Liečba infarktu myokardu

URL

syr 2000

Infarktmiokarda (Zvyčajne) sa vyvíja v dôsledku toho trombozaodnoy alebo viac vencovitých tepien, čo vedie k akútnej ishemiimiokarda a následnej nekrózy. termín "akútny infarkt myokardu" zastarané t.k.hronicheskogo jednoducho neexistujú.


1. koronárnej trombóza tepny;
2. koronárnej tepny spazmus;
3. atreoskleroticheskuyu doska krvácanie;
4. sitemnaya hypotenzia

<> Podľa hĺbky zabitia:

Myokardu s Q (typicky transmurálnych) - tepna trombóza proksimalnoykoronarnoy

Myokardu bez Q (subendokardiálnou) - vysoké riziko rekurentného infarktu.
lokalizácia:
predné:

strana (I, AVL V4-V6);

apikálnej (V3-V4);

septa (V1-V3);
zadná:

nižšia (II, III, AVF);

Spodnej zadnej (II, III, AVF, zrkadlo vzor V1-V3)

zadný (zrkadlo vzor V1-V3)

Pre nich rozlíšiť niekoľko období:
1) Akútna - do 2 dní;
2) Akútna
3) Subakútna
4) rehabilitácia
Hlavným príznakom je bolesť na hrudi. Mnoho opisyvayuteo ako väčšina silných bolestí, ktoré majú niekedy prihodilosperenosit. Bolesť je ťažká, stláčanie, slzenie charakter, podobný anginózne bolesť, ale výraznejšie. Primerno 30% bolesť vyžarujúca do horných končatín, aspoň v epigastralnuyuoblast, chrbte, spodná čeľusť. Nikdy vyžaruje pod pupka.Boli sprevádzané slabosť, potenie, nevoľnosť, vracanie, závraty. Nepohodlie je zvyčajne v dopoludňajších hodinách. Eslibol dochádza na zaťaženie, ale na rozdiel od anginy pectoris nie ischezaetposle ukončení záťaže. Približne 15 až 20% pacientov IMprotekaet bezbolestné. Najčastejšie bezbolestný srdcový infarkt voznikaetu diabetici a starší ľudia. Ľudová starshegovozrasta MI prejavuje náhle vzniknutú dýchavičnosť, ktorá mozhetpereyti pľúcny edém. Môžu byť charakterizované náhlym potereysoznaniya, ťažká slabosť, arytmie a náhla, neobyasnimymsnizheniem AD.

1. História:
Vyššie opísané príznaky (trvanie bolesti po dobu dlhšiu ako 30 minút);

Posúdenie bolesti v srdci: mimosrdeční:

radiculitis

Pásový opar (herpes zoster)

Tietze syndróm (zápal hrudného chrupavky v mieste prikrepleniyak hrudnej kosti

pažeráka (pass pričom antacidá)

bránicový pruh (spojené s príjmom potravy a držanie tela)

žalúdočný vred

zápal pohrudnice

PE

pneumotorax

neuróza

srdcovej:

pericarditis

myokarditída

2. CIEĽ:
Pulsus alternans, zmeny krvného tlaku
počúvanie:

Srdcové ozvy sú tlmené, systolický (alebo holografický pozdnesistolichesky) hluk spôsobený akútnej mitrálnej nedostatočnosti (dysfunkcia sosochkovyhmyshts)

Hluk od ľavého okraja hrudnej kosti - v dôsledku prasknutia mezhzheludochkovoyperegorodki

Perikardiálna trenie (s transmurálnych MI)

Krčnej žily (s pravej komory myokardu.

3. EKG známky:
Známky poškodenia myokardu:
1.Nekroz - patologické Q (začína tvoriť koncové 1sutok);
2.Ishemiya - depresia ST, T je negatívny;
3.Povrezhdenie - ST elevácie

ST elevácieV akútnej fáze (pri subendokardiálnou myokardu - vysokiyT) zákony pohybu (subakútne fáza) na priblizhenieST obrysy (pre 6-48 hodín) pre pomalé dynamiky (počas 2 dní) - podozrenie na akútne srdcové aneuryzma.
T vlny - sa postupne stáva negatívne parallelnos ST (perekardite najprv dochádza pri depresii ST, Azat vzniká negatívny T) ​​prístupov izolínia sa potom stáva opäť pozitívne. tvorenie patologická (0,04) vlny Q.

Ťažkosti pri EKG Diagnostika:- kompletné blokáda ľavej nohy ramienka bloku (LBBB), plne prestrojení;
- Prítomnosť preexistujúce zubov Q (napr. Kardio)
Elevácie ST:
- skoré repolarizácie syndróm
- Prinzmetalova angína
- LVH
- kaliopenia

Zmeny v myokardu bez Q:
depresia ST, inverzia T. Bohužiaľ rovnaké zmeny na mogutvstrechatsya: - subendokardiálnou ischémia
- zvýšenie srdcovej frekvencie
- poruchy elektrolytov
- glykozidy aplikácie
T zmeny vlny môže dôjsť v intrakraniálnych krvácanie.

4. Enzýmy
Kreatininfofokinaza (CPK) - pervyechasy objaví v (2-4), a dosahuje maximum 12 až 24 hodín. Zvlášť spetsifichenMV - CK izoenzým. Merané každých 6 hodín a reakcia iba 3 kratnayaotritsatelnaya môžu naznačovať absenciu infarktu myokardu. Cmotretposle 48 hodín, je k ničomu;
Sérum glutamatoksaloatsetattransaminaza (SGOT, AST)- , Ako aj zvýšenie hladiny CK prvej hodiny, ale má nižšiu špecifitu dannyyferment pretože soderzhitsyav bunkách, kostrových svaloch, pečeni a erytrocytov. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. Zostáva aktívne po dobu 4 dní.
Laktátdehydrogenázy (LDG1) - Výška tohto fermentavozrastaet neskôr od začiatku MI (maximálne 48 hodín), a je uložený po dlhšiu dobu (7-12 dní).

5. scintigrafia:
Používa sa pre diagnostiku, stanovenie objemu a lokalizatsiiporazheniya. Naneste technécium (_99m Tc - pyrofosfát) .Skanogramma poskytuje výsledky od 2 do 5 dní od začiatku MI. Radionuklidnayaventrikulografiya odhalí porušenie kontraktility a fraktsiivybrosa.

6. Echo-kardiografie:
Odhaľuje zóny hypo- a akinéza (systolický regionarnayadisfunktsiya).

7. pozitrónová emisná tomografia (PET) - Nový metodpozvolyayuschy vyhodnotiť vnútorné metabolické zmeny miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat ako je stav myokardu stanirovanieili hibernácie.

Stanirovanie (omráčené) - Dočasná mechanická dysfunkcia kotorayasohranyaetsya po reperfúziou. Gibernirovanie (spánkom) - trvalá funkcia uhudsheniesokratitelnoy nn spojené s predĺženým snizheniemkoronarnogo prietoku krvi v neprítomnosti poškodenia.

1) akútna obdobie:

arytmia (ventrikulárna tachykardia, tachysystolic MA, časté predčasnými sťahy, bradykardiou);

náhla srdcová smrť (ventrikulárna fibrilácia, asystólia, blokáda, EMD);

pľúcny edém,

šok (antiarytmikum, reflexogenous - bolesť, kardiogénny true);

erózie a vredy, akútna

dynamická ileus;

2) Akútna doba:

arytmia,

CH

peri- a endokarditída,

epistenokardichesky perikarditída,

nespojitosti myokardu, srdcová tamponáda,

separačné akordy

tromboembolizmus,

EMD,

akútne aneuryzma;
3) Subakútna doba:

rovnako ako v akútnej fáze,

chronickej ventrikulárna aneuryzma vľavo,

Dressler syndróm.

Z prvých hodín pacienta by mali byť umiestnené v intensivnoyterapii oddelení, kde by mala byť vykonaná kontrola všetkých vazhneyshihgemodinamicheskih parametre (srdcová frekvencia, rytmus). Stanovením plavayuschegokatetera Swan Hansa v pľúcnej tepne môže byť stanovená davleniezaklinivaniya ktorá odráža end-diastolický napolnenieLZh.
Hlavnými cieľmi pri liečbe infarktu myokardu:
1. Úľava od bolesti;
2. trombolýza a prevenciu retrombózy;
3. prevencia život ohrozujúcich arytmií;
4. hemodynamické a neurohormonálne vykladanie srdca;
5. Prevencia degradácii bunkových membrán;
6. Liečba komplikácií.
Kľúčom k účinnej liečbe, je ako možné, bystroevosstanovlenie priechodnosť okludované tepny. STLT tj PTCA.
trombolýza
Vzhľadom k tomu, že hlavný pri vzniku trombózy koronarnyhartery je potom potrebné MI je vykonávať prvé 2-4 chasatromboliticheskoy terapiu (znížená na 18 až 27% letality). Prisochetanii trombolýza s aspirínom snizhaetsyana 42% úmrtnosť. Lieky môžu byť podávané prostredníctvom katétra trombózy neposredstvennok miesto, ale v okamihu, keď sa považuje za predpochtitelnoysistemnaya trombolytickej terapie (STLT). Indikácia je kSTLT anginózne bolesť po dobu dlhšiu ako 30 minút, na sohranyayuschayasyanesmotrya dusičnanu príjem v kombinácii s eleváciou STbolee segmentu ako 0,1 mV aspoň 2 priliehajúce vedie ilivdrug vznikli LBBB.
Absolútne kontraindikácie:
- krvácanie v čase prieskumu;
- portovaný v posledných 6 mesiacoch cievnej mozgovej príhody;
- diagnostikovaný mozgový nádor;
- veľký chirurgický výkon, pôrod alebo závažná travmav posledných 10 dní;
- Gastrointestinálne krvácanie;
- hemoragickej diatez- - pitevné aorty
Relatívna kontraindikácie:
- refraktérna na liečbu arteriálnej hypertenzie viac ako 180 / 110mm Hg. Článok.
- traumatické kardiopulmonálnej resuscitácie;
- závažné poranenia v posledných 4 týždňov;
- vnútorné krvácanie v posledných 4 týždňov;
- Liečebné nepriama antikoagulanciá;
- tehotenstva;
- alergické p-vanie sa streptokinázou.
Liečivá sa podávajú v periférnej žily. Použiť túto preparatykak: streptokináza (streptaza) alteplázy (tkanivo aktivatorplazminogena), APSAC.
Porovnávacie x-ka trombolytiká: podľa štúdie GUSTO:
TPA (tkanivový aktivátor plazminogénu) spoločne s / heparínu daetnaimenshuyu letalitu cez deň 30, 6,3%;
Streptokináza 7,2%
TAP:
- u mladších pacientov
- Pri použití prvé 4 Chasa rýchlejšie vosstanovlenieprohodimosti nádoba
- systolický krvný tlak < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
Pri liečbe TPA po dobu 24 hodín, ktoré sa majú podávať heparín (votlichie pomocou streptokináza)
streptokináza:
- staršie
- hypertenzia menej ťahmi
- 4 hodiny po ošetrení
- malá nižšia MI
Avšak, u 30% pacientov s retrombózy ich profilaktikinaznachayut Aspirín (325 g / d) a heparínom (s výhodou s nízkou molekulovou hmotnosťou) i.v. bolus .Geparin 5000 U, a potom s skorostyu1000-1200 U / h počas 24-48 hodín. Po uzavretí vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 IU podkožne dvakrát denne po dobu 5-7days.
používa na prevenciu retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya PTCA (perkutánna transluminalcoronary angioplastika, PTCA) s výrobou stentu. RTSAbez predchádzajúce STLT tiež vedie k pozitívnym účinkom. Vperifericheskuyu žily pod kontrolou Rg špeciálny katéter sa zavádza, ktorý sa privádza do miesta trombózy, potom nafúknutého balónika na konci vodiče, čím sa mechanicky razdavlivaetsyatromb (ateróm) a zotavuje prosvetsosuda. Aby sa zabránilo retrombosis dessektsii a steny nádoby s mechanickým pôsobením lepšou balóna angioplastikuzakonchit stent (stentu) - meptallicheskoy pletivo že vystrelivaya v lumen nádoby prichádza do hry egokarkasa.
operácie Koronárnej arteriálnej bypass (CABG) vypolnyaetsyav akútnej fázy infarktu myokardu s neúčinnosti STLT a PTCA, sohranyayuschemsyabolevom syndróm, hemodynamické nestability, a v prípadoch, kogdaanatomicheskoe štruktúra koronárnych tepien zabraňuje vypolnitRTSA.

úľava od bolesti
Analgézia by malo byť vykonané nielen s cieľom odstrániť bolevogosindroma, ale tiež s cieľom znížiť zónu nekrózy, nie dopustitrazvitiya DOS a kardiogénny šok. Analgetiká prvý ryada- dusičnanmi. B / riadenie dusičnanov v prvých 12 hodinách významne umenshaetochag napätie nekróza komorovej steny. Väčšina ochevidnoih účinok pri infarkte myokardu prednej lokalizácie. Dusičnany sú standartnoyterapiey svojho pacienta s prednou MI a systolického krvného tlaku > 100 mm Hg Čas trvania príjmu v závislosti na prodolzhitelnostiboley.
Avšak, hlavným prostriedkom anestézie sú narkotické analgetiká (ktorá sa skladá z priameho účinku analgézie, sedácia effektai venodilyatatsii). Aplikovaná intravenóznej morfín omnopona (10-20 mg) alebo promedol (20-40 mg), opakované podávanie vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya bankovanie nepriaznivé účinky (hypotenzia, bradykardia, inhibícia dýchacieho a vzrušenie emetickom staniciam parazit GIT) používa naloxón (0,4 mg / v) airopin. Pre profilaktikirvoty - Cyclizine 50 mg / v Metokloprmid alebo 10-20 mg.

Prevencia nebezpečných arytmií
Predtým dostala profylaktické podávanie lidokaínu na segodnyashniyden čaká. Lidokaín sa používa u pacientov s tachykardia neustoychivoyzheludochkovoy: intravenózna bolus 1,0-1,5 mg / kg, zatemkapelnaya infúziou 1-4 mg / min. Ak pacient pochechnoyili dávka znížiť o polovicu zlyhanie pečene. Pri použití retsidiviruyuscheytahikardii bretýlium tonzíl (ornid) - bolus 5 mg / kg, kordaron 5 mg / kg, nasledované infúziou 300 ml po dobu 2 hodín, aby sa profilaktikizheludochkovyh arytmie v akútnom MI preparatyK použité. Na konci obdobia pre prevenciu akútnych arytmie primenyayutbeta blokátory a Cordarone.

Hemodynamický a neurohormonálne srdce vykladanie
nitroglycerín vzhľadom venovali a arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet pre- a doťaženie, znižuje myokardiálnej spotrebu kyslíka (2-3 sublingválne tablety, a potom na / v 1% roztoku soskorostyu 5 ug / min, treba regulovať krvný tlak). Beta-blokátory
V prvých 48 hodín po MI zvýšenej sympatické aktivnostvsledstvie MI a bolesť. Skoré zavedenie-blokatorovumenshaet spotreby kyslíka myokardom, znižuje prevenciu napryazheniestenok ventrikulárnej arytmie ďalšie.
Betablokátory bez STLT
Počas prvých 12 hodín / v atenolol, a potom prechod na recepcii r.o.Letalnost podstatne znížila o 15%.
Beta-blokátory STLT
Podľa štúdie, v / v právomoci metoprololu navyše kSTLT znižuje výskyt recidívy infarktu myokardu.
Kontraindikácie:
- HR < 50 в мин
- blokáda
- Pľúcny edém (kontrola Rg)
- bronchospazmus
- liečba verapamil
Nežiaduce účinky:
- pľúcny edém
- Bradykardia (atropín 0,6-2,4 mg / into- v extrémnych prípadoch dobutamín)
- Hypotenzia (glukagón 50 mg / kg a dobutamín)
- Bronchospazmu (salbutamol)
Nie je nutné použiť beta-blokátory s vnútornou simpatomimeticheskoyaktivnostyu. Výhodné formulácie kardioselektívne prinimaemye1 raz denne (atenolol, metoprolol).
ACE inhibítory
Rozšírenie LV do značnej miery určuje prognózu. Čím viac zheludochektem horšiu prognózu. Inhibícia ACE znižuje dysfunkcii LV a znázornené priinfarkte. Použitie ACE inhibítorov významne zlepšuje údaje vyzhivaemosti.Ochen skoršie aplikácie inhibítorov zvyšuje riziko hypotenzie, najmä po STLT. Je teda rozumné odložiť schôdzku ingibitorovna 24-48 často. Existujú dva prístupy k vymenovaniu ACE inhibítory:
1. Menovať ľudí so srdcovým zlyhaním a echokardiografia prejavov významného narusheniyafunktsii LV.
2. Určenie inhibítory ACE pre všetkých pacientov.
Oba tieto prístupy sú nákladovo efektívne, ak kontrola sostoyaniyaLZh po 4-6 týždňoch, a výber pacientov, ktorí potrebujú terapiiiAPF.
Hlavné prostriedky skupiny antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil a diltiazem. Štúdie preukázali, že tieto preparatynaibolee účinné pri liečbe infarktu myokardu bez Q, ale neodporúča sa pre pacientov s ich snizheniemsokratitelnoy aktivitou myokardu.
Lipidov liečivá znižujúce
Štúdie ukázali, že simvastatín u pacientov s úrovňou holesterina5,5 - 8 mmol / l znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne zabolevaniyna 42%. Keď MI znižuje cholesterol úrovni a vracia kiskhodnomu po 3 mesiacoch. Ak je MI hladina cholesterolu prevyshaet5,5 Možno predpokladať, že na nich bol príliš vysoký. Statinyhoroshi na úrovni triglyceridov je menšia ako 3,0 mmol / l. Prigipertriglitseridemii účinnejšie fibráty (bezafibrát, fenofibrát).
Pred vypustením je nutné vykonať záťažový test na vyyasneniyaprognoza. V týždni 6, všetci pacienti musieť stráviť echokardiografia.
Ukazovatele zlou prognózou u vzorky s fyzickou aktivitou:

- veľa depressiyaST> 1 mm, zvyčajne sprevádzaná bolesťou. - Pomalý návrat k ST obrysu (5 minút alebo viac) - Zníženie DSA o 20 mm Hg (klesajúci CB) - Zlepšenie pridať viac než 15 mm Hg - Angína na pozadí alebo bez ST elevácie negona pozadí nízkom zaťažení. - ohrozujúce arytmie - ST depresie > 3mm