Nesúci epiduralnoyanestezii.

Epidurálna anestézia, a najmä, prodlennayaepiduralnaya anestézie (PEA), - jedna z najúčinnejších metodikborby s bolesťou tých, ktorí sú k dispozícii spôsob anesteziologa.Danny anestézie môže byť modifikovaná raznoobraznymiputyami, a preto je možné ho použiť v rôznych klinicheskihsluchayah. V posledných desiatich rokoch široko praktizuje metodikavvedeniya narkotikum do epidurálneho priestoru analgetikovv monorastvorov forme alebo v kombinácii s lokálne anestetiká (AI), ktorý sa predlžoval schopnosti spôsobu. Okamžite epiduralnayablokada môže poskytnúť analgéziu aj celkové udovletvoritelnyeusloviya pre chirurgický zákrok vo väčšine raznoobraznyhoperatsiyah pod úrovňou membrány. V prípadoch, kedy je nutné odpojiť pacienta provestioperatsiyu vedomia, zvyčajne najprv provodyatepiduralnuyu blokády, pridajte ho v budúcnosti povrchu obscheyanesteziey- pacienta, zatiaľ čo v stave "sotsialnogosna". Pri vykonávaní iba jeden z epidurálnej anestézie nie je obespechivaetudovletvoritelnyh podmienky pre vykonávanie operácie, ako sa to deje v hrudnej chirurgii a operácií na žalúdku sa vykonáva na pozadí celkovej anestézie, čo umožňuje osuschestvlyathirurgicheskuyu zákrok v celkovej anestézii povrchu na zníženie dopadu na stresor chirurgické trauma. Vypolnenieodnoy len epidurálnej môže poskytnúť analgeziyubez stratu vedomia a s čo najmenším výrazným bloku motora, čo umožňuje patsietu pomáhať pri vykonávaní operácie, ktorá je ideálny spôsob analgézia v priebehu pôrodu a vlagalischnomrodorazreshenii. Epidurálna môže úspešne borotsyas akútne pooperačné alebo posttraumatickou bolesť, hronicheskoybolyu a bolesti u pacientov s malígnym novoobrazovaniyami.V táto kapitola sa bude zaoberať aplikáciou metodaepiduralnoy anestézie v chirurgii a na boj proti bolesti počas vremyarodov.

Epidurálna môže viesť k vozniknoveniyuopredelennyh vedľajších účinkov, ktoré môžu byť znachitelnyyrisk pre pacienta, ak nie je okamžite rozpoznaný a lechatsya.Primenenie táto metóda je však aj ďalšie metódy anestézie, predpokladá splnenie určitých požiadaviek bezopasnosti.V predoperačné pacienta by mali byť skúmané anestéziológ, počas ktorého posledne zhromažďuje úplné údaje o istoriibolezni, štúdií a výskumných údajov o fyzickom proizvoditpolnoe Štúdia pacientov. Ak anestézie provoditsyabez priamu účasť anestéziológ (napríklad počas pôrodu), neustále blízkosti pozorovanie pacientov by mala osuschestvlyatsyaopytnym sestier. Vo všetkých ostatných prípadoch, s niekoľkými výnimkami, anestéziológ nerobí, peredavayasvoego pacienta krátko po štarte z narkózy pod nablyudenieneanesteziologicheskogo zamestnancov. Všetci pacienti, ktorí budetprovoditsya predĺženou epidurálnej blok, je nutné obespechitdostup žily pomocou katétre 18G alebo väčšie, ich napojenie na infúznej pumpy alebo zatvorením je pomocou "heparínový zámok." V pôrodníckej pacientov po 15nedeli tehotenstve povinne držaných matkis offset, aby sa zabránilo stlačeniu dolnej dutej žily a bryushnoyaorty. Okrem bežnej monitorovanie ukazovateľov krvného tlaku, tepovej frekvencie a nasýtenia, je nutné vykonať výskyt postoyannyymonitoring fetálnej srdcovej frekvencie a maternicových kontrakcií monitorovať s použitím buď elektronický systém pre sledovanie alebo horoshopodgotovlennuyu pôrodnou asistentkou. Pacienti, ktorí idú na operáciu, trebuyutprovedeniya monitorovanie do tej miery, že diktuje haraktertogo alebo inú operáciu. All monitoriruyuschiesyaparametry musia byť doložené písomne ​​posleduyuschimzaneseniem v histórii.

Podľa súčasnej praxe, všetci pacienti pred nachalomprodlennoy epidurálnej vykonáva po dobu 15-30 minutvnutrivennuyu infúzii mnogokomponentnogosolevogo 1-2 litre vyváženého roztoku (SSR) alebo 0,9% fyziologický roztok tselyupreduprezhdeniya hypotenzia. V poslednej dobe táto doktrína bola prepracovaná, pretože bolo preukázané, že takáto rýchla infúzia nie je osobennoeffektivna u pacientov, ktorí nemajú deficit tekutín. Takoevnutrivennoe zavedenie 1 liter pacientov SSR pôrodu pred nachalomnizkoy "epidurálnej počas pôrodu" (zmyslového úroveň T10) nemá žiadny vplyv na výskyt hypotenzia, vedúci k neprodolzhitelnomusnizheniyu kontrakčnej schopnosť maternice majú vlastné rozhayuschihzhenschin. Napriek tomu budeme aj naďalej držať rýchly predvaritelnuyugidratatsiyu s 1-2 litre SSR pacientov kotorymbudet vztýčenú epidurálnej blok. Primenyayuschiesyadlya toto predbežné hydratácie roztoky neobsahujú glukózu, pretože spôsobuje značné zvýšenie koncentrácie saharskej krvi, čo môže viesť nielen k zvýšenej diuréza noi k rozvoju metabolickej acidózy. Bolo ukázané, že bystrayainfuziya roztok 5% glukózy poskytnúť pacientom narodenia vedie k novorodenca a metabolická acidóza razvitiyuu reaktivnoygipoglikemii cez 2 hodiny po narodení, a tiež zvyšuje veroyatnostvozniknoveniya žltačky. Všeobecne možno povedať, že podiel pacientov zavedenie glyukozyberemennym by nemal prekročiť 5 g / h alebo menej. Prisostoyaniyah, sprevádzaný znížením plazmatické osmolality, ktorá, napríklad, u pacientov liečených oxytocínu stimulyatsiirodovoy aktivity alebo Tokolytická (redukčné generické aktivity) drogy (ritodrín, terbutalín), rovnako ako pre-eklampsia, pevne držať pregidratatsii kontraindikované, ako etomozhet viesť k edému pľúca.

prevedením epidurálna

Situácia, v ktorej je pacient vypolneniiprodlennoy epidurálnej blok, má malý vplyv na hladinu anestezii.V komplexné sluchayah- Napríklad u pacientov s obezitou, skolióza, nejasné anatomické orietirami - je vhodné vykonávať epiduralnuyublokadu v sede pacienta s naklonené dopredu tulovischemi klenutý chrbát, ktorý to vám umožní ľahšie identifikovať mezhpozvonochnyepromezhutki. Keď nemôžeš jasne hmatateľné mezhpozvonochnyepromezhutki, sleduje čiaru, ktorá spája horné zadné ostipodvzdoshnyh kosti. Táto línia sa zvyčajne prechádza cez projekčné pozvonochnogostolba na úrovni tŕňového výbežku štvrtého bedrového stavca, ktorý sa nachádza v hornej časti L3-L4 intervertebrálního priestoru, zdola promezhutokL4-L5. Napriek tomu, že dostať epidurálna prostranstvomozhno Interspinous plynu akúkoľvek medzerou a skrze prestávke sacralis (chvostová epidurálna prístup), zvyčajne najjednoduchšie vypolnitpunktsiyu v intervaloch L3-4 alebo L4-5, pretože tieto promezhutkiyavlyayutsya najširší a epidurálneho priestoru na maximum etomurovne šírka (5 mm). Ak je to možné, staraytesprovodit prepichnutie epidurálneho priestoru v strednej čiare, ako je, opäť v tejto projekcii, to je najširšia a husté zväzky, čo umožňuje lepší pocit, keď sa ihla propagačné utratusoprotivleniya. S šírenie pobokam stredovej epidurálneho priestoru sa rýchlo zmenšuje, a počet epidurálnej žily sa zvyšuje dramaticky. Typicky snachalanahodyat medzistavcové priestor, vyznačujúci sa tým, priať osuschestvitpunktsiyu a prepichnutiu kože a podkožného tkaniva pomocou tenkej 2-2.5- palca ihlice 20 alebo 22 G. Pre zníženie bolevyhoschuscheny používa zriedený alkalinizirovanny mestnogoanestetika roztoku (AI), napríklad 0,5 až 1% lidokaín riešenie. Ostorozhnovypolnennaya hojnej infiltrácie umožňuje epiduralnuyublokadu bezbolestne as minimálnym nepohodlím pre pacienta, a to aj v prípade, že zlé sú definované anatomických orientačných bodov. No nikakoyneobhodimosti výdavky vyhlásil sedáciu pacienta, navyše, to je nežiaduce, pretože môžu maskovať príznaky neprednamerennogosubarahnoidalnogo správu a ďalšie problémy.

Umiestnenie epidurálneho katétra musieť torakalnomurovne počas hrudnej chirurgie, ktorého realizácia vo všetkých prípadoch vyžaduje celkovú anestéziu. Tmavšie múdrejšie nie menej punktirovat epidurálnej úroveň priestor natorakalnom z tých odborníkov, ktorí nemajú dostatochnogoopyta pre punkciu v oblasti bedrovej chrbtice. Cez NATO, že na dosiahnutie analgézie na hrudnej úrovni, s katétrom lyumbarnomstoyanii vyžaduje zavedenie veľkého množstva lokálneho anestetika je umiestnený takým spôsobom, na lumbálna úrovni, môže katéter obespechiteffektivnuyu senzorické blok hrudných dermatómoch.

Ak nie ste schopní vykonávať epidurálnej katéter by mal vziať do úvahy nasledujúce možné príčiny. ihly Mozhetnahoditsya hrot nie je v epidurálnom priestore môže upiratsyav dura, žily alebo nervových koreňov. Poprobuytenemnogo vytiahnuť ihlu sám (to môže spočívať na pevnom mozgovuyuobolochku), a až potom postupovať katéter dopredu. Prodvizheniekatetera vykonáva počas hlbokej inhalácie pacientom, takže spadol takkak epidurálnej žily nastane kollabirovanietverdoy mater. Môžete tiež skúsiť trochu lebečnej napravitiglu, ktorá umožňuje postúpiť katéter v epiduralnoeprostranstvo viac ostrý uhol. Bolu 3-5 mlfiziologicheskogo riešenia alebo lokálne anestetikum riešenie malopomogaet katéter pokrok. Nikdy používať sostiletom katétra, pretože jeho použitie často vedie k perforatsiitverdoy mater zo vstupuje do schránky a katéter všeobecne nepravilnomupolozheniyu. Nikdy násilne odstrániť katetrizácia vpichu ihly pre epidurálneho priestoru, a vôbec nie jeho pytaytesvynut keď špička katétra prekročila hranicu konchikaigly, pretože môže dôjsť k časť katétra olova.

Po umiestnení katétra vtom musí zabezpečiť, že je skutočne v epidurálnom priestore a nie je umiestnený vo vnútri nádoby alebo subarachnoidálneho. To luchshevsego skontrolovať, kedy je pacient v stave bodrstvovaniya.Hotya existuje mnoho spôsobov, ako vykonať "testovaciu dávku" takmer lyuboymestny anestetikum môže slúžiť ako vynikajúci marker. pozvolyayuschimdostoverno určiť umiestnenie katétra. Aby bolo uverennymv že MA je dodávaný nie je v subarachnoidálnom priestore, snachalasleduet zaviesť malú dávku lokálneho anestetika, ktoré je menej náchylné tmavšia subarachnoidálne umiestnenie kateterabystro blokáda spôsobuje veľký počet segmentov, a kotorayasostavlyaet 40-60 mg pre lidokaínu, bupivakaínu pre 8-10 mg dlya2-chlorprokain 60-100 mg. Pri tejto dávke v miligramoch dôležitých, objem ane injekčne MA. Počkajte 3-5 minúty, až potom prodolzhayteinektsiyu, zatiaľ čo pozorovanie, či sa príznaky objavili harakternyedlya spinálnej správy. Toto opatrenie slúži ako málo, ak už existuje vysoká a masívne blokády. To sluchaesleduet niekoľkokrát v intervaloch 2-3 minút na zavádzať nebolshiedozy MA sledoval súčasne, ak nie rozšírená smer vkranialnom anestézie plochu a neovplyvnili, či sa jedná o horné končatiny.

Okrem toho je potrebné si byť istí, že MA cherezkateter nie je aplikovaný intravaskulárne. Môžu byť pridané do 15 ug adrenalínu rastvoruMA ako "marker", obvykle pri vnutrisosudistomvvedenii to vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie sokrascheniybolee ako 30 tepov za minútu počas 15 sekúnd. Avšak miera takoeuvelichenie pulzu je bystroprehodyaschim trebuetpostoyannogo a sledovanie srdcovej frekvencie patsientapri EKG alebo PULZOVÁ OXYMETRIA. Táto metóda nie je spoľahlivá vsegdayavlyaetsya v pôrodníckej praxi, a to najmä v vremyarodov, ako to môže prispieť k srdcu rýchla zmena chastotysokrascheny matky. Intravenózna injekcia 15 ug adrenalinaprivodit k rozvoju a ďalších príznakov napr kaknervnoe excitácia bledá pleť, bolesť hlavy, parestézia, bolesť na hrudníku, ktorá výrazne zvýši presnosť provodimogotesta. Ďalším spôsobom, ako odstrániť vnutrisosudistoeraspolozhenie katétra je rýchly bolus 100 mg lidokaínu alebo 2-chlorprokain. Príznaky a symptómy také vnutrisosudistomvvedenii netoxických dávkach AI sú uvedené poyavleniemzvona uši, kovovú chuť v ústach, brnenie v okolí úst onemeniyai, nervového vzrušenie a pocit obschegonedomoganiya. Bohužiaľ, použitie 2-chlorprokain pre provedeniyapodobnogo skúšku, ako to bolo preukázané, že zníženie effektivnostposleduyuschih injekcia v epidurálnom priestore amidu MA imorfina, a to aj v prípade, že tieto sú podávané vo veľkých dávkach (Tabuľka 1). Iné metódy "test dávka" sa vylúčili vnutrisosudistogoraspolozheniya katétra spočívajú v použití izoproterenol alebo 1 ml vzduchu, sledovaná srdcové ozvy metoduDopplera.

Iné metódy, aby sa ubezpečil, že správa nie je do subarachnoidálneho prostranstvoi nie je vo vnútri nádoby, zahŕňajú: 1) aspiratsionnoyproby pred, počas a po každom inektsii- 2) vvedenieMA pomaly rýchlosťou nie vyššou ako 3 sekundy 1 ml - 3) fraktsionnoevvedenie MA, ktorý predpokladá počiatočné injekcie netoksicheskoydozy (napríklad 0,3 mg / kg bupivakaínu, 1 mg / kg lidokaínu, alebo 1,5 mg / kg 2-chlorprokain) a následne 3-minútové obdobie, nasledované podávanie ozhidaniyapered roztoku. Tieto opatrenia predostorozhnostisleduet v súlade s akýmkoľvek spôsobom zavedenia AI v epiduralnoeprostranstvo, či už je to ihlou alebo katétrom a kakpri prvý a všetky následné správy. Niektoré dannyeukazyvayut na schopnosť migrovať správne inštalovaný v epiduralnomprostranstve katétra do subarachnoidálneho priestoru, vnutrsosuda alebo iné štruktúry v procese prodlennoyperiduralnoy blokády, a to najmä v bdelom stave a aktívny pacientmi.

Pre dosiahnutie dostatochnointensivnoy blokádu na najvhodnejšiu úroveň pre tento operativnogovmeshatelstva použiť dostatočnú ikontsentratsiyu MA. Lepšie trochu vyššie dávky smerom eeuvelicheniya, a to najmä v prvom zavedení MA, pretože obespechivaetdostatochny dotknúť anatomické úrovne analgézie. Nemnogobolee intenzívna v pevnosti blokády o niečo vyššia ako požadovanú úroveň je oveľa lepší ako blokáde vykonávané "vlások." Táto stratégia nakoniec pozvolyaetsnizit celkovú sumu RO. Pre zníženie a zvýšenie latentnyyperiod trvania jednotka by mala provoditalkalinizatsiyu (alkalizácia) roztokov lokálne anestetikum osobennobupivakaina. To znižuje latenciu bupivakainabolee ako 40%. Odporúčame pridať nasledujúce množstvo 7,5% alebo 8,4% roztoku NaHCO3 na 10 ml roztoku MA: dlyalidokaina a hlorprokaina- NaHCO3 0,3-0,5 ml na 10 ml anestetiká, pre bupivakaina- NaHCO3 0,05 ml na každých 10 ml. Nie prevyshayteukazannyh množstvo hydrogénuhličitanu sodného, ​​inak dochádza pretsipitatsiyabupivakaina (tabuľka 2). Výsledný smeshivaniyarastvor ako bupivakaín môžu byť podávané počas niekoľkých minutposle alkalizácii, inak znovu, bude pretsipitatsiyaMA. Okrem riešenia AI musia byť pridané koncentrácia ex tempore adrenalinv 1: 200,000-1: 400.000, keď to nie je protivopokazano.Ispolzovanie epinefrín v koncentrácii 1: 300.000 a pod dobu znachitelnouvelichivaet blokády a jeho kvalite, so zníženou etomtakzhe MA latentnú dobu (pozri Tabuľka 3 ). Nie je primenyaytekommercheskih hotové riešenie, v ktorom je adrenalín smeshivaetsyas MA v továrni, pretože majú nižšie pH (menee4.5 v porovnaní s AI nesoderzhaschimiadrenalin roztokov, majúcich pH vyššie ako 6,0) obsahujú antioxidačné metabisulfit sodný pre stabilizáciu adrenalínu. Žiaduce razvedenieadrenalina v MA roztoku (výber 1: 200000, 1: 300000 alebo 1: 400000) sa dosiahne pridaním do každej 10 ml lokálna množstvo anestetikasleduyuschego adrenalínu v koncentrácii 1: 1000 (1 mg / ml): riedenie 1: 200,000- 0,05 ml epinefrín, riedenie 1: 300,000-0.033 ml epinefrín a riedenie 1: 0025 ml 400,000- adrenalina.V pri použití dlhšej metódy katetrizácie snachalaneobhodimo vložený skrz katéter MA polnostyuili vypočítanej dávky aspoň prevažná časť pričom uverennymv správna montáž katétra epidurálna priestor vŕby efektivity blokády. Nasledujúce roztok držanie dopolnitelnuyuinektsiyu MA v dávke 25-30% pôvodnej veľkosti, ale nie skôr ako po prvých 10-15 minút po podaní mestnogoanestetika. To predlžuje dobu blokády a urobiť z neho boleeintensivnoy, k výraznému zvýšeniu úrovne anatomické analgeziivmeste stane sa to. Ak dôjde počas blokády pervonachalnometape musíte zadať veľké množstvo MA, prvá sleduetinetsirovat iba časť vypočítanej dávky a čakať opredelennoevremya mať istotu dobrého výskytu bilateralnogobloka, a potom zadajte zvyšok dávky AI. Pokiaľ dôjde k vvedeniyachasti vypočítaná dávka nie je uspokojivý blokáda katéter je potrebné znovu nastaviť. Táto taktika umožňuje pripovtornoy zavádzacie katéter pre vstup cez to dosť dozuMA bez rizika predávkovania. Ak dôjde počas blokády onapoluchaetsya neúplné, jednostranné alebo akékoľvek iné kriteriyamneadekvatnoy, nestrácajte čas a nemusíte vynakladať medicíny pozíciu pytayasizmenit katétra alebo pacienta s cieľom zlepšiť kachestvoblokady. Vyberte katéter a potom ju znova nainštalovať bez toho, aby teryayavremeni a bez vynaloženia ďalšie lokálne anestetikum.

Video: Ako to urobiť a kedy budete potrebovať epidurálna postup

Počet mestnogoanestetika trvá blokáda, zavisitot niekoľko dobre definované faktory. Vek je jedno z nasledujúcich: z najzákladnejších faktorov určujúcich šírenie AI. Pacienti vo veku približne 19 až 20 rokov vyžadovať zavedenie maximálneho dozirovokMA, šírenie lokálneho anestetika epiduralnomprostranstve v tejto kategórii pacientov s minimom comparisonwith iných vekových skupín. Vo vekovej skupine 20-40 blokovanie letdlya jeden dermatom dosť vstúpiťna lumbálnej úrovni primerno1.2-1.5 ml 2% roztoku lidokaínu. S vekom, MA znížia dávky, takže MA dávkovanie u pacientov 70-80 rokov života tým, že 33-50% menshetoy, ktorá je potrebná pre pacientov vo veku 20-40 rokov. Dlyapolucheniya vo všetkých ohľadoch identické blokády mužov neobhodimovvodit viac AI ako ženy rovnakého veku irosta. Približne o 30% nižšia dávka MA žien nachinayas 10-12 týždňov tehotenstva a až do konca. Rast má tiež hodnotu pre distribúciu MA. Bromage Manal navrhuje zvýšiť dávku 0,1 ml na segment na každé 2 palce (5 cm) nad 5 stôp (152 cm), označiť rast pacienta. MA v mieste vpichu epiduralnoeprostranstvo hrá hlavnú úlohu v šírení riešení anestetikai určuje jej číslo. Pre blokovanie jedného segmentu v vvedeniiMA do chvostovej, bedrový a hrudný úrovni neobhodimoinetsirovat respektíve 2, 02.01.-5.01. A 1 ml 2% roztoku lidokaina.Bromage tiež ukázali, že pri použití lidokaínu polucheniyamotornogo bloku anatomické úrovne, ktorá vyvinula blokádu zavisitot dávkovači formulácie, a to z svojho objemu, tj. napr. privvedenii 20 ml 2% lidokaínom (400 mg) sa vyskytuje na úrovni bloku tomzhe ako pri podávaní 8 ml 5% lidokaínom (400 mg). Tmavšie menej, zavedenie kontinuálnou infúziou MA roztoky s koncentráciou mensheyprotsentnoy (bupivakaín, 2-chlorprokain) patsientkamv línie vyrábať iba jeden senzorickú blokádu, sme zistili, že väčší objem menej koncentrovaného roztoku MA pozvolyaetobespechit blokády viac dermatom (vstup soskorostyu 16 ml / h 0,125% roztok bupivakaín (20 mg) rasprostranyaetsyav epidurálneho priestoru väčšia ako (20 mg) bol zavedený pri rýchlosti 8 ml / h 0,25% roztokom bupivakaínu). Pridanie produktov Ex temporek MA epinefrín v koncentráciách 1: 300,000-1: 400,000rasshiryaet šírenie zóna lokálne anestetikum periduralnomprostranstve a zvyšuje blokádu. Pozícia pacienta (sedenie, ležanie na chrbte), má malý vplyv na šírenie epidurálnej analgézie Mai ďalšiu úroveň. Avšak, ak sa podáva v MA polozheniipatsienta Edgewise blokády dochádza rýchlejšie a intenzívnejšie nemnogobolee s podkladovým strane tela. Obezity mozhetotmechatsya zníži potrebu lokálneho anestetika. Všeobecné rekomendatsiipo dávkovanie MA v priemernej výške pacientov, 20-40 rokov zhiznipri predvádzanie epidurálnej defekt na L3-4 úrovni ispolzovaniem2% lidokaín a 0,5% bupivakaínu s adrenalinom1: 200,000 takto: pre musí hladina motorového blokadyna T10 zadanie 10- 12 ml tohto rastvora- dlyadostizheniya motora blokády na úrovni T4 by malo nadobudnúť 20-25mililitr tohto riešenia.

Hypotenzia zvyčajne dochádza, keď vysokoyepiduralnoy blokádu, ktorá je nutná, napríklad pri operatsiyahna brušných orgánov. Výskyt hypotenzia sa zistilo, kedy systolický krvný tlak je znížený o viac ako 25% z počiatočnej hodnoty, alebo keď je rýchlosť klesá nizheotmetki 100 mm Hg. Art. Ak je pacient pri vedomí súčasne, chuvstvuetsebya dobre, mu nebolo pozorované žiadne príznaky mocheotdelenieproiskhodit dostačujúce, v tomto prípade stráviť nejaký liboterapiyu nie je nutné. Výnimkou sú iba beremennyepatsientki ako podobné hodnoty krvného tlaku materiprivodyat na takéto zmeny tepovej frekvencie plodu, ktoré ukazujú neadkvatnom utero-placentárnu prietok krvi fetálny hypoxie. Aj keď hypotenzia je častejšia u vypolneniisubarahnoidalnoy blokády, výskyt hypotenzia v sochetaniis bradykardiu po epidurálnej je ugrozhayuschimpriznakom, pretože to môže indikovať nielen na rozvoj sistemnoyvazodilatatsii, ale tiež urýchľuje blokádu srdcových nervov. Takoesostoyanie vyžaduje okamžitú farmakoterapie naprimerefedrinom (10-15 mg IV) - vo vážnych prípadoch môže potrebovatsyavvedenie epinefrín alebo opakovanú intravenóznej bolyusnyhinektsy alebo kontinuálnou intravenóznou infúziou. Predupreditrazvitie hypotenzia po epidurálnej môže sleduyuschimisposobami:

  • Rýchla pred intravenóznou gidratatsiipri pomoc neobsahujúce glukózu rastvoraili fyziologický vyváženého soľného roztoku. Ako už bolo uvedené skôr, užitočnosť tohto typu terapie bez predoperačnej predstavlyaetsyasomnitelnoy deficitu tekutiny u pacientov.
  • V súčasnej dobe vazopresormi pred vykonaním epiduralnoyblokady preventívne predpíše veľmi zriedkavé. V beremennyhpatsientok s gestačný vek 18-20 týždňov alebo viac v obyazatelnomporyadke nutné vykonávať bočného vychýlenia vbenka maternice.
  • Pacienti s pôrodníckej patológie, obezita alebo astsitomposle epidurálnou blokáda je potrebné obrátiť sa na ľavej strane, ale aj vám umožní vyhnúť sa hypotenzia.

Liečba hypotenzia došlo po epiduralnoyblokady zahŕňa:

  • Rýchla intravenózna infuziyurastvorov.
  • U tehotných pacientok neobhodimoprodolzhat vykonávať kontinuálne bočné vychýlenie maternice v levuyustoronu, a zároveň zvýšiť svoje úsilie.
  • Použitie yavlyaetsyaefedrin výber lieku intravenóznou vazopressorov.Obychno celej skupiny vazopessorov v dávke 5-15 mg. Avšak, keď je tachykardia, alebo v prípadoch, keď označenie efedrín tahikardiibez vedie k zreteľnému zvýšeniu krvného tlaku, je znázornené vnutrivennoevvedenie agonista -adrenoretseptorovphenylephrine v dávke 25-50 mg. V kontraste publikovavshimsyaranee dát, Nedávne štúdie, že pacienti s zatronulikak neoslozhennym tehotenstva a rizík patsientokvysokogo v rozpore s utero-placentárnu obeh, nám umožnili konštatovať, že cieľom takýchto dávok preparataphenylephrine ktoré je postarané akékoľvek nepriaznivé účinky na plod.

High epidurálny blok, rovnako ako kedykoľvek prolongirovannyevo blokáda, často viesť k "chlad" upatsientov nahor. To môže spôsobiť ťažkosti a patsientaoschuschenie sťažujú presné meranie krvného davleniya.Preduprezhdenie a liečba chlad spočíva v: 1) otepľovanie vnutrivennovvodimyh riešenie, 2) miestne otepľovanie anestetikado roztoku 37° C bezprostredne pred jeho podaním a 3) pridanie vstrekovaná MA 25-50 mg meperidín (onvytesnyaet fentanylu väzby s miechových štruktúr fentanilzhe zavedená do epidurálneho priestoru na zlepšenie kvality blokády), a 4) 12,5-25 mg intravenózna injekcia meperidínu.

Epidurálna DataBlock chirurgia

Metóda epidurálna blokáda (PEB) Sampo alebo v kombinácii s celkovej anestézii kolichestvoznachitelnyh má veľké výhody, ktoré sú popísané nižšie.

  1. PEB znižuje stresor komponenty v reakcii na hirurgicheskuyuagressiyu.
  2. PEB zaisťuje väčšiu stabilitu sosudistoysistemy srdca, znižuje riziko závažných hypertenzie iserdechnyh arytmií.
  3. Metóda pomáha obnoviť priechod gastrointestinálneho kishechnomutraktu v plnom znení v skorších obdobiach, najmä kogdadlya blokádu používať len jeden MA.
  4. PEB znižuje straty krvi pri chirurgickom zákroku, ktorý bol pokazanopri operácie pre úplné protetické stehennej kosti, celková resekcia prostaty a cisárskym rezom.
  5. Spôsob umožňuje, aby sa zabránilo vode posuny vyjadrené balansav telo a znižuje riziko tekutiny preťaženia, zmeny, ktoré sprevádzajú vykonávanie väčšieho chirurgického zákroku.
  6. PEB znižuje výskyt tromboembolických komplikácií, najmä pri operáciách na plavidlách a dolných končatín.
  7. Doba chirurgickej anestézie nie je obmedzený vovremeni.
  8. HSE v spojení s "povrchné celkovej anestézie" privoditk skoršie zotavenie vedomia a ochranných reflexov.
  9. PEB sa môže vykonávať v pooperačnom období, analgézia pri obespechivayaprekrasnuyu opakovanej bolusovej injekcie alebo nepreryvnomvvedenii zriedené roztoky lokálneho anestetika narkoticheskihanalgetikov alebo kombinácia týchto a ďalších.
  10. Pomocou tejto metódy stselyu pooperačnej úľavu od bolesti po operácii, často znižuje neobhodimostv vedenie podporu dýchania znižuje množstvo oslozhneniyso dýchacích ciest, a skracuje čas prebyvaniyapatsienta JIP.

Pred vykonaním neobhodimoopredelitsya epidurálnej blokády segmenty, ktoré zabezpečujú túto operatsiiadekvatny zmyslové úrovni anestézie, a keď vyrazhennoydolzhna byť tak uvoľnenie svalov. Operácia promezhnostitrebuyut senzorickej blokády na úroveň L5. Pre operatsiyna krčka maternice, semenníkov alebo cystoskopia pri osuschestvlyayutsyatraktsii močového mechúra, je nutné vykonať blokádu sensornogourovnya T10. Pri vaginálne hysterektómia blokáda neobhodimovypolnit aspoň dotknúť úrovne T4, ktorá umožňuje izbezhatstressornyh reakcie v reakcii s trakčnými orgánmi a hrádze malogotaza. Operácia dolných končatín znamenať vypolnenieblokady aspoň do T10 úroveň snímača. Overlay turniketadiktuet je potrebné vykonať až do nasýteného blokáde sensornogourovnya T8-6, čím sa zabráni "bolesť škrtidlovému". Operatsiina brušných orgánov, vrátane prietrže, trebuyutprovedeniya blokáda aspoň do T4 snímač hladiny a T2 sensornyyuroven je ešte výhodnejšie. Nižšia urovenblokady spôsobí pacienta významné vistseralnyhbolevyh pocity po brušnej dutiny sa bude vskrytai realizovaný pre trakciu a viscerálny pobrušnice druhu organy.Takogo pocitu vnímané pacientom ako silný Bolve prsia bez konkrétneho lokalizačného soprovozhdayutsyarvotoy, ktoré výrazne zhoršuje podmienky pre operatsii.Fentanil môže zabrániť viscerálne bolesti a svyazannyes jej odpoveď, keď sa podáva v epidurálnej priestor srastv MA rum v dávke 50-100 mg spočiatku a opakovanie vvedeniyav dávka 50 mg každých 3-4 hodín.

V minulosti sa predpokladalo, že blokáda sensornomurovne T8-6 zabezpečiť uspokojivé podmienky pre sekciu provedeniyakesareva, pretože: 1) cisársky zriedka trvá bolee30 minút, 2) aplikuje vertikálne incízie na kotoromtraktsiya peritonea sa vykonáva s menšou silou, 3) maternica členitý "klasické" zvislý rez 4) sa vyvoditmatku rany nie je nutné.

V súčasnej dobe vyžaduje cisársky vypolneniyavysokoy blokádu (na úrovni T4 alebo vyšší), pretože 1) tento operatsiyaobychno trvá 60 minút a viac, alebo 2) sa použije nízka poperechnyyrazrez typ pleti "slabín", ktorý sa koná na suschestvennayatraktsiya panvové a bryushiny- a 3) maternica sa objaví v Prieu zošívanie rán.

Blokáda, vyrobený pod úrovňou T4 senzora, vedie k vzniku bolesti, nevoľnosť, vracanie a oschuscheniyudiskomforta od matky a pôrodné asistentky. Podderzhaniyablokady vykonaná s opakovaným podávaním MA objemových a dávke tvoriaci 50-67% z pôvodného množstva podávaného by mal vykonávať konkrétne akcie Dotácie a lokálne anestetikum, než sa stane regresné anatomické úroveň blokádu. Ak peredvypolneniem re-injekcie AI level regresia došlo blokadybolee ako dve dermatomu, môžete obnoviť pervonachalnogourovnya anestézie musieť zadať oveľa väčšie mestnogoanestetika dávky, a táto situácia vedie k rozvoju sostoyaniyatahifilakii k skoršiemu dátumu. Obnovenie pervonachalnyyuroven blokádu na jeho regresii viac ako dve obychnoudaetsya dermatomu, keď sa podáva množstvo MA, ktorý ispolzuetsyapri prvé spustenie blokádu. V prípadoch, keď sa správanie patsientuplaniruetsya všeobecné anestézie navyše k epidurálnej, a ak je táto hlavná súčasť plánovanej anestézie, zvyčajne tak, že najprv prevedením epidurálnej blokádu a eeuroven overiť, a až potom pokračovať do celkovej anestézii. Takayataktika na vyhodnotenie reakcie pacienta vykonávať blokadu.Eto taktiež umožňuje vykonávať v poverhnostnomurovne navodení celkovej anestézie, kde hypotenzia je menej výrazný v porovnaní s prípadmi, kedy epidurálna vypolnyaetsyavsled pre navodenie celkovej anestézie. Tabuľka 4 uvedenej vremyaprovedeniya opakované injekcie MA a doba, po ktorú je úroveň proiskhoditregressiya epidurálnej blok na dva segmenty, pričom ispolzovaniirazlichnyh lokálne anestetiká s adrenalínom 1: 200.000.

V prípade, že pacient gotovitsyak pôrod vaginálne a držala prodlennayaepiduralnaya blokádu na základe vopred katétrov a pôrodník rozhodne, že dodávky operativnymputem (cisársky rez), anestéziológ, a to napriek provedenieprodlennoy blokáda napred analgézia epiduralnoeprostranstvo plnú dávku MA, pretože je potrebný pri homepage odnomomentnoyinektsii cisársky rez. Ak sa použije v podobnom MA situatsiibudet menšie dávky, bude blokáda anatomicheskomuurovnyu a intenzity nedostatočné. úvod 3% chlorprokain, 1,5-2% lidokaín alebo 0,5% bupivakaín vkolichestve od dvadsať do dvadsať-pětmililitry obespechivaetudovletvoritelny úrovne analgézie. V núdzových situáciách, kedy je potrebné rýchlo zvýšiť úroveň anatomickú blokády (cisársky rez naliehavo), proces sleduyuschihmeropriyaty znižuje doba latencie MA: 1) pridaním čerstvého adrenalínový Roztok 1: 200,000-1: 300,000,2) pridanie 75-100 mikrogramov fentanylu a 3) pridanie bikarbonatanatriya k zvýšeniu hodnoty pH roztoku MA. V prípadoch, kedy je čas vykonať úplné nepozvolyaet "testovanie" epidurálnej katétra, 1,5% lidokaínu vstrekuje pomaly rýchlosťou nie prevyshayuschey1 ml po dobu 5 sekúnd. Ak sa u pacienta objavia klinické priznakivnutrisosudistogo alebo subarachnoidálne podanie MA sa inektsiyurastvora okamžite prestať. To zvyčajne umožňuje predupreditnastuplenie kŕče v dôsledku intravaskulárnej vvedeniya.a ako neurologického poškodenia a správy subarachnoidálne miechy v dôsledku konskogohvosta obemovMA veľké. Za použitia 3% chlorprokain umožňuje rýchlejšie initsiirovatblokadu, ale trvanie účinku a účinnosti epidurálneho priestoru vvodimyhv amidové lokálne anestetiká a morfinapri tento pokles.

Epidurálna blokadapri vaginálny pôrod

Nasledujúce indikácie epiduralnoyblokady tehotenských: 1) bolesť v priebehu pôrodu (blokáda môže byť vypolnenapri akýkoľvek typ prezentácie plodu, stupeň krčnej matkipri je irelevantné zverejnenie) a 2) tehotenstvo vysokoystepeni riziko (plnenie blokáda v skoršom časovanie s posleduyuschimee udržiavanie na zmyslové úrovni a nad T8 iplod chráni matku z bolestivé stresu počas pôrodu a umožňuje v prípade potreby okamžite pristúpiť k operačnej rodorazresheniyaabdominalnym alebo vaginálny n Uteem). Termín "vysokoystepeni rizikové tehotenstvo" znamená nasledujúce patologické stavy: hronicheskayavnutriutrobnaya fetálnej hypoxie, na výskyt abnormálne typov serdechnoydeyatelnosti plodu, hypertenzia v tehotenstve, prezhdevremennyerody, diabetes, veľký počet tehotenstvo v histórii a anomalnoepredlezhanie plodu. Aj keď v raných fázach práce deyatelnostiblokada T10-L1 segmentov znižuje sťahy maternice pocit diskomfortapri, ale ako budete postupovať pôrodnými cestami plodavniz žena začne dochádzať boleznennyeoschuscheniya ešte pred vypuknutím druhej doby pôrodnej. Blokirovanieukazannyh segmenty vyžaduje epidurálna punkcia úroveň prostranstvana T10-T11 alebo T11-T12. Avšak vo väčšine prípadov povahy epidurálna punkcia pracovať pod bedrovej chrbtice, sa zavádzajú v tomto prípade množstve MA, ktorý poskytuje totalnuyublokadu T10-S5 segmentov.

Adekvátne analgézia dochádza pri podávaní nanachalnom krok do epidurálneho priestoru 12-15 ml (vrátane "skúšobnej dávky") roztokov AI ako bupivakaín 0,25% alebo 0,125%, 1% lidokaín, chlorprokain, alebo 1%, s prídavkom ex tempore svezhegorastvora adrenalínu koncentrácia 1: 200,000-1: 400,000. Dobavleniek vstrekovanej fentanylu znižuje latenciu a udlinyaetvremya akčné MA. Okrem toho, že umožňuje používať riešenie meneekontsentrirovannymi MA, takže jednotka vyrazhenv motora v takom nižším stupňom bloku v druhej dobe pôrodnej sťahy patsientkavo čas nie je cítiť bolesť Ive schopný efektívnejšie riadiť podporu plodu rodovymputyam. Žiadne nežiaduce účinky na plod a novorozhdennogorebenka fentanylu nemá, ak jej celková suma nie je prevyshaet150 ug alebo 50 ug / hod. Upchatie začína zavedením 10-12 ml 0,125% bupivakaínu 50 mikrogramov fentanylu. Udržiavanie epidurálna blokadyosuschestvlyayut zavádza každých 2-2.5 hodiny pri 10-14 ml 0,125% bupivakainas pridaním 25 ug fentanylu. Zavedená do epidurálna prostranstvoopioidy neefektívne, keď ako lokálne anestetikum ispolzuetsyahlorprokain. Roztok sa pridá do všetkých adrenalínu 1: 300,000-1: 400,000.Esli chcú dosiahnuť uspokojivé analgézia, ale neúplná (najmä v raných fázach pôrodu) sa pochádzajú epidurálnej podávanie 3 ml 0,25% bupivakaínu epinefrínom. Po epidurálneho priestoru etimv podávaného 50 mikrogramov fentanylu, "fentanyl epidurálna blok" razvedennyhv 10-15 ml fyziologického roztoku, ktorý obsahuje žiadne konzervačné látky rastvora.Takoy mozhetbyt opakované podľa potreby. Bupivakaín v tomto prípade musí dostizheniyaudovletvoritelnoy analgéziu. Pričom tento spôsob nevedie k vozniknoveniyumotornogo blokovanie expresie sympatické blokády je minimálna, a v dôsledku toho, hypotonická reakcie v už rodili ženy nablyudayutsyaredko. Avšak použitie takého systému v neskoršom stadiyahrodov nemôže poskytnúť adekvátne zvládnutie bolesti, a zopakoval vvedeniyafentanila znížiť účinnosť tejto metódy. "Fentanyl epiduralnyyblok" je užitočná v raných fázach pôrodu dlyateh pacientov, ktorí chcú znížiť svoj zmysel pre maternicovej INE chcú cítiť "ochrnutý."

Epidurálna intrapartum preryvatsyai by sa nevykonáva až do dokončenia dodávky a uzatváracie hrádze.Nemôžeme dovoliť, aby zníženie anatomické úrovne blokády,aspoň to ukazuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Snizhenieanatomicheskogo blokáda hladina počas pôrodu vedie k vozniknoveniyuu pacient silnej bolesti a nepohodlie. V súvislosti s epidurálnou blokády etimneobhodimo vykonať znovu po zaraneeopredelennye intervaloch, bez čakania vozniknutbolevye pocit alebo zmyslové úroveň zníži blokady.Pri opakované injekcie sa podávajú do epidurálneho priestoru 75-100% počiatočnej dávky, v závislosti na úrovni blokády poluchennogopri prvého uvedenia MA. Ak sa pred znovu zavedenie MA anatomicheskiyuroven blokády by mohli patriť do dvoch alebo viacerých dermatomu, todlya obnoviť pôvodnú úroveň blokády potrebuetsyavvesti rovnaká dávka AI, ktorý bol zavedený na začiatku. Všeobecne platí, že je nutné použiť dávku ravnuyupervonachalnoy AI s opakovaným blokádam.

Epidurálna blokáda kontinuálnou infúziou (EBPI) úspešne používa ako pre zdravotnícky personál a dlyaposleoperatsionnogo analgézie. V rámci tohto blokádu nachinayutobychnym spôsobom: najprv nastaviť katéter v epiduralnomprostranstve a potom sa podáva súčasne vypočítanú kolichestvoMA. Blokáda bola udržiavaná konštantná infúziou lokálneho anestetika razvedennogorastvora (8-12 ml / h 0,125% bupivakaín, 15-20 ml / h 0,5 do 0,75% lidokaínu alebo 30-40 ml / h 0,5 do 0,75% chlorprokain epinefrínom 1: 400000) , Výhody EBPI sú nasledovné: 1) znecitlivenie je preryvaetsya- 2) anatomické blokadyne úroveň snizhaetsya- 3) zlepšila bezpečnosť, pretože migratsiikatetera vnútri nádoby, alebo v subarachnoidálnom priestore bolshihproblem nevzniká, pretože by bolo zavedením MA kateterbolyusami (I nikdy vyskytujú prípady migrácie kateterapri vykonávajúceho EBPI) - 4), životne dôležité funkcie v tele sú stabilnejšie-5) motora blokáda je menej výrazné, a to najmä v skorých štádiách, a 6), pričom tento spôsob je vhodný pre anestéziológa. Napriek tomu ispolzovaniemetoda EBPI vyžaduje neustále sledovanie pacienta.

Použitie fentanylu EBPI poskytuje prekrasnuyuanalgeziyu s minimálnym motora blokádou. Vykonávanie blokadynachinayut podávanie s 10-14 ml 0,125% bupivakaín s 50 ug fentanila.Podderzhanie vykonáva kontinuálnou infúziou 0,0625% (1/16%), s bupivakaínom 1-2 ug / ml fentanylu s rýchlosťou desať-dvanáctmililitry / h. Tým, vstrekovaného roztoku sa pridá k adrenalínu 1: 300,000-1: 400,000dlya zlepšiť kvalitu blokády a predĺženie času jeho pôsobenia.

Video: Môj pôrod epidurálna anestézia Episiotomy

Všeobecne povedané, ak je použitá len EBPI dlyapodderzhaniya blokádu, nie je zlepšenie jeho anatomické úroveň zvýšeniu jeho intenzity. Pri použití EBPI mogutvozniknut určité charakteristické pre túto metódu klinicheskiesituatsii. Po prvé, ak je regresia anatomicheskogourovnya blokáda je nutné skontrolovať, či plavidlo katetervnutr sťahovali, zadajte jednorazového MA a rýchlosti infuzii.Vo Po druhé, niekedy sa pacient začne pociťovať bolesť nesmotryana primeranú úroveň senzorické blokády, najčastejšie proiskhoditpri abnormálne formy tylový prezentácie plodu. V takom situatsiiprovedite opakovanom bolusu AI v origináli ilinemnogo vyššie dávky a zvýšiť koncentráciu infuziruemogoMA 50%, alebo vykonať opakované bolusovej MA pervonachalnoydoze spolu s 50 ug fentanylu a pridajte 1-2 ug fentanyl nakazhdy mililiter roztoku infúzie. Po tretie, ak sensornyyuroven blokáda začne stúpať, je potrebné skontrolovať, či nemigriroval katéter do subarachnoidálneho priestoru, zatemumenshit rýchlosť infúzie o 25-50%, v žiadnom prípade nie je preryvayainfuziyu úplne. Po štvrté, ak EBPI pri pôrode nebude prerušený, vo väčšine prípadov, analgézia v oblasti rozkroku budetadekvatnoy a umožňujú odsávanie vákua, epiziotomiyuili uložiť klieští pri pôrode. Ak analgézia by bol nedostatočný, prerušiť kontinuálne infúziu a vstúpiť bystrodeystvuyuschegoMA dostatočnú dávku, napr. 12-14 ml 1,5% lidokaínu, alebo rovnaké množstvo 2-3% 2-chlorprokain. Za piate, ak sa pacientov stav vyžaduje časť provedeniyakesareva, prerušiť kontinuálne infúziu a vstúpiť dostatochnoepo objemu a počtu dávok MA, ako je to v prípade, nikakoyblokady nevykonáva vôbec. Pri vykonávaní EBPI netnikakoy zvyčajne potrebovať ďalšie bolusovej injekcie MA dlyausileniya bloku či rozšírenia anatomické úrovne.

pred odoslaním skontrolovať primeranosť analgézia v promezhnostiosuschestvlyayut nezadologo. Ak blokadyprovodilos podľa udržiavanie spôsob Maili EBPI vyššie popísaných opakované bolusovej injekcie, je zvyčajne dostatočná analgézia dlyaprovedeniya pôrod, epiziotómia a pravdepodobne umožní uložiť dodávku klieští a vykonávať extrakciu vákua. V prípade nedostatočnej analgézie, blokáda sa vykonáva opäť s použitím 12-14 ml 1,5-2% alebo 2-3% lidokaín-2-chlorprokain. V tomto prípade nie je neobhodimostivvodit MA pacienta posediačky, ako túto pozíciu neuskorit načasovanie a kvalitu analgézie v oblasti rozkroku.

Nasledujúce odseky poskytujú návod na efektívnu metódou zabezpečenia epidurálnej blokády.

  1. Pokúsiť sa dosiahnuť blokádu na mierne vyššej, chemeto potrebnú úroveň, tak to by malo byť o niečo boleeintensivnoy ako požaduje Sliezsku, táto technika preimuschestvapered blokáda vykonáva "vlások." Použite dozyMA, mierne vyšší, než je minimum potrebné na osuschestvleniyablokady pri danej úrovni.
  2. Pred zavedením vypočítanému celkovému MA dávky pravilnostraspolozheniya skontrolovať funkčnosť katétra a vstupom cez testovacie dozumestnogo anestetiká.
  3. Dodatočné zavedenie MA 10-15 min po podaní dávky pervonachalnoyinektsii 20-30% pôvodnej umožňuje prolongirovatblokadu čas a zvýšiť jeho intenzitu.
  4. Opakované podávanie MA vziať do úvahy faktory vremeni.Ne počkať, až keď bude blokáda úroveň regresia ipatsient začnú cítiť bolesť.
  5. K roztoku MA pridať adrenalín ex tempore v kolichestve1: 200,000-1: 400.000, pokiaľ to nie je kontraindikované (ten byvaetredko).
  6. Tesne pred použitím je nutné provestioschelachivanie AI roztoku hydrouhličitanu sodného.
  7. Ak chcete pridať roztoky MA fentanylu.
  8. Neponáhľajte vykonať rad testov. Počkať nastupleniyaobektivnyh príznaky vyplývajúce obliehania, a až potom proveryayteee úroveň.
  9. Vyhnite kontrolovať anatomické úrovne blokadypri pomoc igly- namiesto použitia impregnovaného spirtomtampon alebo kus ľadu.
  10. Držanie a epidurálnej podanie testovaná dávka MA osuschestvlyaytepered navodenie celkovej anestézie. V pracujúci pacientov s rizikom beremennostyuvysokogo epidurálnou blokády musí začať boleerannie podmienky udržať ju na vyššej než požadovanej úrovni, snažia obliehania trochu intenzívnejšie, než je nutné.
  11. Nestrácajte čas a prípravu, snaží sa pochopiť, prečo blokadapoluchilas nerovnomerné s jednosmerným prevádzkou alebo pre akýkoľvek drugimpriznakam neefektívne. Rýchlo znovu blokáda v drugommezhpozvonochnom intervale.
  12. BE sebadôvera
Delež v družabnih omrežjih:

Podobno
Epidurálna analgézia v traume a pooperačnejEpidurálna analgézia v traume a pooperačnej
Epidurálna analgézia v liečbe zraneniaEpidurálna analgézia v liečbe zranenia
Anestézia oredelennyh svedectvoAnestézia oredelennyh svedectvo
Prostriedky pre anestézie (úvodnom článku) pre celkovej anestézii (znecitlivenie alebo celkovej…Prostriedky pre anestézie (úvodnom článku) pre celkovej anestézii (znecitlivenie alebo celkovej…
Epidurálnej anestézie a analgézia v liečbe ťažkých úrazov a zraneníEpidurálnej anestézie a analgézia v liečbe ťažkých úrazov a zranení
AnesteziológiaAnesteziológia
Všeobecné princípy lokálnej anestézie v núdzovej traumaVšeobecné princípy lokálnej anestézie v núdzovej trauma
Pôrod anestéziaPôrod anestézia
Praktická aplikácia epidurálnej anestézie a analgézie za bolesť a zraneniePraktická aplikácia epidurálnej anestézie a analgézie za bolesť a zranenie
Non-vstrekovanie metódy anestézieNon-vstrekovanie metódy anestézie
» » » Nesúci epiduralnoyanestezii.