Umelé mechanické ventily v tehotenstve

Prvé správy o užívaní tabliet antikoagulancií počas tehotenstva pri rôznych ochoreniach boli náhodné a všetky pripomienky boli zhromaždené a zverejnené v americkom prieskume, ktorý v porovnaní skúsenosť warfarín a heparín pri rôznych ochoreniach. Použitie antikoagulačný každý sprevádzal potratu, predčasného pôrodu a narodenie mŕtveho dieťaťa, ale asi dve tretiny všetkých tehotenstva viesť k úspešnému pôrodu.

Warfarín embryopatia bol prvýkrát popísaný v roku 1965 Hall. Syndróm je charakterizovaný hypoplázia nosových kostí a epifýzy kostí skorodované mieste. Menej časté príznaky, vrátane poškodenia nervového systému a oka sú kvôli warfarín v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Plodu nevyhnutne dôjde k predávkovaniu, pretože jeho pečeň produkuje príliš málo závislý na vitamínu K koagulačné faktory, a prokoagulačnej molekuly rodičia na základe svojich veľkých množstvách nemôže prechádzať placentou. Riziko pre plod, je závislá od dávky, a potreba matky pre warfarín je vysoko variabilné, ale neberie do úvahy pri posudzovaní rizika warfarínom pre plod.
Komplikácie v podobe veľkého krvácania boli hlásené v Spojených štátoch, v non-tehotné ženy s protetických ventilmi s vyššou frekvenciou ako u rovnakého európskeho kontingentu, ako je tomu v USA neskôr ako v Európe, prešiel k používaniu medzinárodného normalizovaného pomeru (MHO, 1NR). Tromboplastín, použitá v USA, sú menšie než reaktivita európskej, a v dôsledku toho boli podhodnotené hodnoty protrombínového času, a tým pravdepodobnejšie dávku warfarínu. Pri použití medzinárodného indexu citlivosti, ktorá zvyčajne je 1,7 až 2,8, protrombínový čas od 2,7 do 5,2, môže byť ekvivalentné hodnoty MHO od 5,0 do 10,0. V sedemdesiatych rokoch minulého storočia sa zistilo, že pomer protrombínového času väčšou ako 2,0 vedie k častým krvácaním, ale neznižuje riziko tromboembolických komplikácií. Avšak, bohužiaľ, táto pravda bola prijatá nie je všetko. V dôsledku vymenovania nadmerne vysokými dávkami warfarínu tehotným amerických žien s protetických ventilmi To bolo pravdepodobne príčinou častejšieho výskytu komplikácií u plodu a riziko poškodenia plodu bol vyšší v správach zo Spojených štátov, pretože v Amerike, ženy predpísal vyššiu dávku warfarínu ako v Európe , Okrem toho sa zistilo, že udržiavanie MHO hodnoty na úrovni medzi 2,0 a 3,0 u jedincov s protetickú aortálnej chlopne, a medzi 2,5 a 3,5 - u jedincov s protetickú mitrálnej chlopne účinne znížiť riziko krvácania, ale to nezvyšujú riziko tromboembolických príhod u netehotných pacientok.
Správy možno nájsť širokú škálu údajov o frekvencii warfarínu embryopatia. Prieskum publikoval v roku 2003, v ktorom sa analyzovala dáta, devätnásť štúdie, ktoré boli pozorované u 1400 tehotenstvo, bolo ukázané, že warfarín rýchlosť embryopatia u novorodencov je 3,9%, s väčším podielom lézií u pacientov, ktorí užívali warfarín v 6- 9 a na dvanástom týždni tehotenstva. Medzi 779 živonarodených frekvencie warfarín embryopatia dosiahol 7,4%. Táto relatívne vysoká miera by sa mali posudzovať z hľadiska spôsobu, potom je použitie antikoagulantov. Vo väčšine prípadov je táto frekvencia je označovaná v správach uverejnených v šesťdesiatych a sedemdesiatych rokoch minulého storočia, teda v čase, keď boli pacienti daná oveľa vyššie dávky antikoagulačný než sa v súčasnosti dát vremya.Po desať štúdií publikovaných neskôr tehotenstvo bolo pozorované 427 prakticky žiadne také komplikácie. V nedávno vykonané štyri štúdie (v období medzi rokmi 1994 a 1999) frekvencia warfarín embryopatia sú tri prípady na 189 tehotenstvo (1,6%) prerušilo narodenie živých detí. Z hľadiska pacienta, mierou výskytu komplikácií po dobu jedného živého novorodenca výraznejšie. Na podporu skoršie zverejnenie, jedna výskumná skupina ukázala, že riziko warfarínu embryopatia bola mimoriadne nízka, 33 žien, ktorí vyžadovali dávku 5 mg alebo menej warfarínu bola zachovaná adekvátne MHO.

Nedávno bolo oznámené, že 267 žien vo veku 31 + 7 rokov s mechanickou protetickú mitrálnej chlopne, 30-dňová mortalita bola 1,1%. Vo veku 25 rokov, je percento prežitia bola 70 + 0,4% výskyt tromboembolických komplikácií - 25 ± 0,06%, a výskyt reoperáciou - 14 + 0,04%. Počas doby warfarínom u 35 pacientov bolo 46 tehotenstvo, proti ktorému nebol jediný prípad poškodenia srdca alebo ventily. V dôsledku týchto tehotenstva narodilo 27 zdravých detí, tam bolo 16 potraty, boli tam dva prípady mŕtvych ™ od 1. dieťa defekt komorového septa bola diagnostikovaná. Frekvencia fetálny lézií bolo menej časté v prípade, že denná dávka warfarínu bola menšia ako 5 mg (p < 0,0001).
Frekvencia warfarínu embryopatia znížená, ak tehotenstvo od 6 do 12 týždňov intravenózne nefrakcionovaný heparín. V jednom z názorov na túto tému sa dospelo k záveru, že takáto taktika eliminuje riziko. Intravenózne nefrakcionovaný heparín v posledných dvoch týždňoch tehotenstva znižuje riziko krvácania u matky pri pôrode a v popôrodnom období, rovnako ako u plodu, rovnako ako warfarín prechádza placentárnou bariérou, a preto znižuje zrážanie krvi u plodu / novorodenca. Za účelom zníženia rizika neskorých komplikácií, niektorí autori navrhujú vykonávať volenú cisársky rez na tridsiatom šiestom týždni tehotenstva. V skorších správach, existujú náznaky, že frekvencia potratov a mŕtvo narodených detí u týchto pacientov ako u bežnej populácie.

Intravenózna injekcia nefrakcionovaného heparínu

Heparín neprechádza placentou a je preto považovaný za ideálny nástroj nemá vplyv na plod, ale spoľahlivosť a účinnosť heparínu pre prevenciu arteriálnej tromboembolických príhod nebola nikdy dokázaná. Silný účinok, krátke trvanie, malý terapeutický rozsah a nepredvídateľné farmakokinetika ťažké utrpení antitrombotický účinok bez krvácavých komplikácií. Prechod na liečbu heparínom odporúča počas prvého trimestra, počas tehotenstva a ešte pred počatím, a správa o jednej štúdie vykonaná v Spojených štátoch, hovorí, že aj kontrola pôrodnosti páry plánujú tehotenstvo s cieľom znížiť expozíciu tak, aby geparinu- pravda v praxi sa táto metóda nebola vykonaná, a navyše to nie je vhodný pre rutinné použitie.
Aby sa zabránilo bolestivé podkožné injekcie a formovanie podkožné hematóm nevyhnutné, boli techniky bola navrhnutá kontinuálne intravenózne podávanie heparínu po namontovaný do žilového katétra, ale taký katéter je vynikajúci vstupnou bránou pre infekciu. A naozaj, prípad stafylokokové endokarditídy bolo popísané. Pre prevenciu arteriálnej trombózy a tromboembólie ventily vyžadujú zavedenie oveľa vyššie dávky heparínu ako pre prevenciu žilovej trombózy a tromboembólie. Spravidla používa definíciu aktivovaného parciálneho tromboplastínového času pre sledovanie účinnosti terapie (APTT). Požadovaná hodnota 1,5 (navrhnutý v roku 1989 za rok), bolo nedostatočné. Úplne novým kritériom výkon bol nedávno navrhla - aPTT 2,0. Indikátor merané v strednej dobu dvanásť hodín medzi injekciou heparínu. Počas tehotenstva, je potrebné zvýšiť dávku heparínu, a polčas heparínu sa zvyšuje súčasne so zvýšením dávky. Výsledkom je, že sa dávka zvyšuje na terapeutické aj nepatrná ďalšie zvýšenie to môže spôsobiť nárast hodnôt APTT, a tým aj riziko krvácania. Nízke dávky podávať antikoagulačnej nežiadúce, pretože sú neúčinné. Je potrebné starostlivo sledovať z dôvodu nízkej terapeutickej šírke, a navyše, prax často krvácanie ísť nelegálnej vo zdravotníckej dokumentácii.
Heparín je pre pacienta veľmi bolestivé. Časté podávanie je nutné krvný obraz s počítaním vzorca, ako je možné trombocytopénia, paradoxne predispozíciou k tromboembolizmu vďaka vyššej sklon k agregácii krvných doštičiek. Pri dlhodobejšom užívaní heparínu spôsobuje osteopénia. Táto komplikácia je najčastejšie pozorovaná u tehotných žien, pravdepodobne preto, že dostávajú dlhodobá liečba heparínom, rovnako ako v dôsledku zvýšenia metabolizmu vápnika počas tehotenstva. Pre časté komplikácie patrí žihľavka, bronchospazmus a anafylaxia. Avšak, správne označenie a priebeh intravenóznej heparínovej liečby šiesteho až dvanásteho týždňa tehotenstva sa starostlivé sledovanie spôsobuje veľmi málo komplikácií.

Podkožný podávanie heparínu

Odporúčania pre subkutánnu heparínu navrhnuté Ginsberg a kol., O tom, že je účinný pri angíne pectoris a infarktu myokardu, ako aj pozorovanie sto tehotenstva u 77 žien základe. Kým 98 100 tehotenstve heparín podával pre prevenciu a liečenie tromboembolických komplikácií, a v dvoch prípadoch - ženy s protetických srdcových chlopní. Oakley bol podrobený tieto odporúčania rozumné kritiky.
Obmedzené na jeden jediný podkožným podávaním heparínu nemôže byť z nasledujúcich dôvodov:

• tromboembolizmus frekvencia subkutánnej podávania heparínu je štyrikrát frekvencia liečby perorálne antikoagulanciá.
• Výsledky dvoch štúdií uskutočnených v rovnakom zariadení, vykazujú vysoký výskyt trombózy protetických ventilu na pozadí podkožný heparínu. V jednej z týchto štúdií, ktoré sa zúčastnilo iba dvaja z 23 pacientov (8,7%) s mechanickými ventilmi, u jedného pacienta pozorované cerebrálnej trombózy - traja pacienti zomreli (14%) - jeden z gastrointestinálneho krvácania a dvaja z umelý trombóza ventil.
• Podkožný podávanie heparínu nezlepšila výsledok tehotenstva plod, ale zvyšuje úmrtnosť matiek.

heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou

V súčasnej dobe nie sú k dispozícii žiadne údaje o dokumentované priaznivý vplyv zavedenia heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou na stave pacientov s protetických srdcovými chlopňami. Existujú správy o trombózy protetických ventily na pozadí heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. V dôsledku toho Úrad US Food and Drug dopĺňajú upozornenia a varovania v návode na použitie Lovenoxu (sodík enoksapa-Rin). Tieto dodatočné upozornenie:

• Droga (LMWH) nie sú vhodné na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s protetických srdcových chlopní.
• Existujú správy o prípadoch protetického trombózy srdcovej chlopne a smrti matky alebo plodu počas liečby s touto liečbou.
• Okrem toho existujú správy o teratogenite a nežiaduce Nonteratogenic účinky tejto drogy.
• Ak nízkomolekulový heparín podával v prvom trimestri tehotenstva vzhľadom na to, že mamičky potrebujú viac ako 5 mg warfarínu denne, čo so sebou nesie riziko poškodenia plodu v dôsledku krvácania, je to možné, keď sa vezme warfarín v tomto prípade je oprávnené, pretože nízkomolekulový heparín je v bezpečí a poskytuje bezpečné antikoagulačný účinok (ktorý ešte potvrdená u výskumu), a mal by byť podávaný pre umožnenie tehotenstva.
• Neschopnosť rýchlemu odstráneniu pôsobenie nízkomolekulárneho heparínu - z toho dôvodu, že by nemal byť položený na tridsiatom šiestom týždni tehotenstva, v prípade, že metóda voľby je voliteľný cisárskym rezom.

Napriek týmto upozorneniam LMWH sa čoraz viac používa v priebehu tehotenstva v Severnej Amerike av Európe. Odporúča sa však, aby sa zabránilo nediferencovaný rutinné správu a monitorovanie anti-Xa. American College Pulmonologie odporúča udržiavať hladiny anti-Xa aktivitou proti zavedeniu heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorá sa rovná 1.0- 1,2 U / ml. Táto úroveň by sa mala dosiahnuť na 4-6-tej hodiny po subkutánnom podaní. Avšak účinnosť tejto úrovne anti-Xa aktivity podložená a neexistujú žiadne správy o štatisticky reprezentatívne štúdie. Existuje jedna retrospektívna štúdia, ktorá obsahuje prehľad údajov zverejnených od roku 1989 do roku 2004, týkajúce sa 81 tehotenstvo v 74 žien s mechanickou protetickú väčšinou mitrálnej chlopne. Tromboem-parabolické komplikácie boli pozorované v 10 prípadoch z 81 tehotenstva (12%) - všetky tieto ženy boli mechanické protetická mitrálnej chlopne. Deväť z týchto desiatich žien vykonané rutinné terapia fixnej ​​dávky heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, a desať získal LMWH počas tehotenstva. Autori odporúčajú sledovať anti-Xa aktivitu, ak je pacient podávaný heparín s nízkou molekulárnou hmotnosťou.
Ak ženy v prvom trimestri tehotenstva je uvedený príjem viac ako päť miligramov warfarínu denne, z ktorých pretože plod vystavený vysokým rizikom krvácania, v tejto situácii, lekár môže predpísať nízkomolekulárny heparín po celú dobu tehotenstva. Dôvodom, bohužiaľ, je záver štúdie (napriek tomu spoľahlivé a bezpečné taktiky, ktoré majú byť vypracované). Vzhľadom k tomu, rýchly krokmi na odstránenie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, nie je možné, mala by zrušiť 24 hodín pred pôrodom a buď prejsť na nefrakcionovaný heparín alebo vykonať voliteľný cisársky rez.

priame inhibítory trombínu
V súčasnej dobe žiadne dáta, ktoré by umožnili odporučiť vymenovanie priamych inhibítorov trombínu, ako bivalirudín, u pacientov s protetických srdcových chlopní.

na záver

• Starostlivé monitorovanie pacientov s mechanickou protézou ventilu, užívajúcich warfarín. Zrušiť warfarín a jeho nahradením intravenóznej nefrakcionovaným heparínom 6-12 teho týždňa tehotenstva významne znižuje riziko warfarínu embryopatia. V klinickej praxi, je nutné začať liečbu s heparínom do 4-6 týždňov. Ženy užívajúce menej ako 5 mg warfarínu denne majú nižšie riziko a môžete si ju po celý čas tehotenstva, ale aj pre konečné rozhodnutie o týchto dodatočných údajov sú povinné. Zrušenie warfarínu a jeho nahradenie iv podaní heparínu po dobu dvoch týždňov pred pôrodom pre zníženie rizika krvácania u plodu počas vaginálneho pôrodu a matky ako vaginálny pôrod a cisárskym rezom.