Praktická aplikácia epidurálnej anestézie a analgézie za bolesť a zranenie

Video: Pôrod bez bolesti a anestézie. hovoria odborníci

V závislosti na terapeutických cieľoch, aby sa dosiahlo epidurálnej použitie riešenie lokálnych anestetík a opiátov v rôznych koncentráciách a objemoch.

Podľa epidurálna anestézia zahŕňať chirurgické stupeň (stupne) anestézia, t. E. celkom blokády bolesti, a terminačná teplotné citlivosť synaptickej inervácie na úrovni segmentální.

Táto kombinácia umožňuje vyhladiť operáciu.

Epidurálna analgézia - nezávislý spôsob liečby akútnych aj chronických bolestivých syndrómov, založený na čiastočné blokáde aferentných impulzov, zbaviť sa bolesti.

Existujú náznaky, pre použitie epidurálna techník pri liečení úrazov a rán: chirurgický zákrok na dolných končatinách, bedra, panvových orgánov (ako nezávislý spôsob chirurgickej anestézie so zachovalou spontánne dýchanie) - Projekty na hrudi orgánov, brucha, retroperitoneálna priestor, v dolných končatinách ( ako súčasť kombinovanej anestézia v spojení s mechanickou ventiláciou) - uzavreté poranenia hrudníka kletki viac rebier zlomenín kostí (ako metóda eliminácia bolesti odn zlepšiť čistenie traheobronhialnog dreva) - zlomeniny panvy, dolných končatín (ako metóda predĺženej analgézie v pooperačnom či posttraumatickú obdobie) - včasnom pooperačnom období, s intervenciou na vnútorných orgánov hrudníka, brucha, panvy, retroperitoneálny priestor (ako metóda predĺženej analgézia a anti-paréza gastrointestinálneho traktu, odn) - Chronické bolestivé syndrómy traumatické etiológie ( ako nezávislý spôsob zmiernenie bolesti).

Nemožno aplikovať lokálne anestetikum do epidurálneho priestoru, nie je celkom strihaný javy šoku a nie je normalizovaná BCC, ale použitie narkotických analgetík je prijateľný v akútnych úrazov a zranení.

Všeobecne akceptovanými kontraindikácie pre všetky typy epidurálnu patria: zápalové procesy v oblasti predpokladaného punktsii- precitlivenosťou na platné preparatam- problémy so zrážanlivosťou krvi niektorý etiologii- závažná TBI sprevádza porušovanie života funktsiy- poranenia chrbtice pri porušení celistvosti tvrdej plienky.

Ak chcete presne určiť úroveň blokády by malo byť jasné schéma segmentálna inervácie orgánov a tkanív u ľudí. Miesta punkcia by mala zodpovedať stredu miechových segmentov, ktoré majú v úmysle blokovať.

Nájdenie vhodné medzistavcové medzery sa vykonáva pomocou známych anatomických pamiatok: ľahko nahmatať tŕňového výbežku krčnej VII pozvonka- menšie uhly lopatiek zodpovedajú úrovni VII-VIII hrudnej pozvonkov- posledný (XII), je pripojená k páru rebier XII prsníka pozvonku- vodorovnú rovinu nakreslené na úrovni bedrových hrebeňov kosti, prechádza IV bedrových stavcov.

V závislosti na lokalizácii patologického procesu sa odporúča nasledovné úrovne punkciu epidurálneho priestoru:
- Heart - TIII - TIV;
- pľúca, priedušky, mediastinálne - TIV - TVII;
- hrudník (kosti skelet) - TIV - TVI;
- pažerák - TIV - TVI;
- Clona - CIII - CV;
- žalúdka, dvanástnika - TV - TIX;
- pečene, žlčníka - TVI - TX;
- pankreas - TV - TIH;
- Spleen - TVI - TVIII;
- ileum - TIX - THI;
- slepé črevo, vzostupné hrubé - TVIII - THI;
- dole silný, esovitej kľučky - TX - LII
- Quiche rovný rozkroku - TXI - LII;
- obličky, močovodov - TXI - LII;
- prostata - TXI - LII;
- semenníky - LIV - SI
- močový mechúr - TXI - LII;
- maternica, prívesky, vulvy - TX - LII;
- bedra, stehná - TXII - LIII;
- dolná tretine stehná, kolená - LII - LIV;
- holeň, členok - LII - LIV.

S rozsiahlymi operáciami

V prípade rozsiahlych operáciách, ako je zásahov na rozkroku a brušných orgánov, epidurálneho priestoru defektu na dvoch úrovniach (viď obr. 10).

Obr. Katetrizácia epidurálneho priestoru 10. (2 úrovne).

Defekt sa robí v pacient sedel alebo poležiačky, v závislosti na jeho stave. Keď sú podávané narkotické analgetiká pomocou katétra je vylúčená z ich obvodov premedikácia. U ľudí s nestabilným mentalitou, au detí je vhodné vykonať defekt v celkovej anestézii (ketamín, atď.) V ostatných prípadoch sa procedúra bezbolestná dostatok lokálnej infiltračná anestézii.

Pre lekára ruky, ošetrené plochy pravidlami punkciou obshchehirurgicheskogo sa starostlivé odstránenie jódu od ihly na zavádzanie zóny. Štandardná sada pre punkciu - katetrizácia epidurálneho priestoru zahrnuté Tuohy ihlu, plastové katétre a 5 g striekačky dobre s piestom. Odporúča sa použitie jednorazové injekčné striekačky, ihly a katétre s bakteriálnym filtrom (obr. 11).

Obr. 11. Štandardné nastavenie pre katetrizácia epidurálneho priestoru.
1 - Ihla Tuohi- 2 - striekačka 3 - epidurálnej katéter 4 - zástrčka pre vstrekovanie igly- 5 - kyanoakrylátové lepidlo MK-2.

Defekt sa vykonáva zo stredného alebo bočný prístup (viď obr. 12) - v tomto poradí je ihla postupovala medzi tŕňovej výbežkami stavcov alebo bočné, ktoré im 1,5-2 cm (obrázok 13). Pri kontakte s ihlou do epidurálneho priestoru označuje vnem zlyhanie pľúc a začiatok bez piestu (vzduchové bubliny sa nedeformuje v injekčnej striekačke).

Obr. 12. Prístup k prerazeniu epidurálneho priestoru (stredné a bočné).

Obr. 13. Kroky zavedenia katétra do epidurálneho priestoru (vysvetlenie v texte).

V tomto okamihu je posun ihly prekraschayut-, či v neprítomnosti CSF v injekčnej striekačke ťahom porshnya- ďalšie injekčné striekačky je odpojený a 3-5 cm do hĺbky ihly sa prevádza tenkou plastovou katéter. Ihla sa oddelí kateteru- aplikované na miesto vpichu sterilný kyanoakrylátového poklesu kleya- katéter ďalej neposúva na hĺbke 0,5-0,7 cm. Po niekoľkých sekundách adhéznych polymerizuje, utesnenie vpichu kanál. Konečne, postup katéter opatrne, ale dôkladne opraviť lepiacej pásky pás, a dať ihlu injekčnej a sterilné uzavrel "uzáver" (obr. 14) na konci katétra.

Obr. 14. Upevnenie epidurálna katéter.

Keď sú podávané prostredníctvom katétra lokálne riešenie anestetické je tiež v súlade so všetkými pravidlami asepsie. Keď sa v priebehu konania poraniť dura mater, prepichnutie sa opakuje na úrovni, ktorý sa nachádza na jednom stavci pod alebo nad rovnakom mieste (v závislosti na zamýšľanom smeru katétra). Dva alebo tri pokusy katetrizácia, ktoré nie sú sprevádzané úspech, zlyhanie predurčujú v prospech iných spôsobov anestézie.

Nájdenie epidurálna katéter na jednom mieste by nemala presiahnuť 5-7 dní. Dlhšie pobyty katétra vedie k aseptické zápal aj všetky pravidlá starostlivosti. Bolestivé alebo jednoducho nepríjemný pocit vznikajúce po podaní drogy sú indikáciou na odstránenie katétra.

Trimekaín 2-3% roztok sa používa pre epidurálnu anestéziu, 1% roztok - pre analgéziu. Jednorazová dávka 8-10 mg / kg telesnej hmotnosti tela-trvania 2-2,5 h lidokaínu ako viac toxický liek podávaný do epidurálneho priestoru v koncentrácii 2% anestetika v 1-0.5% -. Pre analgéziu. Maximálna dávka je 10 mg / kg- trvania 3-5 hodín. Dikain jeho toxicitou, je oveľa lepšie ako iné lokálne anestetiká, a preto sa používa v 0,2-0,3% roztoku, pri maximálnej jednotlivej dávke 2,5 mg / kg.

Trvanie epidurálna blok dosiahne 5-6 hodiny. Zvýšenie dávky je neprijateľná, čo vedie k závažným toxickým účinkom, vrátane smrti. Treba sa vyvarovať kontaktu s dikaina alkalických činidiel, ako zrazenina, v ich prítomnosti. Ďalšou nevýhodou dikaina - predĺžené obdobie návratnosti (až do 40 min), a preto by malo byť v kombinácii s inými liekmi.

Bupivakaín má najviac predĺžený účinok (6-12 h), ale to je celkom toxické a preto sa používa v koncentrácii 0,5% pre epidurálnej anestézie a 0,25% - pre analgéziu. Maximálna jednotlivá dávka bupivakaínu je 1 mg / kg. Všetky formulácie lokálne anestetiká sú odporúčané pre epidurálnu anestéziu, dráždivý účinok na tkanivá nemajú.

Anestetický účinok lokálnych anestetík môže zväčšiť a rozšíriť pridaním adrenalínu pomere 1: 200 000 (0,1 ml na 20 ml roztoku lokálneho anestetika). Dávka adrenalínu by malo byť vykonané s veľkou starostlivosťou, pričom má na pamäti, že sebemenší predávkovanie spôsobuje vysoký krvný tlak, poruchy srdcového rytmu, neurologické poruchy a kŕče arteriol, ktoré sa živia nervové korene.

Narkotických analgetík na epidurálnu podanie hydrochloridu morfínu primárne zvolený do obvyklou dávkou 0,05-0,1 mg / kg (morfín hydrochlorid je schválený pre epidurálnej štátnej správy medikamentóznej výboru RF). Vypočítaná dávka sa rozpustí v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo lokálnych anestetík.

Prvé známky segmentální analgézia dochádza počas 15-20 min-max efekt je 40-60 minút minute- trvania -. 12-24 hodín adrenalínu Pridanie predlžuje analgetický účinok morfínu (v priemere 3 hodiny). To znižuje obscherezorbtivnoe účinok (60 až 70%), ale zvyšuje riziko respiračnej depresie v dôsledku zvýšenia obsahu CSF analgetikom.

Promedolum horší ako morfín analgetický účinok, ale menej toxický. Pre epidurálna podanie používa 0,15 až 0,5 mg / kg telesnej hmotnosti v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo lokálne anestetiká roztokom. Používa sa predovšetkým u detí. Prvé známky segmentální analgézia bola zaznamenávaná po dobu 15-20 minút, je maximálny účinok - po 30 až 40 min, doba pôsobenia je 12-20 hodín.

Fentanyl je podávaný v dávke 0,07-1,4 mg / kg v rovnakých roztokoch. Analgetický účinok liečiva dochádza počas 6-10 minút, maximálny efekt - 15 až 20 min-dĺžka nepresahuje 5-7hodiny Dipidolor -. Analgetický syntetický - môžu byť tiež podávané do epidurálneho priestoru (dávka 0,2 mg / kg).

Avšak, ak sú všetky tieto látky nemajú lokálny dráždivý účinok na tkanivá, na dipidolor, podľa štúdií uskutočnených s účasťou sa vyjadruje reakčná histologické štruktúry vrátane priľahlej miechy. V tejto súvislosti je nutné vykonať analýzu uskutočniteľnosti epidurálnej použitie tohto pochybného lieku. Epidurálna sprevádzané všeobecným sedatívneho účinku narkotických analgetík, pokračuje 0,5-1,5 hodiny.

Voľba hlasitosti a režim dávkovania pre epidurálnu podávania závisí na plánovanom účelu. To znamená, že je potrebné pre anestéziu koncentrovaných roztokov lokálnych anestetík na báze 1,5-2 ml pre každý blokácie miechové segment (2-5% roztoku trimekaín 2% roztokom lidokaínu, 0,3% roztokom tetrakaín, 0,5% roztok bupivakaín v celkovom objeme približne 20 až 25 ml).

U starších pacientov, nadváhou a tehotným ženám odhaduje množstvo zníži o 15-20% v dôsledku kontrakcie epidurálneho priestoru a tendencia k šíreniu drog v lebečnej a chvostové smeroch.

Pre analgéziu používať menej koncentrovaných roztokov a v menších množstvách (1% roztok trimekaín, lidokaínu, alebo 0,25% v objeme 10-15 ml bupivakaínu). Pre mierne segmentové analgézia dostatočnej koncentrácii 0,5% roztoku trimekaín, lidokaín.

Pomocou katétra vopred "testovacia dávka" - 2-3 ml roztoku a po 3-5 minúty, ak žiadne dôkazy o spinálnej blokády - zvyšok z (frakčnej). Aby sa zabránilo šíreniu opiátov vstupujúcich do CSF v lebečnej smere, mal by pacient 2-3 hodiny fovlerovskoe polohy.

Morfín najčastejšie volia dostávať epidurálnej analgézie (0,05-0,1 mg / kg). Pri črevnej parézy zvlášť priaznivý účinok 5-10 ml 0,5-1% roztok trimekaín, lidokaín ( "segmentové sympatektómia").

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno