Obštrukcie chirurgia

Nižšie zverejňujeme fragment 10. kapitole knihy "Clinical Surgery" (str. Condon, A. Nayhus, Clinical chirurgia. 716 str., Ill. Per.s Ing. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Kniha Moskva je možné zakúpiť ( "Medical book", Komsomol vyhliadka. 25), St. Petersburg ( "Dom knihy", Nevsky pr., 28), alebo objednať u vydavateľstva "prax" telefonicky (095) 203-61-02, 203 -60 až 35, 203-66-50 alebo elektronnoypochte: [email protected] Pozri aj ww.w.practica.ru

I. etiológieRozlišovať mechanických a funkčných dôvodov kishechnoyneprohodimosti (tab. 1). Mechanická obštrukcie vstrechaetsyachasche a zvyčajne vyžaduje chirurgický zákrok. V 70-80 / 6sluchaev je to kvôli obštrukcii tenkého čreva, v Tolstého 20-3096. V starobe, s rastúcou frekvenciou opuholevyhzabolevany a divertikulózy zväčšuje hrubého čreva a obštrukcie chastotatolstokishechnoy. A. Patológia pobrušnice, brušná dutina brušnej steny.
Najčastejším dôvodom tonkokishechnoyneprohodimosti - zrasty, tvoril poslegryzhesecheny a operácie brušných orgánov. Lepidlo neprohodimostchasche zložitú operáciu v spodnom poschodí bryushnoypolosti. V rozvojových krajinách je jednou z príčin obštrukcie pervoemesto to trvá o porušení vonku prietrž žalúdok.volvulus - abnormálne črevné torzná petli.Chasche najčastejšou sigmoidní volvulus (70-80% prípadov) islepoy čriev (10- 20%). Sigmoid volvulus nablyudaetsyapri príliš dlhá okružie (dolihosigmoy) - vyvolávajú faktoromneredko zápcha. Slepého čreva volvulus vrozhdennomnarushenii možné, keď je uzamknutý (mobilná slepé črevo). Tým, volvulus tolstoykishki náchylným duševná choroba, staroba sedavý životný štýl. Slučka tenkého čreva môže spájkovanie zakrutitsyavokrug alebo vrodenú šnúry peritoneum. Ak sa vytvorí tonkoykishki porušenie v dvoch bodoch (hroty alebo prietržové kruhových) "off" intestinálny slučky. Niekedy je príčinou obštrukcie sluzhitkrupnoe tvorba objem, tolstuyuili stláčanie tenké črevo zvonku.
B. čreva patológia.
Medzi ochorenia čriev, čo spôsobuje egoneprohodimost, z ktorých najčastejšie sú nádor.Nádory hrubého čreva sú častejšie ako nádory tenké kishki.V 50-70% prípadov obštrukcie hrubého čreva vzhľadom k rakom- U20% pacientov s karcinómom hrubého čreva najprv prejavuje akútny kishechnoyneprohodimostyu. Ileus lokalizatsiiopuholi charakteristika ľavej polovice
Tabuľka 1. Príčiny črevnej obštrukcie

mechanický
Patológia pobrušnice, brušná dutina a stenokzhivota
zrasty
Gryzhizhivota (vnútorné a vonkajšie)
Inverzia (tenký sigmoid, slepé črevo)
Vrodené peritoneálnej pásy
Kompresia črevo mimo (nádor, absces, hematóm, cievne anomálie, endometrióza) črevnej patológie
Nádory (benígne, malígne, metastázy)
Zápalové ochorenia (Crohnova choroba, divertikulitída, radiačná enteritída)
Malformácie (atrézia, stenóza, aplázia)
Intususcepcia
Trauma (hematóm dvanástnika, najmä proti vvedeniyaantikoagulyantov a hemofílie)
nepriechodnosť čriev
cudzie telesá
bezoáry
žlčové kamene
fekálne kamene
meconium
bárnatý suspenzie
Helmintiáza (Škrkavky zamotať)
funkčnéparalytický ileus
Spastic obštrukcie
choroba
Hirschsprung
črevnej pseudo-obštrukcie
Akútne poruchy mezenterické cirkuláciu
Oklúzia nadradené mezenterické tepny
Mezenterické žily occlusion

hrubého čreva. a volvulus divertikulitída príliš chascheporazhayut ľavú polovicu hrubého čreva, a frekvencia je obsadená vtoroemesto najčastejšou príčinou črevnej obštrukcie.
V novorodenec črevnej obštrukcie v prípadoch spôsobil bolsheychasti atrézia. Atre Zee pažerák, konečník a konečník sú častejšie než tonkoykishki nepriechodnosťou. Medzi ďalšie príčiny obštrukcie u detí vo poryadkeubyvaniya frekvencii vyskytujú: Hirschsprung choroba, črevné nezavershennyypovorot (Ladd syndróm) imekonievaya obštrukcie.
B. upchatie čriev.
črevnej obštrukcie môže byť obuslovlenaproglochennym alebo vložený do análneho otvoru pomocou cudzieho telesa. Rezhevstrechaetsya upchatie hrubého čreva fekálne kamene a barievoyvzvesyu- ešte vzácnejší - žlčový kameň ileus. Žlčové kamene, ktorý skončil v lumen čreva, zvyčajne uviazol v ileotsekalnogoklapana.
G. paralytický ileusRozvíja prakticky každého pacienta, ktorý podstúpil brušnej operatsiyuna. Medzi ďalšie dôvody pre časté pankreatitída, zápal slepého čreva, pyelitis, nefritídy, zápal pľúc, zlomeniny hrudnej chrbtice a poyasnichnogootdelov, poruchy elektrolytov. Zoznam prichinparaliticheskoy črevnej obštrukcie je uvedený v tabuľke 2.
D. kŕčovitý obštrukcie vstrechaetsyakrayne zriedka - ak otravy solí ťažkých kovov, urémia, porfýria.
E. Hirschsprung choroba (Vrodená aganglioztolstoy čreva) u novorodencov a malých detí mozhetoslozhnitsya črevnej obštrukcie.
J. črevnej pseudo-obštrukcie - hronicheskoezabolevanie vyznačuje zhoršenou mo-Toriki tráviaceho traktu (tenké črevo obvyklých, aspoň - hrubého čreva a pažeráka). Záchvaty zabolevaniyaprotekayut s jasným kliniky mechanická obštrukcia kotorayane potvrdil buď rádiograficky alebo počas prevádzky. Inogdazabolevanie beží v rodinách, niekedy v kombinácii s vegetativnoyneyropati rd alebo myopatie. Avšak, vo väčšine prípadov prichinuustanovit zlyhá. Ak je diagnóza je nevyhnutná opiratsyana dát röntgenové vyšetrenie je niekedy nutné diagnostický laparotomiya.Svoevremenny diferenciálnej diagnóza môže znížiť závažnosť letálna komplikácie mechanického črevnej obštrukcie.
Tabuľka 2. Dôvody pre paralytického ilea

Z. Akútna narusheniyamezenterialnogo obeh.
occlusion mezenterické tepny môže byť dôsledkom postupného emboliiili ateroskleroza- neho pripadá 75% obštrukcie spôsobené akútne ochorenie krovoobrascheniya.Na podiel trombóza mesenterických žilách, ktoré tvoria zvyšných 25%. Trombozbryzheechnyh žily často vyvíja na pozadí nižších typov perfuzii.Vse akútnych porúch krvného obehu môže viesť k nekrozukishki a sú sprevádzané vysokou úmrtnosťou, a to najmä u starších ľudí.

II. patogenézy
A. Plyn Cluster v čreve - predné príznakom črevnej obštrukcie. Narusheniepassazha črevný obsah intenzívnym rostomaerobnyh a anaeróbnych baktérií a metán tvárnenie vodíka. Odnakobolshuyu súčasťou črevnej plyn je vzduch prehĺtanie, propagácia čreva, ktorý tiež narušený.
Normálna GI žľazy po celý deň sekretiruyutokolo 6 litroch vody, ktorej veľká časť je absorbovaná vo tonkoyi hrubého čreva. Preťahovanie črevnej kľučky v neprohodimostiesche už stimuluje sekréciu, ale spomaľuje vstrebávanie. V rezultatevoznikaet zvracanie, čo vedie k strate tekutín a elektrolitov.Razvivayutsya hypokaliémie a metabolická alkalóza.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost črevo, kde krvný obeh steny čreva, tzv strangulated. Môže proizoytipri porušenie čriev alebo okružie, rovnako ako v prípade kogdadavlenie v črevnom lumen presahuje intravaskulárnej davlenie.V výsledok vzniku ischémie, nekrózu a perforácie čreva. Rannyayadiagnostika uškrtenie obštrukcie a hirurgicheskoevmeshatelstvo naliehavú pomoc, aby sa zabránilo perforácii čriev, umenshittyazhest choroby a zníženie úmrtnosti. Predoperačné podgotovkadolzhna byť rýchla a zahŕňajú korekčné tekutiny a poruchy rovnováhy elektrolytov.
. obštrukčná ileus hrubého čreva u rakovina a divertikulitída redkosoprovozhdaetsya obehové poruchy. Výnimkou sostavlyayutsluchai, pokiaľ sa skladuje funkciu ileocekálnej chlopne. Keď etomtolstaya črevo naďalej ťahajú tak dlho, ako proizoydetperforatsiya. Podľa Laplaceovho zákona, je napätie steny rúrky je priamo úmerná jeho polomeru a vnútorného tlaku. Perforatsiyachasche vyskytuje v slepom čreve, ktoré má najväčší polomer, teda podrobený silnému rozťahovanie, chemdrugie hrubého čreva. V prípade, že priemer slepého čreva prevyshaet10-12 vidieť, pravdepodobnosť perforácie je obzvlášť veľký.
III. klinický obraz
Klinická kartinazavisit typ črevnej obštrukcie a úroveň prekážka (Table. 3). Medzi hlavné príznaky - nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, distenzia brucha, oneskorený stolice a plynov. Príznaky dráždenie bryushiny- znamenie nekrózy alebo perforácie čreva. Leukocytóza (alebo leukopénia), horúčka, tachykardia, lokalizovaná bolesť pri palpatsiizhivota bod sa bezvýchodiskovej stavu pacienta (osobennoesli má všetky štyri atribúty).
na lekárska prehliadka obraschayutvnimanie na pooperačných jaziev a zaškrtenie prietrže, inogdaeto umožňuje okamžite diagnózu. Uistite sa, že stráviť rektalnoeissledovanie (fekálne kamene) a fekálne okultné krv. Primeskrovi v stolici môže byť spôsobená Crohnova choroba, zlokachestvennoyopuholyu, nekróza alebo vred divertiku tvarovaný. Ak palpiruetsyauvelichennaya pečeň členitom teréne môže predpolozhitmetastaziru-nádoru skupinu. Počúvaním pľúc umožňuje vyyavitpnevmoniyu - jednou z príčin paralytického ilea.
IV. kontrola X-rayAk máte podozrenie na črevnú obštrukcie pred vsegoprovodyat prostého snímkovanie brušnej dutiny (v polozheniistoya a leží na chrbte) a hrudníka (av neperedney bokovoyproektsiyah zadku). röntgen hrudníka umožňuje isklyuchitpnevmoniyu. S pomocou CT brucha možno nastaviť úroveň a črevá prichinuneprohodimosti.

A. Röntgenové snímky ukazujú brucha množstvo skopleniebolshogo plynu v črevnom lumen (obr. 1). Obychnopo snímok nemožno určiť, aký druh črevných kľučiek - tenký, tolstoyili oboje - tiahla plynu. V prítomnosti plynu v tenkom čreve horoshovidny špirálové záhyby slizničnej vred zanimayuschieves priemer (viď obr. 2). Ak akumulácie plynu v kishkevidny hrubého čreva haustrum, ktoré zaujímajú iba časť poperechnikakishki (obr. 3).
B. V mechanickom obštrukcia tenkého čreva hrubého čreva plynu malý alebo je neprítomné. Keď tolstokishechnoyneprohodimosti a neporušené funkcie ileocekálnej chlopnítolstoykishki hlási významný nadúvanie, môže plyn nemusí byť k dispozícii v tenkom čreve. Nedostatochnostileotsekal-noha ventil vedie k rozťahovanie ako tenký, ešte hrubého čreva.
V. Röntgenové snímky získané polozheniistoya alebo ľahu na boku, videné vo všeobecnosti horizontálne vrstvy plynu kvapaliny. plynom plnené črevnej slučky mať tvar oprokinutyhchash (miska Klojber) Alebo oblúky, podobný v tvare obráteného U. bukvyJ a rozlišovať paralytický ileus obštrukciu mehanicheskoytopkokishechpoy použitie Prehľad rentgenoskopiibyvaet celkom ťažké (tab. 4). K tomu, črevá rentgenokontrastnoeissledovanie pec (s rýchlym podaním bárium alebo vodorastvorimogokontrasta do jejuna cez pazogastralny sondy). Keď podozreniina tol-stokishechpuyu obštrukcie rentgenkontrastní issledovaniyaprotivopokazany.

V. Liečba
A. Mechanická črevnej obštrukcie obvykle vyžadujeurgentný chirurgický zákrok. Prevádzka Termín opredelyaetsyatyazhestyu metabolické poruchy, a výskyt predpis vidomneprohodimosti (podozrenie na prevádzku zaškrtenie neprohodimostotkladyvat je nemožné). V predoperačnom období terapie provodyatinfu-Zion a korekcie tekutín a elektrolytov porúch, rovnako ako začínajú dekomprimovať čreva cez nazogastralnyyili dlhé črevnú trubice. Antibiotiká, najmä na pripodozrenii obštrukcie uškrtenie.
B. Operácia môže byť odložené v sleduyuschihsluchayah:
1. Ak je neprohodimostkishechnika vyvíja V ranom pooperačnom období,trávia v črevách dekompresie nazogastrickej ilidlinnogo črevnej sondou. Po nejakej dobe, zrasty môžu zmiznúť, a črevné priechodnosť je obnovená.
2. Ak je peritoneálnej Karcinomatóza starayutsyaizbezhat operácií a vykonávať dekompresie čreva cez nazogastralnyyzond. Za normálnych okolností, črevné priechodnosť obnovená techenietreh dni. Ak nepriechodnosť čriev u týchto pacientov obuslovlenane nádoru, a ďalší dôvod, prečo chirurgia mozhetznachitelno zlepšenie stavu.
3. Črevná obštrukcia počas exacerbácie bolezniKrona To možno vyriešiť pomocou liečebného idekompressii čreva nasogastrickou alebo dlhodobom kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika deti môžu konzervatívnej terapie pozorovanie starostlivé pokusy narovnať intussusceptum cez gidrostaticheskogodavleniya (iriografie). U dospelých, táto metóda nie je použiteľná, pretože nerieši základné ochorenie, ktorá spôsobila Intususcepcia indikovanej núdzové operáciu.
5. hronicheskoychastichnoy črevnej obštrukcie a radiačnej enteritída operatsiyumozhno meškanie len v prípade, že neexistuje podozrenie z strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Typ operatsiiopredelyaetsya spôsobiť nepriechodnosťou čriev podmienky a drugimioperatsionnymi nálezy. Primenyayutrassechenie adhézie gryzheseche nastavený s plastmi prietržové krúžkom (privnutrennih a vonkajšie brušnej kýl). Ak je priestor léziami, pokrývajúca lumen čreva, môže byť potrebné, aby sozdaniiobhodnogo črevnej anastomózy v uložení kolostómiou proksimalneeprepyatstviya alebo resekcii čreva a následne obnoviť - črevné novleniemnepreryvnosti.
Optimálna liečebná stratégia retsidiviruyuscheytonkokishechnoy mechanickou obštrukciou stále nie je edinogomneniya. Dve metódy: "dlahovanie" tenkého čreva a enteroplikatsiya dlinnymkishechnym sondou.

Vysoký malé črevnej obštrukcie. Možno nalichieedinichnyh vodorovné hladiny kvapaliny a plynu. Nalichiegaza v hrubom čreve nie je typické.	B. Malý nepriechodnosť čriev nízka. Typicky vidnymnozhestvennye horizontálne vrstvy kvapaliny a plynu (chashiKloybera). Prítomnosť plynu v hrubom čreve nie je typické.	B. zaškrtenie črevnej obštrukcie. Môže bytkak jednej a niekoľkými horizontálnej urovnizhidkosti a plyn. Prítomnosť plynu v hrubom čreve nie je typické.

Obr. 2. Röntgenová snímka brušná dutina v tonkokishechnoyneprohodimosti. Jasne viditeľný špirála záhyby slizistoyobolochki zaberajúci celý priemer hrubého čreva (označené šípkami).	Obr. 3. Práškový X-difraktogram dutiny brušnej s tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum viditeľný (označené šípkami), kotoryezanimayut iba časť priemeru čreva.