g / l, zatiaľ čo u osteoartritídy, že je 20-30 g / l.

Cytologické vyšetrenie synoviálnej tekutiny umožňuje posúdiť zápalovú aktivitu: vysoká aktivita reumatoidnej artritídy je pozorované zvýšenie počtu buniek (až na 20 x 109 / L bunky a ďalšie) s prevahou segmentu jadrových leukocytov (viac ako 80%) a ragotsitov (nad 50%) , Ragotsity - Tento granulocytov, ktorá obsahuje jeden alebo viac inklúzne telieska vo forme šedej modrej veľkosti cytoplazmy 0,5-2,0 mikrónov. Zvlášť dobre sú pod fázovo kontrastným mikroskopom viditeľný. Dutinky sú imúnne komplexy obsahujúce RF v ich zložení tiež zahŕňa albumín, lipidy, glykoproteíny, fibrín, a ďalších bunkových jadier zistené Ragotsity SJ v 30-97% pacientov s reumatoidnou artritídou a iných ochorení kĺbov -. 5-10 % pacientov. zrážanie v synoviálnej tekutine pacientov s RA sú tiež schopní určiť, IgM, ktorý je normálne prítomný.

myelogram.

U pacientov s reumatoidnou artritídou a pozorovaných zmien krvi kostnej drene, najčastejšie reaktívne povahy. Najmä, kostná dreň cytológie štúdie často označené zvýšenie percenta monocytov, lymfocytov a plazmatických buniek, ktorý koreluje s aktivitou imunitných procesu. Celkový počet myelokaryocytes, rovnako ako obsah lymfocytov a eozinofilov, spravidla sa nelíši od bežných hodnôt. U niektorých pacientov je podráždenie myeloidnej krvotvorby a mierna inhibícia dozrievania erytroidných buniek.

Rentgenologigeskoe spoločný výskum má často dominantnú úlohu pre diagnózu "staré" reumatoidnou artritídou, v prípade potreby aj hodnotiť dynamiky ochorenia. RTG kĺboch ​​pacientov s RA vo fáze I, odhalilo opuch mäkkých tkanív a periartikulárnom osteoporózy (difúzny alebo škvrnami), ktorá je jedným z hlavných skorých a rádiologických známok reumatoidnej artritídy, reštrukturalizácia kostnej cystoidním. S rozvojom osteoporózy epifýzy postihnutého kĺbu javí transparentnejší ako je obvyklé.

Zúženie spoločných trhlín je cenným diagnostickým znamenie, čo svedčí o deštrukciu kĺbovej chrupavky. Lepené plochy stávajú nejasný a nerovný, niekedy tam je priamy dotyk v kostiach, ktoré tvoria kĺb. Pri tvorbe podstatného vrstvy kortikálnej defektu detegovaného na röntgenových snímkach prvej jednotke (II stupeň), kostnej erózie (Uzury) a následne viac (III stupeň), ktorý sa nakoniec zvýši veľkosť podstatne. Počet a frekvencia výskytu nových Uzury nám umožňujú posúdiť o povahe súčasnej RA.

Reumatoidná artritída. Zúženie spoločných prasklín proximálnych interfalangeálnych kĺby rúk

Reumatoidná artritída. Periartikulárnom osteoporózy, reštrukturalizácia kostnej racemosa, zúženie kĺbových trhlín väčšiny kĺbov rúk, viac kostnej erózie

V neskorých štádiách reumatoidnou arthritis sú určené rádiograficky vyjadrené deštruktívne zmeny epifýz kostí s subluxácia. Záverečná fáza v kĺboch ​​reumatoidnej procesu je vznik viacnásobné ankylóz (IV stupeň).

Reumatoidná artritída. Periartikulárnom osteoporózy, viac erózie kĺbov, subluxácia a stuhnutosť kĺbov rúk

Reumatoidná artritída. Periartikulárnom osteoporózy, clustering reštrukturalizácia kosť, kostnej erózie, viac ankylóza nožný kĺby

Na diagnostiku reumatoidnej artritídy sú tiež použitie špeciálnych metód vyšetrovania kĺbov, vrátane artroskopia. Táto metóda umožňuje diagnostikovať zápalové a (alebo), degeneratívne poškodenie chrupavky, pre vyhodnotenie stavu synoviálnej membrány, ako aj "cieľom", aby sa materiál pre nasledujúce morfologické štúdie. Artroskopia môže významne pomôcť pri diagnóze "skoré" reumatická artritída, o čom svedčia výsledky biopsie synoviálnej membrány kĺbov. Tak sa zistilo, že histologické rysy chronickej synovitídy odhalili na samom začiatku ochorenia, a to aj v klinicky postihnutých kĺbov.

Nových diagnostických techník zahŕňajú počítačovej tomografie (CT) a nukleárnej magnetickej rezonancie (MRI). Môžu byť použité pre detekciu zmien v okolí kĺbu kosti a tkanivá, ktoré sa pri vykonávaní vizualizačné röntgenové v skorých štádiách ochorenia nie je možné.

Široko zavedený do klinickej praxe ultrazvukových spojov. To vám umožňuje definovať v dynamike stave synovii, chrupavky a kĺbového puzdra, priľahlých svalov, rovnako ako k diagnostike minimálnej výpotok a aseptickou nekrózu femorálne hlavice.


ochorenia kĺbov
VI Mazur

Delež v družabnih omrežjih: