Propofol (lieku Diprivan) v modernom viaczložkové celkovej anestézii

Rozvoj a zdokonaľovanie metód celkovej anestézii (OA) prodolzhaetsyapo ako k rozšíreniu našich znalostí o mechanizmoch bolesti iobezbolivaniya. Vyhľadávanie nie je ukončená a nové inhalačné anestetiká vnutrivennyhobschih s viacerými výhodnými vlastnosťami a optimálnu komponentovdlya kombinácii s nimi.

Na súčasnej úrovni znalostí o rozdelení inhalácie OA a neingalyatsionnyh (vnútrožilová) by mali byť uznané ako kontingentu pretože ingalyatsionnyeanestetiki takmer nikdy použitá v čistej forme a rôznymi zložkami trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya zavedenie anestézie pacienta, a potom udržiavať ochranu polnotsennoyantistressovoy z chirurgickej trauma. Správne govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh komponentov a OA, ktorá je založená na princípe sovremennometape viaczložkových alebo multimodalnosti.Glavnye týchto zložiek - hypnotický a antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo znamená poskytovať obe tieto súčasti, neexistuje.

Hypnotiká (lieky) nástroje, rozdelená na ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (najmä intravenózne), harakterizuyutsyaobschim neuropharmacological Mechanizmus účinku brzdenia diffuznuyuaktiviruyuschuyu systém v mozgu, ktoré vedú k strate vedomia, poruchy kortikálna riadenie a vyhodnocovanie vonkajších podnetov, skreslil počet nociceptívnych bez pôsobiace priamo na provedeniebolevoy impulzov štruktúry CNS. Jednoducho povedané, je bolesť, ale pacient si nie je vedomá toho, a nemôže spomenúť. [9] To je dôležité, ale nie úplne dostatochnodlya chráni pacienta pred chirurgickým traumou.

Diskusia o výbere hypnotického zložky OA (ingalyatsionnyyili intravenózna) nezastaví v literatúre niekoľko desyatiletiyi obzvlášť intenzívna v posledných rokoch v dôsledku zavádzania nových sozdaniemi celkových anestetík obaja klassovs zlepšené vlastnosti. Rôzne experti a problém inštitúcie reshayutetot, podľa svojich vlastných úvah. Imeyutznachenie faktory, ako charakteru, rozsahu, invazívnosti iprodolzhitelnost robiť v závode operácií, to osnaschennostsovremennoy anestézie a dýchací prístroj, individuálne sklonnostispetsialistov pri výbere prostriedkov OA.

Treba pripomenúť, že vo všetkých oblastiach chirurgie znachitelnuyuchast vykonať rad invazívnych diagnostických a hirurgicheskievmeshatelstva ktoré nevyžadujú celkové uvoľnenie svalov, pre kotoryhneobhodimy účinných a bezpečných spôsoboch OA s uloženým samostoyatelnymdyhaniem pacienta. S veľkým prúdom, ako široko rasprostranennyhoperatsy a manipulácia je dôležitou podmienkou ekologicheskayabezopasnost OA, ktorý je takmer nemožné zaistiť primasochnoy inhalačná anestézia, takže v tejto oblasti deyatelnostianesteziologa alternatívou je použitie intravenózneho OAbez inhalačné zložky.

Podľa nášho názoru, prostriedky intravenóznej anestézie patrí veduscheemesto a veľký chirurgický zákrok, vzhľadom k tomu, že potreba navseh fáza OA, počnúc premedikácie a indukcie, zatiaľ čo ingalyatsionnyyanestetik použiť len pri udržiavaní anestézie, a s potrebnou kombinácii s narkotickým analgetikomi ďalšími zložkami OA.

Prostriedky intravenóznej všeobecné anestetikum používané pre vyklyucheniyasoznaniya a emócií, na rozdiel od vdychovanie, zastúpená notonly hypnotikum, ale aj psychotropné obsahujúce trankvilizatorybenzodiazepinovogo série a neyrolepti-Ki, ktorá rozširuje rozsah ihispolzovaniya v anestéziológii. Bez psychofarmák, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepíny), to je nemožné dosiahnuť polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepíny sú široko používané v kachestvegipnoticheskogo súčasť OA. Diazepam vyrobená celá epocha kakkomponent upravený NLA a naďalej sa uplatňuje nastoyaschegovremeni, ale tiež je vážna nevýhoda prodolzhitelnyyeffekt s predĺženým aftereffect, ktoré sa prejavujú v pooperačnom období 1-2sutok ospalosť a všeobecne myshechnoyslabostyu, ktorá bráni aktiváciu operovaného pacienta. Etinedostatki menej výrazný v benzodiazepínov krátkom deystviyamidozolama.

Najpočetnejšie skupiny vnútrožilových hypnotík (lieky), vrátane pre históriu viac ako pol storočia praxe anesteziiispytanie všeobecného stál niekoľko.

"zlatý štandard" intravenóznej celkové anestetiká, barbituráty, stále široko používané ako obvykle, predskazuemyei relatívne bezpečné prostriedky, ale predovšetkým pre vvodnoyanestezii, pretože aj najlepší z nich nepostrádajú kardio a gepatotoksicheskihsvoystv a nemôže byť liekom voľby pre dlhodobé vyklyucheniyasoznaniya po celú dobu prevádzky.

Steroidné liečivá viadril, aj napriek nízkej toxicitou pra est terapeutickom rozmedzí, už neplatí, pretože razdrazhayuschegodeystviya cievne steny a často je spôsobený iflebotrombozov flebitída. Ďalšie steroidné liečivo altezin tiež málo použiteľné po dobu trvania anestézie, a to najmä s samostoyatelnymdyhaniem pacienta, vzhľadom k výrazným depresívneho účinku nadyhanie a krvný obeh.

Skôr, ako bežne používaný anestetické ultrashort deystviyapropanidid v mnohých krajinách vylúčených z klinickej praxe vzhľadom k možnému rozvoju ťažkej prognóze ťažký, skreslil počet smrteľných anafylaktickej reakcie. Drug kotoryynepredskazuem a môže viesť k smrti pacienta, by nemali byť používané naznachennogona malý chirurgický zákrok, aj keď naša krajina je oficiálny zákaz ňom doteraz.

Docela ťažké používať, pokiaľ ide o kontrolovateľnosti a účinky predotvrascheniyapobochnyh hydroxybutyrátu sodného, ​​ale v niektorých situatsiyahetot druh dlhodobo pôsobiaceho liečiva nevyhnutné kakbazisnoe agenta OA. Vzhľadom k úplnej absencii organotoksichnostii vlastností dezénu sú v rôznych typoch hypoxia to gipnotiknaibolee preukázaná u pacientov s poruchou funkcie obličiek a zlyhania pečene, hemoragickej šoku, zlyhanie viacerých orgánov rôzne genéza.

Gipnomidat (etomidát) prilákanie absencia suschestvennogovliyaniya na základe vitálnych funkcií ultrakrátkych akcie ilegkoy ovládateľnosť účinok, má tú nevýhodu, pre nepretržité použitie limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez kortizolu v závislosti od dávky, tj. nadpochechnikovuyunedostatochnost vytvára lieky, ktoré sú potenciálne nebezpečné pri použití dlyadlitelnoy OA do väčšieho chirurgického zákroku. Gipnomidat nájde použitie najmä ako prostriedok na vyvolanie prevažne v kardiohirurgiiblagodarya minimálnom pôsobení krvného obehu.

Zo všetkých hypnotík popredných došlo v posledných rokoch propofolu (lieku Diprivan), kde jedinečný farmakokinetické vlastnosti:

- Rýchly nástup spánku (30-40 sekúnd)
- najrýchlejší klírens a polčas (30-60 minút)
- -acting (3-5 min)
- kumulácia
- možnosť opakovaného podávanie opakovaných dávok bez rizika CNS poslenarkoznoydepressii
- ľahká manipulácia.

Nie je potrebné podrobne opísať uvedená preimuschestvaDiprivana, ktoré sú podrobnejšie opísané nielen v zahraničí, ale iotechestvennoy literatúre [1,2,4,6,12,14, atď.]. Skúsenosti s Diprivanomv domácim anestéziológie rýchlo hromadia poskolkuetot ľahké v príprave odborníkov dobrovoľne používajú, ameditsinskie inštitúcie sa snaží mať vo svojom arzenáli, nesmotryana značné náklady.

Táto publikácia sa zameriava na aspekty vazhnymdlya lieku Diprivan úspešné uplatnenie v rôznych klinických situatsiyahi u pacientov s určitými individuálnych charakteristík.

Skúsenosti ukazujú, že iba klinicky významné nedostatkomDiprivana je jeho Vago-tropný akcie prejavuje stoykoytendentsiey spomaliť srdcovú frekvenciu pri menej výraznej tendentsiik hypotenzia. To obmedzuje označenie vzťahujúce pacientov siskhodnoy sínusová bradykardia, sínusu, narusheniemprovodimosti ako profylaxia a korekcia pomocou atropínu bradykardia v týchto prípadoch nie je vždy efektívne [5].

Za účelom zníženia vágových vedľajšie účinky a výhody odnovremennonailuchshego lieku Diprivan sme aplikovali raznyemetodicheskie prístupy, v prvom rade - hľadanie optimálnej kombinácii s antinotsitseptivnyhkomponentov pre lieku Diprivan a pomer ich dávok.

Antinotsitseptnvnye komponenty. Tradičné antinotsitseptivnymkomponentom pre kombináciu s lieku Diprivan je silný analgetiktsentralnogo akcii - opioidné fentanyl. Avšak je známe, že fentanyl ako lieku Diprivan je vagotropic činidlo poetomuvagotonicheskie reakcie pri ich kombinovanom použití, najmä vo vysokých dávkach významne exprimovaný. V našom predchádzajúcom zverejnení na lieku Diprivan [10], my a ďalšie [1,2,3 et al.] Ukázali, že s výhodou kombinovať lieku Diprivan Kalipsola malých dávkach (0,5 až 1,0 mg / kg) , To znižuje požadovaných dávok kakDiprivana a fentanylu a súvisiace nežiaduce účinky, ktoré nedávajú nežiaduce vedľajšie účinky Kalipsola. V nastoyascheevremya teoreticky účelnosti začleňovania skhemuOA ketamín, a to práve v mikrodávky [15]. To sposobstvuetinaktivatsii receptorov excitačných aminokyselín na segmentarnomurovne zodpovedné za viac ako-nociceptívne sistemyna pozadia chirurgické trauma a nižšie dávky opioidov [13,15]. V našej praxi Kalipsol v microdozes aplikovaný prikazhdoy OA, od fázy indukcie, a to je úplne sochetaetsyane iba u fentanylu, ale s lieku Diprivan. potencujúce jeho účinok prispieva k nižšej dávky.

Adrenoceptorov klonidín-alfad je často žiaduce, ale nie vždy platí v spojení s centrálnym antinotsitseptivnymkomponentom lieku Diprivan. Ako lieku Diprivan, má výrazný vagotropnymisvoystvami, čo obmedzuje ich použitie v kombinovanej patsientovs normocytárna a najmä bradykardia, ale môžu byť užitočné pri iskhodnoytahikardii (arytmia).

Ďalšie zlepšenie na základe kombinovanej vnutrivennoyOA lieku Diprivan bol preventívny ispolzovanienami ako analgetiká perifericheskogodeystviya antinociceptívny komponenty na účely preventívnej blokády excitácia perifericheskihbolevyh receptory produkované počas chirurgického zákroku tkaneymediatorami-algogenic.

V literatúre sa v posledných rokoch použití preventívneho analgéziu (preemptivní analgézia) získala väčšiu pozornosť. Jeho osuschestvlyayutpreimuschestvenno pomocou jedného z protivovospalitelnyhsredstv nesteroidného (NSAID), ktorý uľahčuje zmierňovanie operatsionnoytravmy a znížiť intenzitu pooperačnej bolesti [8,13, atď].

Pre preventívnu analgézia používame differentsirovannoingibitory syntézu mediátorov prostaglandínov bolesti (PG) a kiníny (K). Jedna z dostupných PG syntézu inhibítorov - NSAID s silnymanalgeticheskim akciou: Ketoprofén (Ketonal) alebo ketorolaktrometamnn (ketón) bol podávaný intramuskulárne analgetickým dozeza 1 hodiny predtým, než akékoľvek operácie spočívajúce vo premedikáciu (tabuľky 1 a 2). Antikininogen contrycal (alebo trasilol al.) Použiť, pretože indukčné fáza s rozsiahlymi schémy operáciách privedennoyv tabuľke. 2.

Tabuľka 1 ukazuje priemerné dávky zložky na báze vnutrivennoyOA lieku Diprivan, fentanyl a Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem s periférne pôsobiace analgetikum (NSAID) v bolnyhs uložených spontánne dýchanie počas nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (radikálny mastektómií, transvaginálna amputatsiyasheyki maternice atď.).

S touto taktikou, aj napriek nízkej dávkou všetkých zložiek OA dosiahnuť správnu rovnováhu a potrebnú úroveň ochrany operačného traumy bolnogoot. U pacientov s nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem je zrejmý klinicky: pokojný spánok, nedostatok motora, hlas, hemodynamické účinky a útlm dýchania. Obektivnoeto potvrdzujú stabilný výkon pulzný oxymetria, provodimoyu všetky pacientmi, rovnako ako dynamiku endokrinnyhpokazateley stresu - kortizolu a glykémiu. proslezhennayau 30 pacientov.

Počas operácie, radikálny mastektómia došlo dostovernoeuvelichenie plazmatická koncentrácia kortizolu v priemere 432,4 nmol / LPRi počiatočné 204,2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Dôležitou výhodou tejto metódy je veľmi postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Obnova vedomia po operácii proiskhoditv priemere 2,2 minút, spojenie reči po 2,8 min koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya vzorky) 4,3 min [2]. To pozvolyaetperevodit drvivú väčšinu pacientov z operačnej sály priamo odvrátiť profil chirurgické oddelenie.

Indikácie pre sledovanie pooperačné resuscitačné oddelenie jednotka intenzívnej starostlivosti (ICU) po dobu 2 hodín, 1 deň po operatsiiustanavlivayutsya rutinne len u pacientov s ochoreniami tyazhelymisoputstvuyuschimi dostávajú konštantný medikamentoznuyuterapiyu týchto chorôb. Tento spôsob intravenóznej OA samostoyatelnymdyhaniem s pacientmi na dennej báze sa používa bežne v operatsionnyhinstituta. Je dobre hodnotená pacientom schopný samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 hodín po operácii. Pri použití je dostigaetsyamaksimalno rýchly obrat operačnom stole. Cost OA etimmetodom malá, pretože Spotreba lieku Diprivan zvyčajne nepresahuje 200 mg / h (pre OA s radikálnou mastektómia typicky dostatochno1 lieku Diprivan fľaštičiek v kombinácii s ďalšími zložkami s nízkou hodnotou) .Metóda výhodné nielen z hľadiska Farmakoekonomika. Je robustný aplikácie špecifické anestetikum dýchacieho apparaturya, až na niekoľko výnimiek, nevyžaduje nákladné soderzhaniyapatsienta po anestézii a operácii na JIS.

Bulletin of intenzívnej starostlivosti. 1999 g..N1. Lieku Diprivan - 5 rokov v Rusku

Tabuľka 1. Optimálne Spôsob celková anestézia k samostoyatelnymdyhaniem pacienta

Profylaktická analgézia po dobu 1 hodiny pred operáciou ketoprofénu 50-100 / m alebo ketorolak 30 mg / m

Tabuľka 2. Celková anestézia s mechanickou ventiláciou pre veľký chirurgický výkon

Profylaktická analgézia po dobu 1 hodiny pred operáciou ketoprofénu 50-100 / m alebo ketorolak 30 mg / m

OA s predĺženou umelej pľúcnej ventilácie na základe lieku Diprivan pre veľké abdominalnyhi hrudnej chirurgie je tiež vykonávané na základe popísanom vysheprofilakticheskogo prístup k okrajovým a tsentralnoyantinotsitseptivnoy ochrany pacienta.

Video: Ponorte sa do liekov spánku pacienta

Na rozdiel od nepolostnyh operácií, kde je možné obmedziť primeneniemdlya preventívnej analgézie analgetických perifericheskogodeystviya niekoľkých NSAID, s veľkými brušnej operácie, okrem negomy veríme, že je dôležité používať ako antikininogena (kontrikalaili a kol.), Ktorý dopĺňa a posilnenie periférne antinociceptívny blokaduna (receptor) úroveň. V schéme OA obychnovklyuchaetsya ventilátor ako oxid dusný, ak žiadne kontraindikácie k nemu.

Lieku Diprivan infúzie sa vykonáva cez alebo infusomats, malé dávky fentanylu (0,05-0,025 mg) a Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno každých 15-25 minút. Dávky OA zložky pozadia primeneniyaprofilakticheskoy analgézia 2-3 krát menej časté (tabuľka 2), ale táto rovnováha zaisťuje stabilné dávky počas anesteziibez hemodynamické a metabolických reakcií s rozsiahlymi onkologicheskihoperatsiyah na hrudných a brušných orgánov. Spotreba Diprivanapri OA počas gastrektómii, radikálne operácie na pľúcne et al. zvyčajne nepresahuje 600 mg (3 kapsule).

Pri použití malej hypnotické dávky lieku Diprivan nie je nablyudaetsyasuschestvennogo znížiť srdcovú frekvenciu u pacientov bez počiatočnej bradykardia, a v prítomnosti jej posledného zvýšenia OA je to možné, ale nikto z našich pozorovaní nebolo nebezpečné harakterai opravené malé dávky atropínu a (alebo) droperidol (2, 5-5 mg).

V nadchádzajúcom období registrované postanesthetic komplikácie spojené s OA.

OA vyvinuté metódy používajúce ako gipnoticheskogokomponenta lieku Diprivan, podľa nášho názoru, majú tú výhodu, peredranee popísané v literatúre. Spolu s dobrou kvalitou a vyznačujú upravlyaemostyuanestezii menej výrazné vagové deystviemblagodarya zníženie veľké dávky vzhľadom lieku Diprivan kombinatsiis patogenicky uzemneného súčasť celkovej anestézie, centrálny a periférny analgézie aplikovanej na printsipupreemptive analgézie. Tieto metódy OA v dôsledku použitia všetkých zložiek malyhdoz bezpečná a bez toxicity

literatúra

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Lieku Diprivan (propofol) anestézia v SRI zabezpečiť endoskopicheskihoperatsy na tracheobronchiálneho stromu. Anest. ireanimatol. , 1994, N 6, s. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Komponenty a metódy pre celkovej anestézie pri operáciách a traumatických malyhhirurgicheskih-ných manipuláciou. Dis. kand.med Sciences. M .. 1997.
3. Kozlov IA, Markin SM Propofolovaya celková anestézia v kardiohirurgii.Vestn. Intenzívnejšie. terapie. "lieku Diprivan" (Príloha k časopisu). M., 1995, s. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pashkova I.L.Primenenie lieku Diprivan anestetikum ochrany v zložitých prilaparoskopicheskih operácií. Mošková. Intenzívnejšie. terapie. "lieku Diprivan"(Príloha k časopisu). M., 1995, s. 6-8.
5. VD Malyshev, zdaňovať AM, IM Andryukhin a kol. Zmena tsentralnoygemodinamiki a srdcový systém v celkovom vnutrivennoyanestezii použitím lieku Diprivan pri rozsiahlej abdominalnyhoperatsy. Anest. ireanimatol. 1994, N 6, s. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA New celkové anestetikum propofol ultrakorotkogodeystviya. Anest. a reanimatol. 1994, N 6, s. 49-53.
7. VM Mizikov Lieku Diprivan (propofol) - farmakokinetika, farmakodynamika, aplikácie. Olovo, Intense. terapie. "lieku Diprivan" (Dodatok k časopisu) .M., 1995, str. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, Fedorova E.V.Novye hľadiska prevencie pooperačnej bolesti uplatňovaním komplexného varovného sindromana analgéziu. Olovo, Intense. terapia, 5. All-Rusko. Anestéziológia Congress. a reanimatol., M., 1996, Vol. 1, str. 80.
9. Ocipova NA Vyhodnotenie vplyvu omamných, analgetické ipsihotropnyh látok v klinickej anesteziológie. L .. Medicína, 1988, 250 s.
10. Osipova NA, Petrov VV, Sergeev IE et al., Metodicheskieaspekty klinická aplikácia lieku Diprivan (propofol). Vestn. Intense. terapie. "lieku Diprivan" (Príloha k časopisu). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert v Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick T., Cockchott J. D., Douglas E. J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics propofolu (lieku Diprivan) u starších pacientov. Br.J. Anaenth., 1988, v. 60, N2.p. 146-150.
13. Niv D. intraoperačnej liečenia pooperačnej bolesti. in:"Bolesť -1996 aktualizovaných Review. " JASPO Press. Seattle. 1996 p.173-188.
14. Sebel P. S., J. D. Lowdon Propofol: Nový intravenózna anesthetic.Anesthesiology, 1989 v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. Preventívny účinok offentanyl a ketamín na pooperačné bolesti a hojenie hyper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, str. 205-209.