Terapia-endotoxemie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a srdcové kachexia bezsindroma

zhrnutie
Aktuality: komplex laboratornyhpokazateley (zrýchlené sedimentácie erytrocytov, leukocytóza, uvelichenieSRB), rovnako ako zvýšenie aktivity radu prezápalového tsitokinovsvidetelstvuyut na rozvoj chronickej (aseptické) vospaleniyapri chronického srdcového zlyhania (CHF). Okrem toksicheskogovozdeystviya produktov aseptický zápal, poruchy tkanevogometabolizma, hypoxia črevnej steny, čo vedie k malabsorpcie, zníženie detoxikačnej funkcie pečene vedie k poyavleniyuv sérové ​​látky so strednou molekulovou hmotnosťou, fenolu, močoviny, atď., Sv. E. dochádza k zosilneniu endotoxemie, čo zvyšuje patológie orgánov , Väčšina markerov vospaleniyai toxíny transportované albumín, ale jeho úroveň u pacientovznížený z CHF. Tak ochorenie, prebytok toxínov v tele potentsialalbumina dopravy je nedostatočná. cieľ: preskúmať prognosticheskoeznachenie albumín špedičná činnosť (TAA) u pacientov s HSNi vplyv na jej liečbu. Materiál a metódy: vizite1 skúmaná v 220 u pacientov s CHF II-IV FC liečených v GKB №4.Cherez 6 mesiacov (Návšteva 2) zostal stabilný stav (stabilnyyves, stabilné alebo zlepšiť toleranciu záťaže, bez toho aby sa zvýšila pocit slabosti, únava) v 122 pacientov s HSNIII FC-IV a 41 pacientov s CHF FC II. V 21 z 122 (17,2%) patsientovs III-IV CHF FC zníženie telesnej hmotnosti o viac ako 6,5% z počiatočnej (pri návšteve 1), 101 (82,8%) o telesnej hmotnosti ostavalasstabilnoy pacienta. Úbytok hmotnosti boli pozorované v žiadnej z bolnogos FC II FC. Konečná návšteva 3 bolo vykonané cez 12 mesyatsevot štúdie. Pri každej návšteve sa okrem merania massytela, počítané index telesnej hmotnosti (BMI), svalovej hmoty (LBM), ejekčná frakcia, koncentrácie aldosterónu v krvi kontsentratsiyuv krvných látky so strednou molekulovou hmotnosťou (VSMM) effektivnuyukontsentratsiyu albumín (ECA), 6 minút test. výsledky:Bol to vyššia úmrtnosť (23,8%) u pacientov s progressivnymsnizheniem telesnej hmotnosti v porovnaní so skupinou pacientov s telesnou stabilnoymassoy (4,9%). VSMM počiatočná koncentrácia v krvi, a takzhecherez 6 a 12 mesiacov pozorovaní bolo dostoverna (p<0,05) у больныхс ХСН III–IV ФК. За время наблюдения отмечена тенденция к ростуВСММ в этой группе больных, причем более выраженное нарастаниеконцентрации ВСММ наблюдалось у пациентов со снижением массы тела.Исходная концентрация ЭКА была более низкой у больных с ХСН III–IVФК – 64,9±5,1%, чем у больных с ХСН II ФК – 86,8±4,7% (р=0,05).Наиболее низкий уровень ЭКА зафиксирован у пациентов со снижениеммассы тела – 52,0±2,9%, у пациентов со стабильной массой телаон был равен 74,8±4,2%. Уровень альдостерона и ФВ оставались стабильнымиу всех включенных в исследование пациентов. Назначение дигоксинасzvýšiť portálu prietoku krvi nezmení úroveň ECA, ktoré môžu obyasnitnalichiem u týchto pacientov známky cirhózy pečene. Dostal dannyezastavlyayut revidovať prístupy k liečbe pacientov s CHF. Po prvé, od prvých príznakov CHF vyžaduje monitoring stavu zafunktsionalnym pečeň a nápravu porušovania ľudských práv. Po druhé, jeden z terapiou, môže byť spojenie ekstrakorporalnyhmetodov detoxifikácie, však vyžaduje ďalšiu hĺbkovú štúdiu.

zhrnutie
aktuálnosť: A počtu partnerstvo laboratórne indexy (zrýchlený ESR, neutrofilné leukocytóza, zvýšenie C-reaktívneho proteínu, a vyššej aktivity ofsome prozápalových cytokínov, svedčí o chronickej (aseptickú) zápalu u chronickej zlyhanie srdca (CHF). Okrem thetoxic účinkov aseptických zápalov produktov, zhoršená tissuemetabolism, črevná stena hypoxia, ktorá má za následok malabsorpcie, zníženie pečeňové detoxikačné funkcie vedie k occurrenceof sére strednej látok molekulovej hmotnosti (MMWA), fenolu, močoviny etc.ie endotoxicosis zvýši na vyšší výkon, čo organpathology progresívne. Most zápal markery a toxíny aretransported podľa albumin- avšak jeho hladina sa znižuje v patientswith CHF. tak, keď sú prítomné v prebytku v tele toxíny, dopravné potenciál je nedostatočná. cieľ: Pre štúdium theprognostic hodnotu albumínu transportné aktivity (ATA) v patientswith CHF a vplyv liečby na ATA. Materiál a metódy:na návšteve 1, celkom 220 pacientov s funkčných tried (FC) II-IV CHF pri teplote City klinickej nemocnici štyri. Po 6 mesiac (Návšteva 2), stav jednotlivých pacientov bola stabilná (trvalý hmotnosť, pevná alebo lepšie toleranciu záťaže nerastúca pocit ofweakness a únavu) v 122 pacientov s FC III-IV CHF a in41 pacientov s FC II CHF. Dvadsaťjeden (17,2%) v 122 patientswith FC III-IV CHF stratili svojej hmotnosti o viac ako 6,5% thebaseline (Návšteva 1), 101 (82,8%) pacientov malo stály orgán weight.There bol v telesnej hmotnosti bez poklesu v ktoromkoľvek pacienti s FC IICHF. Záverečná tretia návšteva bola podaná 12 mesiacov po beginningof štúdie. Okrem merania telesnej hmotnosti, k telu massindex bola vypočítaná, svalovej hmoty (LBM), ejekčná frakcia (EF), koncentrácia v krvi aldosterónu a MMWA bol meraný effectiveconcentration albumínu (ECA), a 6-min testwas vykonaná pri každej návšteve. výsledky: Tam bolo highermortality ceny (23,8%) v skupine pacientov so stratou progressiveweight oproti 4,9% v skupine tých, ktorí majú trvalé telesnej hmotnosti. Základné čiary a 6 a 12 mesiacoch sledovania krvný MMWAconcentrations boli významne vyššie u pacientov s FCIII-IV CHF (p < 0.05). During the follow-up, there was a tendencyfor MMWA to be on the rise in this group of patients, a more significantincrease in MMWA concentrations being observed in underweightpatients. The baseline ECA was lower in patients with FC III-IVCHF (64.9±5.1% versus 86.8±4.7% in those with FC II CHF) (p =0.05). The lowest ECA was recorded in underweight patients (52.0±2.9%versus 74.8±4.2% in those with permanent body weight). Aldosteronelevels and EF remained stable in all those included into the study.The use of digoxin to increase portal blood flow failed to changeECA, which can be explained by the signs of hepatic cirrhosisin these patients. The findings make one reconsider approachesto treating patients with CHF. Firstly, monitoring of hepaticfunction and correction of its impairment is needed since thefirst signs of CHF occur. Secondly, addition of extracorporealdetoxifying methods that yet requires further in-depth study isone of the treatments.
V súčasnej dobe je vývoj medicíny neyrogormonalnayateoriya je bežné a dominantné teórie patogenezahronicheskoy zlyhanie srdca (CHF). To vozdeystviempovyshennogo úroveň hlavným hormónom renín-angiotenzín-aldosteronovoysistemy - angiotenzín II (AII), aldosterónu a simpatoadrenalovoysistemy - noradrenalínu vysvetliť ineobratimuyu systémové lézií progresie ochorenia [1].
Avšak zvýšené hodnoty niektorých laboratornyhpokazateley (ESR, leukocytóza, CRP) vývoj svidetelstvuyuto chronickej (aseptickú) zápalu CHF [2] .Spravedlivost táto skutočnosť je potvrdená zvýšením cytokínov aktivnostiryada - IL-6, IL-1, TNF-D. Adičné produkty toksicheskogovliyaniya kontinuálne aseptické zápaly, hypoxii čreve, čo vedie k malabsorpcie metabolizmu tkaniva, pečeňové funkcie snizheniedetoksikatsionnoy podporovať výskyt v krovotokeveschestv priemernej molekulovej hmotnosti, fenolu, močoviny, atď., T.e.proiskhodit dynamizovania endotoxemie. Mnohé z nich veschestvokazyvayut priameho toxického účinku na tkanivá, zhoršovať mikrocirkuláciu, ktorá zhoršuje patológie. Pretože väčšina markerovvospaleniya a toxíny prepravované albumín, a egouroven u pacientov s CHF sa zníži, potom sa prebytok toxínov v organizmetransportny potenciálny albumínu nie je dostačujúce.
Je možné, že úspešné liečenie chronického srdcového zlyhania snizituroven endotoxemie, čo bude mať vplyv na dopravnú aktivnostialbumina (TAA).
Cieľom tejto práce bolo študovať prognosticheskogoznacheniya TAA u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a vplyvu liečby.

Materiály a metódy Do štúdie bolo zaradených 220 pacientov sHSN II-IV funkčná trieda - FC (klasifikácia NYHA), ktorí boli hospitalizovaní v klinickej nemocnici №4 z 16.09.1996 na 16.06.1999g. Pacienti zahrnutie do štúdie, v priebehu posledných 6 mesnahodilis v stabilnom stave. U pacientov s CHF FC bylo49 II, III-IV FC - 171. Pomer pacientov, u skupiny 1: 3,5.
Hlavnou časťou zahrnutých do štúdie patsientov- mužov, priemerný vek 54,2 ± 4,6 rokov. Dôvodom pre všetkých pacientov bol HSNu ishemicheskayabolezn srdce. Drvivá väčšina pacientov trpelo arterialnoygipertoniey a údené. Akonáhle ústavné liečby ACEI prinimali34,6% pacientov s CHF FC II a 45% pacientov s CHF FC III-IV. Bolee90% pacientov dostávalo nitrátu, 2,9% - statíny. Body mass index (BMI), bola normálna u 60% pacientov.
V prvej fáze štúdie - "stabilizácie stavu"- bolo Andone. Stav pacientov so stabilizovanou dávkach hodetitrovaniya štandardné liečivá pre liečbu kongestívneho srdcového zlyhania (beta-blokátory, ACE inhibítory, diuretiká, atď.). Po 6 mesiacoch po nemocničnom lecheniyabolnogo pozvaní na vyšetrenie zdravotného stavu (Návšteva 1). Stabilnoesostoyanie (stabilný telesnej hmotnosti viac ako 6 mesiacov, sohranivshayasyana rovnakej úrovni alebo zlepšenie tolerancie k fizicheskoynagruzke bez zvýšenia pocit slabosti, únava) pozvolilovklyuchit pacientovi v jednej z výskumných skupín. Po 6 mesiacoch (vizit2) odhalila pacientov so zníženou telesnou hmotnosťou viac ako 6,5% z počiatočnej (pri návšteve 1). Títo pacienti sa otočil 21 (17,.% 2) Návšteva 3 (v konečnom znení) - po 12 mesiacoch od začiatku štúdie.
Objem vyšetrenie pacienta. Zakaždým viziteprovodili štandardné fyzikálne vyšetrenie. Tieto štúdie boli vykonané na sootvetstviipatsienta kritéria stability: 1) 6 minút skúška 2) FV- 3) hmotnosť svalového tkaniva-4) toschayamassa tela (TMT) - 5), IMT-6) Koncentrácia priemernej molekulyarnoymassy (VSMM) - nešpecifická markeru intoksikatsii- 7) effektivnayakontsentratsiya albumín (ECA).Koncentrácia VSMM odhodlanie. Ispolzovanspektrofometrichesky metóda (vlnová dĺžka 254 nm a 280 nm) po predvaritelnoyobrabotki séra 10% kyseliny trichlóroctovej.
Stanovenie ECA. ECA bola stanovená za použitia činidiel standartnoymetodike "Sonda-albumín", Fluorestsentsiiotsenivali intenzita pri excitačnej vlnovej dĺžke 430 nm a vlnovej dĺžke ispuskaniya550 nm.
Stanovenie TMT. TMT stanovuje podľa vzorca:

TMT (kg) = 0,0291 · vylučovanie kreatinínu (mg / deň) 7,38.
6minuta skúška bola vykonaná podľa štandardnej metódy.
prietok krvi Objem pečeňou stanovené Dopplerovho ultrazvuku.
Koncentrácie aldosterónu v krvnom otsenivaliradioimmunologicheskim metódy.

Štúdia výsledky pre prvých 6 mesiacoch sledovania u 31 patsientas III-IV CHF zhoršila FK, čo vyžaduje ich gospitalizatsii.Progressiya pozorované pri 22 CHF, došlo k infarktu myokardu v 6, pneumónia - y 2, cievna mozgová príhoda - y 1 pacienta. Títo pacienti boli zo štúdie vylúčení. Umerlo18 pacientov. Príčinou úmrtia u 4 pacientov malo progresie srdcového zlyhania, a 5 - opakovaný infarkt myokardu, a 1 - pľúcna embólia, 8 pacientov umerlivnezapno. Tak, pri návšteve 2 boli analyzované podvergnuty122 pacienta III-IV CHF FC.
Z 49 pacientov s CHF II FC infarktom myokardu razvilsyau 3, CHF progresie bol videný v 3, 1 pacient zomrel náhle U1 bola k dispozícii pre ďalší kontakt. Tak, pri návšteve 2 bol podrobený analýze 41 pacientov s CHF FC II.Tabuľka 1. Klinické charakteristiky pacientov III-IV návšteve 2 FC namoment

Obr. 1. Dynamics VSSM.

Obr. 2. ECA dynamika u pacientov III-IV kohortu FC. * - ECA úroveň retrospektivnovydelenny u pacientov s následným znížením massytela.

Dinamikimassy Analýza ukázala, že teleso 21 (17,2%) zo 122 pacientov s CHF III-IVFK telesnej hmotnosti sa znížil (podskupina A). V 101 pacientov hmotnosť telaostavalas stabilný (podskupiny B). Váhový úbytok nie je otmechenoni pacientov s CHF FC II. Klinická harakteristikapatsientov s a bez zníženia telesnej hmotnosti je uvedený v tabuľke.1. Je potrebné poznamenať, že úbytok hmotnosti je predovšetkým u pacientov s mnohými rizikových faktorov (fajčenie, saharnyydiabet) a nízkou ejekčnej frakcie.
Zníženie telesnej hmotnosti u 15 pacientov sostavilo6,5-10% pôvodnej veľkosti, z 6 - 10 až 15%.
V období medzi návštevami 2 a 3 vo umerli6 podskupina pacientov (3 progresiu CHF 2 po infarkte myokardu, náhlej 1) .V súvislosti s progresiou CHF 29 hospitalizovaných pacientov, 2 pacienti trpeli infarktmiokarda, edém a zvýšený rast u 11 pacientov odyshkiotmecheno , Zníženie telesnej hmotnosti bolo pozorované vo podskupiny B 5 patsientov.V zomrelo 5 pacientov progresie srdcového zlyhania, gospitalizirovanov dôsledku progresie CHF 13 pacientov, z ktorých jeden trikrát, 2 patsienta- pre kongestívne zápalu pľúc.
To znamená, že úmrtnosť u pacientov s progressivnymsnizheniem telesnej hmotnosti pacientov bol 23,8%, zatiaľ čo pri telesnej stabilnoymasse - 4,9% (tabuľka 2).
U pacientov so srdcovým zlyhaním triedy II za rovnaké časové obdobie pevnej 5 hospitalizáciou. Dôvodom gospitalizatsii2 pacientov malo progresiu CHF, 2 - infarkt myokardu, 1 - pnevmoniya.Doza diuretiká bola zvýšená u 4 pacientov. Zomrel 1 pacienta, príčinu smrti - infarkt.
VSMM dynamika je znázornené na obr. 1. Iskhodnayakontsentratsiya VSMM v krvi, rovnako ako ich koncentrácia po 6 a 12 mesiacov od základnej hodnoty bol významný (p = 0,05) viac pacientov s vysokoyu III-IV CHF FC. V priebehu sledovania (12 mesiacov) otmechenatendentsiya VSMM k nárastu tejto skupiny pacientov. Vyššia koncentrácia vyrazhennoeuvelichenie VSMM bola pozorovaná v podskupine A (zníženie patsientyso telesnej hmotnosti) ako v podskupiny B (s pacientmi telo stabilnoymassoy). Avšak, tento rozdiel nebol štatisticky významný (p = 0,05). Koncentrácia VSMM u pacientov s FC II FC zostal stabilnoyna po celú dobu pozorovania.
To znamená, že koncentrácia môže VSMM sluzhitmarkerom vážnosti stavu pacientov s CHF.
Úroveň Dynamics ECA je znázornené na obr.2. Iskhodnyyuroven ECA bolo významne (p = 0,05) nižšia gruppebolnyh CHF III-IV FC pacientov s CHF Chem V FC II, ktoré tvoria, respektíve 64,9 ± 5,1% a 86,8 ± 4,7%. Následne bol ešte väčší raskhozhdenieznacheny tento údaj do dvoch skupín pacientov s CHF, chtosvidetelstvovalo vyšší obsah toxických látok vopacienti s III-IV CHF FC. Podrobná analýza hladín ECA veto skupiny pacientov ukázali, že najnižšia jeho znacheniyanablyudayutsya u pacientov s postupne sa znižujúcou sa hmotnosťou tela.Tak v podskupinách A, B zdroje ECA sootvetstvennoraven úrovni bol 52,0 ± 2,9% a 74,8 ± 4,2 % (p<0,05). Через 6 и 12 мес различиеэтих показателей стало более существенным.
U pacientov s CHF a zdroj FC II posleduyuschieurovni ECA sa významne nelíšili.
Výskum prietok krvi pechenpokazalo, že je menej v priebehu celej štúdie pacienti s CHF FC III-IV, ako v skupine pacientov s CHF IIFK.
Zaujímavé výsledky porovnávajúce stupeň endotoxemie (ECA vrstvy) a veľkosť prietoku krvi cez pečeň a uvyzhivshih zomrelých (Obr. 3). V podskupine umershiebolnye majú nízke hodnoty prietoku krvi pečeňou ECA nízkej úrovni. Prežívajúce pacienti vo väčšine prípadov imelisnizhenny objemový prietok krvi v pečeni, ale aj stupeň endotoksikozau je ešte dosiahnutá kritické hodnoty (menej ako 50%).
U pacientov s CHF III-IV so stabilnou FC massoytela mali väčšiu objemový prietok krvi portálnej žily a umerennovyrazhenny endotoxemie.

Dynamika aldosterónu a PV hodnôt na patsientovs a bez zníženia hmotnosti Telani významný rozdiel (p = 0,05) PV hodnoty stanovené na 12. mesačnej štúdie, comparisonwith originálne audio pacienti podskupine chorých ani podgruppyB. PV nebol počas doby pozorovania a patsientovs FC II FC výrazne meniť.
hladiny aldosterónu stabilný uvseh zaradených pacientov.
Teda žiadne významné zvýšenie izmeneniyFV a aldosterónu u pacientov, so zníženou massoytela.Dynamika endotoxemie v pozadí inotropnoyterapii. Vzhľadom k tomu, že je dôležité, nízkej objemovej vývoja toku cherezpechen endotoxemie, je zaujímavé otsenitvliyanie svoje hodnoty jedného z inotropný (digoksinv dávke 0,25 mg / deň). Digoxínu podskupín pacientov Aprivelo k zvýšeniu prietoku krvi pečeňou na 587 ± 29,1 ml / Mynd 662 ± 33 ml / min. Avšak, žiadny z pacientov nedošlo izmeneniyastepeni endotoxemie, úroveň ECA takmer nezmenil (52,4 ± 8,0% verzus 53,1 ± 7,2%).

Diskusia úrovne rezultatovVysoky črevných toxínov, vysoká aktivita neurohormónov pra est dĺžky života v dôsledku narusheniyaih prirodzeným metabolizmom v pečeni zmenenej umožňujú výskyt predpolozhitbolshuyu endotoxemie u pacientov s CHF.
Významný počet látok, ktoré sú oba toxické mozhnorassmatrivat robí endotoxemie slozhnoyzadachey odhad, a to predovšetkým vďaka svojej zložitosti. Avšak ispolzovanietakogo integrálne index endotoxemie ako yavlyaetsyaEKA významne uľahčuje situáciu a prenáša ju na povsednevnoyklinicheskoy praxi.
Podľa EDA pochopiť albuminasvyazyvatsya schopnosť molekuly s určitým množstvom prepravovaných látok [3]. U zdravých ľudí príležitosť molekulyalbumina kontakt s rôznymi látkami a transportirovatih veľmi vysoká. V prípadoch, keď je molekula albumínu preťaženie, ktorý je zvyčajne pozorované u intoxikáciou, jeho schopnosti svyazatsyas aj ďalšie látky, je zanedbateľná.
Predpoklad, ovyrazhennosti endotoxemie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním porovnaním skôr podtverzhdenonami hladiny ECA u zdravých jedincov a pacientov s CHF razlichnyhFK [4]. Spravidla je vysoká CHF FC spĺňajú vysoké urovenendotoksikoza.
Význam endotoxemie na vývoj CHF chetkodemonstriruyut výsledky porovnaní urovnyaEKA nás u pacientov s III-IV CHF FC s a bez dynamickej zníženia massytela. Retrospektívne analýza ukázala, že u pacientov s počiatočnou úrovňou telo snizhayuscheysyamassoy ECA bol významne nižší ako u pacientov so stabilnou telesnej hmotnosti. Tak priznakiendotoksikoza u týchto pacientov predchádzala znížením telesnej hmotnosti tela.Snizhenie hmoty bol sprevádzaný úrovni pádu ECA, aj keď velichinaFV a aldosterónu suschestvennone zmenil.
Prečo sa to deje? Natural bareromna vývoj endotoxemie je normálne funktsioniruyuschayapechen. Vyskytuje sa v hepatocytoch procese detoksikatsii.Normalnaya funkcie hepatocytov a normálne obemnogokrovotoka cez pečeň k ochrane proti rastu u pacientov s CHF endotoksikoza.U prietoku objemový prekrvenie pečene je znížená (v dôsledku shuntirovaniyakrovi). Za predpokladu, že pomocou inotropy mozhnouvelichit objemový prietok krvi pečeňou, vymenovali sme bolnyms CHF a zníženú hmotnosť digoxín telo. Rezultatyne dostal zaostali za naším očakávaním. Je potrebné poznamenať, že pacienti bolshinstvaetih hĺbkové vyšetrenie odhalilo príznaky tsirrozapecheni. V našej predchádzajúcej práci sa ukázalo, že podávanie CHF digoksinapatsientam II FC bez cirhózy vždy soprovozhdalosuvelicheniem prietok krvi v pečeni a pokles endotoxemie.
Môžeme teda povedať, že cirhóza nízky prietok krvi cez pečeň sú v nastoyaschiymoment neprekonateľné prekážky obmedzujúce prodolzhitelnostzhizni pacientov s CHF.
Zároveň sa táto situácia nás núti iskatnovye prístupy k optimalizácii liečby pacientov s CHF. Po prvé, sme presvedčení, že kontrola morphofunctional sostoyaniempecheni by sa malo považovať za jeden z noriem dinamicheskogonablyudeniya pacientov s CHF. Navyše, táto kontrola by mala osuschestvlyatsyas výskyt prvých príznakov CHF. Je možné, že uvelichenieobemnogo prietok krvi v pečeni u pacientov s počiatočným pečene proyavleniyamitsirroza pomôže spomaliť progresiu srdcového zlyhania.
Po druhé, pristúpenie ekstrakorporalnyhmetodov detoxikáciu pri vysokej CHF FC a svorkou sostoyaniyahmozhet, Zdá sa, že považujú za jeden zo spôsobov liečby, však vyžaduje ďalšiu hĺbkovú štúdiu.