Terapia, antibiotická liečba nozokomiálna pneumónie

Pneumónia ibolee vyvinula za 48 hodín od doby hospitalizácie, pridelený nozokomiálnou, alebo v nemocnici. Všeobecne nozokomiálnou pneumónia (NP) sostavlyaetokolo 20% všetkých nozokomiálnych infekcií a zaberá tretemesto po infekcii rany a infekcie močových ciest.

Frekvencia NP je zvýšená u pacientov, ktorí sú dlhodobo užívanie imunosupresívnu vstatsionare- na preparatov- u pacientov s ťažkým zabolevaniyami- pacientov starších vozrasta.V o 6-20 krát viac NP vyskytuje u pacientov, ktorí podstúpili pľúcne iskusstvennoyventilyatsii (mechanické vetranie). Podľa výsledkov multicentrickej štúdii 17 krajín západnej Európy, s rozvojom pacientov nozokomiálnych infektsiyu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), NP registrirovalasnaibolee často - v polovici prípadov [11].

Mortalita u pacientov s NP je 20 až 50%. Np voznikshayav JIS je považovaný za nezávislý príčina smrti [8] estuvelichivaet riziko úmrtia, či drugihotyagoschayuschih prognostických faktorov.

Povinné súčasťou liečby NP zvážiť prevedenie činnosti na liečbu základného ochorenia, normalizácia gomeostaza.Naibolee dôležitou súčasťou komplexnej liečby NP je adekvatnayaantibakterialnaya terapia.

Etiológie nozokomiálnou pneumónia

Baktérie spôsobujú až 90% sluchaevNP. Medzi gramnegatívnych aeróbnych patogénov dominujú mikroorganizmy, najmä Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., az grampozitívne mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

pridelenie frekvencií činidlá závisí na metódy získavania materialai mikrobiologické štúdie pacientov NP.Znachitelno znižuje citlivosť bakteriologické použitie issledovaniyapredshestvuyuschee antibakteriálnych liečiv. EtiologiyaNP identifikované v priemere polovica pacientov, ktoré podcherkivaetznachimost primeranú empirickú antibiotickú liečbu.

Spektrum a antibiotickej rezistencie patogénov NP

Podľa súčasných názorov spektrum závisí na podmienečný vozbuditeleyNP hospitalizovaných primenyaemyhmetodov diagnostiky a liečby, frekvencia a povaha naznacheniyaantimikrobnyh riadenie prípravky hladiny nemocničných infekcií.

Odolné patogény nozokomiálnych infekcií môžu suschestvennootlichatsya v kanceláriách umiestnených dokonca v rovnakom meste, [3] .Poetomu nevyhnutné poznať rozsah patogénov a rezistencia voči antibiotikám naiboleechastyh NP v konkrétnej nemocnici. Mogutli byť použité na tento účel obvyklé sanitarnogobakteriologicheskogo výskumu? Bolo zistené, že mikroorganizmy, izolované od pacientov, veľká časť prípadov otlichnyot mikroorganizmov izolovaných v bežných sanitárnej bakteriologicheskomissledovanii objektov v oblasti životného prostredia. Tak rezultatamobychnogo hygienické bakteriologický výskum nemôže dostovernosudit nemocničné mikroflóry spôsobujú NP. To by malo uchityvattolko mikroorganizmov izolovaných z pacientov s presne nozokomialnymiinfektsiyami predovšetkým NP.

Rizikové faktory pre infekcie určitými mikroorganizmami

V závislosti od podmienok výskytu NP, predraspolagayuschihpatsienta infekciou špecifických mikroorganizmov mozhnopredpolozhit najpravdepodobnejší patogény v niektorých konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Rozdiely v vozbuditeleyNP spektre pacientov s pneumóniou, ktoré sa objavili na pozadí neutropénie-ventilácia (vetranie, alebo ventilátorovej pneumónie) pacientov y v jednotkách intenzívnej starostlivosti a v Relaxačné a hirurgicheskihotdeleniyah. Majú význam termínov pneumónie predshestvuyuscheeprimenenie antibakteriálne činidlá a glukokortikoidy vozniknoveniepnevmonii s chronickým zlyhaním obličiek, kóma alebo radom ďalších faktorov (tabuľka. 1).

Predchádzajúce používanie antimikrobiálnych látok a pozdniesroki pneumónie sú faktory predraspolagayuschimik vývoj pneumónie spôsobenej vysoko virulentných mikroorganizmov rezistentných k antibiotikám [1]. Keď pneumónia vznikajúce nafone vetranie a spôsobil S. aureus, rezkoeuvelichenie zaznamenal počet úmrtí. Tak iskhodysvyazyvayutsya letálna infekcia na meticilín rezistentný Staphylococcus, čo prispieva predchádzajúcu liečbu antibiotikami, vchastnosti, použitie širokospektrálnych antibiotík [9,10].

Princípy empirické antibiotickej terapiinozokomialnoy pneumónie

Ako je uvedené etiologicheskiydiagnoz NP je ťažké, antibiotiká stráviť empiricheski.Pri výber východiskového antibiotiká režimami chemoterapie NP sleduetuchityvat:

• stupeň závažnosti pneumónie, ktorý otsenivaetsyav podľa objemu pľúcneho tkaniva lézií a prítomnosť oslozhneniypnevmonii. Kritériá pre ťažkú ​​NP brať do úvahy:

- respiračné zlyhanie vyžadujúce mechanickú ventiláciu;

Video: Liečba zápalu pľúc a priedušiek

- rýchly priebeh pneumónia podľa rentgenologicheskogoissledovaniya, poškodenie alebo zničenie mnogodolevoe;

- vývoj závažnou sepsou so šokom a poraziť vitálne vazhnyhorganov [9].

• prítomnosť najpravdepodobnejší patogény NP vkonkretnom puzdro (na základe najbežnejších patogénov v dannomlechebnom usadzovaniu a podmienok NP že predraspolagayutk infekcia určitými patogény).

• z hostiteľského štátu, určuje intenzitu reakcie na infekciu a v podstate stepenivliyayuschee výsledok choroby. Výsledok liečby u mnohých pacientov opredelyaetsyasostoyaniem pri zápale pľúc a cez osnovnogozabolevaniya. Preto je pri výbere režimu empirického antibakterialnoyterapii musí brať do úvahy faktory, ktoré zvyšujú riziko nepriaznivého (smrtiace) výsledok nozokomiálne pneumónie [4].

Faktory, ktoré zvyšujú riziko úmrtia, patria:

• ťažký komplikovaný priebeh pneumónie

• skryté a oligosymptomatická varianty klinickým priebehom vnutribolnichnoypnevmonii

• výrazné zmeny v pľúcach vzhľadom k základni a soputstvuyuschimizabolevaniyami

• pľúcny edém

• horúčka vyššia ako 38 ° C, na pozadí antibakteriálne terapiu pneumónie

• predchádzajúca liečba antibiotikami

• Použitie glukokortikoidov na pozadí pneumónie

• stab počet posunu leukocytov o 10% alebo viac

• hemoglobínu nižšia ako 115 g / l

• celková bielkovina <60 г/л

• Celkový bilirubín >30 umol / l

• krvácanie alebo DIC

• tachykardia (srdcový tep >100 min.)

• Zníženie diastolického krvného tlaku <60 ммрт. ст.

• toxického šoku

• sepsa

• zlyhanie obličiek

• porucha vedomia.

U pacientov s prítomnosťou faktorov, ktoré zvyšujú riziko infitsirovaniyarezistentnoy mikroflóry a riziko úmrtia na zápal pľúc terapiivnutribolnichnoy vhodné na okamžité použitie naiboleeintensivnye režimy empirická antibiotická liečba.

Pri ťažkej NP American Thoracic Society [9] navrhol empirickú liečbu antibiotikami, ciprofloxacín + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy alebo jeden z nasledujúcich liečiv: antipseudomonal penicilíny, penicilíny ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidím, imipeném, aztreonam. Antibiotikami táto kombinácia DS2 môžu byť priamo pridané vankomycín (meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus v podozreniina).

Antibakteriálne terapia NP miernou až stredne ťažkou tyazhestinachinayut s cefalosporíny generáciou II-III (bez antisinegnoynoyaktivnosti) alebo IZP alebo (alergia na penicilíny), alebo kombinácia klindamycín sftorhinolonov + aztreonam.

Pneumónia mierne až stredne závažnosti sa považuje za významné, ak máte nasledujúce rizikové faktory: predĺžený Voit expozície, predchádzajúcu liečbu glukokortikoidy, antibiotiká, bronchiektázie, cystickej fibrózy.

Spôsoby empirické antimikrobiálna terapia

Režimy empirické antibakterialnoyterapii môžu byť ako v kombinácii a monoterapia [2, 5, 6, 7, 9].

Typicky je neznáme etiológie nozokomiálnou pneumónie naznachayutkombinatsiyu antimikrobiálnych látok, vrátane b-laktamnyyantibiotik a aminoglykozid alebo dvoma b-laktámovým antibiotikom. Argumentomv Výhodou použitia kombinácie b-laktámy aminoglikozidovyavlyaetsya a synergii týchto látok proti odolným mikrofloryi rýchlu baktericídne pôsobenie.

Použitie aminoglykozidov by sa mala obmedziť na pozhilyhbolnyh au pacientov s mnohopočetným orgánovým zlyhaním kvôli ihnefrotoksichnosti. Pri liečbe pneumónie u starších a starcheskogovozrasta Odporúča monoterapie tsefalosporinamiili fluorochinolónov (ciprofloxacín).

Algoritmy empirickej antibiotickej liečby, s prihliadnutím na závažnosť pneumónie a prítomnosť rizikových faktorov predispozíciou k infekcii s určitými patogény.

Video: Infusion terapia v brušnej hirurgii.Effektivnost a bezpečnosť

Keď pacienti NP bez faktorovriska alebo skoré pneumónie vetranie všeobecne kanceláriách znamená vyboraempiricheskoy terapii (na stanovenie diagnózy etiologický), môže byť parenterálnej cefalosporíny III generácie maksimalnyhdozah alebo fluorochinolóny (pozri tabuľku. 2). S prevahou v lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiológie NP predpísané kombinácia antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV generácie s aminoglykozidmi.

Pri liečbe pokročilého ventilačného pneumónie alebo NP všeobecne kanceláriách patsientovv psevdomonadamii infekcii s ďalšími rizikovými faktormi pre nefermentujúce mikroorganizmy používané antibakterialnyepreparaty a ich kombinácie, ktoré poskytujú široký rozsah antibakterialnoyaktivnosti, vrátane Pseudomonas aeruginosa. V týchto sluchayahtakzhe musí brať do úvahy prípadnú etiologické role metitsillinorezistentnyhstafilokokkov a enterokoky, a huby [2]. V patsientovs NP, ktorý bol vypracovaný na pozadí umelej pľúcnej ventilácie, kladie dôraz neobhodimostsvoevremennogo začatí antimikrobiálnej liečby.

Pneumónia vyvinutý na antibakteriálne terapie, trebuetsmeny antimikrobiálnych látok a použitia také, ktoré sú účinné proti mikroorganizmom odolný kprimenyaemym skôr antibiotiká.

U pacientov s príznakmi zjavnej imunosupresie (napr granulocytopénia), alebo v kritickom stave, kedy je stanovený sa horúčka, dýchavičnosť, cyanóza, suchý kašeľ, intoksikatsiiantibakterialnaya liečby, aj keď kogdapri röntgenové nemožno odhaliť pnevmonicheskiyochag. Indikácie pre začatie empirické antimikrobiálne pacienta lecheniyau s granulocytopénia sú febrilné horúčka, zimnica nevysvetliteľné ohromujúci, znižovanie krvného davleniyai zhoršenie celkového stavu.

S rozvojom pneumónie na pozadí neutropénie alebo imunosupresie v kombinácii s inými príčinami, predpísané protivomikrobnyhpreparatov kombinácia antifungálnych širokospektrálny a:

• lieky pôsobiace na Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae a na zolotistyystafilokokk (karbapenémy, cefalosporíny IV generácie, ceftazidím + aminoglykozidových, Pseudomonas IZP, ciprofloxacín)

• antimykotiká konajúca Candida., Aspergillus spp. (Amfotericín B, flukonazol)

S vysokou pravdepodobnosťou etiological role metitsillinorezistentnyhstafilokokkov alebo enterokoky alebo glykopeptidov vysheperechislennoyterapii pridá neefektívnosti.

Empirická monoterapia režimy antimikrobnoyterapii

Monoterapia NP zahŕňa použitie tsefalosporinovIII-IV generácie, karbapenémy, chinolóny. Monoterapia generácia tsefalosporinamiIII-IV je výhodnejšie ako kombinované antibakteriálnou úpravou v niektorých prípadoch [5, 7].

Na druhú stranu, liečebné protokoly mogutbyt monoterapii sú neúčinné v prípade zápalu pľúc spôsobenej baktériou Pseudomonas palochkoyili iné baktérie, ktoré majú viac lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., stafylokoky rezistentné S. aureus).

V klinických štúdiách s karbapenémy (imipenému a meropenemu) preukázanou účinnosťou pre monoterapeutickej ťažkú ​​NP, voznikshihv JIS a na pozadí umelej pľúcnej ventilácie. Argumenty v prospech výbere karbapenemovyavlyaetsya širšie spektrum aktivity postantibiotic odolnosti účinky na b-laktamázy rozšíreného spektra.

Osobitný význam je kladený na liečbu nozokomiálnou pneumónie ftorhinolonami.Kontsentratsiya fluorochinolónov v pľúcnom tkanive a spúta znachitelnoprevyshaet minimálnej koncentrácii potrebnú pre ingibirovaniyanaibolee časté patogény dýchacích ciest. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya účinný v monoterapii nozokomiálnou pneumónie [6].

Neúčinnosť empirické antimikrobiálna terapia NP mozhetbyt z nasledujúcich dôvodov:

1) prítomnosť rezistentných baktérií;

2) Prítomnosť mikroorganizmov združenia;

3) nevhodná voľba antibiotických dávok a / alebo režimu podávania;

4) Prítomnosť komplikácií - bronchiálnou obštrukciou a atelektáza, abscesy, empyém, atď .;

5) zníženie reaktivity, vrátane náležitej tyazheloysoputstvuyuschey patológie.

Kauzálne antibiotická liečba nozokomialnyhpnevmony

Po obdržaní výsledkov bakteriologicheskogoissledovaniya empirickej antibiotickej liečby by korregirovatsya.Pnevmonii NP spôsobených gram-negatívnymi baktériami, liečiť ureidopenitsillinami, generácia cefalosporínov III, aminoglykozidy, ftorhinolonami.Pri Legionella pneumónia predpísať erytromycín, rifampín, tetracyklín. Pneumónia spôsobená anaeróby vyžaduje primeneniyametronidazola, klindamycín. Keď pneumónia spôsobená sinegnoynoypalochkoy, ceftazidímu účinnú terapiu v kombinácii s aminoglikozidamiili fluorochinolóny, karbapenémy (tab. 3.4).

Doba trvania antibiotickej terapie NP opredelyaetsyaindividualno a zvyčajne nie menej ako 14 dní. Effektivnostlecheniya antibakteriálne lieky často otsenivaetsyatolko na základe klinických údajov, pretože uluchsheniisostoyaniya pacient stáva nemožné získať tajný iznizhnih dýchacích ciest potvrdiť vykorenenie kritériá vozbuditelya.Osnovnymi antibiotická liečba zastavenie yavlyayutsyastoykaya normalizáciu telesnej teploty po dobu 3 - 4 dni ischeznovenieklinicheskoy a (alebo) jasné radiologic regresie príznakov.

záver

Tak, moderné podhodyk antibiotická liečba NP na základe nasledujúceho osnovnyhpolozheniyah:

1. Základný režim vnutribolnichnoypnevmonii antimikrobiálna liečba je zvolený v súlade s hypotézou, že väčšina veroyatnomvozbuditele pneumónie v konkrétnom prípade.

2. Spôsoby empirické antimikrobiálna terapia môže byť kakkombinirovannymi a v monoterapii (priradenie tsefalosporinovIII-IV generácie, karbapenémy, chinolóny).

3. Pacienti s prítomnosťou faktorov, ktoré zvyšujú riziko infitsirovaniyarezistentnoy mikroflóry a riziko úmrtia, zatiaľ čo vnutribolnichnoypnevmonii odporúča ihneď použiť najviac intensivnyerezhimy empirickú antibiotickú liečbu.

4. Prísny dohľad je vyžadovaný účinnosť antibakterialnoyterapii a rýchla výmena neefektívnych liekov cez 48-72ch.

5. Po výsledkov bakteriologických issledovaniyaempiricheskaya antibakteriálna terapia by mali byť opravené.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN Predshestvuyuscheenaznachenie antimikrobiálne - FACTOR sposobstvuyuschiyrazvitiyu nozokomiálnou pneumóniou a zhoršenie prognózy. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al., Antibakterialnayaterapiya zápal pľúc u dospelých. Klin. Pharmacology and Therapeutics 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Empirická liečba nozokomiálnych nákaz: túžba a príležitosť. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Predikcia iskhodapri smrtiace nozokomiálne pneumónie. Terapeutické Archives 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Antimikrobiálne chemoterapie nozokomialnyhpnevmony na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Ruskí meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN et al., Effektivnosttsiprofloksatsina v liečbe nozokomiálne infekcie dolnej dyhatelnyhputey. Antibiotiká a chemoterapia 1997- 6: 34-38.

7. Jakovlev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapia tyazheloygospitalnoy zápal pľúc. Výsledky paralelného sravnitelnogoissledovaniya monoterapia ceftriaxonom a gentamicín ceftriaxon kombinatsiis. Klin. Farmakológia a Therapeutics 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J. L., et al. Nosocomialpneumonia a úmrtnosť u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Nemocnica pneumónie u dospelých: diagnostika, assessmentof závažnosti, počiatočné antimikrobiálne terapiu a preventívne vyhlásení strategies.A konsenzu. Am. J. Resp. Krit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M. H., Silver P. ventilátorové pneumónia: aktualizácie pre kliniky. Resp. Starostlivosť 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D. J., P. M. Suter, et al. Prevalenceof nozokomiálne infekcie v jednotkách intenzívnej starostlivosti v Európe. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatín sodný -

TIENAM (Obchodný názov)

(MerckSharp & Dohme Idea)