Moderné aspekty vyvážené anestézie pleksusnoy prioperatsiyah na končatinách u detí

Zrejme veľa z vyššie uvedených problémov bude reshenyposle kolaudácii nového lokálneho anestetika ropivakain obladayuschegotemi rovnaké výhody ako bupivakaín, ale menej toxický.

Moderná koncepcia pleksusnoy anestézie popísané Winniei et al. 80 - x, mesto, založený na tom, že všetky osnovnyespleteniya v určitom okamihu svojho vzdelania a rasprostraneniyaprohodyat medzi svalmi, a preto nachádza medzi dvumyafastsiyami týchto svalov a leží v jeho vlastnej "interfastsialnoy medzery", kvôli ktorej, s výhradou presná identifikácia daného priestoru, všetky plexus môže byť blokovaný jedinej injekcii (single - shot), aby bolo nutné opakované injekcie, rovnako ako v ostatných metód vykonávania blokád.

Všetky vyššie uvedené sa stáva pochopiteľné, ak rassmotretanatomiyu brachiálneho plexu. Brachiálneho plexu protyazheniiot na krčnej chrbtice a na spodnej časti axily okutanoprodolzheniem prevertebral fascie. Po prvé, prevertebralnayafastsiya rozdelenú shell tvorí prednej a strednej mezhlestnichnyhmyshts tvoriaci medzi nimi perivaskulárnej interscalene space,ktoré prenikajú korene brachiálneho plexu u výstupe z zhelobkovmezhdu priečnych výbežkov krčných stavcov. Prechádzajúce etoprostranstvo pahýľov zbiehajú navzájom na prvý okrajové uc podklíčkové tepny invaginate obloženia v tvare rebríkasubclavian perivaskulárnej priestor. Keď podklyuchichnayaarteriya stane axilárny, fascie okolité vaskulárne -nervny lúč stane axilárny vagínu pre tento nosník, ktorý sa rozprestiera v podpazuší, tvoriť podmyshechnoeperivaskulyarnoe space.

V dôsledku toho, je koncept, že brachiálneho plexu iba jeho dĺžka od koreňa (miechové nervy) a obklopené perineurální doterminalnyh oddeleniach perivaskulárnej priestoru, zjednodušuje vedenie anestézie horné končatiny spája mnoho techník brachiálneho plexu blokády v odnuedinstvennuyu, čo je perivaskulárnej metóda anesteziiplechevogo plexus.

V rovnakej dobe, rovnako ako pri epidurálnej anestézii, imeyutsyarazlichnye pristupuje k perivaskulárnej priestor: axilárny, podklíčkové a interscalene. Porovnanie perivaskulárnej tehnikublokady brachiálneho plexu spotrebičmi vykonávajúcich epiduralnoyblokady Wini píše, že axilárny technika plechevogospleteniya blokáda môže byť považovaný za kaudálny epidurálnej blokovanie, subclavia perivaskulárnej technika odpovedá epiduralnoyblokade na lumbálnej úrovni a brachiálneho plexu blokády úrovni namezhlestnichnom, hrudníka umenie epidurálna anestézia blokady.Rasprostranenie bude závisieť na vvedennogoanestetika objemu a úroveň, na ktorej je aplikovaný.

Pri miestnej anestézia horné končatiny v deteyispolzuyutsya rovnakých zásad a technológie, ako u dospelých, ale blokády u detí nutne vykonávaných po indukčnej obschuyuanesteziyu a pred operáciou, ktoré pozvolyaetznachitelno znížiť používanie intravenóznych opioidov vremyaoperatsii, znižuje pooperačnú vnímanie bolesti a zodpovedajúcim spôsobom znížiť potrebu narkotických analgetík začiatkom posleoperatsionnomperiode.

Metódou voľby pri regionálnej anestézii hornej končatiny detí je perivascular podpazušné technika vsledstvietogo tej supraklavikulární a podklíčkové prístupu môže byť komplikované razvitiempnevmotoraksa, jednostranné blokáda bránice, náhodný blokadoyvozvratnogo nerv s rozvojom respiračného zlyhania. Z tohto dôvodu väčšina anestéziológov radšej trávi axilárny prístup blokáda plechevogospleteniya pretože táto technika je zriedka privoditk komplikácie.

Je potrebné poznamenať, že lepší prístup k podpazušné blokiruyutsyabolee distálnej než proximálnej ramennej spleteniya.V pobočkovej spojenie, podpazušné technike zobrazené počas operatsiyna lakti, predlaktia a zápästia, a to najmä v oblastiach, innerviruemyhloktevym stredového nervu a ktoré požičiavajú seba dobre blokadeu 80% pacientov avšak radiálne nerv blokáda môže bytnedostatochnoy. (U dospelých, je pozorovaná u 40% pacientov, je Udet dochádza oveľa menej často 10 - 20% podľa razlichnyhavtorov). Účinnosť metódy zlepšovanie šírenia anestetikapo obvod brachiálneho plexu, ako je napríklad zmena polozheniyaverhney končatiny pozdĺž hrudníka po vykonaní blokadyili prekryvu postroji pred blokáda nie významne a nepotvrdených tlačových úloh. Okrem toho, že uloženie zhgutauvelichivaet riziko poškodenia pri stlačení aj mestnogoanestetika riešenie stále nedosahuje interscalene priestor.

Na základe vyššie uvedeného, ​​indikácia pre blokadyplechevogo spotrebiče podpazušné plexu sú navyše operatsiipri škody v lakti, predlaktí a kisti.V plánovanou operáciou, táto technika bola široko rasprostraneniedlya boj proti intra - bolesti a pooperačné pre preduprezhdeniyanezhelatelnyh činnosti nôh počas prebudenie po plasticheskihoperatsy, pre liečenie nestabilných zlomenín.

Kontraindikácie blokády ramenného spleteniyayavlyayutsya:

1.Infektsionny proces v mieste vpichu
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie poškodenie periférnych nervov
5.Limfoadenopatii podpazušie infekčné a malígne.
6.Narushenie v prietoku krvi končatiny (prietok krvi môže ešte boleeuhudshitsya zavedenie lokálneho anestetika v kombinácii s adrenalinomv perivaskulárním priestoru).

(. Winnie et al) Metóda perivaskulárnej axilárny brachiálneho plexu blok, je nasledujúci: Pacient leží na chrbte, ramenách tela 90 stupňov, predlaktia sognutoi otočená smerom von tak, že na zadnej strane ruky ležal Nastola vedľa hlavy pacienta. Nahmatať axilárny tepny, po nej čo najviac proximálne, čo sa zvyčajne stáva v tepnách pod mesteischeznoveniya m.pectoralis veľkých. V tomto okamihu sa prst na uderzhivayaukazatelny hmatateľný tepne podávané skorotkim 24G ihlou rezu tesne nad špičkou ukazováka hore napravleniyuk podpazušné jamky tak, aby sa dosiahlo ohrievač tepien, ktoré majú byť v uhle 10 - 20 stupňov. Ihla sa pomaly postupovala až budetdostignut charakteristiku "cvaknutie", keď ihla preniká podmyshechnoevlagalische. Ihla tak by malo byť jasne pulzovať. Po aspiratsionnoyproby lokálne anestetikum podávať pomaly (v závislosti na razmerapatsienta, pohlavia, veku a na požadovanú úroveň anestézie), vzorka povtoryayaaspiratsionnuyu niekoľkokrát v okamihu injekcie. Keď provedeniiblokady podpazušné brachiálneho prístupu plexus, úspech paresteziyne je nutnosťou, pretože z správne umiestnený iglymozhno posudzovaná podľa jeho pulzácie.

Ak je nervový stimulátor sa sootvetstvuyuschihgrupp zášklby svalov na rukách a predlaktí v reakcii na podnet <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

Z AI používa 1% - 2% lidokaín v dávke 5 mg / kg alebo 0,125% - 0,25% bupivakaín 2 - 3 mg / kg s adrenalínu v pomere 1: 200 000. dávkovanie lokálnych anestetík používaných v regionarnoyanestezii brachiálneho plexu a stručné porovnávacie harakteristikaih Akcia sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.

Tab. 1. Dávka lokálnych anestetík na blokovanie plechevogospleteniya
(Dalens a kol.)

Koncentrácia (%)

bez adreno.

s adreno.

lidokaín

0,5-2

5

7.5

6

10-15

0,75-2

mepivakaín

0,5-1,5

5-7

6-8

8

10-15

1-1,25

bupivakaín

0,25-0,5

2-3

2-3

3

20-30

2,5-6

1. Hardware-Maska anestézie: indukcia: vykonáva sa zmesou oxidu dusného a halotanu na 2,5ob%. Podporované anesteziyasubnarkoticheskmim halotan dávky až do 0,2-0,4 objemových% a dusíka skislorodom oxidu v pomere 1: 1. Tento spôsob sa používa prioperatsiyah anestézie trvajúci až 30 minút.

2. Celková intravenózna anestézia: indukcia ketamín 1 mg / kg bolus relanium midazolam alebo 0,3 - 0,5 mg / kg fentanyl 1mkg / kg, nasleduje udržiavanie sedácia midazolamaso konštantnú rýchlosť infúzie 1 - 2 mg / kg / min alebo periodické bolus ssohraneniem spontánneho dýchania. Zvlášť bežne používané v tejto metodanestetzii dlhú mikrochirurgické operácie napredpleche a štetec. Máme skúsenosti s výkonom týchto operácií dlitelnostyudo 5 - 6 hodín.

3. Vyvážené viaczložkové endotracheálnej anestézie v prevádzke na tipuataralgezii viac ako 40 minút. Pri použití opioidnyhanalgetikov indukcii fentanylu v dávke 2 - 4 mg / kg a nedepolyarizuyuschiymiorelaksant z ataraktikov - relanium alebo midazolam na 0,3 až 0,5 mg / kg. Udržiavanie anestézie vykonaný subnarkoticheskimi dozamianestetikov, uvoľňujú svaly, a analgetiká.

Pomocou kombinácie všeobecných a regionálnych anestéziou v operáciách popovodu rôzne zlomeniny kostí predlaktia, odstrániť exostóza, lakťový kĺb poranenia, korekcia syndaktylia, polifalangii iustraneniya jazvovitý kontraktúra umožňuje:

1.Umenshit dávky opioidných analgetík a anestetík obespechivgemodinamicheskuyu stabilitu v intraoperačnej období.

2.Uskorit a uľahčiť dieťa z narkózy a znížiť vremyanahozhdeniya ním na operačnú sálu.

3. Zabezpečiť dostatočné analgézie po operácii bezvvedeniya analgetík opioidné látky a non-opioidné série na dostatochnoprodolzhitelnoe času.

Podľa našich pozorovaní je uvedené v podobe narusheniyagemodinamiki, toxické a alergické reakcie na lokálne anestetiki.Edinstvenny návratov žiadne komplikácie, je, že keď tam je nedostatočný urovnesedatsii pre prevádzku podľa celkového intravenóznej anestezieyproiskhodyat spontánne pohyby pacienta, ktorý prináša neudobstvahirurgam počas chirurgického zákroku, ale je to ľahké eliminovať dopolnitelnymvvedeniem anestetikum a nedáva dôvod k odmietnutiu provedeniyaprovodnikovoy anestézii. Vynikajúci úrovne analgézia posleoperatsionnomperiode neguje všetky poistné udalosti chirurgovia počas operativnogovmeshatelstva.

Vzhľadom k tomu, že blokáda pl.Brachialis podľa jedno - shot sispolzovaniem 1% lidokaín a bupivakaínu nie je schopný sozdavateffektivnuyu koncentrácii liečiva v nervových vlákien v časovom techeniedlitelnogo, a následné absorpcie miestny obeh anestetikum vsistemnoe mení senzorické, motora isimpaticheskogo jednotky, čo spôsobuje vznik bolesti zmeny svalového tonusu igemodinamicheskuyu nestabilita v posledných rokoch jedným zo smerov vývoja vodivosti anestézie bol vývoj metódy postoyannoyinfuzii miest VLÁDNE anestetika podávaný katétrom do perivaskulyarnoeprostranstvo nervových pletenie počas chirurgického zákroku a v rannemposleoperatsionnom období.

V najranejších štádiách postupu bola vykonaná s použitím katétra, ktorý bol zavedený do perivaskulárnej priestoru skrz ihlu "intra - caths" (katétra vnútri ihly), ale táto metóda nie je idealnoyposkolku, ihla ponechaná v perivaskulárnej plášť veľké diery, ktorá je lepšia ako vo svojom priemere katétra a to viedlo kvytekaniyu lokálne anestetikum vo veľkých množstvách. Úvod praktikukateterov na ihly (extra-caths - katéter mimo ihly) metodikubolee sú veľmi jednoduché.

Napriek skutočnosti, že technika predĺženého blokády navrhnutý na dlhú dobu, rozšírené zavedenie do praxe MA rutinnej dlhodobo pôsobiace snizilapotrebnost v dlhšom blokády u väčšiny operácií, odnakodlitelnye intervencie sily anestéziológovia sa vrátilo k etomumetodu, ktorý pracoval dobre pri operáciách Nakonechna u dospelých pacientov au svetová literatúra otmechenopovyshenie záujem o túto metódu a anestéziológov pediatricheskogoprofilya.

Hlavným účelom konštantný infúzie lokálnych anestetík obsahuje vpodderzhanii analgézia dostatočný stupeň konštantnú koncentráciu neurónové blokáda schetsozdaniya lieku v nervových vlákien chtoustranyaet treba zvoliť lokálne anestetikum osnovaniidlitelnosti akciu a umožňuje vytvárať efektívne analgeziimestnym anestetický účinok kratší. Špecifické použitie interespredstavlyaet infúzie menej toxické amino amidnogoanestetika lidokaín, bupivakaín, ktoré spolu s ešte yavlyaetsyapreparatom voľbou pre vedenie anestézie.

Používame regionálne anestézii s predĺženým ramenným spleteniyapri chirurgických zákrokov na lakti, predlaktí kosti ikisti pomocou takzvanej "kontipleksnuyu techniku" kateterizatsiiperinevralnogo priestor podpazušné brachiálneho plexu prístupu. Dlyablokady používajú štandardné sady "Sontiplex" pre prodlennoyprovodnikovoy anestézie nemeckej firmy B. Braun sa skladá z teflonovoykanyuli na ihle 10 ml injekčnej striekačky s piestovým a katétra 30 cm dlhý s bakteriálnym filtrom.

Manipulácia sa vykonáva prísne aseptické usdoviyah ako prikateterizatsii centrálnych žíl. Striekačka napísaný 0,9% fiziologicheskiyrastvor pripojí katéter na ihly. Nahmatať axilárny arteriyuuderzhivaya ukazovák hmatateľné tepna katéter naigle podávané priamo nad špičkou ukazovákom smerom k jamke verhushkepodmyshechnoy pod uhlom 10 - 20 stupňov, až dostignutharakterny, -clicking "prenikanie ihly skrze vzorka axilárny vlagalische.Posle aspiračná sa pomaly 3 zavádza - 5 ml aspirátu fiziologicheskogorastvora opakujúcich niekoľkokrát čas ivytaskivayut injekčné ihly, opúšťajúci kanylu v perineurální priestore. Populsatsii kanyla hodnotené na základe umiestnenia v perineurální prostranstve.Zatem pomocou kanyly opatrný pohyb katétra do hĺbky 1 - 3 cm, voľný priechod katétra a easy entry fiziologicheskogorastvora naznačuje nájdenie správneho katétra perinevralnomprostranstve. Katéter umiestniť bakteriálny filter a opraviť vpodmyshechnom priestor, rovnako ako v epidurálnej anestézii. Dalneysheevvedenie lokálne anestetikum je stále sprevádzaný aspiratsionnoyproboy.

Indikácie pre predĺžený drôtová anestézie plechevogospleteniya sú: chirurgický zákrok u závažných poranení horných končatín, ktoré vyžadujú dlhé chirurgických zákrokov v priebehu 2 hodín, neobhodimostdlitelnogo analgézia v pooperačnom období (až neskolkihsutok) a akútnej a chronickej bolesti horných končatín

Je potrebné poznamenať, že tento spôsob anestézie skôr uspeshnoprimenyaetsya na našej klinike v priebehu operácie na horných končatín u detí vo veku od 3 do 12 rokov s použitím ako periodické bolyusnyhinektsy v perivaskulárnej priestore a kontinuálne infúzie vtechenii 24 - 48 hodín po operácii.

Z 219 operáciám hornej zranenia končatín v rokoch 1997 - 131 operácie (59,8%), produkovaný kombinatsieyobschey anestézie s rôznymi technikami brachiálneho plexu blokády, otmechenovsego 7 prípady zlyhania blokády, ktorá činí 3,1%.

To môže výrazne znížiť množstvo anestetík inarkoticheskih analgetík v perioperačnej dobe splatnosti chegodeti ľahšie a rýchlejšie zotavenie z anestézie a pooperačnej periodene vyvstáva nutnosť zavedenia opioidné analgetiká ineopioidnogo sérii.

Analogicky s tŕňmi brachiálna plexus korene poyasnichnogospleteniya umiestnená medzi dvoma svalmi, ktoré sa nachádza za m.quadratus lumborum a vpredu - m. psoas závažných a teda na úrovni bedrový plexus svoegoobrazovaniya sa nachádza medzi fascia dvuhmyshts. Ihneď po svojom vzniku z bedrovej pletene tri osnovnyhnerva dolnej končatiny sa líši úplne rôznych smeroch v panvici na noge- ale z nich iba tri nervovej n. femoralis na ceste dole svoegosledovaniya tesne priliehajúce k m. psoas major. Tento nerv kotoryyyavlyaetsya najväčší v bedrovej plexus vytvorené za m. psoasmajor z chrbtovej časti druhej, tretej a štvrtej poyasnichnyhnervov, a na bočnej hrane m objaví. psoas major na hranici sredneyi spodnej tretiny svalu. Avšak, na jeho ceste k hip n. femoralislezhit v žľabe medzi m. psoas major a m. iliacus tak, že viac ako lig.inguinale nervu s obmedzenou bočnej strany - fascie m. iliacus, mediálne fascie m. psoas major a front - fascia transversalis. Drugimislovami, na svojej ceste do bedra, v panve stehennej nerv uzavretá vfastsialnoe pokračovanie pošvy, ktorý bol tvorený pl. Lumbalisnad horný okraj vchodu do panvy. V mieste, kde sa nerv prechádza pod pahovoysvyazkoy na stehne, pokračuje palubný iliopsoas bokovuyustenku a tvorí zadnú časť pošvy, ako aj nižšie trieslovinové svyazku- líg. inguinale, fascia lata pokračovanie tvorí predná stena vagíny a tolstayafascia iliopectinea tvorí predĺženie strednej steny.

Preto je zavedenie dostatočného kollichestva MA pod palubnou doskou iliaca mozhetblokirovat len ​​tri nervy v dôsledku šírenia rastvoraanestetika m.iliacus povrchu. Tak, jediná injekcia do etuobolochku môže poskytnúť anestézie nielen stehennej nervové, ale takzhezapiratelnogo nervových a laterálne femorálnymi kožné nerv.

Blokáda bedrový plexus nervov (stehenné, bočné kozhnogonerva stehenných a obturatum) sa používa pri operáciách hip imedialnoy povrchu tibie (odstránenie nádorov, odstránenie plastinposle metallosteosinteza a m. P.), na zmiernenie bolesti v posleoperatsionnomperiode v rôznych manipuláciách na mäkké tkanivá bedra, ako kakhirurgicheskaya ošetrovanie rán, biopsia stehenného svalu, transplantácia tkanív, chirurgia a diagnostické manipulácia na kolennom kĺbe (artroskopia, artrotomie).

Všeobecne sa dáva prednosť pole sa kotoryepozvolyayut jedna injekcia blokovať nervových len tri odchádzajúce izpoyasnichnogo plexus. To je obzvlášť efektívne použitie fasciailiaca blok priehradka (Blokáda fastsialnogoprostranstva iliacus) je popísané Dallens. Metodikaosnovana na akom n.obturatorius, n. femoralis a n. cutaneus femorilateralis sú všetci spolu na m.iliacus. Preto je zavedenie dostatochnogokollichestva MA pod palubnou doskou iliaca môže blokovať tieto tri nervov z dôvodu úplne rozložená na povrchu m anestetického roztoku. iliacus.

Okrem toho, použitie bedrový plexus blokáda vysheopisannymmetodom nielen zjednodušuje a rozširuje oblasť anestéziologického eerasprostraneniya: táto technika tiež znižuje pravdepodobnosť vozniknoveniyapobochnyh effektov- v skutočnosti pokus zanestetizovat všetky metódy štyri nerv porozntraditsionnymi vyžaduje 4 až 8 injekciách ihiel a 30 - 60 mlmestnogo anestetikum. Výsledkom je, že tam sú tri skutočné putivozniknoveniya komplikácie:

1. Zvyšuje pravdepodobnosť postanesteticheskoy neuropatia poskolkuchastota táto komplikácia koreluje priamo s rastúcou kolichestvavvedeny ihlu do nervu;
2. zvýšenej podávanie anestetík veroyatnostvnutrisosudistogo S rastúci počet injekcií;
3. Pravdepodobnosť výskytu predávkovania a sistemnoytoksichnosti príznakov zvyšuje s celkovým objemom a celkový dozyvvedennogo anestetiká. Pomocou tejto metódy výrazne snizhaetshans komplikácie, ako systém a kasayuschihsyaneposredstvenno nervy od roku Tento spôsob znižuje kolichestvoneobhodimyh vpichov a celkové množstvo anestetika.

Metodológia "dve kliknutia" (pri prechode ihly a fascia lata fastsiiiliaca nižšie ilioingvinalnoy väz) vykonávacie jednotky je jednoduchý a mozhetprimenyatsya ako v havarijných podmienkach, kedy plánované operativnyhvmeshatelstvah. Zóna anestézie vzrušujúce podstate všetky poverhnostbedra, umožňuje vykonávať všetky manipulácie a operácie v tomto bupivakaínu oblasti.Ispolzovanii v množstve, uvedenom v tabuľke №3, pozvolyaetobespechit vynikajúcu úroveň analgézia 6 - 8 hodín.

Blokáda sedacieho nervu u detí je takmer nikdy použitý v nasheyklinike, napriek jej účinnosti, pretože tento nerv identifitsirovatperinevralnoe priestor v celkovej anestézii bezneyrostimulyatora veľmi ťažké (pokiaľ je nám známe primeraného úspechu blokadysostovlyaet 50%). Preto, ak je to nutné pre blokovanie nervov zóny innervatsiisedalischnogo použiť alternatívne metódy anestetikum, kakepiduralnaya blokádu alebo kaudálne úrovniach bedrovej.

Súhrnne možno konštatovať, že vyvážené pleksusnayaanesteziya pomocou lokálne anestetiká amid série dopolnennayasubnarkoticheskimi dávkach celkových anestetík, možno úspešne použiť Udet. Naše skúsenosti pri vykonávaní operácií na končatinách pozvolyaetrekomendovat periférne regionálnej anestézii technikami, ako je rutinnyymetod anestézia v pediatrii anesteziologicheskoypraktike.