Terapia pneumónie u dospelých: diagnostika, hodnotenie závažnosti ochorenia, počiatočné antimikrobiálne liečba a prevencia stratégie

URL

American Thoracic Society
American Medical Branch
Pulmonologie združenia

spoločné vyhlásenie

V súčasnej dobe oficiálne vyhlásenie amerického hrudný
Society (NSS) bol schválený a Radou prijatá v novembri 1995 direktorovATO

zhrnutie

   Pneumónia (GP) je časté ochorenie, na prvom mieste medzi príčinami úmrtí nozokomialnyhinfektsy. Problematika diagnostiky, liečby a prevencie SE prodolzhayutpostoyanno diskutovali, ale lekár je povinný vykonávať logické pacientov podhodalgoritm GP, ktorí nemajú narusheniyaimmuniteta. Tento dokument obsahuje informácie o patogenéze, mikrobiológie, diagnózu, liečbu a prevenciu SE. Predstavlennyealgoritmy liečby sú empirické, tieto algoritmy nachinayutprimenyat po stanovení diagnózy pľúcnej infekcie špecifické klinitsistom.Pri vymenovanie empirická liečba raspoznavatne dôležitý čas reagovať na jeho pacientov a upraviť terapie sootvetstvuyuschimimetodami.
Počiatočná empirická liečba SA zameraný na základné mikroorganizmy, ale, ak je ďalšie látky neobhodimaspetsificheskaya terapiu. Korekcia antimikrobiálne lecheniyavozmozhna po posúdení závažnosti ochorenia u pacienta, aké všetky podmienky, ktoré určujú infitsirovaniespetsificheskimi patogénmi predstavujú dĺžku pobytu bolnogov nemocnici pred začatím praktického lekára. V súlade s týmito kriteriyamibolnyh odkazuje na jednej z troch skupín. Pre každú skupinu privoditsyaperechen pravdepodobných patogénov, stanovenie počiatočnej rezhimynaznacheniya antibiotiká.
U mnohých pacientov s monoterapiou je primeraná, ale vnekotoryh prípady musí kombinovanej liečby, a to najmä v prípade, že rozsah možných patogénov GP je dostatočne široká a Borbás ich s jediným liekom nemožno. Kombinirovannoelechenie môže byť potrebná v prípade, že veroyatnostrezistentnosti antimikrobiálne infekcie u navrhovanejP. aeruginosa, pohľady Acinetobacter alebo iné Gram-negatívne mikroorganizmy, majúce viac odpor, alebo ak je podozrenie na rezistentnogostafilokokka meticilínu (MRSA). Po začatí ošetrení tschatelnayaotsenka klinickej, mikrobiologickej a fyziologické dannyhdlya primeranosti rozhodujúci odozvy pacienta. Bystroeuhudshenie alebo po 72 h empiricheskogolecheniya žiadne zlepšenie vyžaduje precenenia údaje nie sú k dispozícii, a kakpravilo, ďalšie agresívne diagnosticheskihissledovany. Vzhľadom k tomu, diagnóza GP je často nepresné, chýbajúce reakcie na liečbu, môže byť empirický povaha ochorenia alebo sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov účinky spojené s orgánom štátnej a patogénov vlastnosťami.
V budúcnosti vyriešiť niekoľko problémov týkajúcich diagnostikiGP, vrátane stanovenia priorít špecifického patogénu (patogénov), trvanie liečby a načasovanie prechodu na peroralnyypriem antibiotiká. Prevencia GP je naiboleeeffektivny spôsob, ako zabrániť smrti z tohto zabolevaniya.V Tento dokument poskytuje prehľad o dostupných stratégií a prístupov potentsialnoperspektivnyh.   

úvod

   GP zostáva významnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti aj napriek realizácii v praxi antimikrobnyhpreparatov silnej širokom spektre, za prítomnosti komplexnej liečbe rezhimovpodderzhivayuschego a preventívne opatrenia.SE definovaná ako pneumónia, vyvíja na 48 a boleechasov po prijatí (v neprítomnosti akéhokoľvek liboinfektsii v inkubačnej doby v čase hospitalizácie bolnogov) sa týka chorôb, nepodliehajú registratsii.Odnako dostupné údaje naznačujú, že GPsostavlyaet frekvencii 5 až 10 prípadov na 1000 hospitalizácií, kde etotpokazatel zvyšuje 6-20 krát u pacientov podstupujúcich pľúc iskusstvennoyventilyatsii. V súčasnej dobe v Spojených štátoch zanimaetvtoroe zápal pľúc medzi najbežnejšie vnutribolnichnyhinfektsy, chorobnosti a úmrtnosti na nej najvyššej navyše prítomnosť dĺžky SE pobytu v nemocnici uvelichivayutsyav priemere o 7-9 dni pre každého pacienta.
Hoci celková úmrtnosť pacientov s GP môže dostigat70%, všetky z týchto úmrtí nie sú priamym dôsledkom infektsii.Smertnost spojené so zápalom pľúc, alebo "jeho vlastné úmrtnosť", Definované ako podiel úmrtia u praktického lekára, ktorí nemali proizoshliby v neprítomnosti infekcie. Štúdie ukázali, že od tretiny do jednej polovice z celkového počtu úmrtí sluchaevpri SE sú priamym dôsledkom infekcie odnakoprisuschaya jej úmrtnosť môže byť vyššia, ak je bakteriemiyaili pôvodcom sú mikroorganizmy Pseudomonas aeruginosa alebo pohľady Acinetobacter.
Za posledných 10 rokov, klinický prístup k GP zmenilo toľko lepšie pochopenie patogenézy ochorenia, diagnostiky sovershenstvovalismetody, liečbu a prevenciu. To dokumentpredstavlyaet krátku správu o konferenčných sozvannoys zmierovacej aby preskúmala dostupné údaje a vývoj prakticheskogopodhoda na primárnu starostlivosť o pacientov s GP. Konferencia uchastvovalispetsialisty of pneumológiu a intenzívnu starostlivosť a chirurgii infektsionnymzabolevaniyam kritických stavov. Boli hodnotené imeyuschiesyav lekárska literatúra Publikácia je zameraná obraschalosna prospektívna štúdia, ktoré používajú presné, dobre definované mikrobiologické metódy a techniky. Neobhodimootmetit, že závery o DPP v bakteriológie mnogihsluchayah na základe výsledkov kvantitatívnej mikrobiologicheskihmetodov používané len v niekoľkých centrách v USA a ZapadnoyEvropy a doteraz nebol široko používaný. Liečba Rekomendatsiipo vyvinuté, pokiaľ možno na základe údajov, publikované články pripravené spoločne členmi vyššie zmienené gruppyspetsialistov vrátane údajov z randomizovanej kontroliruemyhissledovany, hodnotenie a analyzuje celý rad klinických prípadov. Vnekotoryh prípady, ktorý je základom pre rozhodovanie bol soglasovanieklinicheskogo skúsenosti účastníkov. Účastníci dohody dostigalosposredstvom diskusné konferencie, vzhľadom k tomu mneniyabolshinstva v sporných prípadoch.
Písomne ​​sa toto tvrdenie považované suschestvovanieoblastey, stále nedostatočne študované. V poslednej dobe to bolo predprinyatoobsuzhdenie problémy a rozpory, ktoré vznikajú, keď diagnostikeGP, a namiesto toho sa snaží riešiť tieto problémy, Komitetsoglasilsya vypracovať prístup k liečbe, ktorá by mohla byispolzovat počas otváracej liečbu pacientov s podozrením na GP, po harmonizácii kritérií, podľa ktorých rukovodstvuetsyakazhdy konkrétneho lekára pri priraďovaní terapia (GP sm.obsuzhdenie diagnostické razlichnyhmetodov). Okrem toho, aj cez vysoké pacientov variabelnosttipov a mikrobiologických vlastností, autori uznávajú, že vstupné empirická liečba by mala byť podávaná v pervuyuochered ohľadom na miestne spektrum baktérií a antimikrobiálne rezistentnostik. Kmeňov rezistentných na antibiotiká, sú stále vážnejšie problemu- preto lyuboyrezhim empirická liečba by mali byť vytvorené na základe dát z lokálneho citlivosť k antimikrobiálnym látkam. A konečne, v tejto prihláške sú uvedené liečebné algoritmy, osnovannyena očakávať antimikrobiálne spektrum bežne používaných antibiotík, a existuje len obmedzený počet potenciálnych randomizirovannyhkontrolirovannyh štúdií dokumentujúcich výhody účinnosť všetkých jednotlivých liečebných režimov. GP ostaetsyarasprostranennoy a vážnym problémom, a výbor má soglasiyuotnositelno, že pre lekárov bude užitočný prístup razrabotkalogicheskogo zaobchádzanie s využitím všetkých imeyuschihsyadannyh.
Tento prístup, popísané nižšie, bol vyvinutý k miere tyazhestizabolevaniya, prítomnosť rizikových faktorov pre výskyt špecifických mikroorganizmy dobe vzniku a umožňuje SE vedený pervonachalnompodbore antibiotík. Tento dokument je podrobnoeizlozhenie zablokovaný vyhlásenie kanadského spetsialistovotnositelno otváracej liečbu pacientov s SE a kachestvesoprovoditelnogo vykonané v dokumente programu ATO negospitalnoypnevmonii. Okrem pôvodného prístupu liečby, tento dokumentsoderzhit odporúčania týkajúce sa identifikácie a hodnotenia pacientov, ktorí nemali reagiruyuschihna počiatočnej empirickej liečby. Aj keď neexistuje žiadny spoľahlivý, účinný a široko používaný SE rada nových prístupov razrabotantsely stratégie prevencie, a oni tiež skúmaný.
Optimálne vedenie pacientov s GP sotrudnichestvapulmonologov vyžaduje úzke a intenzívnej špecialistov starostlivosti, infektsionistovi odborníkmi na kontrolu infekcie a klinickej spolupráce mikrobiologov.Takoe bude poskytovať včasné rozpoznanie a optimalnuyulikvidatsiyu spoločný zdroj infekcie a multirezistentných odporúčania vozbuditeley.Nastoyaschie nie sú určené na liečbu pacientov sdiagnostirovannym imunodeficitu spôsobeného AIDS , gematologicheskimizlokachestvennymi choroby indukovanej neutropénie alebo rovannympriemom lieky po transplantácii. Avšak, stav snizhayuschieimmunitet, ako je HIV infekcia môže zostať nepovšimnuté, a preto by ste mali vždy mať na pamäti možnosť podavleniyaimmuniteta.

patogenézy GP

   infekcie respiračného traktu sa vyskytujú v prítomnosti krayneymere jednej z troch podmienok: s vadou obranu hostiteľa, od vstupu na dolné dýchacie cesty o patogennyhmikroorganizmov pacienta nad obranyschopnosť organizmu, prítomnosť vysoko virulentné mikroorganizmu.
bakteriálne penetrácia cesta
Penetrácia mikroorganizmov v pľúcach môže osuschestvlyatsyarazlichnymi spôsobmi, vrátane prostredníctvom microaspiration rotoglotochnogosekreta, kolonizované patogénnych baktérií, aspiračná soderzhimogopischevoda / žalúdka inhalačná aerosol infikovaných proniknoveniyaiz vzdialený mieste infekcie hematogénne, ekzogennogoproniknoveniya z infikovanej oblasti (napr., Plevralnoypolosti), infekcia dýchacích ciest v priamom intubirovannyhbolnyh personálom JIP alebo čo zostalo pochybné prenosom z gastrointestinálneho traktu.
Nie všetky z týchto ciest sú rovnako nebezpečné z hľadiska penetrácie vozbuditelya.Iz možných spôsobov prenikania patogénov vnizhnie ciest dýchacích najčastejším yavlyaetsyamikroaspiratsiya malé množstvo orofaryngeálneho sekréty, predtým zarazhennogopatogennymi baktérií. ako microaspiration dochádza dosť často (SO microaspiration v otmechaetsyane spánku menej ako 45% zdravých dobrovoľníkov), je prítomnosť patogennyhbaktery schopné prekonať obranné mechanizmy v dolnej otdelahdyhatelnyh trakte hrá dôležitú úlohu v rozvoji pneumónie. kontaminácie vody zo štúdií orofaryngeálnej črevnej gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) poukazuje na pomerne vzácne (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Ašpirácie veľkého množstva materiálu je menej výrazné v kachestveprichiny GP, ale v týchto prípadoch, ktoré vnikne hmoty môže sostoyatiz obsah ako hltana a pažeráka / žalúdka. Chastotavstrechaemosti zvyšuje aspiračná v rozpore s gag reflexu, ak je dodržaná úroveň vedomia pacienta pre zmenu ispolzovaniinekotoryh zariadenia, ako sú nazogastrickou alebo endotrahealnyetrubki, alebo v prítomnosti pažerákových ochorenia.
organizmy Legionella, Niektoré vírusy, Mucobacterium tuberkulínusis aktivnopronikayut a huby v tele používaní aerosólov a cherezzarazhennye zvlhčenie kapacitu pod umelým ventilyatsiilegkih. Prenosu infekcie hematogénne zo vzdialeného ochagovnaibolee často uvádza v pooperačnom období a bolnyhs založená na dlhú dobu alebo intravenóznej mochepolovymikateterami.
Obr. Klasifikácia algoritmus pacientov s GP

   Pacienti, ktorí sú na ventilátore, podvergayutsyaosoboy riziku infekcie. Endotracheálnou intubatsionnayatrubka obísť bezpečnostné mechanizmy horných ciest dýchacích nadgolosovymi väzov, navyše jeho prítomnosť potláča zaschitnyereaktsii z dolných dýchacích ciest, ako kakkashel a mukociliárna klírens. Infikovaný tajomstvo môže skaplivatsyavyshe endotracheálnej trubicu, a je ťažké udalitotsasyvaniem. Táto tajná môže unikať pozdĺž manžety endotrahealnoytrubki a priamo spadajú do spodných častí dyhatelnyhputey pri zmene ich vnútorný priemer počas glotaniyaili dýchania. Navyše, ak zdravotnícky personál alebo oborudovaniezarazheny patogénne flóry, baktérie môžu priamo pronikatv Tracheobronchiálny strom. napríklad typy Pseudomonas, Je známe, že infikujú Tracheobronchiálny stromu, bez predvaritelnoobnaruzhennymi orofaryngeálnou sekrécie v intubovaných pacientov, zdá sa, že prenikajú do pľúc prostredníctvom priamych inokulyatsii.Eti faktory zvyšujú výskyt pacientov GP nahodyaschihsyana mechanické vetranie, čo môže vysvetliť spektrum potenciálnych imeyuschiesyarazlichiya patogény (najmä častéP. aeruginosa a typy Acinetobacter) Od tejto skupiny pacientov a ostatných pacientov GP.
   Úloha špecifických rizikových faktorov rozvoja pneumónie.Faktory riziko kolonizáciu patogénnych mikroorganizmov a razvitiyaGP sú veľmi podobné a zahŕňajú: stav pacienta, nedostatochnyykontrol infekcie na klinike, znížená imunita, bakterialnogovozdeystviya meniť v dôsledku lekárskych zákrokov.
   Rizikové faktory týkajúce sa stavu pacienta.Niektoré choroby predurčujú k kolonizačné patogennymimikroorganizmami a zápal pľúc kvôli zhoršeniu ochranného funktsiiorganizma. Medzi tieto faktory patrí závažné akútne alebo hronicheskiezabolevaniya, kóma, podvýživu, dlhšia gospitalizatsiyai / alebo predoperačnej obdobie, hypotenzia, metabolickú acidózu, fajčenie a prítomnosť mnohých sprievodných ochorení. V chisloposlednih zahŕňa dysfunkcia centrálneho nervového systému (CNS), chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (CHOCHP), diabetes, alkoholizmus, azotémiou a respiračné zlyhanie. C povyshennymriskom pneumónie spojené vyšší vek, najmä vsledstviepovyshennoy výskyt u starších pacientov ťažkého soputstvuyuschihzabolevaniy- navyše nie je posledný úlohu hrá vek izmeneniyaimmuniteta.
Tabuľka 1GP pacienti mierne až stredne závažné, v kotoryhotsutstvuyut ďalšími rizikovými faktormi a razvivaetsyav ochorení kedykoľvek po prijatí, alebo u pacientov s ťažkou GP, ktorý začal v ranom období hospitalizácie *

   Faktory súvisiace so zlou kontrolu infekcie.Hospitalizovaní pacienti sú zvyčajne vystavené potentsialnokrupnyh inokula baktérie z rôznych zdrojov. Nedostatochnayaborba infekcie môžu viesť k prenosu vnutribolnichnyhvozbuditeley prostredníctvom rúk zdravotníckeho personálu, pokiaľ sa neumývajú nemení rukavice pri prechode od jedného pacienta k inému, alebo prostredníctvom kontaminovaných predmetov a zariadení. Po dyhatelnyeustroystva môže vniknúť do pľúc veľké množstvo baktérií, v prípade, že infikované kondenzátu premývacie trubice iskusstvennoyventilyatsii svetlo sa vráti do pľúc pacienta. Gastrointestinálne kishechnyytrakt môže byť tiež zdrojom veľkého množstva KGOB, kotoryemogut preniknúť Tracheobronchiálny strom. Hoci rozdiely medzi issledovatelyamiimeyutsya, aby to viedlo to bakterialnyyrost žalúdočné kolonizáciu patogénnych mikroorganizmov v dyhatelnyhputyah a zápalu pľúc, infekcie jednej z týchto dvoch uchastkovchasto veštia takmer súčasnej kolonizáciu a druhá časť.
Tabuľka 2pacienti GP mierne až stredne závažné, v kotoryhimeyutsya ďalšími rizikovými faktormi a choroby voznikaetv kedykoľvek po prijatí *

   Faktory spojené s lekárskymi zásahmi. Tselyyryad postupy a procedúry môžu viesť k obom oslableniyuzaschitnyh síl tela a posilniť vplyv na neho krupnyhinokulyatov baktérie. Niektoré liečivá, chastnostisedativnye, môže inhibovať funkciu CNS a spôsobiť uvelicheniyuchastoty aspirácii. Kortikosteroidy a cytotoxické preparatynarushayut životne dôležité ochranné funkcie v tele. Dlitelnoeili zložité operácie, torakoabdominálních najmä spojená s radom zmien v závislosti na riasinkami epitelu a zaschitnyhsil tela na bunkovej úrovni, čo vedie k zvýšenej chastoterotoglotochnoy kolonizácie a zápalu pľúc. Endotrahealnayaintubatsiya môže zhoršiť mukociliárna a mechanickú klirensbaktery z dolných dýchacích ciest, rovnako ako povredittselostnost povrchový epitel a tak sa stať faktorom predisponujúce k zvýšenej väzby baktérií na poverhnostyunizhnih dýchacích ciest.
TABUĽKA 3Pacienti s ťažkou GP v prítomnosti rizikových faktorov a rannemnachale ochorenia alebo u pacientov s ťažkým poškodením GP a neskoré nachalomzabolevaniya *

   Mnoho liečebné zásahy zvýšiť expozíciu voči veľkým statsionarnyhbolnyh inoculators baktérií. Tak prodolzhitelnoei nesprávne používanie antibiotík môže prispieť rezistentné voči antibiotikám razmnozheniyumikroorganizmov vrátane potentsialnovirulentnyh negatívnych baktérií. Antacidá gistaminovyhretseptorov blokátory a typu II (H₂-receptory) sa zvyčajne predpisuje pre prevenciu žalúdočných vredov stressobuslovlennyh gastritai, ale môže zvýšiť frekvenciu kolonizácie zheludkaKGOB a prípadne výskyt pneumónií. Navyše, enterálnej výživa cez nazogastrickej privestik môže zvýšiť žalúdočné objem a nadmerné baktérie reflux rostugramotritsatelnyh v žalúdku. Samy o sebe nazogastralnyezondy zrejme negatívne ovplyvniť funkciu dolného pažerákového zvierača, ktorý pomáha ašpiráciu a bakteriálne kontamináciou traheobronhialnogodereva. Vplyv všetkých týchto manipuláciou je väčšia v tých prípadoch, kedy pacient po dlhú dobu ležal na chrbte, poskolkutakoe pozície vedie k zvýšeniu gastrického refluxu soderzhimogov pľúca. Endotracheálnej rúrky nielen porušujú reaktsiiorganizma ochranné, ale tiež môžu byť potiahnuté s bakteriálne biofilm, ktoré môžu "zostúpiť" do pľúc. A konečne, infitsirovannyysekret môže akumulovať cez manžetové endotrahealnoytrubki a presakovať pozdĺž manžety priamo pronikayav dolné dýchacie cesty.   

mikrobiologické údaje

   Spektrum potenciálnych patogénov spojená s GP zametnootlichaetsya od spektra patogénov spojených so zápalom pľúc, infekcie, ktorá sa vyskytuje v domácom prostredí. Vzhľadom k tomu, mikroaspiratsiyasekreta horných dýchacích ciest, vysoko infikované patogennymibakteriyami, je hlavnou cestou prieniku vozbuditeleyv dolných dýchacích ciest, etiológie GP závisí osnovnomot typ mikroorganizmov obývať orofaryngu. Úloha vírusov vvozniknovenii GP stále ešte nie je úplne známy, poskolkuih prítomnosť SE publikáciách je zvyčajne diskutovaná. Je známe, že vírusové GP má ešte miesto, a zdroja infekcie mogutnahoditsya vnútri bolnitsy- ďalej možné zanesenievirusov z vonkajších zdrojov. Bozmozhnost vírusový vozbuditelyasleduet to v prípade epidémie vnutribolnichnyhinfektsy, a to najmä, keď je dokumentovaný podtverzhdenievspyshki vírusové ochorenie mimo nemocnice.
Najviac často spájaný s SE patogénov, ako je KGOB a Staphylococcus aureus, ale hromadí vsebolshe dôkaz o tom, že prinajmenšom v polovinybolnyh umiestnené na pľúcnej ventilácie etiologiyaGP je polymikrobiálnym. Štúdia na otsenkefaktorov rizikom infekcie špecifické mikroorganizmy, je diagnóza pneumónie je zvyčajne stanovená na základe klinicheskihdannyh ale Bacteriology SE sa určuje podľa výsledkov kultivirovaniyaobraztsov prijatých na "chránený" kefka biopsia (ZSCHB) a / alebo bronchoalveolárnej výplach (BAL), krvné kultúry, alebo vzorky ekspektoriruemoymokroty získaný pri endotracheálnej odsávanie.
TABUĽKA 4 Stanovenie ťažkých GP

   Spektrum potenciálnych patogénov môže byť stanovená putemotsenki radu faktorov, vrátane závažnosti samotnej pneumónie, prítomnosť špecifických komorbidít predshestvuyuschegolecheniya (vrátane antibiotík) a doby gospitalizatsii.Vyyavlenie tieto faktory umožňuje ľahko rozdeliť pacientov identifitsiruemyegruppy a tvoria základ pre rozhodovanie o rezhimovlecheniya. Pre skupiny pacienti vhodne, by mala odpovedať na tri otázky: Aká je závažnosť pneumónie - jednoduché, srednetyazhelayaili tyazhelaya- predložiť v prípade, že faktory pacienta, dosah osobitného predraspolagayuschiek vozbuditeley- či pnevmoniirannim začiatok (pred 5. deň pobytu v nemocnici), alebo neskoré (NA5 deň hospitalizácie alebo novší (viď obr.).
Po obdržaní odpovedí na tieto otázky sa pacient okamžite mozhnootnesti do jednej z troch skupín, z ktorých každá sa špecifickou sadou naiboleeharakteren patogénov. Pre skupinu 1 otnosyatsyabolnye bez ďalších rizikových faktorov, s slabý a umerennoytyazhestyu GP začal kedykoľvek po prijatí, ťažko ilibolnye GP, ktorá začala krátko po hospitalizácii (Tabuľka 1) - do 2. - u pacientov so špecifickými rizikovými faktormi a GP svetlo iliumerennoy závažnosť začala kedykoľvek po hospitalizácii (Tabuľka 2) - treťom - pacientov s ťažkým GP alebo na jeho samého počiatku a je tu riziko, spetsificheskihfaktorov alebo s neskorým nástupom (Tabuľka 3).
Pacienti bez rizikových faktorov s miernou až stredne SE stepenityazhesti jazyku kedykoľvek po prijatí, alebo ťažké bolnyes GP, ktorý začal v ranom období, pravdepodobne zarazhayutsyaspetsificheskoy skupina "major" mikroorganizmy (viď.Tabuľka 1). Možnosť infekcie týchto mikroorganizmov by mali byť vzaté do úvahy pri všetkých ostatných pacientov (preto termín "hlavná"mikroorganizmy), ale u pacientov je popísané v Tabuľka 2 a 3, Je tu tiež riziko ďalších patogénov. K "primárny"mikroorganizmy sú KGOB ako druh Enterobacter, Escherichia coli, typy Klebsiella, typy Proteus a Serratia marcescens, Haemophilus influenzae- a grampolozhitelnyemikroorganizmy, ako je na meticilín citlivý S. aureus a Streptococcus pneumoniae. počet "major" vysoko odolný gramotritsatelnyemikroorganizmy nie sú zahrnuté, ako je Pseudomonas aeruginosa a druhov Acinetobacter,a stafylokoky rezistentné S. aureus (MRSA).  

   Pacienti GPlegkoy stredne ťažká naspektr patogénmi postihuje predovšetkým k iliotsutstvie faktory existencie riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh mikroorganizmy. Krometogo početnosť baktérií z vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet vplyvu dlitelnostprebyvaniya pacienta v statsionaredo vzhľade on GP.Naprimer ak existuje SE ranee5 ty deň po prijatí sa vsravnenii druhý osnovnymimikroorganizmami stále viac izolované H. influenzae,S. pneumoniae a S. aureus (Cm.Tabuľka 1). V jednom pacientov izissledovany GP legkoyili stredne ťažká vmnogoprofilnom nemocničných samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya boli S. pneumoniae aH.influenzåe,detekovaná v 31% z celkovej chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy boli zistené u 24% prípadov GP, zatiaľ čo podiel S. aureus To malo 10% vsehsluchaev ochorenia. Nemali sme žiadne ostalnyhbolnyh vydelenonikakih patogénov libopnevmoniya nosili polimikrobnyyharakter.
U pacientov s miernym až GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli závažnosti môže meniť podvozdeystviem spetsificheskihfaktorov riziká (viď.Tabuľka 2). V tejto situácii, v počte často nie sú vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye mikroorganizmy, ale idrugie baktérie v závislosti otnalichiya z faktorariska. Špecifická soputstvuyuschiezabolevaniya alebo ošetrenie, ktoré predurčujú k vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi patogény, uvedené v detaile Tabuľka 2. Napríklad, ak má ubolnogo mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii by predpolozhitnalichie anaeróbne baktérie atakzhe hlavné mikroorganizmy (najmä gramotritsatelnyhbaktery), aj keď chastotavozniknoveniya anaeróbne SE Aj v tomto gruppebolnyh nie je presne definovaný. Odnakopri prítomnosť pacienta defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii systém alebo kyslé (pH<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Medzi ďalšie faktory patrí riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva alebo obstruktsiyadyhatelnyh spôsoby cudzie telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya anaeróbne izrespiratornogo pacientom GPpokazyvayut tajomstvom, že sa jedná o pacientoch mikroorganizmyprisutstvuyut utretsya, ale etirezultaty neboli homogénne dokonca vo všetkých štúdiách a ihklinicheskaya význam ostaetsyaspornoy. Veľa pacientov obychnovyzdoravlivayut od JV nie poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, a to aj Ak súčasť anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy flora v smeshannyhinfektsiyah v tomto florychasto kompozícia obsahuje aspoň escheodin zvyčajne patogennyyaerobny mikroorganizmu.
Pokiaľ ide o iný faktorovriska do zoznamu v osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov mala dobavitdopolnitelnye patogény (viď.Tabuľka 2). Napríklad u pacientov vkome po poranení hlavy, trpí chrípkou inektsionnyhnarkomanov trpí cukrovkou hronicheskoypochechnoy zlyhania ilisaharnym je obychnymvozbuditelem S. aureus (Obvykle chuvstvitelnyyk na meticilín, v prípade, že antibiotiká pacient na nepoluchaetsya razvitiyaGP). Ak pneumónia razvivaetsyaposle dlho prebyvaniyabolnogo nemocnice alebo poslelecheniya antibiotiká (pre lyubympokazaniyam), tam povyshennayaveroyatnost infekcie MRSA, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, vrátane P. aeruginosa, pohľady Enterobacter a Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk typy infekcie Legionella, P. aeruginosa a pohľady Aspergillus.V prítomnosti väzobných faktorovriska spektra potentsialnyhvozbuditeley rozširuje ivklyuchaet samyemikroorganizmy rovnaký ako v tyazheloyGP (viď.Tabuľka 3).
Kortikosteroidy mogutuvelichivat riziko GP indukovanej P. aeruginosa a huby (napr druhy Aspergillus) Okrem toho, významným faktorom oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy infekcie Legionella V nekotoryhgeograficheskih regiónoch. V jednom izissledovany (286 SE epizód) byloidentifitsirovano 22 sluchayaneepidemicheskoy infekcie Legionella, a jeho faktory riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, neutropénia, terapia kortikosteroidmi ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Tieto faktory kakizmenenie vedomia predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya a intubácie, ktoré je známe, že sú spojené s druhou vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut s prítomnosťou infekcie Legionella.
Nozokomiálnych boleznlegionerov vyvíja vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov pľúca izistochnika v životnom prostredí (obvykle z kontaminovanej bolnichnogovodoprovoda), aj keď to môže takzheimet hodnota aspiratsiyamikroorganizmov z infitsirovannoyrotoglotki. Až 60% registriruemyhsluchaev sa vyskytuje u pacientov snarushennym imunity, ale NEV sluchaidannoy infekcie zaznamenaný každý nemocnicu, ktorá pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost tento zabolevaniya.Odnako je zdokumentované GP kvôli Legionella pneumophila, nalichieepidemii je to možné, v súvislosti s ktorými poslevyyavleniya "signalizácia"neobhodimepidemiologichesky prípad dohľad.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen trochu definíciu výskum povyrabotke vážneho GP, ale definícia, charakteristika razrabotannyedlya "domov"Zápal pľúc môže bytrasprostraneny a etotkontingent pacientov (Tabuľka 4). Heavy GP môže libovozniknut pacientom uzhenahodyaschihsya v otdeleniiintensivnoy jednotke starostlivosti (JIS) pacientov vosobennosti naiskusstvennoy vetranie alebo urýchlenie ich prenos do SE OIT.Tyazhelaya môže vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih rizikové faktory sú zvyčajne početné, alebo bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. To často poskytuje iba gruppebolnyh"hlavná" mikroorganizmy, že menej je vždy tmavšie sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, najmä eslibolnoy bol hospitalizovaný nemenee ako 5 dní pred vozniknoveniyaGP alebo ak prisutstvuyutspetsificheskie rizikových faktorov. Eslityazhelaya SA vyvíja skôr 5-kvalifikovaný hospitalizácia priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley faktorov, títo pacienti sú pravdepodobne infikovaného osnovnymimikroorganizmami (viď.Tabuľka 1). Najčastejšie sa etoygruppe zahŕňajú pacientov kotorymbyli Tráviť viac planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo urgentné alebo akútne alebo kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). Medzi osnovnyhmikroorganizmov tak majú osoboeznachenie H. influenzae ichuvstvitelny meticilín S. aureus, ale nevysokorezistentnye KGOB, P. aeruginosa alebo pohľady Acinetobacter. V jednom izissledovany 91 epizód pneumónie spojené s iskusstvennoyventilyatsiey svetlom, mikroorganizmyH. influenzae vprobah ZSCHB boli zistené u 20 pacientov, z ktorých bolshayachast dovtedy nepoluchaetsya antibiotiká a nenahodilas dlhú dobu bolnitse.So čas pravdepodobne spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya že sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB frekvenciu ako druh Klebsiella, Proteus, Serratia a E.coli. V prípade, že poslegospitalizatsii pacient počas 5 dní ilibolee nastať ťažká GP tonaibolee konvenčné vozbuditelyamiyavlyayutsya ktoré sú uvedené v Tabuľka. 3. Tieto zahŕňajú mikroorganizmy sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye baktérie takiekak P. aeruginosa ividy Acinetobacter.Niektoré štúdie boli identifikované takihbolnyh takzheMRSA. Presne rovnaký rozsah bakteriysleduet predpokladať nalichiifaktorov ohrození aj s ťažkým rannemvozniknovenii GP.
Rad štúdií potvrdila, byladokumentalno svyazmezhdu S. aureus ifaktorami GP riziko. Štúdia voda 13 50bolnyh na ventilyatsionnoypnevmonii identifikované S. aureus. Tieto faktory riskavklyuchayut vek mladší ako 25 rokov, v poslednej dobe prevedená Ikom zranenia chýba lecheniyakortikosteroidami a analýza vmnogovariantnom komaostavalas znachimymfaktorom sám riziko. V drugomissledovanii (161 pacientom somnozhestvennymi zranenia) výskumných nablyudalivzaimosvyaz pneumónia S. aureus, a kóma začal pripostuplenii pacienta v nemocnici, vyznačujúci sa tým, že mikroorganizmus bylobnaruzhen v 55,8% pacientov pnevmonieys počtu bodov na škále komyGlazgo menej ako 9 aspoň 24 chposle prijatie. Eslirassmatrivat S. aureus Ako potentsialnyypatogen, výber antimikrobnyypreparat nevyhnutné pre znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Infekcia vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami väčšou pravdepodobnosťou eslibolnye pred pnevmoniipoluchali antibiotík.
U pacientov s ťažkým GP (viď. Tabuľka. 3) Zvýšené riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh mikroorganizmy kiss z niekoľkých dôvodov. Po prvé, môžu pacienti provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva predisposing kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami alebo ihorganizme má porušovanie príbuzných ryadtyazhelyh, čo uľahčuje infekcie takimimikroorganizmami. Ďalej prítomnosť nekotoryhmikroorganizmov, ako je P. aeruginosa, ktyazheloy môže spôsobiť zápal pľúc, alebo vážne chorého bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo mikroorganizmov prežívať v rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy liečebnom režime.
U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti v cca odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya vetranie legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy polymikrobiálne pneumónie mozhetdostigat 40%. V tejto skupine osobennobyli náchylnosť k infekcii P. aeruginosa alebo pohľady Acinetobacter tí pacienti, ktorí poluchaliantibiotiki plnému rozvoju pneumónie. V jednom izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy pneumónie diagnostikovaný ZSCHB, pacientov užívajúcich raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, a viac ako polovica z týchto prípadov bylaobnaruzhena P. aeruginosa. Mimochodom faktoramriska zápal pľúc spôsobený P. aeruginosa, sú lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya chronická pľúcna (bronchiektázii cystická fibróza) a prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya pľúc. V prípadoch, kedy je zápal pľúc vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, a to najmä v prípade, oniyavlyayutsya superinfekcie, zvyšuje úmrtnosť. Prisuschayapnevmonii úmrtnosť priventilyatsionnoy pneumónia spôsobená P. aeruginosa alebo pohľady Acinetobacter, vyššia ako je priventilyatsionnoy drugoyetiologii zápal pľúc.

Diagnosticheskieissledovaniya pacientov GP

   Diagnosticheskoeissledovanie si kladie za cieľ: vyyavitnalichie u pacientov s pneumóniou, aké etiologicheskiyvozbuditel určiť stepentyazhesti ochorenia. Bohužiaľ, klinická a bakteriologicheskieissledovaniya nie vždy umožňujú sdostovernostyu obespechitpoluchenie všetky informatsii.Diagnosticheskie stratégie na GPvariruyutsya od klinicheskogoobsledovaniya do ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. To zostane diskutabilné Otomo, čo sa blíži a spetsificheskiemetody predpochtitelnymii sú účinnejšie. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda prítomnosť pneumónie diagnostiruetsyapo "nový"preniknúť do pľúc v spojení sklinicheskimi údajov potvrdzuje infektsionnuyuetiologiyu preniknúť. By takimpriznakam sú povyshenietemperatury (vrátane "vtorayavolna" horúčka), alebo prítomnosť hnisu vmokrote leukocytózou. V takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, krv a akékoľvek dostupnogoplevralnogo výpotok. diagnostika Spetsificheskayaetiologicheskaya takihvozbuditeley as M. tuberculosis a typy Legionella, To môže byť vypolnenaposredstvom siatie probtrahealnogo aspirát a mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie chránený ilinezaschischennyh techník odberu vzoriek od plota probpri nizhnihotdelov dýchacích ciest dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya s ZSCHB a / alebo BAL obychnoprimenyayutsya iba dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh, a kde nalichiepnevmonii a etiologicheskihvozbuditeley určená Okrem toho obsahujú liproby prevzaté z respiračného traktu, mikroorganizmy v množstve presahujúcom vopred stanovenej koncentrácie ustanovlennuyuporogovuyu.
Žiadny z diagnosticheskihpodhodov nie je absolyutnoeffektivnym. Klinická podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym a bolnyebudut prijímať sootvetstvuyuscheelechenie, zatiaľ čo imeetmesto mimopľúcna infekcie ilineinfektsionny procesu. Nie je vsehbolnyh s klinickou diagnózou GPna vlastne má infektsiyanizhnih dýchacích ciest, ako sa mnohí neinfektsionnyeprotsessy môže spôsobiť pľúcne infiltráty a horúčku. V rade procesov, ktoré mogutmaskirovatsya pod pneumónie, kongestívne zahŕňa serdechnayanedostatochnost, atelektáza, pľúcne cievne trombózy, drog allergicheskiereaktsii, krvácanie do pľúc irespiratorny sindromvzroslyh tiesne (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik zahŕňa inymislozhnostyami. Sú spojené sostoimostyu postupov nevyhnutných nalichiyaspetsializirovannoy laboratórium ispetsificheskih klinické zručnosti, schopnosť získať iskazhennyhrezultatov ak prinimalantibiotiki pacient počas issledovaniya.Ne Je tiež možné, že tieto metodymogut byť nedostatochnochuvstvitelnymi objednávka na diagnostirovatvse prípady štátnych podnikov, najmä rannieformy infekcie.
Bez ohľadu na všetkých pacientov s izbrannogopodhoda podozreniemna GP vyžadujú diagnosticheskoyotsenki. Starostlivé izuchenieanamneza a fizikalnoeobsledovanie pacienti pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Tabuľka. 4). Okrem toho nalichiedopolnitelnyh rizikové faktory (viď. Tabuľka. 2) Môže ovplyvniť naspektr patogény. Všetky bolnymsleduet tiež provestirentgenografiyu hrudníka (výhodne posteroanterior ilateralnuyu) a dva sejacie obraztsovkrovi z rôznych žíl. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya bunky môžu stanoviť ako prítomnosť ilokalizatsii infiltráty, takže istepeni gravitácia ponalichiyu multilobarnyh pneumónie, vysoko výzva ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya hrudnej kletkitakzhe umožňuje identifitsirovattakie komplikácie ako plevralnyyvypot. Plodiny vzoriek krvi majú kakdiagnosticheskuyu tak iprognosticheskuyu hodnotu ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky patogénu v 8-20% pacientov otobschego GP davayavozmozhnost zvýraznenie gruppubolnyh riskomoslozhnennogo so zvýšeným tokom, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Ak sa vám stále vydelyayutvozbuditel, je dôležité isklyuchitdruguyu infekcia prostredníctvom krvnej poseveprob. Pri závažnom GP do50% pacientov spolozhitelnym výsledok posevaprob mať dopolnitelnyyistochnik krvné infekcie.
Všetci pacienti majú bytproveden analýzy arterialnoykrovi plynmi alebo oximetria je pomogaetopredelit stupeň tyazhestizabolevaniya a vyhodnocovať potrebnostv kyslík. Drugielaboratornye štúdie (úplný krvný obraz, sérum analýza analizelektrolitov pečene a obličiek funkcie) umožní prítomnosť dokumentalnopodtverdit poliorgannyhnarusheny a tým pomochotsenit tyazhestizabolevaniya stupeň.
Pre vylúčenie empyém plevrysleduet vykonať diagnosticheskiytorakotsentez najmä esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm na röntgenovom snímku vytvoreného v polohe ležiacej na jednej strane, alebo v prípade, že pacient by mal imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie vyjadrené proteínovej hladiny, laktát a glukóza (porovnanie prevádzať pri zodpovedajúcom pokazatelyamisyvorotki krvi získanej v tovremya keď vypolnentorakotsentez), ako aj zloženie opredelenietsitologicheskogo a pH. To takzheosuschestvit probyplevralnoy farbiace kvapaliny a gram-Neelsen poTsilyu, a určiť jeho takzhekultivirovanie baktérie, plesne, a M. tuberculosis.
V počiatočnom vyšetrení pacientov s GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya vzácne, a nie sú tak sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Niekedy predstavlyayutepidemiologicheskuyu hodnota imogut byť užitočné priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo diagnóza pervuyuochered vírusových infekcií iinfektsiyah Legionella. V súčasnej dobe vremyadostupno nie je veľa spôsobov neposredstvennokolichestvenno opredelitspetsificheskie mikrobiálne antigény, ktoré sú dôležité pri pervichnoyotsenke pacientov GP. Avšak, antigény S. pneumoniae a druhy Legionella môže byť podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny oblasť záujmu v diagnostike buduschemtochnuyu klinicheskimprobam môže poskytnúť spôsoby sprimeneniem monoklonalnyhantitel, DNA sond ilipolimeraznoy reťazovú reakciu.
Štúdia Hodnota sekretaiz nižšej divízie dyhatelnyhputey farbením a kultiváciou poGramu probmokroty u pacientov s podozrením naGP je obmedzená, a výsledky etihissledovany neobhodimointerpretirovat opatrne, vždy mať na mysli vzorkovanie etomusloviya a stav v momentvzyatiya vzoriek od pacientov. K dispozícii je vernosť dátové výsledky nízke otnositelnotraktovki okrashivaniyapo Gram posevaekspektorirovannoy a hlien v GP.Tochno tiež neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty Gram rutinné posevamokroty a doma pre pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih mikroorganizmov igribov a priame flyuorestsentnoeokrashivanie s ispolzovaniemantitel na špecifické typy Legionella poluchitbolee umožňuje špecifické informácie, ktoré majú diagnostický význam, v prípade, že výsledok je pozitívny. Dlyaneintubirovannyh pacienti posevmokroty umožňuje opredelitharakter citlivosť kantibiotikam vprobe prítomné mikroorganizmy v tehsluchayah pri predpolagaetsyanalichie odolný vozbuditeley.Neobhodimo ešte potrebné vziať do úvahy, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne ani citlivej metódy nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
V intubovaných pacientov GP pripodozrenii tajomstvo nizhnihotdelov dýchacích ciest mozhnobez ľahké sa dostať posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ETA). V neskolkihissledovaniyah študoval vzorky vozmozhnostispolzovaniya tomto pacientov sventilyatsionnymi zápal pľúc. Voda zo štúdií posvyaschennomventilyatsionnym zápal pľúc, gramnegatívne rezultatyokrashivaniya materiál ETApozvolili k záveru, že prichinoyinfiltratsii svetlo a nebola povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome poradí nekolichestvennyeposevy vzoriek sú soboychuvstvitelny ETA, ale nie spetsifichnyymetod hodnotiace mikroflóra nizhnihotdelov respiračné putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe zvyčajne infikovaných bakteriálnych druhov, kotoryevyzyvayut GP, jednoduchý vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma IZE dotrahealnogo odsávať nepozvolyaet určiť livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem alebo prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh v dolnom trakte. V bolshinstveissledovany to bolo preukázané, že priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky patogénu (patogénov) zvyčajne obsahuje tento, aj keď je možné opredelitpreobladayuschy mikroorganizmus iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. To znamená, nekolichestvennyeposevy ETA môže vylúčiť pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) a skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. Okrem toho, kultúry umožňujú poluchitinformatsiyu z chuvstvitelnostivydelennyh mikroorganizmov kantimikrobnym drogy a etidannye môžu pozzheispolzovat pre otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo empiricky vybrannogoantibiotika. Dobrý rezultatydaet tiež kvantitatívne ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ETA, ale ešte nie sú štandardizované metodikapolucheniya tieto vzorky a identifikovaná baktérie odinštalovaný porogovayakontsentratsiya umožňujúce diagnostirovatpnevmoniyu.
Úloha kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov pri posudzovaní pacientov sklinicheskimi príznaky ukazujúce na prítomnosť SE, zostáva kontroverzný. Predstoitutochnit ktoré pacienti podlezhatobsledovaniyu a ako často sleduetprovodit ubolnogo invazívne odber vzoriek a vyhodnocovať tochnosttakih výskum. vybraná dlyaizucheniya týmto otázkam tsentrahdlya získať tajný nizhnihotdelov respiračné puteyispolzuyut fibrobronchoscopy väčšina intubovať pacienti ZSCHB a / iliBAL. Potom sú dáta vyhodnotená probahkolichestvenno urovenrosta baktérie, ako aj zápal pľúc a opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (aktivátory) privyyavlenii mikroorganizmy vkontsentratsiyah presahujúce prahové hodnoty zaraneeustanovlennye (ZSCHB - viac ako 10³, BAL - viac ako 10⁴ alebo 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) na 1 ml).
Ak sa používa na stanovenie konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie neprijateľná, že legochnayainfektsiya vzniká prisutstviibakteriologicheskogo-kontinuum teda ak nachinaetsyapnevmoniya alebo má mestoinfektsionny bronchiolitída todiagnostichesky opredelitnevozmozhno prahom. Okrem toho, pred eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu potom obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Ďalších ogranicheniemprimeneniya invazivnyhdiagnosticheskih postupy yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur techniky a dostupnosť zariadení slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Výsledky sa môžu vliyatvariabelnost sami metodovvzyatiya vzorky. V nedávnom provedennommetaanalize študoval vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo pacientov prah vsehpodgrupp. Etogoanaliza výsledky naznačujú, že použitie zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy pre ZSCHB alebo BALnepriemlemo za všetkých klinikách, že začlenenie pravdepodobnosti pokazatelyaklinicheskoy razvitiyapnevmonii hodnotiaci systém mohol byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost a spetsifichnostetih testy. Dokonca ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody metódy možno vykonať len poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur rastu, a preto, počiatočné liečbu neobhodimostiyavlyaetsya empirický. Bolshinstvoetih výskum realizovaný ubolnyh nachádza naiskusstvennoy vetranie, iimeetsya málo údajov o rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany u pacientov s miernou iumerenno vyjadrené GP.
V niektorých centrách, materiály získané ZSCHB alebo BAL bola hodnotená okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya na gram baktérií. Byloobnaruzheno tohto nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (viac ako 2% z alveolárnych buniek) yavlyaetsyaprognosticheski dôležité ako plodiny a výsledky kvantitatívneho väčšia ako prahová hodnota diagnostickéhopneumónia, atakzhe histologické údaje potvrdzujúce prítomnosť pnevmonii.Eti postupy môžu okazatsyapoleznymi na opredelennyhobstoyatelstvah napríklad priobsledovanii pacientov nezúčastňujúce sa reakcie na antimikrobnoelechenie, s možnou prítomnosťou unih rezistentných mikroorganizmov a ďalších patogénov (napr. M. tuberculosis, huby) ilibronhialnoy obštrukcie. Avšak dosih doteraz nebolo pokazanavozmozhnost zníženie úmrtnosti, chorobnosti a zlepšiť drugihiskhodov pacientov ventilyatsionnymipnevmoniyami na ispolzovaniiinvazivnyh metód v porovnaní sklinicheskoy diagnostiky.   

    Obschiypodhod
    Ako tolkoprinimaetsya klinickej rozhodnutie onachale liečby podozrenie na GP, mali by ste zvoliť antibiotiká sa príspevok pre pacienta kodnoy dodávok z kategórií uvedených v tabuľke. 1-3,ako je určené v súlade salgoritmom znázornené narisunke. Zmierovací komitetvnimatelno študoval spektrantimikrobnogo akciu, farmakokinetické profily ipobochnye akcii otdelnyhpreparatov- okrem bylaotsenena účinnosti monoterapie oproti kombinovanej stakovoy lecheniya.Po možných odporúčaní poprimeneniyu jednu alebo inyhantibiotikov založený narezultatah starostlivo provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. V neprítomnosti takihdannyh úvahy prinimalispektr antimikrobiálny účinok, farmakokinetické údaje iopublikovannye informácie o opyteklinicheskogo aplikácii. Liečba Nachalnoeempiricheskoe môže bytskorrektirovano potom bude možné získať len rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh traktu alebo posevovkrovi.
V klasifikácii pacientov z hľadiska súladu s kategórií uvedených v Tabuľka. 1-3,stepentyazhesti nevyhnutné určiť ochorenie (mierne, stredné alebo tyazhelaya- cm. Tabuľka. 4). Pacienti GP svetlo isredney závažnosť nezávislenachalazabolevaniya časy kategórie opísané v Tabuľka. 1 zavisimostisootvetstvenno alebo 2 v prípade, že špecifické faktory ilinalichiya riskainfektsy. Pacienti s ťažkou GP, zvyčajne vyžaduje preklad v JIP, nahliadnite do kategórií uvedených v Tabuľka. 1 alebo 3,a v závislosti na etogooperedelyayut okruhu v lecheniya.Perechislennye Tabuľka 3 tyazheloyGP režim zameraný na eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili najmä rezistentné k antibiotikám. Vpodobnyh prípady primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya široký spektraaktivnosti a vozmozhnogoadditivnogo alebo dazhesinergicheskogo akcie protivtakih patogénov.
   Problémy súvisiace s antibiotikami sprimeneniem
Zvažovali otázky súvisiace nekotoryekonkretnye svyborom antibiotiká, vrátane liečby chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos vyššia inherentnú GPsmertnost je 33-50%, pretože prinajmenšom polovinavseh pacientov, ktorí zomreli, než umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, a nedalo sa očakávať chtobyeti pacienti žili po SE dazhepri vedenie adekvatnoyantibakterialnoy terapiu. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov liečba bolnyhGP nezomrel z iných príčin, ktoré nie sú definované. V jednom izissledovany u pacientov s ARDS bylovyskazano rozvojom predpoklad chtopri pľúcna infekcia ilivnelegochnoy výsledku vsegdaneblagopriyaten ohľadu otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. V nekotoryhbolee nedávnej štúdie, ktoré skúmajú konkrétne GP, bolo ukázané, že adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit terapia výsledok, prichemvyzhivaemost dosahuje 70-80%.
Malo by tiež byť uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh drogy atakzhe ich náklady. Výskumné pacienti poopredeleniyu stoimostiantibiotikov GP neprovodilis- je potrebné poznamenať, chtopri drží podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat továreň iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh drogy. Vazhentakzhe otázka proniknoveniiantibiotikov na mieste infekcie, noostaetsya nejasné, čo pokazatelpozvolyaet viac tochnoprognozirovat effektivnostpreparata u pacientov s pneumóniou: koncentrácie liekov vbronhialnom tajné alebo vvystilayuschey kvapalina epiteliya.Nekotorye drogy preniknúť vsekret Airways lepší chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy majú schopnosť penetrácie, zatiaľ čo v bronchiálnej fluorochinolóny mogutsozdavat sekretekontsentratsii rovnaká ako krvi alebo vsyvorotke je dazheprevyshayuschie. S ohľadom na túto skutočnosť, aminoglykozid antibiotikinikogda by nemala byť sama, keď ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Okrem toho, aminoglykozid antibiotikimogut inaktivujú pri nizkomrN (kyslý), Bolo uvedené v pľúcach pripnevmonii.
Pri výbere a stanovení dávky antibiotík takzhevazhno zvážiť mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi chinolónové antibiotiká zavisitot koncentráciu a ubivayutmikroorganizmy rýchlejšie, keď vysokihkontsentratsiyah. Okrem toho tieto lieky okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe kroky (PAD), ktoré im umožnia potlačiť rostbaktery aj po kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey nižšia koncentrácia (MIC) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost iné lieky, ako je napríklad vankomycín a b-laktamnyeantibiotiki závisí otdlitelnosti ich činnosť a nie otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya dôležité dlyamikroorganizma MIC). v b-laktamnyhantibiotikov (penicilíny, cefalosporíny, aztreonam) PADotsutstvuet alebo výnimka je veľmi korotkoe.Edinstvennym b-laktamnyekarbapenovye antibiotiká (napr. imipenem) majúci PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov, ako je P. aeruginosa.
Tieto systémy farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih rozdelený tak, aminoglykozidové antibiotikinaznachayut 1 krát za deň. Privvedenii celková denná antibiotikum dozyaminoglikozidnogo 1 x za 24 hodín a koncentrácie sú vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya koncentrácie chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost akcie vďaka kakbakteritsidnogo mechanizmus a medovicový minimalizuje toxicitu. Vklinicheskih testy takoypodhod úspešne realizovaný sraznoy frekvenciu.
Špecifický okruh lecheniyaantibiotikami
Pacientom, ktorí nemajú imeyuschiedopolnitelnyh rizikové faktory, s GPlegkoy alebo strednou závažnosti, vypracovať kedykoľvek poslegospitalizatsii alebo choré styazheloy GP, na samom začiatku, pravdepodobne infikovaného osnovnymimikroorganizmami zoradenéTabuľka 1. Tieto otnosyatsyagramotritsatelnye mikroorganizmy (druhy Klebsiella,typy Enterobacter, E.coli, typy Proteus, Serratia) Sensitive kmetitsillinu S. aureus, H. influenzae a typy Streptococcus,počítajúc do toho S. pneumoniae. Typicky, pacienti môžu byť podávané etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II generácie (napr., Cefuroxím), cefalosporíny III generácia neobladayuschimi aktivitu proti Pseudomonas (Napríklad cefotaxím alebo ceftriaxon), alebo kombinovaná liečba b-laktámové / inhibítorb-laktamáza (ampicilín / sulbaktám, amoxicilín / kyselina klavulanová, tikarcilín / klavulanát ilipiperatsillin / tazobaktámu). Eslinaibolee pravdepodobné typy vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (Napr, E.cloacae alebo E.pantoea, skôr nazývané E.applomerans), The cephalo-sporin III pokoleniyasleduet kombinácii s drugimpreparatom patričným vozmozhnostiinduktsii in vivo výroba b-laktamazynezavisimo citlivosti InVitro.
V prípade, že pacient imeetsyaallergiya na penicilín, potom mozhnonaznachit fluorochinolóny (ciprofloxacín, pefloxacín) v tomsluchae toho, či činidlo neyavlyaetsya S. pneumoniae. Rozsah deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov môže bytrasshiren vymenovanie drugihftorhinolonov, odnakoshirokomasshtabnye štúdie ispolzovaniyunoveyshih fluorochinolóny pre GP, nevodivé. Pacienti s alergiou môžu tiež kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu klindamycín iaztreonama hoci aztreonam iyavlyaetsya b-laktamnymantibiotikom, pričom liečenie takoyskheme dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya spektra. Tak dlho, ako chýba ďalší dôkaz, aby drugiepredpolozheniya má smyslnaznachat intravenóznou inektsiidazhe jemným tyazhestizabolevaniya, ale liečba pacientov reagiruyuschihna vozmozhenbystry prechod peroralnyypriem liek. Štúdia ukázala, Sftorhinolonami chtoranny peroralnoyterapii prechodu na bezpečné a účinné, pretože tieto lieky mogutposle orálny sozdavatvysokie koncentrácie syvorotkekrovi a tkanív.
U pacientov s rizikom spetsificheskimifaktorami a SE ľahký isredney závažnosti vozniksheyv kedykoľvek počas hospitalizácie, môžu byť prítomné pomimoosnovnyh niektoré dopolnitelnyhmikroorganizmov, ako je uvedené v Tabuľka 2. Títo pacienti sleduetnaznachat liečivá, aktívny votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, tj all tepreparaty sú uvedené v Tabuľka 1, ale zvyčajne trebuetsyadopolnitelnoe priradenie drugihantimikrobnyh prípravky poskytujúce podavlenievozbuditeley prítomné vorganizme vplyvom nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer faktory, klindamycín ilimetronidazol vykazujú aktivnostprotiv anaeróbne mikroorganizmy môže byť pridaný do v osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili podozrenie sluchayahmassivnoy ašpirácie, keď dostatočne mozhetbyt effektivnymprimenenie iba jeden liek, ktorý je kombináciou b-laktamnogoantibiotika s inhibítorom beta-laktamázy.
S. aureusJe to jeden z osnovnyhvozbuditeley zápal pľúc, infekcie odnakorisk dannymmikroorganizmom obzvlášť veľký ubolnyh, diabetes, zlyhanie obličiek, v kóme, alebo nedávny hlavy perenesshihtravmu bolevshihgrippom. V takýchto prípadoch neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom na tak dlho, ako je to možné nebude nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Špeciálna problemupredstavlyaet MRSA, pokiaľ dannyymikroorganizm endemická dlyameditsinskogo inštitúcie alebo eslibolnogo liečení antibiotikami k rozvoju chorý pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy vo vysokých dávkach INE intubovaných v momentvozniknoveniya pneumónie tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, najmä vopredelennyh geograficheskihrayonah alebo meditsinskihuchrezhdeniyah, a okrem toho klecheniyu orientovaných naosnovnye mikroorganizmov mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov otázku (napríklad erytromycín). Keď nalichiimnogochislennyh rizikové faktory vosobennosti dolgoevremya prípade, že pacient bol v nemocnici, plne rozvinúť zápal pľúc poluchalantibiotiki alebo dlhé prebyvalv JIP (dokonca povodunerespiratornyh ochorenie), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi baktérií, skreslil číslo P. aeruginosa a pohľady Acinetobacter- v tomto prípade