Terapia-malabsorpčný syndróm: klinická diagnóza a liečba

Video: Liečba syndrómu nepokojných nôh. Klinika a diagnostika syndrómu nepokojných nôh

Podľa malabsorpciou pochopiť kompleksrasstroystv vyplývajúce z malabsorpcia putrientov.vitaminov a stopových prvkov v čreve pece. V súčasnej dobe vshirokom zmysle, termín zahŕňa narushennogopischevareniya syndrómu, choroby, pretože rôzne procesy perevarivaniyapischi vývoji syndrómu pre danú vedenie a druhý sací knarusheniyu procesov [1].

Video: Syndróm odosobnenie-derealizácia. Klinika, diagnostika a liečba

Etiológie a patogenézy
malabsorpčný syndróm môže dôjsť primnogih ochorenia: postgastrorezektsiopnom porucha syndróm ekzokrinnoypankreaticheskoy (u pacientov s chronickou pankreatitídou, cystická fibróza a karcinóm pankreasu), pečene, žlčových ciest (najčastejšie v prípadoch, keď soprovozhdayutsyanarusheniem prietok žlče), syndrómu krátkeho čreva (poslerezektsii tenké črevo vykonáva v súvislosti s trombózy a arteriálnej embolieymezepterialpyh, traumatické poranenie čriev zložité formy K Ron) iptestinalpyh enzymopatie (napr., Deficit laktázy) [2].
Často je príčinou syndrómu malabsorbtsiisluzhat lézie tenkého čreva, rozvoj celiakia. tropicheskoyspru, ochorenia Unppla, eozipofilyyum gastroenteritída, systémová mastocytóza, SE, amyloidóza, immupodefitsitpyh syndrómy lymfatická-mŕtvica tenkého čreva ožiarenia. V rámci syndrómu chastovydelyayut malabsorpciou názvom exsudatívna enteropatie syndróm, kotoryymozhet dochádza pri infekčných a parazitárnych ochorení čriev (napr., Amébovej úplavica, tuberkulóza), lymphangiectasia pec čreva, choroby Mepet Rie. syndróm Zollipgera-Ellisonovho syndrómu a iných ochorení.
Poruchy procesov črevnej absorpcie otmechayutsyaneredko syndrómu nadmerného rastu baktérií, ktoré mozhetrazvivatsya spomalenie priechodu tenkého čreva (po rezektsiizheludka Billroth I a resekcii čreva prekrytie anastomozabok na stranu alebo end-to-side, výskyt pooperačné spaechnogoprotsessa v čreve, interintestinal fistuly, tvorba strikturkishechnika u pacientov s Crohnovou chorobou, nádory hrubého čreva a mezepterialpyhlimfouzlov), vzhľadom k retrográdna obsahu cast tolstoykishki v tenkom objednávky Zrušenie resekcia ileotse-kalyyugo ventil s achlórhydriou.
Patogenézy hnačky, ktorá je hlavným faktorom, ktorý vedie k rozvoju malabsorpčný syndróm, a jeho hlavné klinicheskimpriznakom môže zahŕňať rôzne mechanizmy, [3]. Preto, na základe výskytu hnačiek u disaccharidase akumulácie nedostatochnostilezhit v črevnom lumen osmoticky aktívnych častíc (nestrávené sacharidov). Porušenie trávenie a vsasyvaniyazhirov na vneshnesekretor-sing pankreatická nedostatočnosť zhelezyvedet k rozvoju steatorrhea. V tomto nestrávených tukov gidroksiliruyutsyav lumen hrubého čreva baktériami, čo stimuliruetsyasekretornaya aktivity kolopotsitov. Ak je hnačka postgastrorezektsionpomsindrome spôsobené príliš rýchlymi zložkami príliv osmoticheskiaktivnyh potravín v horných častiach tenkého čreva, v rezultatechego perevarivaniyai narušiť absorpciu a vyvíja steatorrhea. Ďalšie patogeneticheskimfaktorom v takýchto prípadoch môže slúžiť prebytok syndróm rostabaktery, ktorá sa vyvíja v dôsledku zníženia sekrécie solyanoykisloty. Výskyt hnačky u exsudatívne enteropatie obyasnyaetsyavyhodom makromolekulárnych plazmatických proteínov v lumen uux nasleduje štiepenie črevnej mikroflóry pas osmoticheskiaktivnye častíc, viažuci vodu vklyuchaetv niekoľko jednotiek sami patogenézy hnačky v syndróm krátkeho čreva. Po prvé, rozsiahle resekcia tenkého čreva spôsobuje malabsorpcia uglevodovi zvýšenie osmolarity himusa- kde vsasyvaniyazhirov porucha vedie k steatorrhea vzhľadu. Resekcia pec kishkisposobstvuet ďalej gipersekretsin kyseliny chlorovodíkovej, pankreatické enzýmy sú inaktivované vsledstviechego. Po druhé, rezektsiyapodvzdoshnoy čreva spôsobuje zníženú absorpciu žlčových kyselín zvyšuje ich dodanie do lumen čreva. Cirkulácia Snizhenieepte-rogepaticheskoy žlčových kyselín zhoršuje steatorrhea a vstupom do voľných žlčových kyselín do hrubého čreva tormozitabsorbtsiyu sodíka a stimuluje sekréciu chloridu, ktorý tiež usilivaetdiareyu. A konečne, eliminácia zapirate.ty-juh mechanizmus ileo-tsekalnogoklapana pri resekcii ilea vozniknoveniyusindroma nadbytku podporuje rast baktérií.
Patogenéza hnačky spojeného s na tseliakpi snizheniemobschey absorpčnej povrch sliznice tenkého čreva, vyplývajúcu z jeho sobstvennoyplastinki lymfoplasmacytická infiltráciu s následnou proliferáciu a klkov atrofia kletokkript. Štrukturálne zmeny sliznice tenkého čreva obuslovlivayutvozniknovenie porúch a hnačka u sacích procesov takihzabolevaniyah ako Unppla ochorenie, eozshyufilny gastroenteritídy, systémové mastocytózy, amyloidóza črevnej syndróm variabelnogopeklasspfitsiruemogo imunodeficitom, B a T kletochpaya lpmfoma.radiatsionnye črevnej lézie.

Hnačka syndróm klinika malabsorbtsip harakterizuetsyaobychno zvýšenie ciyvia (polifekaliya), výkaly má vodnaté konzistencie kashitseobraznuyuili často získava nepríjemné pachy v prítomnosti steatorrhea zle zmyť misu múru. Prinarushenii syntéza žlčových kyselín alebo obtiažnosť Prichádzajúce IHV čreva (cholestáza) a stoličky stáva aholichny priobretaetzhirny leskom. Keď laktázy nedostatočnosť spotreba hnačka poyavlyaetsyaposle mlieka a mliečnych výrobkov a soprovozhdaetsyaurchaniem a kŕče bolesti brucha. Bolesť v hornej časti brucha, bedrovej oblasti alebo irradiiruyuschiev preberajúcej herpes v prírode, sprevádzané hnačkou v prítomnosti chronickej pankreatitídy.

Video: Liečba Landau-Kleffner syndrómu. Klinika, diagnostika

Klinické prejavy malabsorpčný syndróm.

Častým príznakom, vyskytujúce sa pri syndróme malabsorpcia je massytela zníženie spôsobená nedostatočným príjmom v tele osnovnyhpitatelnyh látok. U detí a dospievajúcich (najmä stradayuschihtseliakiey), čo vedie k malabsorpčný syndróm zakrpatenie a infantilizmus. Znížené hladiny proteínu, zvlášť, keď sú exprimované exsudáty chlorovodíkovej enteropatie obuslovlivaetvozniknovenie edém. Zhoršenie železa a vitamínu B absorpcie₁₂ príčiny anémie. U pacientov so syndrómom malabsorbtsiichasto sťažujú na celkovú slabosť, únava, zníženie výkonu.
U mnohých pacientov klinickej priznakidefitsita rôzne vitamíny (viď obrázok). V₁ (Parestézia), B₂ (Glositída a ashulyarny stomatitídy), D (bolesť kostí, tetánia), K (nadmerné krvácanie), A (folikulárna hyperkeratóza, poruchy videnia za súmraku), kyselinu nikotínovú (pellagra), a ďalšie. Dlhšie a ťažký syndróm kachexia malabsorbtsiiprogressiruet zarovnanie príznaky poliglandulyarnoynedostatochnosti (nadobličky, gonády), svalová atrofia, psychické poruchy.
Môžu byť detekované, a iné klinické príznaky spojené s charakteristikami ochorení, čo vedie k malabsorpcia vozniknoveniyusindroma. Tak, Whipple choroba označený Bolívia kĺbov, zdurenie lymfatických uzlín, ochorenia pľúc (zápal priedušiek, pleuritída), srdce (endokarditída, perikarditída), a centrálne nervnoysistemy. Ak systémová mastocytóza zaznamenali bolesti hlavy, tachykardia, zmeny na koži podľa typu urticaria pigmentosa. Priimmunodefitsitnyh syndrómy určená vysokú frekvenciu infektsionnyhzabolevany horných ciest dýchacích. Keď Zollinger-Ellisonaotmechayutsya perzistentné a často opakujúce sa vredy žalúdka a dvenadtsatiperstnoykishki. črevné lymfóm nastať s horúčkou, paltsevruk zmeny v podobe bicích palice a pečene a splenomegália. Keď radiatsionnyhporazheniyah syndróm črevnej malabsorpčný často sochetayutsyas klinické príznaky žiarenia proktitída (nebolshimiportsiyami časté stolice, ty-nezmenenej, nečistota vo výkaloch červených krvných - gematoheziya).
Diagnóza a diferenciálnej diagnóza Prilaboratornom štúdia u pacientov so syndrómom malabsorbtsiichasto detekovaný pokles krvného albumínu, cholesterol, železa, vápnika, horčíka, vitamínu A, kyselina listová.
Dôležitú úlohu v diagnostike syndrómu malabsorbtsiiigraet vyšetrenie stolice. Predovšetkým špecifikovaná celková massakala uvoľní chorý niekoľko dní. Pre tento neobhodimoizmeryat dennom množstve výkalov vyzdvihnutie (s výhodou v spetsialnyeplastikovye nádobách) aspoň 3 dní. Malabsorbtsiiharakterna syndróm k veľkej hmotnosti stolice (zvyčajne viac ako 500 gramov na deň), ktorý je redukovaný pri hladovaní (dôležitá vlastnosť, pozvolyayuschiyisklyuchit sekrečné hnačka znak). Tým, venovať pozornosť k tomuto obnaruzheniepri mikroskopickým vyšetrením stolice svalových vlákien (kreatoreya), neutrálny tuk (steatorrhea) a škrob (amylorrhea) a opredelyayutsutochnuyu stratu tuku v stolici.
U zdravého človeka podvergaetsyaperevarivaniyu 95% tuku a absorpcie aj pri veľmi vysokom obsahu v diéte (150 g denne), tak, že v normálnej stolici vydelyaetsyane viac ako 7 g tuku denne. Významný úbytok tuku v truse (bolee14 g denne) znamená závažné nedostatochnostipodzheludochnoy exokrinné žľazy.
Pri poruchách trávenia a vsasyvaniyav tenkého čreva pH sa môže meniť výkalmi. Tak porušenie perevarivaniyauglevodov (napr disacharidáz-nedostatočnosť) pre fermentačnej procesy schetaktivatsii posunu dochádza pH indikátory kisluyustoronu (<6,0).
Vyhodnotenie absorpčných malých funkcie čreva provodyats za použitie D-xylózy test. Pacient dostane 25 g D-xylózy, a potom po dobu 5 hodín zbiera moč. Pri normálnom urovnevsasyvaniya v tenkom čreve na zvolenej doby je D-ksilozydolzhno byť menšia ako 5 g Skúška sa ⁷⁵So-gomotauroholevoy snizhenievsasyvaniya kyseliny umožňuje detekciu žlčových kyselín v terminálnom ileu pomáha v diagnostike tzv hologennoy hnačky. Povyshennayapoterya proteín črevom (pre Whipple choroba, zlokachestvennoylimfome, žiarenie enteropatie) je detekovaná pri použití Testas 51sg-albumín.
Pre vyhodnotenie absorpcie vitamínu B₁₂Schilling testu je používaný. Za normálnych okolností, po nástupe označené vitaminaV₁₂ Vylučovanie indikátor počas dňa nie sú menej ako 10% lomu dennej vylučovanie vitamínu B₁₂moč je nižšia ako 5% ukazujú, že došlo k porušeniu jeho absorpcie v tonkoykishke.
Presné údaje o absorpcii procesov v tonkoykishke možno získať jeho perfúzie issledovaniya.Pri to podávaný v jejune rúrkou, ktorú osuschestvlyayutperfuziyu riešenie so známymi koncentráciami Na, Cl a drugihveschestv. Výpočty vykonané po premeraní kontsentratsiidannyh elektrolytov v distálnom tenkom čreve, pozvolyayutsdelat záver o povahe absorpčných procesov.
Pre podozrenie malabsorpčný syndróm provodyatrentgenologicheskoe štúdiu tenkého čreva, odhaľuje jeho tipichnyepriznaki (fragmentácia stĺpec suspenzie síranu bárnatého, zahusťujúca drsnosti záhyby sliznice), a niekedy pomáha raspoznatzabolevaniya, ktorá spôsobila jej vývoj (slepá tonkoykishki slučky črevné anastomózy, viac divertikula, limfomatonkoy čreva syndróm črevnej pseudo-obštrukcie sistemnoysklerodermii, tvárnej lymfoidná hyperplázia značky s premenlivým sindromeobschego imunodeficiencie a kol.).
Endoskopické vyšetrenie tenkého čreva sbiopsiey jeho proximálnej a následné histologické histochemické štúdie umožňuje diagnostirovattakie ochorení, ako je whippleho choroba, lymfóm tenkého čreva, eozinofília-nyygastroenterit, celiakia, tropickú sprue, systémová mastocytóza, amyloidóza.
bakteriyv v súčasnej dobe používajú testu pre diagnostiku respiračného syndrómu prerastaniu s H₂,vykonaná s laktulózy alebo glukózy. Princíp metódy je založený Nate, že baktérie môžu kvasiť laktulózu. rezultatechego uvoľnená v H₂,koncentrácia, ktorá potom môže byť meraná vo vydychovanom vozduhe.V normou laktulózy štiepenie dochádza iba vo veľkom kishke.Kolee počiatku vzhľad H₂ Dych označuje bakteriálne rasschepleniisubstrata v tenkom čreve. Diagnóza sind Roma prebytok rostabaktery tiež potvrdená naočkovaním dvanástnikové aspiratai následnou detekciou väčšieho obsahu mikro-roortnizmov (10⁶/ Ml).
Pre diagnostiku základného ochorenia, malabsorpčný syndróm vývoj posluzhivshegoprichinoy, aplikovaný výskum dopolnitelnyemetody. Tak, s podozrením na pankreasu vneshnesekretornuyunedostatochnost okrem stanovenia sutochnoypoteri tuku vo výkaloch vykonáva sekretin, pankreozymínom-st testu Lund test. pankrsolaurilovy test a test s p-aminobsnzoypoykislotoy (NBT-PABA-TSST) vyhodnotiť hnmotripsina obsahu ielastazy-1, vo výkaloch. Charakteristické príznaky zápalu pankreasu vyyavlyayutsyapri ultrazvuku dutiny brušnej, endoskopicheskoyretrogradnoy holangiopankreatogra-grafie.
Pre rozpoznanie laktazpoy nedostatochnostidopolnitelno testu správania do zaťaženia laktózy. prinimaetvpuchr pacienta 50 g laktózy, načo sa obsahy glyukozyk kronp. Výskyt dyspeptických porúch a otsutstviepovysheniya glukózy v krvi po nedostatok zaťažení laktóza podtverzhdayutdiagnoz laktázy. Diagnosticheskimtestom identifikovať konkrétne tseln-AKI sa zvyšuje titer antitelk gliadín. Podozrenie na systémovú mastocytózou opredelyayuturoven pas n gnstamipa krvi a sekréciu metabolitov s mochoy.Diagnoz variabelpogo neklassifitsirusmogo imunodeficiencie podtverzhdaetsyapri detekciu vyjadrené zníženie vsehklassov imunoglobulíny. Identifikácia určitého ochorenia, slúžil ako prichinoyvozniknoveniya malabsorpčný syndróm, umožňuje boleedifferentsirovannuyu terapiu.

liečbaZákladom liečby malabsorpčný syndróm sú dva osnovnyhprintsipa: vplyv na priebeh základného ochorenia, sposobstvovavshegorazvitiyu tento syndróm (I), a korekcia narushsshyu-govsasyvaniya procesy v črevách (ii) [1].
Vykonávanie prvého princípu hrá obzvlášť vazhtguyu úlohu v liečbe pacientov s celiakiou. Výnimka produktoviz pšeničnej a ražnej múky, krupice a krupice a výmena ihirodukgami ryže a kukurice môže výrazne zlepšiť sostoyaniebolnyh a dokonca dosiahnuť ich plné využitie. Molokai výnimku z rady mliečnych výrobkov pomáha zastaviť hnačku ubolnyh s nedostatkom laktázy. Long antibiotikoterapiyaprivodit zastaviť hnačku u pacientov s whippleho choroba. Liečba Svoevremennoehirurgicheskoe vykonáva pri detekčnej mszhkishschnyhsvischey a veľkým divertikula, ktorý slúžil sindromaizbytochnogo príčinou bakteriálnej rast, gastrointestinálne poruchy vsasyvaniyau eliminuje tieto pacientov.
Druhý princíp liečenie zahŕňa soblyudenieopredelennyh diétne odporúčania zamestitelnoyterapii priradenie, ako aj lieky, ktoré normalizáciu narušeného funktsiikishechnika [4, 5].
Pacienti s malabsorpčný syndróm dietas vykazuje vysoký obsah bielkovín (až do 1130g denne). Naopak, obsah tuku v strave pacientov (najmä v prítomnosti steatorrhea) primernona musí byť znížená na 50% v porovnaní s normálnou. Namiesto toho sa odporúča srednetsenochechnyetriglitseri-dy, ktoré sú ľahšie stráviteľné pankreasu lipazoyi absorbované bez tvorby micel. U pacientov s nízkou hladinu urovnembelka dobré účinky sa môžu dosiahnuť v zmesiach vymenovanie imspetsialnyh pre enterálnej výživy (Portage. Nzokali et al.), Ktorý obsahuje všetky potrebné živiny. vitamíny A vrátane stopových prvkov. Pre úplnejší asimilácii týchto zlúčenín lepší vsegovvodit kapelyyu žalúdka cez rúrku. V závažných prípadoch bolnyhperevodyat na parenterálnej výžive sa zavedením 20-40"., Rastvorovglyukozy, 10-20% tukovej emulzie, 5-10`% zmesi L-aminokyseliny, roztoky elektrolytov, ktoré obsahujú draslík, sodík, horčík, vápnik a fosfor, ako aj stopové prvky. Vykoná zamestitelnuyuterapiyu vitamíny A, D. E, K, B12, kyselina a prípravky obsahujúce železo listovej.
V prípadoch, keď syndróm malabsorpcia a steatorrhea protekaets vyjadrené krsatorssy zlepšiť polostnogopischevareniya podávané enzýmových prípravkov. Pri výbere konkretnyhlekarstvennyh prostriedky potrebné venovať pozornosť nielen neobhodimostvysokogo obsah lipas v ich zložení, ale aj na ich tvare vypuska.V súčasnosti rekometschuyut Xia ako enzýmové prípravky, ku ktorej lyofilizovaný extrakt rovapny-pankreatín (získané z glavnymobrazom sipni pankreasu) uzavreté v spetsialnyemikrosfery (pelety). odolný proti žalúdočným soka.Poslednie v poradí musí byť v kapsule, pokrytoyzhelatinoy. Tieto kapsle sa rýchlo rozpúšťajú v žalúdku soderzhimom.posle ktorá mnkrosfery. zmiešaní s tráveniny a bez toho aby došlo deystviyuzheludochnogo šťavy, vstúpiť do lumen duodena pri pH 5,5 kishki.gde uvoľňovania účinnej látky dochádza mikrosfsrliek. Prípravky denná dávka (obsah lipázy), by mala byť 000 až 150 tisíc Li Ak sa u pacientov ED so syndrómom, označený malapsorbtsii obsah uskorenietranzita črevom. možno použiť lieky, ktoré oslabujú črevnú peristaltiku. Obvykle pridelený loieramidv 2 mg na recepcii. Celková dávka sugochnaya opredelyaetsyachastotoy Schule. Pacienti, ktorí protekaetna pozadí malabsorpčný syndróm spočiatku oslabená Moto Riki čreva a tráviaceho hromadenie (diabetická entsropatii. Systémová skleróza, amyloidóza), použitie lopsramnda kontraindikované. V ťažkých prípadoch, syntetické analógy kupirovaniyadiarei somatostatipa oktrsotpd.kotory inhibuje črevnú motilitu, zlepšiť absorpčnú a sekrécie tormozitkishechnuyu. Oktreotid je menovaný 100-250 mg dobe L sugkn. Vzhľadom k tomu, symptomatickej účely môžu byť použité vyazhuschiep všeobjímajúcom prostriedky (smektitové, attapulgnt et al.).
literatúra

2. Ivashkin BJ-1., SheptulinAA. (."SDI / yum hnačka. L /., 2000 - 1,15.
3- Kare / persDM. Ma`1absorbi₁// 11. Papyufpzi<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о.1997: 121-64-
4-BelousovaEA., ZlatkinaAR. "Sindrommsiabsorbtsii (patofyziológie, k / ptika.lechenie). Príručka pre praktické vrachey.M, 1998- 28. 5. Loginov ASParfenov AL. Črevné ochorenia. Moskva, 2000: 632.