Hematológie, akútna agranulocytóza

URL

Akútna agranulocytóza. Existujú dve možnosti - myelotoxickými (z dôvodu vystavenia cytostatík ioniziruyuschegoizlucheniya, keď sa ukáže, priamy účinok na granulopoézy buniek a kmeňových buniek predchodca granulopoézy) a autoimunitných.
Medzi autoimunitné vydanie agranulocytóza:
· Symptomatické keď agranulocytóza (príznak libozabolevaniya - Felt syndróm - variant reumatoidnej artritídy, v ktorom splenomegália okrem agranulocytóza a kĺbový syndróm, kvôli hypersplenismem).
· Získané autoimunitné agranulocytózu zvyčajne gaptenovogogeneza keď samotné liečivo nemá mielotoksicheskimeffektom začne hrať rolu haptény, čím vyvoláva vyrabotkuklona lymfocyty, ktoré majú killer mieloidnogorostka účinok na bunky, najmä bunky myelopoiesis. Tieto lieky otnosyatsyapreparaty ktoré sú široko používané v klinickej praxi - analgetiká (ANALGIN inj, baralgin, pentalgin), sulfónamidy (Biseptol) protivodiabeticheskiepreparaty, tyreostatík (merkazolil), chloramfenikol (chloramfenikol).

Clinic.
Vzhľadom k tomu, trpí zárodočnú granulocytov a erytroidných a trombotsitarnyyrostki neporušený, takže pacient buduyu pozorovali proyavleniyavtorichnoy infekcie: angíny (angína na granulocytoch, je nekroticheskiyharakter), absces, pneumónia, generalizované infekcie s isepsisom.

Video: Anna Furin - hematológia a transplantácia kostnej drene

DIFERENCIÁLNU DIAGNOSTIKA.
· Aplastická anémia. Ak má pacient nekroticheskayaangina mozheno zvážiť tri možnosti - akútna agranulocytóza, aplastická anémia, akútna leukémia. Pri vykonávaní klinických testov krovisnizhennoe počtu leukocytov s aplastická anémia relatívnou limfotsitozom.Pri v klinické vyšetrenie krvi sú votlichie akútne pancytopénia agranulocytóza.
· V akútnej leukémie, spolu s anémia, trombocytopénia, leukopénia mozhetbyt alebo leukocytóza a Blastemia.
· Infekčná mononukleóza. Veľmi podobné klinika - vysoká horúčka, často nekrotická angína, ale objektívne štúdie mozhnoobnaruzhit známky lymfoproliferácie, pretože keď bude infektsionnommononukleoze lymfadenopatia zadného krčných uzlín, nebolshayasplenomegaliya, hepatomegálie ikterichnost beľmo.

Liečby.
Doba zrenia kmeňových buniek do segmentu trebuetsya2 týždňa. Ak izolovať pacienta (izba pacient sterilnuyuboksirovannuyu oddelenia) a reorganizovať gastrointestinálne kishechnogotrakta a kontrolovať prípadné sekundárne ohnisko nákazy nemá nič spoločného s ním, bude sa vychádzať z toho sostoyaniyav priemer 2 týždne.
V agranulocytózou stav môže aktivovať normálny florykishechnika a generalizácie (colisepsis). Sanácie je vnaznachenii nevstřebatelného antibiotikum perorálne (antibiotikikotorye je používaný pre parenterálnu aplikáciu - gentamicín, monomiksin, polymyxínu B). pridaný Mikostatiki. To všetko rastvoryayutv destilovanej vody a podávaný perorálne.
Keď je počet buniek je menej ako 1 miliardu pre L, aj keď údaje patsientanet pre infekciu parenterálne podávať antibiotiká zhelatelnoperekryvayuschie celý rozsah mikrobiálnej flóry. Optimálne sleduyuscheesootnoshenie - cefalosporíny + aminoglykozidy + vankomycín (effektivenprotiv všetky Staphylococcus kmeňov). Z cefalosporíny - fortumdo 6 g za deň, aminoglykozidov - amikacínu až 1 g denne, vankomycín - 2 g / deň. Obligátne mikostatiki paralelné parenterálne, luchishim mikostatikom je amfotericín B (priradená od 0,5-1 mg / kg za deň).
V súčasnosti existujú lieky, ktoré stimulujú kmeňových buniek sozrevanieunipotentnoy smerom granulopoézy (granulotsitarnyykoloniestimuliruyuschy faktora alebo Neupogen, granulomonotsitarnyykoloniestimuliruyuschy faktor - Leykomaks). Priradením tieto preparatymozhno zrýchliť z agranulocytózy počas 7 dní.

Mnohopočetný myelóm.
Táto klonální, B-lymfoproliferatívne malígne zabolevaniesistemy krv, morfologické substrát, ktorý sa plazmaticheskiekletki produkujúce monoklonálne imunoglobulíny. Tipichnayaplazmaticheskaya bunka: excentricky nachádza jadro-yadrozreloe, s veľmi kondenzovaným chromatínu, tvoriace prosvetleniyapohozhie na bicykli, tam sú multi-kletki tsitoplazmas stredne osvietenie u týchto buniek sa nachádzajú limfoplazmotsitoidnyekletki - veľmi malé rozmery. Vzhľadom k tomu, bunky obsahujú bolshoekolichestvo imunoglobulínu A, bunky farbenie - plameneyuschie.Plazmaticheskie bunky sa vyskytujú v rôznych stupňoch zrelosti, a to ochenvazhny prognostický faktor u mnohopočetného myelómu. Zahrnutie Takzheotmechayutsya v cytoplazme - zhluk molekúl immunoglobulina.Vstrechayutsyadvuyadernye buniek. Špecifické morfologické znaky otlichayuschihnormalnuyu plazmatických buniek myelómu nádoru net.Imeetsya číselná hodnota - u zdravého človeka plazmaticheskihkletok 1-3,5%, myelómové 10% alebo viac. To je dôležité, nie je morfológia a množstvo. Počet deliacich sa buniek nie je príliš veľký, primielome iba 1% (40 až 50% v počte zdravých delyaschihsyakletok kostnej drene).
Etiológie a patogenézy. Hmotnosť nádoru je autonómna, progresie eesvoystvennaya nádoru. All faktorykotorye etiologické spôsobiť vývoj malígnych klonov buniek deystvuyutna úroveň stonky, a zvyčajne sa to stane u myelómu.
Etiologický faktor myelóm nie je nainštalovaný, častejšie trpia lyudipozhilogo veku. Často dominujú muži, veľmi nízke zabolevaemostv Japonsko a veľmi vysokými u černochov. Existujú dôkazy, že ioniziruyuscheeizluchenie môže byť etiologický faktor, ale na druhú stranu výskytu vremyaissledovaniya mnohopočetného myelómu populácie rayonovHirosimy a Nagasaki nevykazovali zvýšenie incidencie mnozhestvennoymielomoy. deštrukcie nie je celkom jasná, ale zistili, že opuholevyyklon na úrovni B-buniek detekovaná. Na začiatku myelómových buniek popolneniepopulyatsii ochorenia je vzhľadom k populácii na začiatku-kletok.V myelómových buniek zabolevaeniya rozdeliť zriedka, ak retsidivedelyatsya moc. Myelómová bunka samotná produtsiruetochen dôležité cytokíny - interleukín-6, a to tiež obsahuje retseptoryk tohto interleukínu. Interleukín plazmaticheskihkletok spôsobuje proliferáciu tak myelómu (najmä pokiaľ ide o retsidiviruyuscheymielomy) stimulovať seba. Interleukín vystupaetv v tomto prípade úlohu autokrinný rastový faktor. Táto cytokíny produtsiraetsyai kostné bunky strómy kostnej drene a stimuluje mielomnyekletki a pôsobí ako parakrinný rastový faktor. Interleykinotvestvennen pre tok aktivity ochorenia. Tiež mielomnyekletki produkujú interleukín-1 beta, ktorý je sostavnoychastyu osteoklaststimuliruyuschego faktor ostaklasty razrushayutkost. To stimuluje interleukin vyrabotkiryada buniek strómy na interleukínu - intereleykina-6, interleukín-3, granulomonotsitarnogokoloniestimuliruyuschego faktorom. Aktivované T-lymfocyty, IL-4 mogutprodutsirovat inhibuje proliferáciu myelómu kletok.Interferon - alfa (vyrobeného v zdravých jedincov monocyty, makrofágy) blokuje receptor pre interleukín-6 a teda aj hlavný odkaz obrazomblokiruet patogenéze. Táto príprava (reoferon, Interon A), použitý v liečbe.
Vlastnosti myelómových buniek sú rovnaké ako pri plazmatických buniek zdravých jedincov. Za normálnych okolností, plazmatické bunky produkujú protilátky (imunoglobulíny), táto funkcia je uložená v myelómových bunkách. Štrukturálne immunoglobulinvyrabatyvaemy myelómová bunka príliš nelíši od normalnogoimmunoglobulina rovnakej triedy (prvý imunoglobulíny boli otkrytyu pacientov s myelómom). V distribučnom elektroforegramu immunoglobulinovkak všeobecne vo všetkých smeroch, pričom zdorovogocheloveka zistené rovnomernejšie rozdelenie imunoglobulínu immunoglobulinov.Pik vysvetliť tým, že všetky štruktúry identichnypo myelómových buniek, a produkuje imunoglobulínu (G, A, M, E a kol.). Identifikácia takého detekcia píku monoklonalnogobelka názvom. Tento proteín sa nazýva M gradientu paraproteín.
Existuje spôsob pre identifikáciu triedy imunoglobulínov - elektroforezs imunitný séra k ťažkým reťazcom monoklonálnych proteínov. Trieda monoklonalnogobelka určená odkazom na ťažké reťazce (immunoglobulinasostoit molekuly z ťažkých a ľahkých reťazcov).
Tried imunoglobulínov: A, G, D, E, M. Most medzi mielomdiagnostiruetsya myelómu g (53%) myelómu (25%), myelóm D (2%), E. predpokladá myelóm IgM produkoval viac molodymikletkami - B- lymfocyty, a myelóm nie je typické.
Tam biklonalnye myelóm, keď sa dvaja klony overené ibyvayut myelómu, ktorý produkuje iba mierne bunky - primielome Bence Jones (choroba ľahké reťazce). U týchto pacientov monoklonalnyybelok krvi sa neukáže, celková úroveň proteín je normálne, ale proteinúria. U týchto pacientov sa proteinuriibudet úroveň závisí od veľkosti nádoru a niekedy dostigaet30-40 g / deň, však, také pacienti nemajú prejavy nefroticheskogosindroma pretože proteinúrie spôsobenej nie je albumínu (obespechivayutonkoticheskoe tlaku).
Veľmi zriedka non-sekrečnú myelóm.

Diagnózu.
1. Detekcia M-proteínu (35 g / l) v sére a v moči.
infiltrácia 2. kostnej drene plazmatickými bunkami (bolee30% plazmatických buniek vo vzorke biopsie).
3. Ďalšie klinické príznaky, vrátane anémie, osteoliticheskieprotsesy v kostiach skeletu, poškodenie obličiek a hyperkalciémia.
4. plazmocytóm v bioptických materiáli. Plazmocytózy kostnej mozganablyudaeyut v mnohých chronických infekcií a zápalových protsessahv neprítomnosti M-proteínu, ktorý bráni diferenciáciu myelóm smonoklonalnoy gamapatia neznámej etiológie.
Pre myelómu niekedy vyznačujúci typu rastového sarkómu (napr. Prorastaniemielomy lekgo rebier v tkanine).
Syndrómy sa vyskytujú v myelómu:
· Hyperviskozite syndróm je spôsobený nadmernou tvorbou imunoglobulínu (mince stĺpy, zrýchlené ESR). Klinicky tento syndróm proyavlyaetsyana únava, slabosť, ospalosť, y patsientovso angína môže byť vyprovokovaný zhoršuje priebeh choroby.
· Osteodestruktivny syndróm. Po prvé, trpí plochých kostí, pretože to je miesto, kde sa nachádzajú stredy hematopoézy a kde je proliferatsiyaopuholevyh buniek, a tým aj stimulácia osteoklastov osteodestruktsii vzhľad lézií. Prvé klinické proyavleniyamiochen sú často bolesti chrbtice, panvy, lebky.
· Renálna syndróm. Vznik obličkových lézií u mnohopočetného mielomemnogoplanov. Imunoglobulíny môžu byť uložené v obličkových tkanivách s poruchou obličiek architektonického depozície začať v kanaltsah.Belkovye ložísk sa môže skladať z molekúl ľahkých reťazcov, v iliprevraschennye amyloidu. Keď tento proces pokračuje osteolytických vymyvaniekaltsiya, ktorý prostredníctvom krvného riečišťa a vylučuje obličkami je prietom ukladaním vápnika - obličkovej kalcifikácie. Pochechnoytkani infiltráciu môže nastať myelómových buniek. Cytokíny vyzyvaetproliferatsiyu glomerulárnych mesangiálních buniek a objavia izmeneniyapo typu glomerulonefritída. V zriedkavých prípadoch, myelóm kogdaidet vysoký výťažok interleukín 1 dochádza, keď čoskoro yavleniyaHPN horúčka môže byť (a zvyčajne nie je charakterizovaný horúčkou dlyamielomy). Genesis amyloidózy v myelómu presne rovnaký ako pripervichnom amyloidózy, a tu a tam je klon plazmaticheskihkletok ktorá vylučujú ľahké reťazce, ktoré fagotsitiruyutsyakletkami makrofágov systém a chybných sinteziruyutsyafibrilly amyloid že otkladyayutsya tkanivo. Pri mnozhestvennoymielome klonovanie týchto buniek sa vyznačuje všetkými vlastnosťami opuholevoyprogressii, primárna amyloidóza klonu nepostupuje. Chastoimeet miesto amyloid porážka jazyk, srdce, kĺby, väzy.
· Immunodeficiency Syndrome. Iba v tomto ochorení otmechaetsyaugnetenie produkcii normálneho imunoglobulínu. Tento syndróm privoditk časté prechladnutie a 90% pacientov nablyudayutsyavoskhodyaschie pyelonefritída.

Video: agranulocytóza

Klasifikácia myelóm.
Myelóm 1. Krok 1: (hmotnosť nádoru 0,6 kg). Nebolí hemoglobínu 100 g / l, imunoglobulín G nie menej ako 50 g / l, immunoglobulinaA nie menej ako 30 g / l.
2. Myeloma 2 krok (hmotnosť nádoru 0,6 - 1,2 kg). Hemoglobín nebolí 85-100 g / l, imunoglobulín G nie je väčšia ako 50-70 g / l, imunoglobulínovou 30-50 g / l.
3. Myeloma 3 kroku (hmotnosť nádoru v priebehu 1,2 kg). Hyperkalcémia osteliticheskie procesy. Hemoglobín menej ako 85, 7 Gbolee imunoglobulín, imunoglobulín A viac ako 5 g / l.

Klinicko-rádiologické klasifikácie.
· Difúzia fokálnej 60% (osteoporóza, fokálna lézie kostí)
· Kontaktný formulár 20-30%
· Difúzne forma
· Sklerozující forma
· Solitary myelóm
· Visceral forma
· Primárny forma leukemických
K dispozícii je latentný myelóm.
Existujú prognostické faktory, ktoré umožňujú predvídať debyutezabolevaniya aktuálnu verziu. Ak je chorý človek, najviac malígny formy. V prípade, že nástup ochorenia plazmaticheskihkletok až 10%, častejšie sa jedná o aktívnu forma. Keď agresívne formeplazmotsitov viac. Agresívne formy sú typické pre plazmoblasty, zrelé plazmatické bunky sú charakteristické pre indolentní formy.
Sérum beta-2 mikroglobulín - ľahký reťazec pervogoklassa HLA antigén, ktorý je prítomný na povrchu membrány kletok.Eto mikroglobulínu uvoľňované do krvi, ak je jeho koncentrácia vkrovi viac ako 6 mg / ml, potom je prognóza je veľmi nepriaznivé.
Ak dôjde k posunu doľava, je to považované za veľmi zlokachestvennayamieloma.