Terapia, diagnostika a liečba komunitné pneumónie

Prvá zmienka o zápale vrespiratornyh častí dýchacieho ústrojenstva, nie sú zariadené v moderných lekárov privychnyedlya nozologických rámci poskytuje Tselsom.V 1684 Willis príznaky akútnej horúčkou bolo podrobne popísané, kašeľ a dýchavičnosť, a v roku 1830 Laennec opredelenyosobennosti auskultácie obrázku. To všetko priniesol vracheyk porozumenie pneumónie ako samostatná choroba. VydelenieRokitanskim (1842), dva morfologické varianty pneumónie: laloku a bronchopneumónie, a potom open vozmozhnostiluchevoy rentgenofluorescentné diagnostika (1895) vytvoril základy klasifikácie a diagnostikipnevmonii tešil, moderné lekárom.

V ďalšej historická fázy v štúdii vývoja pneumónie svyazans mikrobiológie a prípadné etiological diagnostikizabolevaniya. Na konci devätnásteho storočia boli objavené Streptococcus pneumoniae, Klebsi- Ella pneumoniae, Haemophilus influenzae a ďalšie mikroorganizmy, ktorá slúžila ako základ pre vytvorenie etiological klasifikácie pnevmonii.Razrabotka tento smer dovolené Reiman (1938) vydelitgruppu "atypické" pneumónie a ďalších patogénov verifitsirovatvnutrikletochnyh pneumónia: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) a Chlamydia(Nový názov Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

definícia

Existuje veľa možností, ako opredeleniyapnevmonii nosology. Bez ohľadu na to stilisticheskihprivyazannostey autorov definície pneumónie vo väčšine sluchaevvklyuchaet nasledujúce slová: zápaly, infekcie, do pľúcnych mechúrikov, zápalové bunky a výpotok.

To znamená, že stanovenie zápalu pľúc môže byť reprezentovaná nasledovné prevedenie:

Pneumónia - infekcie alveol odpájacie soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey a infiltrácie zápalových buniek v parenchýme, nasadenie kakotvet a proliferáciu mikroorganizmov v sterilnyev normálnej dýchacích ciest.

V pneumónia nie je liečená pľúcna choroba priinfektsionnyh ochorenia (mor, týfus, tularémie, atď.), Zaradené do iných nozologických formách.

klasifikácia

Tradične, klasifikácia pneumónia (NV Molchanov 1964 Gembitsky EV a Korovin OV, 1968. Sylvester VP, 1982) boli klasifikované podľa etiológii pneumónie (prvý) v platnosti význam mikrobiálne faktora genezepnevmony, morfológiu a prietoku. V rôznych prevedeniach je popísané klassifikatsiypodrobno lokalizáciu a komplikácie. Vnimanievracha zameraním na týchto čísel, autori neberú do úvahy priebeh klinicheskogomyshleniya lekár, ktorý, keď sú konfrontovaní s pacientom, pozhilogoili videl mladého muža trpiaci súčasnom zabolevaniyamiili pôvodne zdravého človeka bol ignorovaný a miesto, kde vyvinutý zápal pľúc doma alebo v nemocnici. Preto aj doprinyatiya moderné klasifikácie pneumónie vziať popytkiobobscheniya klinické údaje pre prípadnú identifikáciu mikroorganizmov spôsobiť zápal pľúc. V skutočnosti spôsob klasifikácie, gdev odlišujú najmä: nozokomiálnou a vnebolnichnyepnevmonii. Rozumné rozdelenie pneumónie u pacientov s oslabenou imunitou, ale samostatná pridelenie "atypické" pneumónie je nepraktické, pretože svojou povahou - je komunitný pneumónie. Vydelenieaspiratsionnyh pneumónie v samostatnej kategórii ako vyzyvaetsomneniya od ašpirácie je prítomný v genézu oboch nozokomiálna a komunitné pneumónie. Ak vynecháme k zámene kritérií stanovených v rovnakej klasifikácii, na jednej strane - anamnézu (komunitne získanou a nemocnice), na druhej strane - patogénne (aspiratsionnyei u ľudí s imunodeficitom), možno si predstaviť klassifikatsiyupnevmony takto:

• pneumónia získaná v komunite (vrátane "atypický")

• Nozokomiálne (nemocnice, nozokomiálna) pneumónia

• aspiračná pneumónia

• zápal pľúc u osôb s nedostatočnou imunitou (vrodenou alebo získanou).

Kategória označujúce proces lokalizácie a prevalenciu a komplikácie sú stále uvedené v diagnóze.

Klasifikácia komunitné pneumónie:

1. Pneumokoková pneumónia tok pľúc

prietok 2. SARS pľúc

3. Závažné pneumokokovej pneumónie

4. Závažná pneumónia neznámej etiológie

5. vdýchnutia (anaeróbne) pneumónie.

etiológie

V komunitnej pneumóniou naiboleechastymi patogény sú:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- chrípkový vírus

- Chlamydophila (Predtým nazývané Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Výnimočne)

- Gram-negatívne mikroorganizmy (zriedkavé).

V 20-30% etiológie pneumónie nie je nainštalovaná.

Význam v etiológii pneumokokovej CAP pnevmoniisvidetelstvuyut údaje o jej výskyte v tejto choroby (tabuľka. 1). Skúmanie otázku etiológii pneumónie, nemožno uchityvatdannye virulencie mikroorganizmov a ich účinky na tyazhestzabolevaniya a úmrtnosť (tabuľka. 2).

Klinický obraz pneumónie skladyvaetsyaiz:

Video: Prednáška 2 algoritmy liečbe pacientov s komunitné pneumóniou, docent, Ústav terapie a endokrinológ

- Všeobecné príznaky spôsobené infekčným intoxikácii, prejavy závisí od stupňa objemového budič porazheniyalegochnoy parenchýmu a východiskového stavu pacienta. Medzi ne patria: slabosť, letargia, slabosť, strata chuti do jedla, horúčka, simptomyporazheniya orgány a systémy v infekčných a toxické účinky, vrátane symptómov infekčné-toxického šoku.

- Miestne príznaky spojené s poškodením pľúc, obemomporazheniya a lokalizáciu zápalu. Patria medzi ne: kašeľ, hlien, hemoptýza, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť.

- Fyzikálne parametre: zvonenie jemne pískanie, praská, zvýšil hlas tras, otupenosť.

Tento príznak (rovnako ako jednotlivé symptómy), ktoré nie sú yavlyaetsyaspetsifichnym pre zápal pľúc, ale dosť pri stanovení diagnózy predvaritelnogoklinicheskogo na potvrdenie, že chcete obektivnoeobsledovanie ako podobné klinické príznaky môžu vyyavitpri rakovinu pľúc, trombózy a pľúcnej embólie, tuberkulezelegkih, SARS, bronchitída, zápal pohrudnice, bronchiektázii deskvamativnoyforme alveolitída, pľúcne mykózy, rovnako ako rôzne infektsionnoypatologii (napríklad tifah).

objektívne kritériá

Patria medzi ne:

- Röntgen hrudníka v 2 výstupky (naznachaetsyai neúplné sady klinických symptómov).

- Mikrobiologické vyšetrenie:

• Gram škvrna škvrna

• spútum kultúra pre izoláciu patogénu a stanovenie antibiotík egochuvstvitelnosti

- Klinická analýza krvi.

Tieto kritériá sú dostatočná pre diagnózu a lecheniyapnevmony ambulantné a nekomplikovaných techeniipnevmonii typickými v nemocnici.

To znamená, že diagnóza pneumónie sebavedome umiestnené po resheniyasleduyuschih otázky:

- chorý alebo zdravý?

- -Li chorí, aké orgány a systémy zapojiť do procesu?

- ak zasiahnutý svetlom, aká je povaha porážke?

- v prípade pneumónie, aká je jej etiológie?

Iba v tomto prípade by sme mali očakávať maximálnu effektivnostlecheniya.

Medzi ďalšie objektívne kritériá, ktoré majú byť použité v differentsialnoydiagnostike pneumónie:

• Rentgenotomografiya, počítačová tomografia (v porazheniiverhnih zlomky, lymfatických uzlín, mediastíne, zníženie obemadoli, podozrenie abstsedirovanie, neúčinnosť adekvatnoyantibakterialnoy terapia)

• Mikrobiologické vyšetrenie spúta, pleurálnej tekutiny, moč a krvné testy, vrátane mykologickej výskum na prodolzhayuschemsyalihoradochnom stave, podozrenie sepsa, tuberkulóza, superinfekcie, AIDS

• serológia (identifikácia protilátok proti hubám, Mycoplasma, Chlamydia a Legionella, cytomegalovírus) počas netipichnomtechenii pneumónie v riziku u alkoholikov, narkomanov, priimmunodefitsite (vrátane AIDS), staršie osoby

• Biochemické štúdie krvi v závažných prejavov pnevmoniis obličiek, zlyhanie pečene u pacientov s chronickým ochorením, diabetu dekompenzácia

• cytotoxic- a histologické vyšetrenie ohrození rakulegkih fajčiarov po 40 rokoch, s chronickou bronchitídou a zaťažená (z hľadiska vzniku nádorov) rodinná anamnéza

• bronchoskopia štúdie: Diagnostické bronhoskopiyapri žiadny vplyv na adekvátnu liečbu pneumónie s rizikom podozreniina rakoviny pľúc, cudzie teleso (vrátane priaspiratsii u pacientov so stratou vedomia), biopsia, lechebnayabronhoskopiya s absces drenáž

• Ultrazvukové vyšetrenie srdca a brušnej polostipri podozrenie na sepsu, bakteriálna endokarditída

• skenovanie ľahký izotop a angiografia pri podozreniina PE.

Medzi ďalšie metódy výskumu sú prevažne vykonávané v nemocnici, kde je pacient hospitalizovaný (pozri. "Kritériá pre hospitalizáciu"), v závislosti od závažnosti stavu a / alebo atypické priebehu ochorenia, ktoré vyžadujú diagnostický vyhľadávania.

Kritériá pre prijatie

• vek nad 70 rokov

• Súbežné chronické ochorenia: chronická obstruktivnayabolezn (COPD), kongestívneho zlyhania srdca, hronicheskiegepatity, chronický zápal obličiek, diabetes, alkoholizmus, toxikománie narkomaniiili, imunodeficiencie

• Neefektívne ambulantná liečba po dobu 3 dní

• poruchy vedomia (zmätenosť, letargia, atď.)

• Možnosť ašpirácie

• dychová frekvencia >30 za minútu

• Nestabilná hemodynamika

• septický šok

• Infekčné metastázy

• Mnogodolevoe porážka

• exsudatívnou zápal pohrudnice

• abstsedirovanie

• leukopénia <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Anémia (hemoglobín pri rýchlostiach <90 г/л)

• Zlyhanie obličiek (močovina >7 mmol / l)

• Sociálna čítania.

Kritériá pre jednotke intenzívnej starostlivosti

• Respiračné zlyhanie: kislorodav pomer napätie arteriálnej krvi na frakcie kyslíka vo vdychovanom gazovoysmesi - PO₂/ FIO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• obehové zlyhanie: shock (krvný tlak systolický <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• akútne zlyhanie obličiek a nutnosť dialýzy

• diseminovanej intravaskulárnej koagulácie syndróm (DIC)

• Meningitída

• Coma.

Liečba komunitné pneumóniou

pneumónie úspešnosť liečby v znachitelnoystepeni určených presnosť identifikácie patogénu. Temnejší, však štandardné životné situácie neumožňuje striktne sledovatprintsipu etiotrop antibiotiká. mikrobiologicheskogoissledovaniya výsledky sú obvykle k dispozícii len v 3-5 dňoch po vzyatiyamokroty, ale v tomto prípade je jednotka v 10-25% prípadov nie je detekovaná. Z tohto dôvodu zásady racionálnej empirické antibakterialnoyterapii pneumónie sú základom pre počiatočné vyboraantimikrobnyh drog, a to aj v najmodernejším liečebno osnascheniibakteriologicheskoy služby.

Kritériá pre výber racionálne empirickej antibiotickej liečby

Existuje niekoľko základných kritérií, sa rozumie relácie založené empirická antibiotická voľba terapiipri zápal pľúc.

kritérium 1

Väčšina súčasných pokyny pre zaobchádzanie s výberom pneumónie ratsionalnoyantibakterialnoy drogy vychádza, prezhdevsego na rozdelenie všetkých prípadoch na vnebolnichnyei nemocnicu. Spectrum najpravdepodobnejší patogény v etihdvuh foriem ochorení a ich citlivosti k antibiotikám printsipialnootlichayutsya že teda vyžaduje pridelenie razlichnyhantibakterialnyh prípravy. Keď komunitné pneumónie - etopenitsilliny (najmä v kombinácii s b-laktamázy inhibítory) imakrolidy. Niektoré odporúčania zahŕňajú priradenie tetracyklínu trimetoprim kombinácie s sulfometoksazolom (kotrimoxazol) .Ak nozokomiálnou pneumónia výhodné antibiotík pôsobiacich proti gramnegatívnym organizmom, stafylokokov anaeróbnych baktérií (cefalosporínov II-III-IV generácie, karbapenémy, chinolóny (levofloxacín a kol.), Vankomycín) ,

kritérium 2

Ďalším kritériom pre racionálne empirické vyboraantibiotika, ktorého význam potvrdzuje aj rezultatamimassovyh epidemiologických štúdií, - vek pacienta: mladší alebo starší ako 60 rokov (tabuľka 3).

Nasledujúce kritériá pre výber antibakteriálne terapiichrezvychayno dôležitého - to je závažnosť ochorenia. Ak je svetlo techeniiu lekár mať čas na výber a hodnotenie antibiotikav po dobu 3 dní, potom sa závažný stav pacienta NO- času môže počas "intelektuálnym cvičením" lekár pre výber antibiotiká zomrieť. V dôsledku toho, keď závažný stav pacienta, liečba by mala začať hneď ako destináciu antibiotiká alebo kombinácie liečiv, rozsah zahŕňa všetky možné aktivnostikotoryh patogénov (tabuľka 4, 5).

Video: Klinické vyšetrenie pacienta s liečbou CAP Part 1 Assistant Professor a endokri

Je rozumné, aby si predstaviť nasledujúce algoritmus vyboraantibakterialnoy terapie, založenej na vedomostiach:

• epidemiologickej situácie

• História: vek (mladý alebo starý človek) - General sostoyaniyapatsienta (spočiatku zdravých ľudí, u pacientov so sprievodným hronicheskimizabolevaniyami pacient s imunodeficitom), infekcia v mieste (v obci alebo v nemocnici)

• klinické ochorenie

• závažnosť ochorenia.

Liečebňa má svoju mikrobiologickú službu, môže pomôcť lekárom tým, že historické dáta o tých chastovstrechayuschihsya patogénov a sezónne zmeny v etiológii pneumónie, špecifických pre danú oblasť. Lekár so zameraním na etidannye, vie vopred, že najčastejšie Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav január-marec, a legioneleznaya infekcie v auguste a novembri, a tak ďalej, a preto pripravená rozpoznať tieto infekcie privlekayaklinicheskie a laboratórne výsledky. Typickým príkladom, situácia sa kogdaepidemiologicheskaya definujúce postanovkemikrobiologicheskogo v diagnostike a výber liečby a je epidemiyagrippa parainfluenzy zápal pľúc, často stafilokokkovye.Ob atypické pneumónia spôsobená chlamýdie alebo Mycoplasma, s veľkou pravdepodobnosťou môže byť myšlienka do spaľovacieho respiratornoyinfektsii v organizovaných skupín, keď okrem hornej sluchayamiporazheny zistené dýchacích ciest zápal priedušiek a pnevmonii.Takim Manner epidemiologické údaje sú strešné krytiny na jednom z: usmernenia pre vymenovanie antibakteriálnych liekov.

História a klinický obraz doplnenie informácií neobhodimuyudlya urobiť správne rozhodnutie. Význam anamnézy dannyhpodcherkivaetsya v modernej klasifikácii zápal pľúc, keď vydelyayutsyadve veľké skupiny chorôb: komunite získanú a získanú v nemocničnom zariadení (nozokomiálnou) pneumóniou, ktoré majú inú etiologiyui preto vyžadujú odlišnú liečbu antibiotikami.

Ak váš pacient (pôvodne zdravých ľudí) pneumónia, najpravdepodobnejšou patogén Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-bakteriálne združenia, Haemophilus influenzae, mikoplazmai chlamýdie, ale nie Pseudomonas aeruginosa a pneumóniu, kotoryevstrechayutsya U pacientov s chronickým ochorením, zníženou imunitou. V súlade s týmto logické ratsionalnonaznachat antibiotiká zo skupiny penicilínov alebo makrolidov ilitsefalosporin generácie II (napr., Cefuroxím).

Ale v prípade, že pacient trpí cukrovkou a vstúpil statsionarv dekompenzuje stavu, kedy na 7. deň pneumóniou, potom iste to je nozokomiálnou pneumóniou a možné vozbuditelyamimogut byť stafylokoky, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka a plesňové flóry. Antibiotík prvej voľby v tejto sluchaeyavlyayutsya cefalosporínov generácií II-III, fluorochinolóny (levofloxacín a kol.), Prípadne v kombinácii s aminoglykozidmi. Možno naznacheniekombinatsii predĺžené penicilíny spektra alebo antisinegnoynyhv kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám, piperacilín / tazobaktám, tikarcilín / klavulanovej).

Pri kontrole lekár pacienta prijme ďalšie klinicheskieorientiry zvoliť antibiotikum. Sohranyaetsyatraditsionnoe divízie pneumónie a bronchopneumónie vlastného imania pnevmonii.Dolevye zápal pľúc v 94-96% - pneumokokovej etiológie, 4-6% sú spôsobené Klebsiella. Lobární pneumokoková pneumónia v prezhnemuimeet niektoré klinické príznaky. Často nástup akútnej, pacient môže zadať hodinu začiatku ochorenia. Hneď prvý deň preobladayutobschie príznakov intoxikácie - (týfus začiatok). Lokalnyesimptomy poraziť všetky orgány a systémy sú chýba. Zatemprisoedinyaetsya kašeľ sa "hrdzavé" hlienu, bolesť na hrudníku a kašeľ kletkepri s hlbokým nádychom. Golosovogodrozhaniya určená zisk, otupenie a crepitus nad dotknutých akcií. terapia Esliantibakterialnaya je spustená v skorých ranných hodinách po nástupe ochorenia, je možné, aby základné bez účasti vseydoli procesu a potom rádiografický pneumónie bude určená kakochagovaya. Najlepšie by bolo vymenovanie penicilínu, generácia tsefalosporinovII-III makrolidov.

Lobární pneumónie spôsobenej Klebsiella, má tiež svoje klinicheskieosobennosti. Fyzické príznaky typické chudého-zahustený, viskózny hlien farby "magenta želé" nie pozvolyayuscheyobrazovyvatsya akustické javy ako sipot a krepitatsiy.Simptomy pľúcnom tkanive tesnenia sú rovnaké ako v pnevmokokkovoypnevmonii. Pre terapia by mala byť použitá II-IIIpokoleny cefalosporíny (cefotaxím a kol.), A karbapenémy fluorochinolóny (levofloxacín al.), Prípadne v kombinácii s aminoglykozidmi.

Focal nekomplikované pneumónia majú isté harakternyhklinicheskih funkcie. Ale v prípade, že zostávajúce spoločné simptomahintoksikatsii posluchového vyšetrenie javy objavujú kavitárních štruktúry, veľké množstvo hnisavého spúta (voliteľne symptóm t.k.kolichestvo hlienu závisí na veľkosti dutiny a odtokových pomerov), sprevádzané zlepšenie zdravotného stavu pacienta, je možné Duma prírode stafylokokové pneumónia. V tomto prípade, anti-stafylokokové ratsionalnonaznachenie polosyntetické penicilíny (oxacilín), penicilíny kombinácia s inhibítormi beta-laktamázy (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) generácie tsefalosporinovI-II (cefazolín, cefuroxim), linkozoamidy (linkomycín, klindamycín), vankomycín.

Streptokoková pneumónia tiež môže byť komplikovaná abscesu, ale častejšie je sekundárna pneumónia so sepsou, bakteriálna endokarditída sa abscesy sú metastatické povahy a často opredelyayutsyaiz k malej veľkosti a nedostatok odvodnenie. Všeobecne simptomyintoksikatsii, kašeľ, hnisavé spútum, a pohrudnice porazheniyane je funkcia a charakteristika celého kokkovyhpnevmony skupiny. V týchto prípadoch, inhibítory účinné priradenie penitsillinovs b-laktamázy, cefalosporíny generácií II-III (cefotaxím), linkozoamidy (linkomycín, klindamycín), vankomycín.

"Atypická" zápal pľúc sa zvyčajne vyskytujú u mladých pacientov, pre nich sú najmä charakteristikou ohnísk skupín v zakrytyhkollektivah. Je možné prideliť niektoré z klinických rysov "atypické" (Mycoplasma a chlamýdiových) pneumónia často klinicky etonesootvetstvie vysoký stupeň opitosti a pľúc ogranichennogoporazheniya s malými fyzickými príznakmi a neproduktivnymkashlem. Rádiograficky často popisovaný usilenielegochnogo miestnej vzorom a intersticiálnych zmien. Lieky vyborav tento prípad sú makrolidy, fluorochinolóny (levofloxacín a kol.), Tetracyklíny (doxycyklín primárne).

Ďalšie hodnotenie je objektívne a pervuyuochered znamená mikrobiologické metódy výskumu je mikroskopia zafarbia Gram škvrnu, siatie klinicheskogomateriala kvantitatívne alebo semikvantitatívne opredeleniemchisla kolónie tvoriacich jednotiek (CFU) na 1 ml materiálu identifikatsiyuvozbuditelya a definovanie jeho citlivosť na mikrobiologické antibiotikam.Rezultaty výskum v znachitelnoystepeni umožňujú optimalizovať voľbu antimikrobiálne liečby pre pneumónie patsientovs moniey.

Trvanie antibiotickej liečby

Dĺžka cieľovej antibakteriálne preparatovpri pneumónie je daná množstvom faktorov: počiatočná závažnosti ochorenia, na type prostriedku, prítomnosť komplikácií, sprievodné ochorenia, atď .. Najspoľahlivejším ukončenie orientiramidlya antibiotickej terapie, okrem polozhitelnoyklinicheskoy dynamika je normalizácia telesnej teploty, parametre analýzy krvi, zmiznutie spútum, polozhitelnyeizmeneniya röntgenové snímky.

záver

Ak zhrnieme vyššie uvedené informácie, je potrebné zdôrazniť, že aj napriek rozvoj moderných klasifikácie, diagnostika a liečba štandardy pneumónie je ratsionalnoyantimikrobnoy terapia voľba stále vyžaduje lekársky hlboké znalosti, starostlivú pozornosť každého pacienta a IZ podhodak v každom prípade.

1. Mandel L.A. Komunitný pneumónie. Etiológie, epidemiologyand ošetrenie. Hrudník 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Klinická mikrobiológia. Philadelphia: ChurchillLivingston 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., H. Cassiere Diagnosisand riadenie zápalu pľúc a iných respiračných infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G. M., J. D. Crap Celli B. R., J. B. karlínskej Textbookof pľúcne ochorenie. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. a európske Študijná skupina CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) výboru. Vedenie infekcií dospelých komunitné acquiredlower dýchacích ciest. Eur. Resp. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatín sodný -

TIENAM (Obchodný názov)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaxím -

klaforan (Obchodný názov)

(AventisPharma)