Pôrodníctve a ginekologiya- Klimonormu liečba menopauzálnych porúch u žien vperimenopauze

Ya.Z.Zaydieva

Vedecké centrum pre pôrodníckej ginekologiiiperinatologii RAMS (r. - akademik baranov, profesor V.I.Kulakov ..), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/45.shtml

Asi pred sto rokmi, hormonálna substitučná terapia (HRT) bol prvýkrát zavedený do lekárskej praxe. V roku 1896 sa objavil meditsinskomzhurnale Münchner Medizinische Wochen-Schrift prvý publikatsiyadoktora Mond na použitie homogenizované extraktu yaichnikovkorov na liečbu žien po hysterektómii. Takmer v rovnakom čase, o mesiac neskôr, Dr F.Mainzer vydával jeho eksperimentovs pomocou vaječníkov prášku z výťažku kravy používané dlyalecheniya žien po ovariektómii. V roku 1926, prvé estrogennyypreparat syntetizoval Ernst Laqueur. V roku 1932 Geiot a Spielmannvyskazali myšlienke liečbe klimakterických symptómov estrogénu.
V priebehu rokov sa z veľkej časti nedokázal pochopiť povahu a patofiziologiyuklimakteriya pôsobenie pohlavných hormónov. Vzhľadom etomustal možné syntetizovať rad hormonálnych účinných látok s veľmi vysokimterapevticheskim účinkom. V súčasnej dobe lekarstvennyhsredstv arzenál, ktorého účelom je pomôcť ženám klimaktericheskomperiode obsahuje množstvo preparatov- tu odkazuje, samozrejme, a Klimonormu. Všetky tieto lieky majú svoje vlastné charakteristiky, ktoré určujú ich využitie v klinickej praxi.
Všetky formulácie obsahujú približne rovnakú kolichestvaestrogena, ale výrazne sa líšia v množstve progestogénu soderzhaschegosyav je. Základná myšlienka - optimálna dávka estrogénu priminimalnom množstvo progestogénu.
Klimonormu - ústnej liek určený dlyalecheniya menopauze porúch u žien starších vozrastnyhgrupp. V Rusku Klimonormu povolené na liečebné účely Since1993. Klimoporm predstavuje sekvenčné (dvojfázové) formulácie, zahŕňajúce prvý, čisto estrogénové fázu a druhú fázu progestínu kombinirovannuyuestrogen.
Orálne podávaný estradiolvalerát plne absorbiruetsya.V procesu absorpcie na sliznici tenkého čreva v pečeni priprohozhdenii estradiolvalerát, estradiol hydrolyzuje na kyselinu valérovú. Takto vytvorený prirodzenou estradiolu jeho metabolitov - estrón a estriol. Keď sa užíva perorálne, 3-6% dávky zostáva bez zmeny, biologicky využiteľnú formu estradiola.Otnoshenie estrón na estradiol bol 4-5.
1. Počas prvej hodiny po obdržaní kontsentratsiyaestradiola sérum dosiahne terapeutické dozy.Posle sací estrogény sa viažu na proteíny a transportiruyutsyav cieľových orgánov. Približne 37% estradiolu je spojený s polovymisteroidsvyazyvayuschimi globulíny a 61% - s albumínom. Estradiol jeho metabolitov - estrón a estriol - vylučuje obličkami do techenie48 hodín sírovej konjugátov a ostavshayasyachast kyseliny glukurónovej vstupuje žlčou do intestinálneho traktu. V rovnakej dobe ako estrón-sulfatrabotaet "nádrž" estradiolu k telu. Kestrogenam pridané v posledných 12 tablety gestagénu - levonorgestrelu - okrem silné re-akčná stagennogo otnositelnosilnym má tiež anti-estrogénové a androgénne málo effektami.Preimuschestvo levonorgestrel oproti norgest-zlomenín u sostoitv že levonorgestrel sám o sebe je biologicky aktívne, zatiaľ čo y norgestrel účinná iba d-konfiguráciu.
Levonorgestrel, požitie, má prakticheski100% biologickú dostupnosť takmer bez metabolizovaná pecheni.On rýchlo vstrebáva a absorbuje sa na črevnú sliznicu. Maksimalnayakontsentratsiya sérum liečivá dosahované v 1-4ch po podaní. Levonorgestrel sa viaže na sérový albumín konkrétne sex steroid-globulínu viažuceho 93-95%. To je tiež akumuluje v rôznych orgánoch a tkanyah.Vydelenie dochádza približne rovnaká úroveň v moči (40-60%) uc žlče črevom (30-40%).

Obr. 1. Zmeny v hladinách cholesterolu a triglyceridov v prípade, fonelecheniya Klimonormu.

Video: STUDIO-41 Program "obohacujúce večer", Zrelých rokov. Menopauza. Interview s EV Piskunov

Klimonormu začala v Rusku, jeden z prvých liekov, ktoré sú široko používané pre HRT, a tak väčšina ginekologovuzhe má osobnú skúsenosť s jeho aplikáciou.
Klimonormu tolkopri nemožno použiť dlhodobú liečbu akútnych príznakov menopauzy, ale aj vnevyhnutné prevencia. Klimonormu lechebnoesredstvo vhodné pre perimenopausal žien, kedy je dôležité sohranenieregulyarnogo menštruačný cyklus. To môže tiež byť rekomendovanzhenschinam chirurgické operáciu ovariektómii alebo syndróm istoscheniyayaichnikov. Klimonormu môžu byť obsiahnuté v rade prioritných liekov, ktoré budú poskytovať dlhodobú prevenciu žien v menopauze.
Predmetom tejto práce vykonávané kollektivomsotrudnikov niekoľko divízií, bolo zhodnotiť effektivnostiklimonorma s zjavných známok klimakterický syndróm. Výsledky tejto oblasti, odhadnúť pomocou indexu Kupperman, ubeditelnodokazali vysokú účinnosť pri liečení predčasného estrogénu proyavleniydefitsita. Je potrebné poznamenať, že najdôležitejšie vyvodomiz Táto fáza pozorovanie je nedostatok rovnosti obektivnymipokazatelyami hormonálny stav (esgra-diol, FSH, LH) a tyazhestyusubektivnyh symptómov perimenopausal žien. Tak poyavleniepervyh symptómy menopauzy syndrómu môžu nablyudatsyau ženy, pokiaľ sa skladuje (skrátené), alebo ritmemenstruatsy nestabilné pri normálnej hladiny estrogénov, ale zvýšené FSGi znížená koncentrácia progesterónu.
Druhá etapa pracovného programu bola venovaná laboratornymissledovaniyam. Nielenže vykazovali pozitívne vozdeystviedlitelnoy HRT k cyklickému zlepšeniu menštruačného cyklu, ale v skutočnosti potvrdilo ochranný účinok Klimonormu, kotoroevyrazhaetsya v priaznivých zmien lipidového spektrakrvi a kostnej remodelirovaniya.Privedennye nasledujúcich výsledkov výskumu (meranie hrúbky endometriyapri ultrazvukového vákua endometria kyretáž) potvrdzujú, že gestagennogokomponenta dávka na cyklus liečby obsiahnuté v lieku, ktoré bránia rozvoju dostatochnadlya hyperplázie endometria.
Nižšie sú uvedené výsledky prieskumu ilecheniya 113 žien, priemerný vrhá ktorý bol 50,1 + 0,7let vo vekovom rozmedzí 40-56 rokov (40-44 rokov -19 45-49let žena - 35 50 - 54 - 50 55-56let - 9). Priemerný vek menopauzy - 48 ± 0,9 rokov, počiatočné telesnej hmotnosti 70,9 ± 11,2 kg. Priemerná zobrazenie arterialnogodavleniya (BP): systolický 129,5 ± 14,5 mm Hg. st.- diastolicheskoe- 82,6 ± 9,6 mm Hg. Art. s vibráciami: 105 / 60-160 / 90 mm Hg. st.K Klimonormu doba liečby pacientov regulyarnyymenstrualny Celý cyklus bol 18, nepravidelná menštruácia krovotecheniyas interval 2-6 mesiacov - 46, menštruácia nie viac ako 1 rok, 49 pacientov. Všetky ženy boli typické príznaky menopauzy (COP) rôzne závažnosti, potvrdila povyshennymurovnem FSH v krvi. Závažnosť bola hodnotená COP Kupperman indexu (IR). ukazovatele IR nasledovne: 15 ballov- do 3 (2,7%) pacientov, 15-20 bodov - Y 9 (8%), 20 až 35 bodov - v 81 (71,7%), viac ako 35 bodov y 20 (17,7%). Priemerná hodnota IR -28,3 ± b, 7 bodov. Gormonoterapiyui pozorovaní bola vykonávaná od 6 mesiacov do 2-3 rokov.
Pacienti boli vyšetrení neposredstvennopered terapie a po 3,6 a 12 mesiacoch liečby. Všetky ženy s legkoyi priemernej závažnosti UO po ošetrení Klimonormu vtechenie 3 mesiace nemal prakticky žiadne sťažnosti. Významné uluchshenieposle 3 mesiacoch liečby došlo u 70,1% a dosiahol maksimumaklinicheskogo účinok (takmer 100%) do 6. mesiaca liečby.
Najvýraznejší pokles v dotknutých, ako sa očakávalo, prílivy a zvýšenie potlivosti.Pered zahájenie liečby proyavleniyKS intenzity, 96,9% žien zistených prílivy: silnye- v 35% prípadov, priemerná intenzita - v 38,9% prípadov, v 23% slabye- prípady. Po 6 mesiacoch liečby Klimonormu boli návaly tepla, ktorého intenzita je zlepšenie slaboy.Podobnye boli hlásené otnositelno` potenie len 6,2% žien. terapia Donachala 91,2% žien si sťažoval na veľmi silné potenie (33%), pričom priemer (38%) a menšie (21,2%). Po polgodaterapii iba 12,7% pacientov sa sťažoval na mierne potenie.
Pri posudzovaní účinnosti liečby Klimonormu"dobrý" a "veľmi dobrá" účinok sa dosiahol u 90,7% prípadov,"uspokojivý" - 3,7% "zlý" - 5% prípadov.
Po celú dobu pozorovania massatela pacientov zostala stabilná, s výnimkou dvoch prípadov uvelicheniyabolee 5 kg. Terapeutický účinok HRT na Klimonormu pokazateliarterialnogo tlaku (systolického a diastolického) krvi v porovnaní siskhodnymi množstve. Hodnoty krvného tlaku na začiatku a kontselecheniya významne nezmenila.
Vzhľadom k tomu, znášanlivosť a bezpečnosť gormonalnyhsoedineny sú jedným z dôležitých podmienok pre predĺžené ihispolzovanii, vykonala štúdiu o vplyve Klimonormu "markery"zdravie pečene. V predvolenom stave sú všetky ukazovatele sú v predelahnormativnyh hodnotách, okrem zvýšenej hladiny cholesterolu u 64% žien. Žiadne zmeny GTTP činnosť v priebehu 6 mesiacov terapiisvyazano, zdá sa, že s nízkym re-patotoksichnostyu preparata.V všeobecného terapiu nespozorovali významné zmeny pečene pokazateleyfunktsionalnoy. Avšak, po 3 mesiacoch terapiiuroven glukózy klesla na 8,2%, a tento vzor sohranyalasv ďalej, čo je jednoznačne pozitívny effektomlecheniya. Pozitívne je tiež zníženie pozadie priemaklimonorma celkového cholesterolu o 6,2% a 11,1% hladine triglitseridovna. (Obr. 1).
Obr. 2. Reakcia endometriyana HRT Klimonormu.

videa: "umelý menopauza" IVF oplodnenie

Naiboleepolnaya obraz o charaktere zmien lipidového spektra krvného nohy uzhenschin perimenopausal bola získaná podrobná issledovaniikontsentratsii rôznych tried lipoproteínov. Okrem giperholeste-rinemiiobraschalo nedávnej poklesy antiate-Rogen lipidovej frakcie (HDL-C) v 63% prípadov a zlepšenie aterogénneho lipidovej frakcie (LDL-C) v každej tretej pacienta, ktorý je neblagopriyatnymfaktorom, čo vedie k riziku vzniku ateroskleroza.Odnim obzvlášť významné ukazovatele v analýze vplyvu výmeny HRT nalipidny je cholesterolu HDL. To je spôsobené skutočnosťou, že raznyeprogesti HN, ktoré sú používané v prípravkoch na hormonálnu substitučnú terapiu, to mogutokazyvat rôzne účinky, vrátane negativnyy.Klimonorm predpokladu, čo predstavuje nárast o znížení 8% východiskovej hodnoty LDL-HDL chtoyavlyaetsya pozitívny vývoj a ukazuje, že levonorgestrelv použitej dávke (0,15 mg) nemal nepriaznivo vliyaniyana lipidovej frakcie. Okrem toho je pozitívne je snizheniefraktsii VLDL-cholesterolu, a to aj napriek mierne zvýšenie hladiny LDL-C. Posovokupnosti expozície Klimonormu do rôznych frakcií lipidovkrovi znížil koeficient ather-gennosti.
Ďalším dôležitým aspektom - stať-gormonozavisi cieľ myhorganov a ich reakcie na hormonálnu substitučnú terapiu u žien, ne-rimenopauzalnogovozrasta. Röntgenová snímka prsníka pri mammografiiu opýtaných kontingentu žien 66% zodpovedajú vozrastnymizmeneniyam a bol charakterizovaný úplnú náhradu všetkých strukturnyhelementov prsníka tukového tkaniva (tuková involúcia) - U34% žien odhalilo difúzna ochorenie prsníka s prevahou fibrozai fib-roadenoza (zistené zmeny nie sú protivopokazaniemdlya HRT) , Pri opätovnom mamografia na pozadí 1-2 letterapii Klimonormu negatívny dynamiky je neodhalil žiadnu odnomsluchae.
Výberová cyklické HRT (Klimonormu) vklyuchayuschegoestrogenny a progestogénu prvky perimenopauzalnogovozrasta pre ženy v dôsledku nutnosti súčasnej liečby klimaktericheskogosindroma a poskytujú lieky indukované endometria regulyarnoyotsloyki (menstru alnopodobnoy-reakcia). Naznachenieposledovatelno estrogény a progestíny (po dobu najmenej 10 dní v mesiaci) nevyhnutných pre ženy s neporušenou maternicou pre prevenciu razvitiyagiperplasticheskih procesov v endometriu. Že proyavlyaetsyapreimuschestvo pomerne silné anti-estrogén akcie proizvodnyh19-norsteroidov najmä levonorgestrel je súčasťou sostavklimonorma na maternicovej sliznice.
Menstrualnopodobnye krvácanie tsiklicheskomrezhime HRT sú považované za správne, ak je časovanie na začiatku v techenie3 po sebe nasledujúcich cyklov sa líši o viac ako 3 dni a sovpadayuts prijímacej strane kombinácia fáze prípravy. Podľa našich údajov, pacienti so zachovanou rytmu menštruácia, zostali regulyarnymiv 100% prípadov. Keď nepravidelný rytmus v perimenopauze ženy terapii Klimonormu obnoviť mesačné krovotecheniyav 88,4% prípadov, v ostatných prípadoch bola odpoveď nie (v pacientovi skoro po menopauze).
Výhody transvaginálna sonografia dlyavyyavleniya genitálne patológie u starších pacientov sú zrejmé, pretože to vám umožní vyrovnať sa s ťažkosťami vyplnenie mochevogopuzyrya spojené so slabosťou svalov panvového dna a vaginálnej opuscheniemstenok, rovnako ako prítomnosť obezity, často harakternymdlya ženy v tejto vekovej skupine. Dynamic pozorovanie kazhdye6 mesiace po dobu 2 rokov na panvové stavu s pomocou ultrazvukového neodhalili žiadne štatisticky významné izmeneniystruktury a vaječníky na pozadí Klimonormu porovnaní siskhodnymi dát. V prvých 6 mesiacoch terapie u niektorých žien s menštruačné otsutstviemsamostoyatelnyh tendenciu kuvelicheniyu (5,8%), dĺžku maternice viac ako rok. V nasledujúcich mesiacoch razmerymatki zostal nezmenený. V praxi osobogovnimaniya zaslúži HRT pre ženy s krčka myómu iklimaktericheskim syndrómu. Podľa pacienti HRT môže byť naznachenapri prítomnosť leiomyómov (menej ako 3) a intermuscular podbryushinnoylokalizatsii v kroku regresie, ktorého priemer nepresahuje 2,5 cm, za normálneho veľkosti maternice. Pri výbere HRT predpochteniesleduet získanie formulácia, ktorá obsahuje gestagén norsteroidov (najmä Klimonormu). Uprostred hormónu možno pozorovať každý 6 mesneobhodim ultrazvukový test, pretože v niektorých prípadoch (množiacich myómu), ak je nám známe, na8,9% tendencia k zvýšeniu veľkosti leiomyómov prvom mesyatsylecheniya. Pri absencii ďalších dynamiku rastu hormonálna substitučná terapia môže bytprodolzhena.
Hrúbka a rovnomernosť endometria sa meria pomocou ultrazvuku (endovaginální snímače) na začiatku a v dňoch kombinirovannoyfazy príjem Klimonormu. Klimonormu podávať iba pod "lineárne"endometrium alebo hrúbkou nepresahujúcou 5,4 mm, ktorý svidetelstvuetob žiadne patologické zmeny v sliznice matki.Dlya potvrdiť preambuly ženy držal vákuovo Tornkyuretazhendometriya atravmatich chlorovodíkovej kyreta Pipelleova Cornier. Aby vyyasneniyasostoyaniya endometria uprostred skombinované fázy 6. cyklus terapiiKlimonormom hrúbke porovnávacia štúdia "matochnogoeha" a výsledok histologického vyšetrenia endometria.
Prítomnosť v posledných 12 tabliet klimonormai est-Roguin a progestogénu komponentov tsiklicheskieprevrascheniya indukovaných v endometriu a k zvýšeniu jeho hrúbky k priemeru 6,3 ± 0,7 mm. Morfologické vzorec endometria, poluchennogov týchto dňoch, čo ukazuje na prítomnosť estrogén-progestin vplyvmi prejavuje proliferatívne (37%), alebo sekrečnú (51,8%), zmeny v endometriu a sú zriedka (3,7%) atrofia. Hyperplázia endometria atypiu nebola detekovaná v žiadnom prípade. Tak ochorenie, endometriálna zhrubnutie uprostred cyklický režim ZGTindutsirovano prijatých prípravkov obsahujúcich gestagén estrogennyyi komponenty a môžu byť v porovnaní s izmeneniyamiv endometrium vyskytujúce sa u žien fertilnogovozrasta (obr. 2).
Jeden z odloženej metabolických porúch vyskytujúcich sa o jeden z troch žien vo vzdialenom srokipostmenopauzy je postmenopau-hala osteoporóza - sistemnoezabolevanie charakterizovaného nízku kostnej hmotou, narusheniemmikroarhitektoniki, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zlomenín predraspolozhennostik. Frekvencia zlomenín u žien 50-54 rokov a starshevozrastaet 4-7 krát v porovnaní s mladými ľuďmi. U žien s osteoporózou perelomamikostey nájdené v 70%.
Postmenopauzálna osteoporóza je nazývaný "bezmolvnoyepidemiey"Rovnako ako je tomu úbytok kostnej hmoty postupne idiagnostiruetsya po zlomeninách. S príchodom menopauzypri sex nedostatok hormónu proces straty kostnoymassy legislatívy riadi sa značne urýchliť, a to najmä v prvých piatich rokoch menopauzy a 3/6 zo straty kortikálnej rokov a až 5% trabekulyarnoymassy (hubovité kosti). V menopauze osteoporozeporazhayutsya s hubovité kosti (stavcov, distalnyei pre-ksimalnye úsekoch dlhých kostí, pätnej kosti, sheykabedra).
Priamy účinok pohlavných hormónov (estradiol, progesterón a testosterón), aby sa kosť sa vykonáva posredstvomsvyazyvaniya nich so špecifickými receptormi na osteoblasty (bunky staviteľov) a osteoklastov (demolačné bunky). Preto sa v súčasnosti vremyaprinyato nazýva špongiózne "Tretí cieľového orgánu"pre pohlavné hormóny. Medzi takzvané Golden standartaantirezorbtivnoy terapia Výkon HRT na prvom mieste.
Pri štúdiu stav minerálnej plotnostikostnoy (BMD) prostredníctvom na osteodensitometry luchevoykosti pozorované u pacientov v skupine 45 žien diagnostikovaná osteoporózy (zníženie kostnej denzity na 4-6%). Nafone 12 mesiacoch liečby Klimonormu nastaviť zvýšenie kostnoytkani hmotnosti v priemere o 2,6 ± 0,5% v porovnaní s pôvodnými dátami.
Tieto nálezy naznačujú, že antirezorb-tivnomeffekte Klimonormu. Je zrejmé, že tento účinok je súčasťou Klimonormu obuslovlenosobennostyu zložky (estradiolavalerata a ľavej norgestrel). Hlavným mechanizmom účinku je spôsobené estradiolavalerata podobnosť s endogennymiestrogenami metabolizmom a vysokú schopnosť viazať sobstvennymiretseptorami kosti. Pohybový ochranný účinok kumulatívny účinok progestogénu estrogenovpodkreplyaetsya - levonorgest rela-vykresľovanie v kombinácii s priamym účinkom gestagén NYM dopolnitelnyyandrogenny účinku.
Môžete sdelatsleduyuschie závery na základe týchto výsledkov:
-Terapia Klimonormu effektivnosnizhaet početnosť a závažnosť príznakov menopauzy u žien v menopauze, ktoré bolo preukázané, že zníženie IR.
- HRT neprispieva k telesnej Klimonormu uvelicheniyumassy a zvýšenie krvného tlaku.
- stabilita HRT Klimonormu zabezpečuje pravidelný menštruačný cyklus u žien počas perimenopauze, ktorý je skutočným predchádzanie endometriálnej giperplasticheskihprotsessov a potvrdenú ultrazvukovogomonitoringa a histologického vyšetrenia endometria.
- Kpimonorm nemá žiadny závažný vedľajší Effektom žiadny negatívny vplyv na biochemické pokazatelikrovi.
- Na pozadí Klimonormu bankoviek terapia uvelichenieMPKT 2,6% ročne.