Operácie antibiotická liečba v komplexnej liečbe pacientov so syndrómom diabetickej nohy.

azvestna že zmena zastavenie diabetických pacientov s viac než 20 letnimstazhem sa zvýši na 80%. Títo pacienti sú 22 krát väčšia pravdepodobnosť stradayutgnoynymi lézie alebo gangrény dolných končatín. noha Gangrenoznoeporazhenie viac ako 30 - 50% prípadov dokončené vysokoyamputatsiey končatiny. Podľa ruského ministerstva zdravotníctva, v roku 1993 vypolnenookolo 12 tisíc. Vysoké amputácia. Po vysokej amputácii v najbližších 5 rokov, aby prežil viac ako 25% pacientov. Svoevremennonachatoe adekvátne konzervatívna a chirurgická liečba pozvolyaetu 86,8% preložiť mokré gangrénu suché a vyhnúť amputatsiynizhnih končatiny u 40 - 60% pacientov. Avšak, najviac slozhnyhzadach chirurg pri liečbe pacientov s diabetom chirurgickej infekcie nafone je vykonať adekvátne antimikrobnoyterapii. Hlavným problémom antibiotickej liečby sú vyborpreparata, jeho dávkovanie, spôsob a cesta podávania.
  Katedry rán a infekcie rán Institute hirurgiiim. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe vyšetriť a 93 pacientov s diabetom nekrotické porazheniemstopy mellitus. Z nich diabetes pervogotipa zakorenenie 20,4%, druhý typ - 79,6%. Diabetombolee s diabetom 10 rokov, 85,5% pacientov. Všetci pacienti mali tyazhelayaforma cukrovku.
Konzervatívna liečba by mala byť zameraná na: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) antibakteriálne terapiu založené chuvstvitelnostimikroflory- 3) vyťahovanie kritická ischémia javy stopy- 4) symptomatickú terapiu, s prihliadnutím na sprievodným zabolevanij 5) lokálnu liečbu diabetickej nohy lézií s ispolzovaniemsovremennyh obväzy.
Chirurgický zákrok pre odumreté nôh protsessahna sú v súčasnej dobe nielen javiskové podgotovkik amputácia na stehná alebo lýtka. Majú samostoyatelnoeznachenie a cieľ udržiavať nosnú funkciu dolnej končatiny.

Operácie v nekrotických procesov na zastavenie naiboleeeffektivny vyjadrený v neprítomnosti končatiny edému nohy usloviyahlikvidatsii ischémia stabilizovať celkový stav pacienta, korekcia metabolizmu sacharidov a adekvátne antibiotickej terapie.

Až do nedávnej doby, hlavné agenti hnisavý nekroticheskihporazheny nohy u pacientov s diabetes mellitus bolo považované Staphylococcus aureus, Streptococcus spr. a kol., ktorý je do značnej miery pomocou na laboratornyhissledovaniyah techník zameraných na výber aeróbne zavedenie mikroorganizmov.S pri vyšetrovaní na anaeróbne mikrobiologické tehnologiibyli dostali informácie o prítomnosti v asociáciou obligátne anaerobnyhmikroorganizmov. Ako zlepšenie technológie plot materialadlya mikrobiologického vyšetrenia, metódy pre izoláciu a identifikatsiivozbuditeley použitia nové médiá a kultivačné podmienky pre konvenčné nastoyaschemuvremeni stal poloha polymikrobiálne prírody gnoynogoochaga, lokalizovaný na nohe u diabetických pacientov s účasťou aeróbnych a anaeróbnych baktérií.
Pri vykonávaní mikrobiologického výskume sme ispolzovalibioptaty hlbokej tkaniva nekrotické lézie kotoryeyavlyayutsya viac informatívne materiál v porovnaní s mazkamii odreniny.
Analýza výsledkov bakteriologických štúdií ukázala, že nekrotická ložiská pešo u pacientov saharnymdiabetom zmiešanú aeróbne-anaeróbne infekcie bola zistená u 83,3% prípadov, iba v aeróbnych podmienkach - v 11,7%. U 5% pacientov s rastovým mikrofloryne zistila, že môžu byť spojené s predĺženou liečbou v predchádzajúcich provedeniemantibakterialnoy nemocníc.
mikroorganizmy asociácie v hnisavý krbe v rozmedzí od 2 do 14 typov aeróbne, fakultatívne anaeróbne a obligátne anaerobnyhnesporoobrazuyuschih baktérie.
Najbežnejšou z aeróbnych mikroorganizmov v združení vstrechalasPseudomonas aeruginosa, fakultatívne anaeróbne - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus spr., of obligátne anaeróby - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Okrem združenia splnené: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spr., Citrobacter spr., Klebsiella spr.
Je potrebné poznamenať, vysokú mikrobiálnej kontaminácie gnoynogoochaga tkaniva (nad 105 baktérií v 1 g tkaniva), ktorý koreluje s zápal vyrazhennostyuyavleny okolité mäkké tkanivá a celkové reakčné organizmana zdroj intoxikácie.
Viacnásobné dynamické gnoynogoochaga mikrobiologické štúdia ukázala, že obligátne anaeróbne asporogenní mikroorganizmyperestayut definovaný v natívnom materiáli v priemere o 10 -14 dní po začiatku cieleného antibiotiká terapiipri poskytnúť primeranú chirurgickú liečbu. Klinicky tento pacient je soprovozhdalosuluchsheniem Stabilizácia úrovne glykémie, normalizácia klinických a laboratórnych parametrov. Na 2. - 3. ynedele poznamenať, spájajúcej združenia Pseudomonas aeruginosa u 47% pacientov.
Sada pohľad mikroorganizmov, ktorá je charakteristická ischemickej gangrenózne, neuropatickej infikované diabeticheskoystopy a zmiešaného typu, nie je možné. V rovnakej dobe, bez ohľadu na to tipaporazheniya najbežnejších neklostridiálního anaerobnyemikroorganizmy ktorý určuje klinický obraz a prognozzabolevaniya. Pre úspešnú liečbu spektra primenyaemogoantibakterialnogo liek akcia by mala obsahovať patogény, naiboleechasto uvoľnených počas mikrobiologickej štúdie hnisavý nekroticheskihochagov nôh pacientov s cukrovkou.
Nonclostridial prítomnosť anaeróbnych baktérií v hnisavých zamerať trebuetnemedlennogo, od vzniku klinickej diagnózy, terapie nachalaantibakterialnoy. Pred získanie výsledkov mikrobiologicheskihissledovany zameraný na výber patogénov ochagavospaleniya a určenie ich citlivosti na antibakterialnympreparatam empiricky predpísané lieky široké spektrum deystviya.V použiť ako lieky výberu fluorochinolóny alebo I-laktamyi klindamycín. Prípravky z týchto skupín majú nízku toxicitu, dobre tolerované pacientov (vrátane pacientov so stavom otyagoschennymobschesomaticheskim skupinovú ktoré zahŕňajú diabetických pacientov s hnisavou nekrotické porazheniyamistopy, najmä v pokročilých prípadov tejto choroby), dlitelnymsohraneniem vysoké koncentrácie v krvi a tkanív ľudského purulentná centra, ktoré pomáha predchádzať vývoj rezistencie ho vozbuditeleyk.
Citlivosť štúdie izolované z hnisavé ochagovvozbuditeley ukázala, že empiricky priradená antibakterialnympreparatam boli najcitlivejšie mikroorganizmov.Posle získanie mikrobiologické vyšetrenie dát, v prípade potreby opraví antibiotickú liečbu na základe vybrané mikrofloryi jeho citlivosť na antibiotiká. Striedanie antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) pacientov. As drogami vtorogoryada Použité tsefotetan - druhá generácia cefalosporínu s anti-anaeróbne aktivity, ktoré boli citlivé mikroorganizmy izolované z gnoynogoochaga.
Pri liečbe 94% pacientov, ktorí používajú antibakterialnuyuterapiyu kombináciu zahŕňajúce (spolu s ciprofloxacínom alebo tsefotetanom) liečivo aktívne proti anaeróbnym mikroorganizmom - klindamitsin.Uchityvaya vysokou citlivosťou obligátne anaeróbne mikroorganizmovk klindamycín, jeho použitie pri kombinirovannoyantibakterialnoy terapie je ešte oprávnené.
To si vyžaduje samostatnú diskusiu otázkou racionálnym spôsobom vvedeniyaantibakterialnogo lieku v tele pacienta, ktorý pozvolyaetsozdat potrebnú koncentráciu v tkanivách hnisavých zamerania.
Štúdium farmakokinetiky antibakteriálnych liečiv podávaných prikursovom (ciprofloxacín 200 mg 2-krát denne, tsefotetanapo 2 g 2 krát denne, klindamycín s 600 mg 3 x denne) ukázali, že tkanivové koncentrácie liekov nezávisí od spôsobu podania.
Vedená mikrobiologické a farmakokinetické issledovaniyapokazali že študovanej koncentrácie antimikrobiálne látky, dosiahnuť vinuté tkaniva vyššia ako je minimálna hodnota podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) pre izolovaný z hnisavé zaostrovacích fakultativnoanaerobnyh mikroorganizmov.
Zo skúsenosti vieme, že intramuskulárna lekarstvennyhpreparatov je často komplikovaná tvorbou postinektsionnyhabstsessov. Vzhľadom k tomu, náchylnosť pacientov s diabetom diabetomk vývoji purulent infekcie, najmä pri dlhodobom vvedeniipreparatov, sme sa vyhli intramuskulárnej lekarstvennyhpreparatov, vrátane antibiotík.
Čo sa týka intraarteriálne podávanie, neobhodimostkateterizatsii nadbrušku tepna vyžaduje ďalšie operativnogovmeshatelstva, ktorý môže tiež spôsobiť u pacientov s diabetes diabetomnagnoenie v oblasti operačnej rany. Dokonca aj malé operatsiyau títo pacienti na pozadí ich spoločný hrob stave sopryazhenas extrémne vysokým rizikom k životu.
V tomto ohľade, vzhľadom na nedostatok rozdielov v kontsentratsiipreparatov pre rôzne spôsoby podávania, sme použili vnutrivennyyput podávania.
Pre vyhodnotenie účinnosti antibakteriálne terapiibyli použité cytologické zistenie otpechatkoviz mikrobiálnej kontaminácii rán a tkanív hnisavú zamerania.
Teda, pri vstupe do 27% pacientov cytologických navinutá otpechatkovsootvetstvovala degeneratívne zápalového typu, 34% - z Pyo-nekrotická, 37% - Pyo-zápalové. V 13 - 14. deň provedeniyaantibakterialnoy terapie (ak je primerane vykonaná hirurgicheskoyobrabotke a absencia nekrózy v rane sekundárnej) ranevyhotpechatkov cytológie rôzne: u 37% pacientov so zápalovým typu a 39% pre zápalové regenerátora. Pokračovanie podávanie antibakterialnyhpreparatov na 23 - 24-teho dňa meniť typ cytogramu regeneratornyyu až 73% pacientov.
Do tejto doby, ktorý je schopný dosiahnuť zníženie mikrobnoyobsemenennosti tkaniva hnisavý zameranie na lg4 - LG-5 mikrobiálne telv 1 g tkaniva v 84% pacientov. Komplex cytologické, mikrobiologicheskihpokazateley a klinický obraz granulačné rán pozvolyaliproizvodit jeho uzavretie.
S ohľadom na požadovanú dobu trvania antibakterialnoyterapii diabetikov v súčasnej literatúre nenaydeno jednoznačné odporúčania. Rad publikácií predlozhenodlitelnoe podávanie antibakteriálnych liekov protyazhenii3 - 4 mesiacov do plného klinického zotavenie z relapsov účel predotvrascheniyarazvitiya nekrotické lézie nohy (L.Gentry, 1990 až J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Na základe našich skúseností, zrušenie antibiotickej terapie na báze (s normalizáciu telesnej teploty, rozlišovaciu javy vospaleniyaokruzhayuschih hnisavé ohnisko tkaniva, pozitívna dynamika laboratornyhanalizah a negatívne výsledky plodiny) u pacientov saharnymdiabetom až do úplného zahojenia rany viedli k relapsu infekcie čoskoro po ukončení liečby. To určuje neobhodimostprimeneniya antibakteriálne lieky pre liečbu uvedenej gruppybolnyh až do úplného zahojenia rany. V týchto prípadoch prakticheskiisklyuchalis relapsu.
Znášanlivosť predĺžená antibiotická liečba bola udovletvoritelnoy.Umerennaya nevoľnosť počas liečby sa pozorovalo u 3 (3,2%) pacientov, a vôbec pozorovaná vyjadrený hypoalbuminémia (23 g / l), je známe, že zvýšenie toxicita liekov môže byť svyazanos rastúcim podielom non proteíny (free) antibiotikovv krv, ktorá je pozorovaná pri hypoalbuminémia.
Keď sú podávané vo veľkých dávkach antibiotík zvyšuje veroyatnostproyavleniya toxického účinku lieku na tele. Normalizatsiyabiohimicheskih ukazovatele infúznej terapie (plazma, albumín a roztokov proteínu) znižuje vlastnosti pravdepodobnosť proyavleniyatoksicheskih antimikrobiálnych látok.
Antibiotiká zobrazené vykonávať s akýmkoľvek typom porazheniyastopy. Liečba nekrotických rán s antibiotikami bez hirurgicheskoyobrabotki, ako aj vykonávanie chirurgických zákrokov bezparallelnogo vymenovanie antibakteriálnymi liekmi, môže byť dosiahnutý nie obosnovanno.Nailuchshih výsledky liečby len vtedy, keď parallelnomprovedenii chirurgia a antibiotická liečba.
Spolu s vymedzenie role chirurgia príťažlivosti pacientov s hnisavých nekrotických lézií na diabetes fonesaharnogo nohy včas zahájená antibakteriálny terapiyapozvolyaet znížiť výskyt amputácií na 6,1%, letality - do8,7%. Treba však zdôrazniť, že aj tselenapravlennoeprovedenie včasná antibiotická liečba pomocou liekov proti naiboleesovremennyh nonclostridial anaerobovne viesť k úspechu v prípade zle vykonanej hirurgicheskogovmeshatelstva.