Liečba hepatitídy C: súčasné odporúčania

URL

V marci 1997 sa uskutočnila konferencia zmier Natsionalnyhinstitutov Health (USA), ktoré boli prerokované a prinyatyrekomendatsii s liečbou pacientov s hepatitídou C. Tento dokument otrazhaetmnenie expertov, na základe skutočných vedeckých poznatkoch a imeetvazhnoe praktickú hodnotu, takže sme to mysleli tselesoobraznymopublikovat jej hlavných ustanovení [25 ].

Údaje o prirodzenom priebehu hepatitídy C sú obmedzené, takže Kaknau počiatočné infekcie často prehliada a prospektivnyekogortnye štúdie je málo, pomerne nevelikipo objem a krátke trvanie. Hlavným rysom vírusu gepatitaS (HCV) je vysoká schopnosť vyvolať chronické infekcie (približne 85% pacientov). Chronická hepatitída C je obvykle skryté dlitelnoevremya toky a pomaly postupuje. Cirhóza pechenirazvivaetsya aspoň 20% pacientov starších 20 rokov posleinfitsirovaniya. Riziko po 20 rokov vývoja hepatocelulárneho karcinómu sostavlyaet1-5%, ale v prítomnosti cirhóza pečene frekvencia zvyšuje razvitiyagepatotsellyulyarnoy karcinómu až 1-4% ročne. Smertnostpri kompenzovaný cirhóza pečene spôsobené vírusom gepatitaS je relatívne malá. G.Fattovich a spol. [13] proanalizirovalivyzhivaemost v 384 pacientov s cirhózou pečene, ktoré nablyudaliv v priemere 5 rokov. Riziko vzniku hepatocelulárneho kartsinomyza toto obdobie predstavoval 7%, dekompenzácia - 18%. Možné vyzhivaemostv po dobu 5 rokov a 10 činil 81 a 79%. Avšak v prípade, že cirhóza pečene razvitiyadekompensirovannogo 5-ročným prežitím 50% snizhalasdo.

Na účely skríningu a diagnostikovaní HCV infekcie odporúčame opredelenieantitel HCV antigénu s použitím ELISA vtorogopokoleniya, ktorého citlivosť je 92 až 95%. Pre podtverzhdeniyadiagnoza môžu byť použité rekombinantné imunoblotu (RIBA) a polymerázovú reťazovú reakciu, ktorá umožňuje určiť správne HCVRNK, a teda na posúdenie prítomnosti virémie a jeho dynamiky nafone liečbu. Najjednoduchší spôsob hodnotenia porazheniyapecheni aktivity je meranie aktivity sérové ​​alanín aminotransferazy (ALT). Tento údaj je slabo koreluje s biopsiipecheni výsledky však, jej definícia v dynamike môže byť rekomendovanodlya vyhodnotenie antivírusových výsledkov liečby. Viac informativnoyschitayut pečeňovej biopsie, hoci nevýhody tohto spôsobu yavlyayutsyabolee vysoké náklady a riziko komplikácií. Určité hodnoty, zdá sa, že je štúdia o genotyp HCV (v súčasnej dobe izvestnopo aspoň 6 genotypov), pomocou PCR alebo sérologické metódy. Mnoho štúdií ubolnyh s genotypom 2 alebo 3 HCV nebezpečenstvo trvalej odozvy nalechenie interferónu bola vyššia ako u pacientov s genotypom 1b 1aili. Kým testovanie genotyp je k dispozícii iba s R-issledovatelskimitselyami.

Väčšina výskumu bola venovaná štúdiu effektivnostiinterferona-a, ako sa zistilo biochemicky (normalizácia aktivnostiAlAT) a virologické (vymiznutie HCV RNA zo séra). Ukazannyepokazateli stanovená na konci liečby (na konci liečebného účinku), a 6 mesiacov po jej ukončení (pretrvávajúci účinok). Rezultatykontroliruemyh štúdie ukázali, že interferón-AB dávke 3 milióny jednotiek subkutánne terapie trikrát týždenne po dobu 6 mesiacov obespechivaetbiohimichesky účinok na konci liečby v 40-50% sluchaevi pretrvávajúce biochemické účinok - 15-20% .Virusologichesky účinok To bolo pozorované u 30-40% a 10-20%, v tomto poradí. Lepšie biochemické pokazateleyi vymiznutia vírusovej RNA zo séra umensheniemgistologicheskih sprevádzané zmenami v pečeni. Zvýšená doba lecheniyado 12 mesiacov nespôsobuje zvýšenie virologické biohimicheskogoi priamy účinok, ale vedú k zvýšeniu stoykogobiohimicheskogo efektu až na 20-30%. V prípade, že 6-mesačný liečby interferonomvyzyvaet normalizácie hladín ALT, ale po jeho zrušení etotpokazatel opäť vzrastie, potom re-liečbu 12 mesiacov poskytuje okamžitý a dlhotrvajúci biochemické účinokna 75-85% a 30-40%, v danom poradí. Účinnosť boleedlitelnoy terapia stále skúma. Je potrebné poznamenať, že účinok interferónu-a na kvalitu života a pre boleznine stanovená. Prediktory effektivnostlecheniya sú genotyp 2 alebo 3 HCV RNA urovenHCV nízkym obsahom séra (menej ako 1,000,000 kópií / ml) a neprítomnosť cirhózy.

Pokiaľ po 3 mesiacoch od začiatku liečby interferónom-a bolnyhsohranyayutsya majú zvýšené hladiny ALT a HCV RNA v sére, tolechenie by mala byť ukončená, ako pravdepodobnosť dosiahnutia effektaochen malé. Ak aktivita ALT je normalizovaný a / alebo RNA ischezaetHCV, liečba pokračuje po dobu 12 mesiacov. V bolshinstveklinicheskih štúdia skúmala účinnosť interferónu-a-2b (IntronA A), v iných - interferón-a-2a (Roferon), interferón-a-n1 (Velferon) a-a-n3 interferón, IFN-b a interferón .Posledny je plne syntetický typ interferónov, ktorý bol vytvorený pomocou skúmania niekoľkých podtipovinterferona-syntézu a následnú chemickú imeyuschegonaibolee časté sekvencií aminokislot [1]. Celkovo možno povedať, že výsledky tejto štúdie boli podobné interferónov.

Väčšina pacientov, ktorí dostávajú interferón v ranej lecheniyanablyudayutsya príznaky podobné chrípke, ale oni sú zvyčajne umenshayutsyapri pokračuje terapie. Neskôr nežiaduce účinky vklyuchayutv sám únava, alopécia, útlm kostnej drene a neyropsihicheskienarusheniya. Závažné nežiaduce účinky (autoimunitné ochorenie, najmä štítnej žľazy, ťažké depresie, kŕče a kol.) Sa vyskytujú v menej ako 2% pacientov [14]. Oslozhneniemyavlyaetsya vážne zhoršenie ochorenia pečene, včasné vyyavleniyakotorogo potrebné na stanovenie aktivity syvorotochnoyAlAT (každé 2-4 týždne), a vykonávať kompletné krvný obraz.

Okrem interferón-a najsľubnejšie znamená lecheniyahronicheskogo hepatitídy C je považovaný ribavirín.monoterapia ribavirínohm vedie k snizheniyuaktivnosti ALT približne 50% pacientov s chronickou hepatitídou C, ale nemá žiadny vplyv na sérové ​​hladiny HCV RNA [11]. Po prekrascheniyalecheniya prakticky všetci pacienti relapsu. V tomto svyazis uskutočniteľnosť monoterapiu ribavirínomvyzyvaet pochýb. Schodnejšou je použitie ribavirínaB kombinácii s interferónom-a. S.Schalm a kol. [38] Výsledky analýzy provelimeta liečby 186 pacientov s chronickými gepatitomS, ktoré boli zahrnuté do 3 randomizovanej štúdii. Monoterapia pacient U51 ribavirínohm (1000-1200 mg / deň), pri 37 ° C - interferón monoterapia (3 triraza IU za týždeň), 78 - Kombinovaná terapia ribavirínOMI interferón rovnaká dávka po dobu 6 mesiacov. Konečný dôkaz účinku gruppechastota (normalizácia hladín ALT a HCV absencia RNKcherez 6 mesiacov po ukončení liečby), bol významne vyšší Chempri použitie dvoch antivirotík jednotlivo (pomer pravdepodobnosti vs. interferónu monoterapiu 9,8) .Veroyatnost dôkaz účinku v kombinovanej liečbe pozadí sostavila51% v u pacientov, ktorí predtým liečených interferónom, 52% - u pacientov, ktorí sa po počiatočnom účinku interferónu relapsom a 16% - u pacientov, ktorí nereagujú na liečbu interferónom. boli pozorované Sereznyhnezhelatelnyh javy.

Podľa odborníkov, interferón-a liečba je indikovaná bolnymhronicheskim hepatitídy C v prítomnosti trvalé zvýšenie aktivnostiAlAT (viac ako 6 mesiacov), pozitívne HCV RNA v sére aportálNogo alebo stupňovito fibrózy pečene v kombinácii s aspoň mierne príznaky vospaleniyai nekróza. Ak existujú menej závažné histologické zmeny, kompenzované cirhóza, a pacienti vozrastemenee 18 alebo starší 60 rokov rozhodnúť o režime, ktorý bude individualno.Bolnym s takýmito pacientmi dekompenzovaná cirhóza interferón-a naznachatnetselesoobrazno- možno vykonávať transplantatsiyapecheni. Je potrebné poznamenať, že podobné operácie provodyatsyav Rusko v vedeckého strediska chirurgia.

Kontraindikácie použitia interferónu-a zahŕňajú históriu tyazheluyudepressiyu, cytopénie, zneužívanie alkoholu ilinarkomaniyu, hypertyreóza alebo transplantácia obličiek autoimmunnoezabolevanie. Terapia interferónom zvyšuje eliminatsiiHCV RNA frekvenciu u pacientov s akútnou hepatitídou B, však tieto pacientov mozhnorekomendovat liečby.

Najviac účinná liečba chronických gepatitaS je interferón-a, ktoré majú byť použité v dávke 3 mlned trikrát týždenne subkutánne po dobu 12 mesiacov. Keď neeffektivnostitakoy terapia je použitie interferón-Ain najviac odôvodnenú kombinácii s ribavirínohmov (s výhodou klinická štúdia). Indikácie pre protivovirusnoyterapii sú trvalé zvýšenie aktivity ALT (viac ako 6 mesiacov), prítomnosť HCV RNA vo výsledkoch séra a pečeňovej biopsie, demonstriruyuschienalichie portálNogo alebo kroku fibrozai aspoň mierne príznaky zápalu a nekrózy.

1. Blatt L. Davis, J., Klein S. Taylor M. Biologická activityand molekulárnej charakterizácii nových syntetických interferón-alphaspecies, konsenzuálneho interferónu. J. Interferón cytokíny Res., 1996, 16 (7), 489-499.

Video: Moderná diagnostika a liečba vírusovej hepatitídy C v lekárskom centre hlavného mesta

2. Bonapace C, Mays D. Účinok mesalazinu a nicotinein liečenie zápalového ochorenia čriev. Ann. Pharmacother., 1997, 31 (7-8), 907-913.

3. CAMM C, Giunta M., Rosselli M., Cotton M. Mesalaminein udržiavacej liečbe Crohn`s ochorení: meta-analysisadjusted pre mätúcich premenných. Gastroenterology, 1997,113 (5), 1465-1473.

4. Campieri M., Ferguson A., Novák W. a spol. Orálny budesonideis rovnako účinný ako perorálna prednizolón v aktívnom Crohn`s disease.Gut, 1997, 41 (2), 209-214.

5. Cohen R., Hanauer S. Imunomodulačné činidlá a ďalšie medicaltherapies v zápalového ochorenia čriev. Akt. Opin. Gastroenterol., 1995, 11, 321-330.

6. Collins S. Je dráždivého čreva zápal čreva? Scand.J. Gastroenterol., 1992, 192, S1-2-S105.

7. Crohn`s Disease Study Group. Opakované dávky intravenousinterleukin 10 pri steroidné refraktérnej Crohn`s choroby. Gastroenterology, 1997 113 (2), 383-389.

8. Dienstag J., Perillo R., Schiff E. a kol. Preliminarytrial lamivudínu chronickej infekcie vírusom hepatitídy B. N. Engl.J. Med., 1995, 333, 1657-1661.

9. Dienstag J., Schiff E., Mitchell M. a kol. Rozšírená lamivudinetherapy u pacientov s chronickou hepatitídou B. Hepatológ, 1996,24 (4, Pt. 2), 188A.

Video: Moderná liečba hepatitídy C v Indii sofosbuvir

10. Drossman D., Whitehead W., M. Camilleri dráždivého bowelsyndrome: technický hodnotený smernica praxe development.Gastroenterology, 1997, 112, 2120-2137.

11. Dusheiko G., Hlavné J. Thomas H. a kol. Ribavirín treatmentfor pacienti s chronickou hepatitídou C: Výsledky placebom controlledstudy. J. Hepatol., 1996, 25 (5), 591-598.

12. ovce K., Press A., Singe C. a kol. Azatioprin combinedwith prednizolón alebo monoterapiu prednizolónom v acitveCrohn`s ochorenia. Gastroenterológia, 1993, 105 367-372.

13. Fattovich G., Giustina G., Degos F. a kol. Morbidita andmortality v kompenzovanom typu cirhóza C: retrospektívnu následná upstudy 384 pacientov. Gastroenterology, 1997, 112 (2), 463-472.

14. Fattovich G., Giustina G., Favarato S., Ruolo A. surveyof nežiaduce účinky v 11,241 pacientov s chronickou vírusovou hepatitistreated s alfa-interferónu. J. Hepatol., 1996, 24 (1), 38-47.

15. Feagan B., J. Rochon, Fedorak R. a kol. Metotrexát Forth liečbe Crohn`s ochorení. N. Engl. J. Med., 1995, 332,292-297.

16. Greenberg G., Feagan B. Martin F. a kol. Orálny budesonideas udržiavacia liečba pre Crohn`s ochorenia: a, placebom kontrolovaná štúdia na dávke v rozmedzí. Gastroenterológia. 1996, 110 (1), 45 až 51.

17. Hanauer S. zápalové ochorenie čriev. N. Engl. J. Med., 1996, 334 (13), 841-848.

18. Hanauer S., M. Schulman nové terapeutické prístupy. Gastroenterol.Clin. North Am., 1995, 24, 523-540.

19. Honkoop P., Mutimer D., Naoumov N. a kol. Alfa-interferonand lamivudínom kombinácia terapie resistantchronic HBV infekcii alfa-interferón. J. hepatológ, 1997, 26 (suppl. 1), 81.

20. Lai C, Ching C, Tung A. a kol. Lamivudín je effectivein potlačenie hepatitídy B DNA vírusu v čínskych nosičov hepatitídy Bsurface antigén: a placebom kontrolovanej štúdii. Hepatológ, 1997, 25, 241-244.

21. Laschner B., Hanauer S., Silverstein M. Testovanie nicotinegum u pacientov s ulceróznou kolitídou. Dig. Dis. Sci., 1990, 35,827-832.

22. Liaw Y., Chien R., Sheen I. a kol. Randomizovaná, kontrolovaná, dávky v rozmedzí štúdie lamivudínu u pacientov s chronickou hepatitisB. Int. AGA / Singapore Gastroenterologická Meeting 1995.

23. Lofberg R., Rutgeers P., Malchow H. a kol. Budezonid prolongstime do relapsu u ilea a ileocekálnej Crohn`s ochorenia. Placebocontrolledone študijné rok. Gut, 1996, 39 (1), 82-86.

Video: Bookimed: Aké sú hlavné príznaky hepatitídy? Ako sa k liečbe hepatitídy?

24. Malchow H., ovce K., Brandes J. a kol. Štúdia Európskej CooperativeCrohn`s choroba (ECCDS): Výsledky liečby drogovej závislosti. Gastroenterology, 1984, 86, 249-266.

25. Riadenie hepatitídy C. Vyhlásenie NIH Consens Online, 1997, marec 24-26.

26. Marshall, J., Irvine E. rektálne aminosalicyláty terapia fordistal ulcerózna kolitída: meta-analýzy. Potrava. Pharmacol.Ther., 1995, 9 (3), 293-300.

27. Marshall, J., Irvine E. Rektálne kortikosteroidmi oproti alternativetreatments ulceróznej kolitídy: meta-analýzy. Gut, 1997,40 (6), 775-781.

28. Maxwell P., Mendall M., Kumar D. dráždivého čreva syndrome.Lancet, 1997, 350, 1691-1695.

29. Mulder C, Tytgat G. topickými kortikosteroidmi inflammatorybowel ochorenia. Potrava. Pharmacol. Ther., 1993, 7, 125-130.

30. Nevens F., Tyrell D. a kol. Šesťmesačné dávke v rozmedzí studyof bezpečnosti a účinnosti lamivudínu chronickej hepatitisB. J. hepatológ, 1995, 23 (suppl. 1), 91.

31. Pearson D., máj G., Fick G., Sutherland L. Azathioprineand 6-merkaptopurín v Crohn`s ochorení: meta-analýzy. Ann.Intern. Med., 1995, 123, 132 až 142.

32. Pepperncorn M. Je tu miesto pre činnosť antibiotík ako primarytherapy v Crohn`s ileitis? J. Clin. Gastroenterol., 1993, 17,235-237.

33. Prantera C, Zannoni F., Scribano M. a kol.? Antibioticregimen na liečbu aktívnej Crohn`s ochorení: randomizovaná, kontrolovaná štúdia metronidazolu navyše ciprofloxacin.Am. J. Gastroenterol., 1996, 91 (2), 328-332.

34. Pullan R., Rhodes, J., Ganesh S. a kol. Transdermálne nicotinefor aktívny ulceróznu kolitídu. N. Engl. J. Med., 1994, 330,811-815.

35. Rutgeerts P., Lofberg R., Malchow H. a kol. Comparisonof budezonid prednizolónom aktívneho Crohn`s disease.N. Engl. J. Med., 1994, 331 (13), 842-845.

36. Terapia Sachar D. Údržba ulcerózna kolitída andCrohn`s ochorenia. J. Clin. Gastroenterol., 1995, 20, 117-122.

37. Sandborn W. kritická revízia cyklosporín liečby ochorení ininflammatory čriev. Zápalové črevné Dis., 1995, 1,48-63.

38. Schale S., Hansen B., Chemello L. a kol. Ribavirín enhancesthe účinnosť ale nie ďalšie nežiaduce účinky interferónu v chronichepatitis C. meta-analýzy jednotlivých údajov o pacientovi z Europeancenters. J. Hepatol., 1997, 26 (5), 961-966.

39. Spencer C., D. McTavish Budezonid. Prehľad jeho pharmacologicalproperties a terapeutická účinnosť pri zápalových črevných disease.Drugs, 1995, 50 (5), 854-872.

Video: Autoimunitné hepatitída

40. liehový M. Antibiotiká v zápalových črevných ochorení: newchoices pre staré ochorenia. Am. J. Gastroenterol., 1994, 89,974-978.

41. Stronkhorst A., Radema S., Yong S. et al. CD4 antibodytreatment u pacientov s aktívnym ochorením Crohn`s: fáza 1dose zistenia štúdie. Gut, 1997, 40 (3), 320-327.

42. Summers R., Switz D., Sessions, J. a kol. Národná CooperativeCrohn`s Disease Study: výsledky liečby drogovej závislosti. Gastroenterology, 1979, 77, 847-869.

43. Tanikawa K. Anti-HBV aktivita lamivudínu v Japanese.IASL dvojročnej Scientific Meeting, Capetown, 1996, 66T.

44. Thomas G., J. Rhodes, Mani V. a kol. Transdermálna terapia nicotineas údržba ulceróznej kolitídy. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 988-992.

45. Thompson W., vyznania F., Drossman D. a kol. Funkčné boweldisease a funkčné bolesti brucha. Gastroenterológia Int., 1992, 5, 75-91.

46. ​​Tyrell D. Mitchell M., De Man R. a kol. Fáza II trialof lamivudín pre chronickú hepatitídu B. hepatológ, 1993, 18 (4), časť 2, 112A.