Terapia, hepatická encefalopatia a metódy metabolického korekcia

patogenézy

Väčšina výskumných pracovníkov skhodyatsyana že karta aktuálne vedomosti patogenezePE plne odráža hypotézu, že endogennyeneyrotoksiny a vyrovnávacie aminokyselina vznikajúce rezultatenedostatochnosti pečeňové bunky a / alebo portosystémovej shuntirovaniyakrovi viesť k edému a funkčných porúch astroglii.Vsledstvie toto mení permeability gematoentsefalicheskogobarera ( BBB), aktivitu iónových kanálov, poskytujúce porušil neyrotransmissiyai neuróny makroergných CPD neniyami. Tie izmeneniyalezhat v PE na klinických prejavoch.

Medzi endogénne neurotoxíny hrajú hlavnú úlohu ammiaku.V normálne v tele neustále udržiavať formáciu rovnováha mezhduego a neutralizácie. Medzi hlavné orgány, kde obrazuetsyaammiak sú: hrubé črevo - z hydrolýzy močoviny belkai črevnej mikrofloroy- kostrového svalstva - obličkové proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - výroba amoniaku významne povyshaetsyapri giperkaliemii- jejunum - rozpadu glutamín.

Video: Prevencia cievnej encefalopatiu

Neutralizácia sa vykonáva pomocou amoniaku dvojsýtnych mechanizmy: pre syntézu močoviny v pečeni a obrazovaniyaglutamina. Väzba amoniakom na močoviny proiskhoditv ornitínu cyklu prevažne v periportálna hepatocytoch, pracovný cyklus je udržiavaná v poslednom vysokej aktivnostyuglutaminazy a konštantný príliv vorotnoyvene amoniaku.

Syntéza glutamínu nie je špecifický pre pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya i vo svaloch a mozgu astrocyt. V pecheniglutamin syntetizované perivenóznej malú populáciu hepatocytov, a reakcia sa môže vykonať pri nízkou koncentráciou amoniaku.

Hyperamonémiou pečeňových ochorení, spojených so zníženou sintezav ňom močoviny a glutamín, rovnako ako s portosystémovej shuntirovaniemkrovi. Amoniak v neionizovanej forme (1-3% z celkového krvného kolichestvaammiaka) preniká cez bariéru krv-mozog, stimuluje transportaromaticheskih aminokyselín v mozgu, čo vedie k usilivaetsyasintez falošných neurotransmiterov a serotonínu. Podtverzhdenieuchastiya amoniak PE patogenézy je založený na mnohých skutočnostiach:

• ammiakprodutsiruyuschie látky (bielkoviny, aminokyseliny) môžu vyzyvatPE u pacientov s cirhózou a obmedzenia týchto látok v potravinách umenshaetili odstraňuje prejavy PE

• vrodené defekty močoviny, asparagináza terapia glutaminazoyili a syndróm sprevádzaný giperammoniemieyi neuropsychických spôsobiť príznaky Reye podobné tomu príp

• Stupeň medzi PE a koncentrácia v krvi pokazanapryamaya amoniaku, aj keď nie striktné závislosť

• miera koncentrácie PE a glutamín v mozgovomiechovom moku, otrazhayuschayasoderzhanie amoniaku v mozgu korelované.

Okrem amoniaku, neurotoxín podieľa na patogenéze PE zahŕňajú merkaptány, krátkodobé a stredne dlhým reťazcom mastné kyseliny, fenoly, vytvorené z príslušných substrátov za vozdeystviemkishechnyh baktérií. Ich mechanizmy účinku sú podobné a svyazyvayutsyas inhibíciu neurónový Na +, K + -ATPázu a zvýšenie transportaaromaticheskih aminokyselín v mozgu. Kyselina srednetsepochechnyezhirnye krátka, a okrem toho inhibujú syntézu močoviny v pečeni, než prispievajú k hyperamónii.

nerovnováha aminokyselín u chronických ochorení pečene, vývoj osobennopri portokaválnou anastomóz, vyznačujúci sa tým povysheniemkontsentratsii aromatických aminokyselín (fenylalanín, tyrozín, tryptofán) a zníženie hladiny aminokyselín s vetvovým bokovoytsepyu (valín, leucín, izoleucín). Vzhľadom k tomu, všetky tieto aminokislotykonkuriruyut navzájom rovnakých dopravných systémov, ktoré majú väčší afinitu k aromatických aminokyselín, vysokayakontsentratsiya posledný krvi vedie k ich nadmernému postupleniyuv mozgu. Ako už bolo uvedené vyššie, doprava cez BBB aromaticheskihaminokislot podporuje zvýšenú koncentráciu neionizirovannogoammiaka. vo vysokej koncentrácii inhibuje tyrozín-fenylalanínu 3-monooksigenazu- enzým nevyhnutný pre syntézu dopamínu. To vedie k tzv obrazovaniyutak falošných neurotransmiterov, ako je B-fenylethanolamin oktopamin, štruktúrne podobné, ale podstatne menej aktivnyhveschestv ako dopamín a noradrenalín, ktoré prirodzene narushaetsinapticheskuyu prenosu.

Konečne existujú náznaky úlohu v patogenéze PE tormoznogoneyrotransmittera g-aminomaslovej kyseliny (GABA), črevného pôvodu, prebytok prietoku do mozgu, ktoré, pokiaľ ide otekaastroglii takisto vedie k zvýšenej neuropsychiatrické poruchy charakteristické z PE.

Je dôležité si uvedomiť, že existuje jasná súvislosť medzi koncentráciou týchto metabolitov kazhdogoiz zapojený do patogenézy PE a nebola stanovená stepenyutyazhesti encefalopatie. To znamená, PEpredstavlyaetsya v dôsledku komplexných účinkov a vzaimnogousileniya niekoľko faktorov: endogénne neurotoxíny, vrátane predného hodnoty je amoniak, An funkčné aktivita aminokyselina zmena disbalansai neurotransmiterov a ihretseptorov.

klinický obraz

Rozlíšiť endogénne a ekzogennuyuformy PE. Prvý z nich je zvyčajne pozorované u ochorení, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy nedostatočnosťou pečene, akútny priebeh má zlú prognózu. Druhá forma prevláda v chronickej zabolevaniyahpecheni sprevádzané tvorbou portacaval anastomózy (zvyčajne v cirhóza), a vo forme prúdu môže byť akútna, hronicheskoyili remitujúcich. U väčšiny pacientov výskyt PE, osobennoostroe vzniká pod vplyvom permisívnej faktory, kotorymotnosyatsya:

• krvácanie do zažívacieho traktu

• infekcie

• prijímanie sedatíva a ukľudňujúce

• masívne diuretík

• príjem alkoholu

• nadmerné používanie živočíšnych bielkovín

• zavedenie chirurgických derivačný portokaválnou

• Ostatné operácie

• masívne punkciu.

Zaradenie PE závažnosť je uvedená v tabuľke.

diagnostika

Diagnóza PE je založený predovšetkým vsegona klinické údaje, ktoré však takmer neosuschestvimou pacientov s latentnou fáze. Pre objektivizáciu psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 v PE fáze po desaťročia primenyayutsyarazlichnye psychometrických testov, ktorých hodnota priority sa diagnostiku latentné PE. najpoužívanejšieČísla Test pripojenia a testovacie riadok. Jednoduchosť ispolzovaniyai hodnotenie, spolu s menšími materiálových nákladov, obespechivaetih široko používané v klinickej praxi.

Z inštrumentálnych diagnostických metód použije PE electroencephalography(EEG), čo umožňuje určiť rýchlosť spomaľovania pre-rannihstadiyah vzhľad a D- a q-aktivity v neskôr. Použitie (v zostupnom poradí podľa citlivosť) metódy na určenie vizuálne, Somatosensory a sluchové evokované potenciály poskytuje vyššiu citlivosť vozmozhnostznachitelno EEG, a to najmä v bolnyhs latentnej PE. V posledných rokoch stále väčší počet diel venovaná aplikácií magnetická rezonančná spektroskopiav diagnostike latentný PE.

Video: Zlyhanie obličiek

liečba

PE Liečba zahŕňa:

• eliminácia permisívnej faktory (viď. Hore)

• Diétne opatrenia

Video: ochorenie obličiek

• farmakoterapie.

Odporúčania týkajúce sa stravou zahŕňajú predovšetkým ogranicheniebelka až 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Pri akútnej PE treba sutochnoepotreblenie proteínu obmedzená na výraznejšie - na 20-30g, s následným zvýšením zlepšenie 10 gkazhdye 3 dní. Niektorí pacienti majú neznášanlivosť bielkovín, čo sa prejavuje vo výraznom zhoršení klinického a psihometricheskihdannyh s rastúcim ústnej zaťaženie bielkovín. Takéto patsientynuzhdayutsya v enterálnej alebo parenterálne podanie aminokislots rozvetveným bočným reťazcom, dávky, ktoré sú prispôsobené individuálne v priemere 0,25 g na kg telesnej hmotnosti za deň. Adekvatnayaenergeticheskaya podpora (nie menej ako 1500 kcal na deň) obespechivaetsyaza zvýšením obsahu v strave ľahko stráviteľných sacharidov.

Za účelom zníženia tvorby amoniaku v čreve aplikovanýlaktulóza - syntetické disacharid rasscheplyayuschiysyav hrubého čreva na kyseliny mliečnej a kyseliny octovej, ktoré znižujú hodnotu pH potlačenie životné aktivitu ammoniegennyh črevných baktérií a absorpcie takzhesnizhayuschie amoniaku. Dávka je vybraný individualnoi 30-120 ml denne. Ak to nie je možné peroralnogoprimeneniya laktulózy klystíry sú priradené siropana na báze 300 ml 700 ml vody, 2 krát denne.

Potlačiť ammoniegennoy flóru súčasnej predpochtenieotdaetsya antibakteriálne lieky s minimálnym pobochnymieffektami - ciprofloxacín a rifaximín,menovaný v sekundárnych terapeutických dávkach pre 5-7days.

Dominantné hodnota pri vzniku hyperamonémie PE sluzhitpatogeneticheskim zdôvodnenie pre predpisovaní, usilivayuschihobezvrezhivanie amoniaku v pečeni. Medzi nimi je najviac rasprostraneniepoluchil L-ornitín-L-aspartát (Hepa-Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie, ktorá je vzhľadom k niekoľkými mechanizmami:

• ornitín stimuluje aktivitu enzýmu karbamoilfosfatsintetazy -Základné močovinu - v periportálna hepatocytoch

• aspartát stimuluje glutaminsyntetázovým v perivenóznej hepatocyty, svalov a mozgu

• ornitin a aspartát sú samy o sebe substráty sintezamocheviny cyklus.

Hepa-Merz preukázala svoju účinnosť pri liečbe PE razlichnyhstady málo randomizovaných issledovaniyah.Preparat môžu byť aplikované ako intravenózne alebo intravenózne podanie peroralno.Pri, dávka je od 20 do 40 gramov na deň (40 g sa zriedi v 500 ml roztoku chloridu sodného a rýchlosti vlivaetsyaso 4-8 kvapiek za minútu). Pre orálne dávkové primeneniyasrednyaya 9 - 18 g na deň. Pri liečbe latentnej issledovaniiStauch PE Hepa-Merz otočil edinstvennympreparatom, preukázali skutočnú klinickú účinnosť, ako sa prejavuje v psihometricheskihtestov a amoniaku úrovni normalizácie runtime v krvi na pozadí dvojtýždňovej kurz Terapii.pri dlhodobom podávaní (6-mesačné priebehu 9 gramov za deň P.O.) Príprava účinne zabránia opakovaniu PE.

benzoan sodný Viaže sa amoniakom kyselinou obrazovaniemgippurovoy a aktivuje syntézu glutamínu v perivenoznyhgepatotsitah. Používa sa najmä v pediatrickej praktikedlya liečiť vrodené hyperamónii.

Antagonista benzodiazepinového receptora flumazenilTo možno považovať za prostriedok pre voľbu liečby PE, razvivsheysyana liečby benzodiazepínov a iných sedatív.

Ťažké, progresívne a rezistentné na liečbu PE a takzhePE u pacientov s náhlou pečeňovou zlyhania dolzhnarassmatrivatsya ako indikácia na transplantáciu pečene.

Odkazy možno nájsť na internetovej stránke https://rmj.ru

L-ornitín-L-aspartát -

Hepa-Merz (Obchodný názov)

(Merz)

2. Conn H. O. Pečeňové kóma syndrómy a Lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferencovi P., Schafer D. F., Pappas S.C., Jones E. A. Inhibitoryand neurotransmiter exitatory aminokyselina v pečeňovej kóma. V: G. Kleinberg, E. Deutch. Nové aspekty klinickej výživy. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Amoniak a glutaminemetabolism v ľudských pečeňových rezoch: nové aspekty v pathogenesisof hyperammoniemia chronických chorôb pečene. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., Held C. et al. Terapeutické efficacyof L-ornitín L-aspartátu infúzie u pacientov s cirrhosisand pečeňová encefalopatia: Výsledky placebom kontrolovanej, dvojito blindstudy. Hepatológ. 1997- 6: 1351-1360.

7. Stauch S., Rosch W. ornitín-aspartát in der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis pečeňovej encefalopatie. METABO. Brain Dis. 1987-2: 147-165.