Terapia rez 7. Pomocný prostriedok pre liečbu kongestívneho srdcového zlyhania

Video: Blood Cancer imunoterapia porazený

7.1.5. Pochemupryamye vazodilatanciá zastavil ispolzovatsyav ako dlhodobé aktíva liečby CHF?
Ak zhrnieme dôvody, pre klasické PVDv 90. naďalej patriť medzi aktívami lecheniyaHSN, je možné rozlíšiť štyri hlavné, čo je do značnej miery svyazanymezhdu.
Po prvé, je zistenie, že priama dilatácie perifericheskihsosudov aktivuje ochranný reakcie tela zameraný navosstanovlenie vazokonstrikciu, ktorá je vnímaná v kachestvenormalnogo homeostázy. Inými slovami, znížime perifericheskihsosudov tón, a telo sa potýka s dôsledkami nášho snaženia sohranitimeyuschuyusya vazokonstrikciu. A hlavnými "hráčmi" v tomto poleyavlyayutsya neurohormónov, ktoré sme diskutovali v detaile neodnokratno.Eta situácia je zobrazené na obr. 72. Na pravej strane reakciu risunkapokazan hemodynamickej na PVD. To je účinok, ktorý sa vypočíta priradením všetky vazodilatátory sredstva.Prezhde to snizhenieposlenagruzki, zlepšuje vyprázdňovanie srdca, čo vedie k rostuSV a zlepšiť klinický priebeh dekompenzácia. Odnovremennos to je zníženie infarktu spotreba kyslíka blokáda prestavby procesov prejavujúce mensheygibelyu CMC. Avšak, v reakcii na výhodné zdanlivo vazodilatatsiyuproiskhodit pokles krvného tlaku, pričom aktivovaný neurohormónov majúce vazokonstrikčne (CAC RAAS, endothelinu, thromboxanu, vazopresín, a ďalšie.). Tieto hormóny, ako je podrobne obsuzhdalosv bodu 2.2 vedie k srdcovej remodelácie že soprovozhdaetsyarazvitiem maladaptivní hypertrofia, remodelácia, povyshennoygibelyu CMC a progresii srdcového zlyhania. Inými slovami, kompensatornayaaktivatsiya neurohormónov blokuje pozitívne gemodinamicheskieeffekty priame vazodilatátory. Kakvidno na obrázku, zaoberať sa tieto negatívne reakcie môžu byť priradenie lieky, ktoré blokujú aktivitu neurohormónov. Poetomusegodnya, v "ére" z neurohormonálne modulátorov pri liečbe srdcového zlyhania, prípadne suplementácia priame vazodilatátory ACE inhibítory a blokátory Aldactone, pretože tieto lieky môžu blokovať negativnyeposledstviya kompenzačnými neurohormonálne aktivácia.Obmedzený takoykombinatsii vo väčšine prípadov nízky krvný tlak, osobennou pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním. V takýchto situáciách nie je udaetsyadostignut terapeutickej dávky niektorého z liekov. V itogeprihoditsya obetovať minor - vazodilatátory.
Po druhé, to sa stáva oveľa známejší mechanizmus regulácie sosudistogotonusa. Na novú úroveň nášho chápania novayaklassifikatsiya periférne vazodilatanciá, založené na mehanizmeih akciu bola vytvorená. To klassifikatsiyapozvolila vybrať vazodilatátory s žiadnu skutočnú liečbu perspektivv dekompenzácia a naopak, nájsť nové lieky s ratsionalnymmehanizmom akciu. tj Myšlienka na zníženie pre- a poslenagruzkudlya vyziabnuté srdca (myokardu) u pacientov so srdcovým nedostatochnostyune zomrel, ale len aby sa racionálnejšie tvar.
. Po tretie, ako je znázornené na obrázku 11, na strane 46, v CHF perifericheskiesosudy vystavené nielen vazokonstrikciu, ale tiež remodelirovaniyu.Eti procesy sú sprevádzané zvýšením UTS a kvôli sredneygdadkomyshechnoy plášťa - médiá. Preto, rovnako ako pri vozdeystviina srdca od ideálneho vazodilatačné dnes vyžadujú notonly schopnosť znižovať vaskulárny tonus, ale aj pre blokovanie a luchshepovernut reverznej remodelácii cievnej steny.tj To si vyžaduje vazodilatanciách sposobnyeumenshat hypertrofiu svalovej vrstvy periférnej arteriálnej iokazyvat vazoprotektivní účinku, a to je opäť lieky moduliruyuschieaktivnost neurohormónov.
A za štvrté, je to nedostatkami vazodilatačných látok samostatne ispolzovavshihsyav kliniky v 60-70 rokoch, v čase rozkvetu hemodynamické teoriiHSN. K tomu Dusičnany bolesti hlavy a vývoj tolerancie k nitroprusidu sodného iba intravenózne cesta podania a toxicity, alfa - blokátory hypotenzia a tachykardia antagonistovkaltsiya pre zadržiavanie tekutín a tachykardia. Navyše, z hľadiska lekárskeho dôkazov nebolo rozhodujúci vplyv svidetelstvpolozhitelnogo na periférne vazodilatanciá prognozbolnyh s CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo tón v CHF a PVD klasifikácia mechanizmu účinku
Princíp udržateľného využívania v liečbe CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov predpokladá znalosť vliyaniyaetih lieky na cievne mechanizmy tóne. regulácia Schéma cievneho tonusu gladkomyshechnyhkletok periférnej je znázornené na Obr. 73. tsentrerisunka schematicky buniek hladkého svalstva (SMC). Osnovnyevazokonstriktornye mechanizmy sú v hornej časti obrázku, a vazodilatačné - nižšie. Normálne tieto protiľahlé drugusily vyvážené. V CHF, významnú prevahu poluchayutvazokonstriktornye faktory a MMC plavidlá sostoyaniigiperkonstriktsii plavidlá, ktoré sú v stave kŕči a pre- a poslenagruzkapovysheny. K dosiahnutiu udržateľnej effektalekarstvennye vazodilatačných prípravkov musí buď prerušiť vazokonstriktornyeimpulsy alebo zvýšiť účinok stimuly, tón obespechivayuschihsnizhenie MMC, alebo mať obidva účinky súčasne.
Všetky účinky môžu byť razdelenyna dve zásadne odlišné skupiny: dostigayuschieGMK priamo (aktiváciou receptorov, ktorá je znázornená ako povrch kruzhochkovna MMC alebo otvorenie elektrolytov membrány kanály označené krížikom) a sprostredkovaný endoteliálnych buniek (zobrazené ako šedé ovály).
Ako je možné vidieť, vazokonstrikčný odozva, priamo ovplyvňuje MMC, je v prvom rade stimulácia alfa receptorov (alfa₁a alfa₂)katecholamíny - ATa v menšej miere adrenalinom.Cherez aktivácia FLC a inozitoltrifosfatnogo spôsobom ísť mobilizatsiyakaltsiya zo sarkoplazmatického retikula a bunkovú kontrakciu (viz. 5.3.3.4 podrobnosti a Obr.34.). Keď sa príslušný blokadealfa - receptory (. Obrázky 1 a 2 na obrázku 73), sa posunie blokirovatsyaeti strukoviny a vazodilatáciu. Jedným z najviac silný a unikalnyhvazodilatatorov prípravy bol flozekvinan, intracelulárne regulácia vápnika pohyb kaskády modifitsirovavshiyfosfoinozitolny. Avšak primenenieetogo prípravky, ktoré majú jednak pozitívny inotropnymdeystviem, bola ukončená v súvislosti s schopnosť degradovať prognozbolnyh s CHF. Mnohí odborníci sa domnievajú, že stále etobyl sľubná cesta na liečbu dekompenzácia a až príliš neudachnyypodbor high dozirovokpreparata pre kontrolované štúdie aplikačné profil diskreditirovalideyu flozekvinana na klinike.
Druhý mechanizmus môže byť vazokonstrikcia povyshennoeproniknovenie vápenaté ióny v MMC cez membrány kaltsievyekanaly (QC). Preto naprotjazhenii viac ako 20 rokov ako vazodilatanciá preparatovprimenyalis blokátorov pomaly QC (číslo 3 na obr. 73). Naibolsheypopulyarnostyu používa dihydropiridine: nifedipinkorotkogo prvé kroky, a potom amlodipín.
 Vazokonstriktor reakcie, v závislosti na aktivácii II A, realizuyutsyaneskolkimi spôsobmi. V - Po prvé, A II ovplyvňuje ako AP1, nahodyaschiesyana MMC membrány, pričom aktivácia všetkých zhefosfoinozitolnogo mechanizmu intracelulárnej regulácie vápnika, ktorý je sprevádzaný vazokonstrikciou. Po druhé, existuje aktivatsiyavnutrikletochnyh (tkanivo, miestny) RAAS (znázornené na obr. 73znachkom A II v MMC). Proces aktivácie miestneho RAAS mozhetimet niekoľko úrovní, pri ktorej prebehne aktivácia vnutrikletochnogosinteza A II: endokrinné (A, cirkulujúceho II), parakrinný (bunky z jedného orgánu do druhého), autokrinný (kletkik od seba) a intracrine (v bunke).
Okrem toho A II stimuluje endoteliálny AP1 bunky, čím sa aktivuje produkciu rastových faktorov, rastový faktor beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie endoteliálny receptory (AP1) A II a rastové faktory (REC) stimuluje silný endoteliálny konstriktornogofaktora ET, ktorý vazokonstrikčne cherezstimulyatsiyu dva subtypy receptora endothelinu - ERA a ERV.Takim spôsob dokončí komplexné kaskády vazokonstrikčné účinky spojené s aktiváciou A II ,
Avšak, to je Je dôležité si uvedomiť, že rovnaká faktory (II A, ET a rastové faktory) otvetstvennyne iba vazokonstrikciu, ale aj šírenie MMC zavershaetsyagipertrofiey hladkého svalstva prestavby perifericheskihsosudov, vazhnuyurol a hrať v progresii dekompenzácia.
To znamená, lieky, ktoré špecificky ovplyvňujú A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu môže nielen znížiť tónu, ale tiež blokirovatprotsessy periférnej vaskulárnej remodelácie. Keti lieky sú primárne inhibítory ACE, ktoré sme podrobnogovorili v osobitnej časti. Bod pôsobenia svojich činností pokazanatsifroy 4 na Obr. 73. Ako je možné vidieť, tieto lieky blokujú obrazovanieA II, a to nielen v obehu (extracelulárne), ale aj na tkaniva (intracelulárne). Pri pohľade do budúcnosti, môžeme, že ACE inhibítory, narushayadegradatsiyu pred naším letopočtom, ktorý hrá významnú úlohu v rozvoji endotelialnyhfaktorov relaxácie MMC, a zároveň zvýšiť mieru rasslableniyaperifericheskih cievy povedať.
Je potrebné pripomenúť, že ak boli použité inhibítory ACE v lecheniidekompensatsii (prvej polovice 80. rokov), boli uvedenej skupiny imennok vazodilatanciá. prehĺbiť iba našu predstavleniyo úlohu neurohormónov v patogenéze rôznych porúch v bolnyhs CHF umožnila "vidieť" oveľa širší vozmozhnostiIAPF pri liečbe dekompenzácia. Avšak, nech je to ako chce sa mozhnokonstatirovat že ACE inhibítory sú v súčasnej dobe najviac upotrebimymii účinná liečivá s vazodilatačné účinky dlyalecheniya CHF.
Iné lieky sposobnymiblokirovat A jaI-zavisimuyuvazokonstriktsiyu sú antagonistu bunkové receptory typu I (AP I), aby tento hormón. Akcia ARA II je uvedené v ris.73 tsifroy5. Na zvláštnosti uplatňovaní tejto skupiny liekov sme podrobnogovorili v príslušných oddieloch. Je potrebné si uvedomiť, že len ako ACE inhibítory, ARA sú vazodilatátory, ktoré znižujú pre- iposlenagruzku.
zaujímavý vyhliadky sú vidieť iba blokatorovretseptorov na ET (Pozri Obrázok 6 ris.73). Ako už bolo spomenuté, tento faktor moschnyyendotelialny konstrikcii periférnych ciev, aktívny, najmä A II, faktor krvných doštičiek (trombín, TGF beta₁), Vazopresín a ďalšie. Existujú dva podtypy endotelinovyhretseptorov na membránach MMC (EVP a EEV), ktorého úlohou utochnyaetsya.Odnako pochýb o tom, že stimulácia podtipaERA ET receptor aktivuje procesy vazokonstrikciu a proliferáciu GMK.Rol ERC receptory ešte horšie známy, pretože tieto rovnaké receptory umiestnené v endotelu, môže stimulovať syntézu oxidu dusnatého, čo je vazodilatátora a vaskuloprotektorom.
Na klinike pre liečbu srdcového zlyhania bol skúmaný neselektívny blokatorretseptorov na ET bosentan, odnakoitogi jej použitie je nejasná, aj napriek dobrej gemodinamicheskoedeystvie. V súčasnej dobe sme sa vyšetriť rad nových liekov etoygruppy majú schopnosť selektívne blokovať endotelinovyeretseptory typu A.
Posledným dôležitým Vasoconstrictor faktory, nehovoriac kotoromneobhodimo - thromboxan (TX). Vendotelialnyh buniek po stimulácii acetylcholín (ACh), tým, že pôsobí na muskarínové receptory (MR) a serotonínu (CT) prostredníctvom vplyvu na receptory serotonínu (CEP) zapuskaetsyakaskad transformáciou kyseliny arachidónovej. Pod vplyvom klyuchevogofermenta cyklooxygenázy (COX) metabolizuje s konečnou obrazovaniemvazokonstriktornyh a protrombotických činidlá (TCS) alebo vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, vrátane prostaglandínov (PGE₂)a prostacyklínu (PGI₂)ako je vidieť na Obr. 73. Vzhľadom na to, že táto fáza určuje tvorbu rôznych smeroch deystvuyuschihsubstantsy, menovite pomer TCS / PGI₂sú definované v tomto prípade je stav vaskulárneho tonusu.Vazodilatačný látky, s blokádou tromboxánu spetsificheskisvyazannyh ceste na kliniku nastoyaschegomomenta nie.
Ako je zrejmé z obr. 73 vazodilatačný účinky, oslablennyepri CHF, spojené najmä s endotelovými faktormi,z ktorých sú tri: NIE, identichnyyendotelialnomu relaxačný faktor (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy faktor (EDGF) a PG I₂. Ako je možné vidieť, prostredníctvom stimulácie bradykinínom BK retseptorovaktiviruet všetkých troch endotelové ACE inhibítor vazodilatačné substantsii.Poetomu blokovanie zničenie BR (zobrazené na obrázku 4 a plyusomna obr. 73), zvyšuje stupeň endotelu závislej relaxácie MMC. NO generácie sú zapojené a ET (stimuláciou ERC) a AH, a faktory od doštičiek odvodený (trombínu, ADP). Konečný výsledok činností NO je aktivácia cGMP chtoopredelyaet odolného MMC relaxáciu a vazodilatáciu. K SVV, ktorého základom opatrenia je zvýšenie syntézy vnutrikletochnogotsGMF patria klasické lieky, ktoré sú často označované nitrovasodilatátory.Nitroglycerín a nitroprusidom natriyaizvestny a aplikovať v klinickej praxi už viac ako 100 rokov, ale rodina tiež zahŕňa etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) a molzidomínu. akcie miesto pôsobenia nitrovazodilatatorovpredstavlena na obr. 73 v tvare diamantu s obr. 7.
Úloha v vazodilatáciu môžu hrať aktivatsiyaobrazovaniya cAMP MMC, stimulované vazodilatačný prostanoidov. Bohužiaľ, lieky, ktoré sú schopné zvýšiť vplyv, nie sú zvyknutí klinicheskoypraktike (zobrazené na obrázku 8). Okazalosdlitelnoe neúspešnom použitie prostacyklínu ako lechebnogosredstva, rovnako ako inhibítory enzýmu fosfodiesterázy narushayuschihdegradatsiyu cAMP. Pre viac informácií o týchto liekov, obladayuschihodnovremenno výrazná schopnosť zvýšiť kontraktilitu CMC, sme hovorili v sekcii 5.3.3.3.
Konečne posledný faktor, ktorý prispieva vazodilatiruyuscheedeystvie možná beta stimulácia₂-retseptorovkateholaminami. Mechanizmus (znázornené vzťahovú značkou 9 na obr. 73) priHSN prúdiace z hypercatecholaminemia už zosilnený. Primeneniebeta stimulátor v tomto prípade nie je príliš efektívne, pretože budetmodulirovat nežiaduce účinky, ako je tachykardia iaritmogeneza zvyšovať. Použitie BAB paradoxne citlivosti schetvosstanovleniya adrenoceptorní na kateholaminampri dekompenzácia môže byť sprevádzaná dilatácií perifericheskogososudistogo postele.
Konečne, Obrázok 10 ukazuje účinok podošvy ako schitaetsyasegodnya, priamu alebo priamou vazodilatačné hydralazín (apressina). Mechanizmus účinku tejto drogy, rasslablyayuschegogladkuyu cievne svalstvo nie je celkom jasné. Dnes apressinprimenyaetsya pri liečbe srdcového zlyhania je veľmi zriedkavé a väčšinou v kombinatsiis dusičnanov.
Samozrejme, tiež hrajú niektoré ďalšie faktory, určitú úlohu v izmeneniisosudistogo tónom v CHF. Je možné spomenúť napríklad o regulácii izvrascheniibaroretseptornoy pri vazokonstrikcia môže paradoksalnovoznikat zároveň znížiť stimuláciu reflexných zón alebo roligipoksii periférne posilňovanie svalov vazokonstrikčný vliyaniyna cievnych svalov, ale zvyčajne všetky etireaktsii nakoniec realizovaný prostredníctvom aktivácie alebo blokaduteh a cirkulujúcich endotelových faktorov, ktoré govorilosv túto časť. Na záver predstavíme hlavné faktory opredelyayuschiesostoyanie cievneho tonusu v CHF a spôsoby expozície k nim (tab. 16).
Ako je zrejmé z tabuľky, dnes ako aktivnyhvazodilatatorov iné ako ACE inhibítory, podrobnosti a znaky liečenie aplikácie kotoryhv CHF, boli považované za v detaile v osobitnej časti v klinickej praxi sú používané predovšetkým alfa-blokátory, blokátory pomaly QC a nitrovasodilatátory (zvýraznené v tabuľke. 16 tučne).
 7.1.7. liečba alfa-blokátory, srdcové zlyhanie
Historicky prvý a koncepčne sosudorasshiryayuschimipreparatami boli a sú alfa-blokátory (Znázornené na obr. 73 diamanty s obrázkami 1 a 2). Suschestvuetdva typu alfa-adrenoceptorov pervogotipa ktorého receptory sú lokalizované na povrchu MMC, ktorý určuje ich vazokonstriktornoedeystvie (alfa₁ - podtyp), a v hladkom svalstve prostaty, hrdla močového mechúra a prostatickej uretry (alfa₁ - podtyp). Receptory druhého typu sú rozdelené do pre- a postsynaptické alfa postsinapticheskie.Cherez₂-Receptory vykonáva vazokonstrikčné účinok katecholamínov a cez presynaptických receptorov na mechanizme spätnej väzby svyazireguliruetsya syntézy ZAP.
Prvým klinicky použitá neselektívny- blokátory(To je znázornené na obr. 73 rombikoms obrázok 1). blokátory neselektívne alfa receptora okazyvayutmoschnoe arteriolodilatiruyuschee akcie, sprevádzané zvýšením HR a snizheniemposlenagruzki. Avšak, to je charakterizované zlou kontroliruemayagipotoniya a tachykardia v dôsledku nekontrolovaného zvýšenie na úroveň. Ďalšie vedľajší účinok alfa-blokátorov mozhetbyt zadržiavanie tekutín v tele. To je spôsobené tým kompensatornoyaktivatsii neurohormónov, ako ALD.
fentolamín k dispozícii v tabletách po 25 mg. Neselektívne alfa blokators ďalšie priame vazodilatačné účinky a stimulyatorabeta₂-receptory. Výkonný arteriol vazodilátor. V dôsledku bolshogochisla nežiaducich účinkov typicky pre túto skupinu liekov a krátkym polčasom rozpadu, vyžadujúce minimálny chetyrehkratnogonaznacheniya deň, dnes takmer neplatí. Príprava Vnutrivennayaforma bol použitý v 60 - 70 rokov k zlyhaniu liečby ostroyserdechnoy, vrátane kardiogénneho podanie shoke.Vnutrivennoe 2 - 5 mgfentolamina môžu byť použité na zmiernenie gipertonicheskihkrizov v feochromocytóm.
Miesto neselektívny prišiel selektívne blokátory postsynaptické-adrenoblokatorovpervogo typ (pokazanorombikom s číslom 2 na obr. 73). tieto lieky, blokiruyavazokonstriktornoe pôsobenie katecholamínov na postsinapticheskiealfa₁-Receptory sú ponechané zatiaľ presynaptické alfa₂-receptorov, ktorými mechanizmus spätnej väzby blokiruetsyasintez ON v synapsiách. Tak je možné, aby sa zabránilo mnoho pobochnyheffektov spočívajúce v neselektívnych a-blokátory pred vsegoupornoy tachykardia. Okrem toho, postsynaptické alfa₁-blokátory na rozdiel od fentolamínu dilatatsiyuarteriol spôsobiť nielen, ale aj zvýšenie žilového rozťažnosti, blížiace sa kponyatiyu zmiešané vazodilatátory.
prazosín - derivát kvinazolina, prvý z postsynaptických alfa₁-blokátory, široko používaný ako liek systém vazodilatatorv chronického srdcového zlyhania na začiatku 80. rokov. K dispozícii vo forme tabliet PA1 mg. Polčas 4 hodiny, avšak vzhľadom ku krátkym periodadeystviya musí strojnásobiť priradenie drog. mozhetbyt dávka postupne zvýšiť na 10 mg trikrát denne (30 mg / deň). Rezultatyprimeneniya prazosín priemernej dávke 18,8 mg / deň u 65 pacientov sú uvedené v tabuľke sHSN. 17.
Ako je vidieť, je liek výrazne znížiť žilového tonusu o 25% a predpätie (Ppcw 31%), a súčasne arteriolyarnyytonus (37%), ktorý je sprevádzaný nárastom 32% SR.
Prazosín - silný liek, ktorý môže spôsobiť nebezpečné hypotenziu, zvyčajne v reakcii na lieky pervuyudozu zosilnené v orthostasis. Z tohto dôvodu sa odporúča izbezhaniyapodobnoy reakcie priradiť testovacia dávka prazozina0,5 mg večer pred začatím liečby, po bolnoylyazhet lôžko do 2 hodín, aby sa zabránilo orthostasis. V sluchaerazvitiya kolapsu pri použití prazosín vvedeniyapressornyh amínov je potrebné sa vyhnúť, ako hlavný cieľ pre pôsobenie a-receptorov budú blokované, ale vzhľadom k beta₂-tlak podporí akcia môže ďalej snizitsya.Poetomu pre úľavu hypotenzie by malo byť výhodné vvedeniesteroidnyh hormóny a kordiamina.
Po dokončení štúdie V-HeFT I a získať dôkaz, že prazosín neovplyvňuje prognózu pacientov s CHF, liek začal byť používaný iba ako CHF terapia komponentovkompleksnoy oplývajúci závažnú chlopňové regurgitáciou.
Doksatsazin (CARDURA *) - dlhodobo pôsobiaci selektívny alfa₁-blokátor, vhodné pre použitie v jediný deň. Dávkovanie u CHF 1-2 mg. Posledosrochnogo ukončenie štúdie liečiva v issledovaniiALLHAT kvôli väčšej početnosti CHF (v porovnaní sdiuretikami) nemá prakticky žiadne vyhliadky pre liečbu serdechnoydekompensatsii.
Ďalšie účinky postsynaptické alfa-adrenoretseptorovotnositsya schopnosť zlepšiť močenie kvôli prostatickej rasslableniyagladkoy svalu hrdla močového mechúra a močovej trubice prostaticheskoychasti. Vzhľadom k týmto účinkom, prazosín, a to nielen nezhoršuje, ale môžu dokonca mierne zlepšiť účinnosť u pacientov s prostaty soputstvuyuscheygiperplaziey. Avšak, zvláštne alfa-blokátory sa používajú na liečbu benígnej adenomyprostaty, selektivita 20 krát silnejšie blokiruyuschiealfa₁- podtyp receptora v porovnaní ssosudistym alfa₁ - subtyp (= liečivo tamsulozín Omnic).
Na záver treba pripomenúť, že silný alfa₁-blokujúce účinok a účinok má sootvetstvennodiureticheskim BAB karvedilol o funkciách tohto účinku pri liečení CHF govorilosv sekciu na beta-blokátory.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC pri liečbe chronického srdcového zlyhania
Jednou z najviac študovaných liekov s arteriolodilatiruyuschimdeystviem mali uvedomiť blokátorov pomaly QC skupiny aplikácie ich akcie digidroperidinov.Tochka ukazuje číslo 3 na obr. 73. 80-Egoda ako arteriolárnej vazodilatanciá primenyalsyarodonachalnik tejto triedy nifedipínu. Starostlivé štúdie vykonávané našou skupinou a (.. pozri Tabuľka 17), ukázala, sposobnostnifedipina takmer žiadny vplyv na žilovú tón (- 6%), dostovernosnizhat arteriol (-25%), ktoré bolo sprevádzané rastom NIE (do29%). Tým sa znižuje FC srdcového zlyhania. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipín bola schopnosť znížiť tón arteriolmalogo kruh, čo umožnilo, aby sa dosiahlo zníženie dýchavičnosti v patsientovs ďalšie pľúcnej hypertenzie. V našom issledovaniyahsnizhenie OPPA na lecheniinifedipinom dosiahla 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Avšak, aj napriek zvýšeniu SV, nifedipín a pobochnyereaktsii spôsobený najmä tachykardiu, zadržiavanie vody, pokrasnenielitsa, hypotenzia. Okrem toho je droga má veľmi krátky periodpoluvyvedeniya, že jeho použitie je daná do 4 - 6 krát sutki.Bylo pridelené tri hlavné príčiny týchto nežiaducich účinkov priprimenenii nifedipínu:
- hyperaktivací neurohormónov (SAS a RAAS) V reakcii na periférnu vazodilatáciu a zníženom tlaku;
- Farmakokinetické vlastnosti krátkom nifedipínu, ktoré aplikácie kvôli rýchlemu vstrebávaniu a krátku periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata sprevádzaný veľkým výkyvom v plazme, a v dôsledku toho, časté re stimulyatsieyneyrogormonov;
- Vývoj opuch lýtka by mohla byť spojená s miestnym deystviemnifedipina a zhoršené lymfatickej drenáže.
Navyše tým, že polovice 90. rokov vydanie neskolkihmetaanalizov pre použitie nifedipínu v liečbe hypertenzie a postinfarktnogokardioskleroza zdôraznila vážne vedľajšie účinky nifedipinai jeho schopnosť zhoršiť prognózu pacientov so srdcovými problémami. Naris. 74 predstavuje retrospektívnu analýzu našej skupiny dlitelnomuprimeneniyu nifedipínu je u pacientov s CHF. Ako je vidieť na pervyemesyatsy liečbe má nesignifikantné trend k zhoršeniu prognózy sa nifedipín liečebné skupiny (p = 0,07). Avšak, v absolútnom tsifrahraznitsa je pomerne významné a nedostatok spoľahlivosti izmeneniymozhno pripisované iba nedostatočný počet pozorovaní. 6mth cez krivky pretínajú a potom ísť paralelne. Preto narubezhe storočia XXI Použitie krátkeho formulára nifedipinau kardiakov sa neodporúča.
Zdá sa, že 90 rokov podarilinam príležitosť, aby sa pokúsili prekonať nevýhody nifedipínu.
Po prvé, v klinickej praxi, že je dlhá deystvuyuschiedigidroperidiny amlodipín, lacidipín, felodipín, osmoadalat, kotoryeimeyut dlhší polčas v organizme a gorazdoslabee ako nifedipín, aktivovaných neurohormónov.
Po druhé, v 90. rokoch dihydropiridine predpokladaných primenyattolko prírastok ACE inhibítory, ktoré sú určené, aby sa zabránilo vozmozhnuyugiperproduktsiyu neurohormónov a vedľajšie reakcie svoystvennyeblokatoram QC pomaly, pri súčasnom zachovaní ich hemodynamické účinky.
v štúdii PRAISE1153 Pacienti so srdcovým zlyhaním randomizovaných, bol podávaný dvojito slepá štúdia po dobu priemerne 13,8 mesiacovamlodipínu (10 mg / deň) iliplatsebo a stabilný liečba ACE inhibítory, diuretiká a serdechnymiglikozidami. Výsledky tejto štúdie boli mnogoobeschayuschimi.Amlodipin významne zníženú celkovú úmrtnosť o 16%. Odnakopri analýzy podskupín podľa etiológiu srdcového zlyhania boli vyyavlenyznachitelnye rozdiely. U pacientov s ischemickou chorobou srdca (732 pacientov) amlodipinnikakogo účinok na mortalitu nemá. U pacientov bez ishemicheskoyetiologiey CHF vykazovali významné a podstatné zníženie riskasmerti 45%. V tomto prípade, amlodipín nespôsobil uhudsheniyatecheniya CHF. Nežiaduce účinky pri používaní amlodipínu bylaizbytochnaya tekutiny vo forme edému (27% vs. 18%) ioteka pľúca (15% vs. 10%). Z tohto dôvodu, aj keď možnosť dopolnitelnogouluchsheniya prognózy u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, keď ACE inhibítory v kombinácii naznacheniiamlodipina inšpiruje, zostal pochybnosti vzhľadom k tomu, že aj ACE inhibítory neboli schopné blokovať negatívne vlastnosti dihydropiridine.
V súvisiacom návrhu štúdie V-HeFT III pri teplote 450 bolnyhs strednom CHF skúmané ďalšie dlhodobo pôsobiaceho digidroperidinfelodipin. Liek nemá žiadny významný vplyv na prežitie (udelený len s nepatrným sklonom k ​​zvýšeniu počtu úmrtí vgruppe felodipínu 8%). Tiež mierne a nespoľahlivé uvelichilischislo hospitalizácie a potreba diuretiká, hotyachastota edém vedľajší terapiou účinok liečby významne uvelichivalaspri felodipín c 12,8 až 21%.
Posledným bodom v tejto dlhej histórii pokusov spomaliť primeneniyablokatorov QC pri liečbe chronického srdcového zlyhania dolzhnobylo put kulminovať v štúdii 2000 PRAISEII, ktoré testovali hypotézu o užitočnosti inhibítora ACE je amlodipinas u pacientov s non-ischemickej etiológie zlyhania srdca, gdev predchádzajúci protokol PRAISE To dosiahlo najväčšieho zlepšenie.
Boli skúmané 1652 pacientov s ťažkou srdcové zlyhanie (III - IVFK) na základe nie ischemickej kardiomyopatie, priemerný vek 58y.o., s priemernou ejekčnú frakciu 21%. Ako základný terapie patsientypoluchali všetky inhibítory ACE. Dĺžka liečby s amlodipín (Norvasc) vdoze 10 mg / deň alebo placebo bolo 36 mesiacov. V dôsledku toho smertnostv liečebné skupine bola 33,7%. 31,7% v skupine s placebom. Inymislovami, amlodipín neznížila riziko úmrtia u pacientov s neischemickej etiológie zlyhania srdca, a to aj pri použití v spojení s ACE inhibítory.zvýšenie úmrtnosti pozadí blokatoramedlennyh QC bol 9%, ktorý nedosiahol štatistické dostovernyhrazlichy (p = 0,32).
Pri dať dohromady výsledky dvoch štúdií amlodipinompri CHF (CHVÁLA + chvália II), úmrtnosti v skupineKombinačná terapia bol 33,4% v porovnaní s 34% v skupine monoterapiiIAPF, znižuje riziko - 2%. Ako sme diskutovali v kapitole posvyaschennoypolozhitelnym inotropné činidlá, ako minimálny vplyv počasia pomáhal glykozidy. Avšak glikozidovneytralnye vplyvu na prognózu boli víťazstvá tak Kákoni zníženie chorobnosti (počet hospitalizovaných) a obladalisposobnostyu výrazne zlepšiť klinický stav bolnyh.Dlya amlodipín a digidroperidinovyh blokátorov pomaly QC itogiissledovany chválu - porážku, pretože antagonistyne vápenatého zníženie morbidity v CHF, a ich použitia assotsiiruetsyas riziko nežiaducich účinkov, vrátane napríklad vážne, ako pľúcny edém. Tak, na prelome storočia XXI je vyrobená okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov pomaly QC v liečbe srdcového zlyhania nie je znázornené.To zásadne mení tonalnostrekomendatsy umiestnený v Ruskej Formular pre liečbu kardiovaskulárneho ochorenia v roku 1999, ktoré prijala vozmozhnostostorozhnogo použitie amlodipínu (NORVASC) u pacientov s non-ischemickej etiológie srdcového zlyhania. Iba v prípadoch hypertonické serdtsakak pretože dekompenzácia a nie opraviteľná inými lekarstvennymisredstvami AG možno použiť amlodipín (Norvasc).
Bohužiaľ, tieto závery sú najťažšie sú vnímané uchastkovymikardiologami a terapeutov. antagonistu vápnika, najmä naiboleeneblagopriyatny predstaviteľom tejto skupiny nifedipín korotkogodeystviya ocele v Rusku je skutočne "ľudové lieky na vsesluchai života." Ak sa pozrieme na výsledky ruského chastiissledovaniya ZLEPŠENIE HF na skutočnú praxou liečebného uchastkovymiterapevtami CHF v roku 1999, nájdeme nápadnú potvrdzovacie porochnoytaktike iracionálne vášne blokátory medlennyhKK bez riadneho dôkazov. Bolo zistené, že 20,3% z okresu terapevtovv vidieckych oblastí a 14,6% v mestských oblastiach prakticheskivsem pacientov s CHF Očakáva sa volá antagonistov kaltsiya.Prichem v 18.3 a 8,5% prípadov, v uvedenom poradí, a korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Ako sa hovorí, žiadny komentár. Zostáva lishpovtorit: blokátory pomalý QC digidroperidinovogoryada v CHF nepodložené a nebezpečné.
Použitie iných tried antagonistovkaltsiya v liečbe srdcového zlyhania tiež nemá dostatočné odôvodnenie.diltiazem Aj skúmali niekoľko protokolov, vrátane provodimyhi našej skupiny. Jedno zo svojej vysokej effektivnostine dát je k dispozícii, a u pacientov s počiatočným preťaženie pľúcnej krovoobrascheniyaon môže zhoršiť dekompenzácia.
verapamil prakticky sa neskúmal v liečbe srdcového zlyhania, hotyaetot liek má oveľa viac teoretické predpoklady kispolzovaniyu v dekompenzovaných pacientov v porovnaní s digidroperidinamiili diltiazemom. Avšak, po víťazstve BAB má mnoho skhozhegov jeho účinky a verapamil, sú vážne pomocou nehovorí poslednegopri CHF.