Terapia-sekcia 5. Funkcie hlavnej skupiny liekov používaných na liečbu CHF

5.1.5.3. hypotenzia
Jedna z najčastejších otázok sa spýtal v liečbe CHF lektsiyahpo: " Ako sa k liečbe ACE inhibítory u pacientov s CHF a nizkimAD?" Prieskumy praktických lekárov (GP), v iných stranahpokazali že vymenovanie ACE inhibítory sú tiež najviac tlak a boyatsyapadeniya zrútenia. Ale pre všetky dôležitosti etogovoprosa než ju považujeme podrobnejšie, neobhodimosdelat dôležitému bodu. Pokles krvného tlaku v dôsledku vazodilatatsii- je jedným z hlavných mechanizmov účinku a účinky ACE inhibítorov. SnizhenieAD po začatí liečby ACE inhibítorom - v dôsledku rýchleho vozdeystviyana cirkulujúcej neurohormónov. Tento effektischezaet (alebo znižuje) s čistým liečby v priebehu niekoľkých dní (až kontsu2 th týždeň). Avšak, dlhodobé účinky ACE inhibítorov, ktoré sú sledstviempreimuschestvennoy blokáda tkanivá neurohormóny, tak vazhnydlya zlepšiťsostoyaniyai prognóza pacientov s inhibítorom ACE, ktorý má, aby sa riziko hypotenzie, niekoľko prvých dní liečby ACE inhibítory.
Tak, medzi kladnou vazodilatačné deystviemIAPF stanovenie ich účinnosti, a k výraznému zníženiu krvného tlaku, považované za nežiaduce reakcie na liečbu, je veľmi tonkayagran. Je skutočnosťou, že hladina krvného tlaku u pacientov s HSNmozhet sa veľmi líšia, a je jasné, že vymenovanie ACE inhibítorov bolnomus predvolená hodnota krvného tlaku, napríklad 140/90 mmHg známy meneeopasno ako počas počiatočnej hypotenzia - 80/60 mm Hg , Avšak sleduetobratit pozornosť na skutočnosť, že môžu existovať určité bezpečnostné dissonansmezhdu a účinnosť ACE inhibítorov u pacientov s CHF a raznymitsiframi AD. Výskumný pracovník našej skupiny M.O.Danielyanpokazali, že zníženie rizika úmrtia v liečbe ACE inhibítory u pacientov boleevyrazheno oveľa nižšie čísla krvného tlaku (viď obr. 30). To znamená, že systolický krvný tlak viac ako 120 mm Hg smertisostavlyalo zníženie rizika o 13% (nevýznamné) a pri počiatočnom tlaku menšia ako 120 mm Hg dosiahol 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
To znamená, ACE inhibítory sú nielenže stratia svoju účinnosť u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a hypotenzia, ale naopak, umožňujú zlepšiť prognózu maksimalnoystepeni práve v tomto najťažšom kategoriipatsientov. Hypotenzia nie je kontraindikáciou pre naznacheniyaIAPF. medicíne - nájsť jemné línie, ktorá oddeľuje vysokuyueffektivnost ACE inhibítory, na základe ich schopnosti znížiť tlak pod kriticheskihvelichin. Takže aké sú pravidlá existujú preto, aby sa minimalizovalo ostrý, nebezpečný pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním pri liečbe na zníženie krvného tlaku ACE inhibítory?
1. ACEI terapie nie je indikovaný u pacientov s východiskovou sistolicheskogoAD najmenej 80 - 85 mm Hg Tento údaj je výrazne variruetv rôzne knihy, články a odporúčania v závislosti na opytai osobné názory autorov. Tieto čísla, na jednej strane, naozaj minimálne, ale na druhej strane - dostatok. Koniec koncov, nižšia (v rozumných medziach), krvný tlak, tým nižšia je afterload pre zníži bolnogos CHF srdca.
2. U pacientov s počiatočným hypotenzia by mali používať vozmozhnyesposoby stabilizáciu krvného tlaku pred začatím liečby ACE inhibítory. To vklyuchaetv sami šetrí pacientov v prvých 2 - 3 dní liečby polupostelnogorezhima. Použitie nízke dávky (10 až 15 mg / deň) steroidnyhgormonov- intravenóznou roztok albumínu kordiamina injekcie, presné aplikácie pozitívnych inotropných činidiel - digoxín (0,25 mg, môže byť intravenózne) a / alebo dopamínu (2 - 5 mg / kg / min).
3. Je nutné, aby sa zabránilo súčasné použitie (niekedy dočasne) lieky, čo prispieva k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku, - vazodilatátory, vrátane nitráty (!), blokátory kalciových kanálov a blokátory. Po stabilizácii krvného tlaku počas neobhodimostimozhno návratu k užívaniu týchto liekov.
4. Pred diuretická liečba je aktívny preparatamiprivodit k hypovolémiu a kompenzačné hyperaktivity RAAS. Etoznachitelno zvyšuje riziko zníženia krvného tlaku v odpovedi na žiadosť IAPF.Poetomu pred začatím liečby u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním ACEI tselesoobraznoizbegat veľké diurézy (najmä deň) a nadmerné obezvozhivaniyabolnogo.
5. Dávkovanie ACE inhibítory by malo začať s veľmi nízkych dávkach s ihochen pomalou titráciou. ACE optimálne pre začínajúcich terapiibolnyh s CHF a hypotenzia je kaptopril, naimenshimperiodom majú polčas v organizme. V ďalšej časti budutprivedeny typické počiatočné a maximálnu (cieľové) Dávka IAPF.Tak tu, pre prípady hypotenzia počiatočná dávka môže byť ešte umenshatsyavdvoe, ako je napríklad kaptopril až 3,125 mg (1/8 tablety 25 mg) .Z lekárom vyžaduje vytrvalosť a právomoci presviedčanie na obyasnitbolnomu potreba počkať prvý, niekedy aj ťažké dni liečby. Samozrejme, že to možno dosiahnuť iba lekár, ktorý verí v potrebu naznacheniyaIAPF v CHF, a to napriek sprievodnými problémami, vrátane igipotoniyu. V zhode so štúdie bolo zistené, že - esliterapiyu CHF začal s aplikáciou dávky enalaprilu je 5 mg, chislosereznyh zníženie TK bol 11,8% pri súčasnom znížení startovoydozy až 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg et al., 1990). Bez bolshogoriska pokaziť dá predpokladať, že v počiatočnej dávkou 1,25mg počtu prípadov prudkému poklesu krvného tlaku by bolo ešte oveľa menej.
6. Napokon treba spomenúť podmienky, za ktorých je riziko padeniyaAD vymenovanie inhibítory ACE je najväčší:
- závažným CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya forma CHF [klinických príznakov - pulsovoeAD nízka (menej ako 20 - 30 mm Hg), zdurenie krčných žil aj v polozheniistoya (vysoká centrálny venózny tlak - centrálny venózny tlak), studené končatiny naoshchup];
- hypovolémie.
V závere tejto časti je možné konštatovať, nesposobnostnaznachit že ACE inhibítory u pacientov s CHF v dôsledku vývoja hypotenzii podavlyayuschembolshinstve prípadoch ukazujú nedostatok kvalifikatsiilechaschego lekára a, čo je najdôležitejšie, že lekár nie je inšpirovaný duhomobyazatelnosti liečbu liekom ACEI každému pacientovi s CHF. My nablyudalibolnyh, ktorí sa usilovne snaží vymenovať 3,125 mg kaptoprilai ktoré postupne (po dobu 3 - 4 mesiacov) sa upraví na sutochnoydozy kaptoprilu 75 mg alebo 20 mg enalaprilu.
Je nejaký rozdiel v schopnosti rôznych ACE inhibítory znižujú sakra pacientov so srdcovým zlyhaním? Ide o zložitý a existujú dôkazy, ku koncu zistil vopros.V literatúru, ktorá perindoprilu zabezpečenia preimuschestvapo v porovnaní s enalaprilu a kaptoprilu a prakticheskine spôsobiť pokles krvného tlaku v odpovedi na vymenovanie prvej dávky inhibítora ACE (R. Macfayden et al., 1991). Samozrejme, že výsledky tejto štúdie sravnitelnonebolshogo (48 pacientov) nenavrhol perindoprilsredstvom voľby v liečbe chronického srdcového zlyhania, však, za inak rovnakých podmienok usloviyahdelayut terapiu, ktorá ACE inhibítory pohodlnejšie. Okrem toho, že bezopasnonaznachat prvou dávkou perindoprilu tak i optimálna dozadostigaetsya v dvoch krokoch (2 mg - 4 mg), zatiaľ čo pre kaptoprilai enalapril tri - štyri. Okrem toho, v porovnávacích issledovaniyahs enalapril menší pokles krvného tlaku nazývaných inhibítory ACE fosinopril moderné (F.Zannad et al., 1998- V.Mareev et al., 1998). Takže pri použití ortostaticheskayagipotenziya fosinopril došlo v 1,6% priori enalapril - v 7,6% prípadov, a rozdiel medzi gruppamibyli spoľahlivé. Z tohto dôvodu dnes, keď hypotenzia je pravdepodobne najlepšia voľba (aj keď nie je povinné) môže bytispolzovanie fosinoprilu alebo perindopril. Zatiaľ nelzyazabyvat zo základných pravidiel. Malé dávky inhibítora ACE na začiatku postupného zvyšovania lecheniyai - princíp CHF terapia s ACE inhibítory, pozvolyayuschiyizbezhat drvivú väčšinu nežiaducich účinkov.
Obr. 34. Mechanizmus deystviyapolozhitelnyh inotropných činidiel

Poznámka. Pokazanytochki postavy pôsobenie pozitívnych inotropných liekov (podrobnosti pozri kapitolu. 5.3.3.).
1 - srdcové glykozidy
2 - "otvárače" sodíkové kanály
3 - blokátory Vydané draselný
4 - "otvárače" kalciových kanálov
5 - stimulanty b-receptorov
6 - stimulátory adenylátcyklázy
7 - inhibítory fosfodiesterázy
8 -stimulanty a-receptora
9 - blokátory zničenie inositoltrifosfátu
10 - sensitizatory vápenatý

Obr. 35. Úloha ATP kaltsiyai iónov v regulácii kontrakcie a relaxácie

Obr. 36. Zaistenie kletkienergiey pri hypoxii (CHF)

Obr. 37. Porovnanie pozitivnogoinotropnogo účinok dobutamínu a kaltsiyau pacientov beta-agonistov receptora v závislosti od závažnosti CHF

Tabuľka 10. Hlavné svoystvaBAB používa na liečbu CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
V uplynulých rokoch, veľká pozornosť je venovaná farmakoekonomikeispolzuemyh terapiami, vrátane CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza úloha je jednoduchý - určiť vzťah medzi hodnotou lecheniyai jeho účinku. V praktickom živote, každý z nás na dennej báze (alebo veľmi často) rozhodne cieľov farmaceuticko-ekonomické alebo počuje ihresheniya reklamy: "Kupovať lacné singel upakovkuchego dobré a drahé, namiesto dvoch balíčkov boleedeshevogo a hospodárne", , Tu je všetko jasné všetkým, pokiaľ ide o stiralnogoporoshka alebo šampón. Akonáhle dohoditdo liečbu okamžite začať zložitosť. Bohužiaľ, všetci farmakoekonomicheskieraschety medicíny v našej krajine zníži na obyčajnú účtovný stoimostilekarstva, s lekármi dobrovoľne prevziať funkciu účtovníka, počítať finančné možnosti pacienta. Nejako v osade obdržal účinok liečby, zníženie komplikácií, hospitalizácií, atď. V mysliach zakorenený, že liečba v nemocnici - je to zadarmo, ale za liek musí platit.Odnako nie je nič zadarmo na svete. Každé zhoršenie sostoyaniyabolnogo, návšteva lekára, ďalších testov, EKG, nehovoriac o hospitalizácii náklady na štátnu gorazdodorozhe ako skutočné náklady na lieky (viď. Bod 1.1, obrázok 1).
dve najjednoduchší spôsob počítania ekonomicheskoyeffektivnosti liečbu preto prijala:
Prvý Počet: Množstvo finančných prostriedkov, ktoré neobhodimozatratit o záchranu života 1 rok, 1 pacienta.
DRUHÝ COUNT: skutočné náklady na liečbu s uchetomraznitsy strávil (vrátane liekov dopolnitelnyeanalizy, atď.), a úspory (vrátane predotvraschennyegospitalizatsii, ambulancie hovory, návštevy u lekára atď) fondov.
Vzhľadom k tomu, domáci lekárskej literatúre, nemáme vstretilisistematicheskogo, detailný a jasný výklad tohto problému, dávame zjednodušené výpočty algoritmu:
1. Je nutné, aby výsledky štúdie placebom kontrolovanej, ktorý je známy po dobu trvania liečby a bol sledovaný výskyt úmrtnosti.
2. určiť absolútnu percento úmrtí v každej skupine vypočítané koľko úmrtia bola odvrátená pri lecheniyakakogo rad pacientov (obvykle vypočítava na 1000 pacientov, aby sa zabránilo desatín percenta).
3. Delenie 1000 počet úmrtí zabrániť je určené, koľko pacientov vyžadujúcich liečbu zachrániť jeden život.
4. Vynásobením náklady na lieky počtom mesiacov liečby, číslo je definované v nároku 3, získa potrebnú stoimostlekarstv (náklady) zachrániť jeden život v období štúdie.
5. Index sa normalizuje na rok liečby.
6. V rovnakom duchu sa pridávajú (ak existuje) náklady dopolnitelnoeobsledovanie, testy, postupy, inšpekcie zdravotná sestra, lekár it.p. v aktívnej skupine ošetrení v porovnaní s placebom (v issledovaniyahs liečiv je to zriedka, pretože u oboch skupín - a aktivnuyui riadenie - ďalej skúmať rovnaký).
7. Zo získaného hodnota znamená, je odpočítaná predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantnú liečbu akútneho ochorenia, ambulancie, atď vyzovovsluzhby výpočty na každý z týchto bodov sú presne rovnaké, takže myprivodim režim iba pre hospitalizáciu.
8. Určite absolútnu percenta hospitalizácií kazhdoyiz skupín a vypočíta, koľko hospitalizáciou boli predotvraschenovo liečbu radu pacientov (zvyčajne rasschityvaetsyana 1000 pacientov, aby sa zabránilo desaťpercentný podiel).
9. Výsledná hodnota sa násobí počtom hospitalizácií stoimostlecheniya v nemocnici a nakoniec sa ukáže, že množstvo ukladanie vo výške 1000 pacientov počas liečby.
10. Index je normalizovaný vzhľadom k 1 rok. Tieto úspory dosiahnuté v liečbe 1000 liečených počas 1 roka.
11. Ak vynásobíme sadzby dodatočné ošetrenie (liečivo) 1000 (pacienti) a 12 (mesiace) a dosiahnutom výsledku (náklady) odčítajte index vypočítaný podľa nárokov. 8-10 (úspory), tým poluchatsyarealnye náklady na liečenie pacienta hľadať spôsoby (VTOROYPODSCHET).
12. Ďalej, v prípade, že metrika úspory (od str. 10) z 1000 deliť a množiť sa v rade, čo vedie k p. 3, potom zistíme úspory dosiahnuteľné v liečbe pacientov, z ktorých neobhodimoprolechit zachrániť jeden život.
13. A konečne, údaje získané v kap. 4 (náklady spasenieodnoy life), odpočíta hodnota získaná v bode 12 (ekonomiyapri šetrí jeden život), a získame reálnu hodnotu spaseniyazhizni (Prvá COUNT). Keď je prvý počet číslo je vždy pozitívny, tak kakmehanizm záchrane životov pacientov sú vždy drahé, ale etitraty môžu byť rôzne. Tie sú závislé jednak na cenu liekov, postupy, operácie, a za druhé, koľko pacientov neobhodimoprolechit zachrániť jeden život (alebo, presnejšie povedané, 1 roku veku), a po tretie, od prevencie v procese liečba výdavkov na dopolnitelnoeobsledovanie a liečbu.
Napríklad podľa štúdie vo Veľkej Británii v roku 1998 G.pri ACEI liečbu všetkých pacientov s nákladmi so srdcovým zlyhaním "záchrana"1 rok veku 1, pacient je 502 libier .Pre porovnanie (~ $ 800) - ot2090 libier s tromi nádoby (vysoké riziko - v nastavení kardiostimulátorov analogichnyetraty 1100 libier, náhradné srdca (aortálnou) ventil - 1140 libier, koronárneho bypassu, (CABG) , predotvraschaetsyabolshe úmrtia) do 18830 libier na jednotnom ochorenia ciev (nizkiyrisk zabrániť relatívne málo úmrtí), atď (J.McMurray, 1998) .Smysl, že inhibítory ACE je ekonomicky obosnovannymsposobom liečenie pacientov so srdcovými problémami. Pri výpočte ceny na naiboleeadekvatny ACE v Rusku kaptopril (uloženie dát) Life Saving cena je takmer vdvoevyshe - 40 342 rubľov alebo amerických dolárov v roku 1440 ... Iné ACE inhibítory, tieto pokazateliesche horšie. Situáciu možno vysvetliť tým, že meditsinskogoobsluzhivaniya náklady v Rusku je stále veľmi nízka a úspory z predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantnej a núdzové volania meditsinskoypomoschi oveľa nižšia ako vo vyspelých krajinách.
na druhá metóda Spolieham na jednom meradle kladutsyaraskhody (na liečbu chronického srdcového zlyhania bez špeciálneho monitoringu povsednevnoypraktike týchto nákladov je iba náklady na drogy), a zajtrajšok - príjmy (peniaze z úspor hospitalizáciou obostreniydekompensatsii, tiesňové volanie, atď.). Sluchaeitogovaya Na tomto obrázku môže byť buď kladná (drahé liečenie) a negatívne (náklady na ošetrenie). V Rusku farmakoekonomicheskiepodschety to urobiť, je ťažké, pretože náklady na unáša liekov už blízko k svetu a mzdy lekárov a náklady na ambulantné ošetrenie gospitalnogoi sporé. Okrem toho, presné real tsenystoimosti hospitalizácia, ambulantná starostlivosť, sluzhbyskoroy asistenčné volanie, atď. nie sú jednotné. Avšak aj v ekonomicky oprávnené etoysituatsii ACE inhibítory v liečbe chronického srdcového zlyhania.
Tak, podľa SOLVD štúdií, ACE inhibítory enalapril pri lechenii1000 pacientov po dobu 1 roka, aby sa zabránilo 65 gospitalizatsiyiz zhoršeniu CHF a 99 z iných dôvodov. Úspory na tsenamNII kardiológiu. AL Myasnikov je 3,212 milióna rubľov. Stoimostenalaprila (Renitec) na liečbu 1000 chorých na years- 1,825 milióna rubľov. Tak, úspory liečby sostavlyaet1387 rubľov. ročne (~ 115 RBL. / mesiac) u jedného pacienta.
FEST c Fosinopril Výsledky štúdie ukázali, že pri6 mesiacov liečby zabránené 44 až 92 hospitalizácií, od 106 do 182 CHF exacerbácie vyžadujúce ambulantnej starostlivosti, TFI 46 až 125 núdzové volanie (akútna) pomoc. Uvedené razbroszavisit súčasného použitia (alebo nepoužitie) serdechnyhglikozidov. V dôsledku toho úspora 1.854 miliónov rubľov. po dobu 6 mesiacov, alebo 3.708 miliónov rubľov. jeden rok liečby. Náklady na liečbu fosinoprilu (monoprilom) 1000 pacientov je 1,02 milióna rubľov. 6 mesiacov, alebo 2,04 milióna rubľov. za rok. Výsledkom je, že úspory z úpravy vo výške 1 pacienta za rok je 1668 rubľov. (Є139 RBL. / Mesiac).
To znamená, Každý lekár by si mal uvedomiť, že liečba HSNIAPF nákladovo efektívne a šetrí peniaze byudzhetovzdravoohraneniya. Tieto úspory umožnia akumulovať podoprite sredstvana preferenčné poskytovanie základných liečiv (rovnaké ACE).
   5.1.7. Všeobecná charakteristika a dávky ACE inhibítorov
Otázka optimálnych dávok ACE inhibítorov je veľmi akútna. Nie je žiadnym tajomstvom, že hlavné štúdie, ktoré preukázali schopnosť inhibítory ACE u pacientov s CHF uluchshatvyzhivaemost, vykonávané s vysokými dávkami preparatov.V každodennej praxe ako lekári, ak predpisujú ACE inhibítory, sa dozahsuschestvenno (občas) menšie. Hlavné charakteristiky dávky inhibítora ACE, v súlade so zásadami "meditsinydokazatelstv" pre liečbu chronického srdcového zlyhania.

   Ako sme už povedali vyššie, Rossiipopulyaren a ďalšie inhibítory ACE - perindopril. Jeho startovayadoza - 2 mg (1 mg hypotenzia), optimálne - a maksimalnaya- 4 mg 8 mg jedenkrát denne.
Otázka relatívnej účinnosti nízkych a vysokých dávkach IAPFaktivno vyšetroval, ale nedostal definitívne odpovede udalos.Prichinoy rozpor medzi tým, čo sa požaduje v krupnyhkontroliruemyh štúdií s ACE inhibítory, a, aké ciele stanovené pre seba v reálnom živote prakticheskievrachi.
Tabuľka 11. Vplyv dlhodobého majetku liečbu CHF

   V klinickej issledovaniyahosnovnaya cieľom - dokázať účinnosť liečby v populácii (mnoho tisíc pacientov). Preto dve dávky klassicheskihIAPF kaptopril a enalapril boli 150 a 40 mg / deň, v uvedenom poradí (RIEŠENIE štúdie, s výnimkou, SOLVD).
V praxi lekár starosti predovšetkým razumnayaeffektivnost, a čo je najdôležitejšie, bezpečnosť liečby v tejto konkretnogobolnogo. Preto sa v klinickej praxi ACEI primenyayutsyav oveľa menšie dávky. Tak, podľa ruského základnej issledovaniyaCIBIS dát II BAB bisoprolol (. Podrobnosti pozri bod 5.4.3), pacienti Kaptoprilové s CHF bol aplikovaný v dávke 54 mg / deň (36% maxima, alebo 72% priemernej denne) a enalaprilu - 12 mg / deň (30% otmaksimuma, alebo 60% Priemerná dávka). Podobné výsledky boli získané poitogam štúdie zlepšenie HF. V Európe terapeuti vrealnoy životné podávané kaptopril v dávke 32% (~ 48 mg / deň) otmaksimuma (150 mg / deň). Priemerná dávka enalaprilu bola 66% (~ 13,2 mg / deň), optimálna (20 mg / deň), čo sootvetstvuet33% maximálnej hodnoty (40 mg / deň). Relatívne lepšie vyzeral perindopril.Vrachi terapeuti vymenovať priemernej dávke 3,6 mg / deň, čo sostavlyaet45% maximálnej dávke (8 mg / deň), alebo 90% priemernej terapeutickej (4 mg / deň).
Ako je zrejmé, je dávka ACE inhibítorov v reálnom život oveľa ustupayuttem ktorými veľké kontrolovanej issledovaniyahbyla ukázala prekvapivo účinnými inhibítory ACE v liečbe CHF.
Dokonca aj keď lekári predpisujú a ACE inhibítory pre pacientov s CHF, na nevysokihdozah. Tento rozdiel medzi výsledkami krupnyhissledovany odporúčaných a aplikovaných v praxi dávky ACE inhibítory harakterizuetsoboy primeranej opatrnosti a konzervatívnosti praktiky.
Existuje presvedčivý objektívne dôkazy rekomendovatobyazatelnoe výkon vysokých dávok ACE inhibítory? Obratimsyak k dispozícii na tento účet výsledky multicentrickej kontroliruemyhissledovany.
Štúdia porovnávala účinnosť a NETWORK bezopasnostlecheniya CHF enalapril v dávke 2,5 mg 2 x denne (506 pacientov), ​​5 mg 2 x denne (510 pacientov) a 10 mg 2-krát denne (516bolnyh) po dobu 24 týždňov.
V dôsledku toho, sa vyznačuje malým a nesignifikantné trend snizheniyusmertnosti pri vysokých (20 mg / deň), dávka enalaprilu - 2,9% oproti 3,3% v dávke 10 mg / deň a 4,2% prinaimenshey 5 mg / deň. Incidencia frekvencie a počet hospitalizácií obostreniyHSN nemení v závislosti od dávky enalaprilu.
V inej štúdii porovnávajúcej ATLAS Efektívne zabezpečenie 36-mesačné liečba 3594 pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním s nízkym (často používaných kmeňových lekárov) a 7-krát (!) Boleevysokoy dávka lizinoprilu. Výsledkom je, že priradenie 32,5-35 mg lizinoprilav deň proti 2,5 - 5 mg denne za následok tendenciu snizheniyariska smrti na 8% (nevýznamné), určité zníženie rizika hospitalizácie (12%) a významné zníženie hospitalizácií z obostreniyadekompensatsii (25 %). Tak hypotenzia z 31% až 21% a giperkaliemiya26% až 17% sa často stretávame pri použití vysokých dávok lizinoprilu.
tieto skutočnosti bolo potvrdené v populácii issledovaniyah1999, ktorého výsledky boli prezentované na 72. Nauchnoysessii American College of Cardiology v marci 2000, a to až do maximálnych Uvelicheniedozirovok ACE inhibítory je veľmi malý a nedostovernovliyalo o smrteľnosti, ale počet hospitalizácií bol v tomto prípade tendentsiyuk rast.
Môžeme teda konštatovať, že túžba po naznacheniyuvysokih dávok ACE inhibítory u pacientov so srdcovým zlyhaním, zdá sa, že išlo niekoľko povysitih účinnosť, aj keď je riziko vedľajších účinkov sa zvyšuje, a, samozrejme, že náklady na liečbu. Avšak otázka dozirovkahne tak jednoduché, ako sa zdá na prvý pohľad, a má svetlú farbu vyrazhennuyunatsionalnuyu.
Vo februári 1999 v Spojených štátoch boli zverejnené odporúčaniami polecheniyu CHF, čo silne odporúča použitie ACE inhibítory vysokihdoz, ale pre Rusko, tieto odporúčania nie sú vždy prijateľné.
Napríklad, je odporúčaná cieľová dávka ACE inhibítora kaptoprilu dostupnogoi forme obsahuje 150 - 300 mg / deň (!). Etarekomendatsiya, mierne povedané, zvláštne, závažná issledovaniys denná dávka 300 mg kaptoprilu sa nestali ani SSHA.A v iných krajinách (vrátane Ruska) vykonávať podobnyhrekomendatsy nemožné. Napríklad v čínskom poprimeneniyu študijnom kaptoprilu po infarkte myokardu u pacientov ťažko udavalosdovodit na dávkach 25-50 mg. Priemerná dávka kaptoprilu v Rusku, ako je uvedené vyššie, bol 54 mg. Je zrejmé, že sa mení perenosimostlekarstv od národa k národu. To platí nielen pre ACE inhibítory. Nikogdav Ruska nepoužíval propranolol 240 mg prvý deň posleOIM alebo 400 mg nifedipínu pri liečbe primárnej pľúcnej hypertenzie, ako sa odporúča v Spojených štátoch, z toho prostého dôvodu, že patsientytakih dávky jednoducho prenášať.
takže dnes Princíp možno odporučiť - začať s malými dávkami lechenieIAPF a následné zdvojnásobuje každých 1-2 nedpri dobrý zdravotný stav pacienta a neprítomnosť pokuse strana reaktsiy.Sleduet priniesť dennú dávku kaptoprilu aspoň 75 mg (pre dvoch - aplikácia trikrát), a 20 mg enalaprilu, fozinoprilado 20 mg až 10 mg ramiprilu (všetky - keď sa aplikuje dvakrát denne) a 10 mg lizinoprilu a perindopril 4 mg (v jedinej aplikácii).   

5.1.8. Uzavretie inhibítora ACE

   To znamená, chtomaly percento ACEI zrušení z dôvodu vedľajších reakcií registriruetsyapri správne a presné dávkovanie týchto látok.
Vzhľadom na ich vysokej účinnosti a schopnosť zlepšiť prognozbolnyh malého počtu nežiaducich účinkov ACEI zanimayutpervuyu zaslúžených postavenie medzi liekov používaných pri liečbe chronického srdcového zlyhania.
5.2. Diuretiká (diuretiká)

   5.2.1. Mechanizmus retencie tekutín a tvorby otekovpri CHF
Jedným z najdôležitejších faktorov v mnohých prejavoch opredelyayuschihklinicheskie CHF je retencia sodíka a vody vorganizme. V súvislosti s prebytkom pacienta kvapalina oschuschaetodyshku Jeho pečeň sa zvyšuje vo veľkosti a podobne sa objaví perifericheskieoteki Odstránenie prebytku kvapaliny z organizma- jeden z hlavných princípov terapie CHF. Je preto nevyhnutné tochnopredstavlyat súčasnosti procesov vedúcich k zadržiavaniu tekutín organizmebolnogo s CHF.
1. Znížením SW je prírodný zníženie pochechnogokrovotoka. Zníženie glomerulárnej prekrvenie postupne postupujúcej s symptomatickej CHF môže dosiahnuť 70%. tj. pochechnyykrovotok s ťažkým srdcovým zlyhaním predstavuje len 30% normálu.
2. Paralelne k zníženiu prietoku krvi obličkami začína snizhatsyai rýchlosti glomerulárnej filtrácie. klubochkovoyfiltratsii rýchlosť je však určená rozdielom v priemeroch a vedie otvodyascheyarterioly glomerulus. V CHF, udržiavať dostatočnú filtračné urovnyaklubochkovoy výrazne stimuloval IIspazmirovanie výstup (eferentných) arterioly (viď obr. 29 na strane 74, obr. 60, str. 176). teda glomerulárna rýchlosť filtratsiipri CHF zníži menej, než je prietok krvi renálna, sostavlyaya60 - 65% normálu.
3. Avšak, filtrovanie rastu v dôsledku kŕče raste výstupné arteriolysoprovozhdaetsya obligátne proximálnej reabsorpcii(Obr. 31). Reabsorpcie - postup reverznej propotevanie chastipervichnoy moču vyplývajúce z filtrácie vkapillyary tubuloch. Tento proces je závislý na rozdiele onkoticheskogo davleniyapervichnoy moču a hydrostatického tlaku v kapilárach. Otvodyaschayaarteriola glomerulárnej arteriol vstupuje priamo proksimalnogokanaltsa, a potom, čo v mieste zúženia tlaku v kapilár a zvyšuje estestvennopadaet reabsorpcii. Okrem toho, tento jav privoditk poškodenie glomerulárnej membrány. Tieto zmeny, nazývané<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. distálneho tubulu pôsobením aldosterónu a sodíka uvelichivaetsyareabsorbtsiya dosiahnutie ho osmotickým gradientuzhidkosti (Obr. 31).
5. Nakoniec, v zberných kanálikov v dôsledku pôsobenia vazopresínu (antidiuretického hormónu) vstrebáva osmoticky svobodnayavoda (obr. 31).
V dôsledku toho dochádza k nadmernému retencie tekutín sosudistomrusle, tj. Zvyšuje objem krvi. Táto tekutina môže byť presunutá do intersticiálneho priestoru sosudistogorusla, ktorá definuje (ako je uvedené vyššie), symptómov CHF. To protsessskhematichno je znázornené na obr. 32.
Ako je zrejmé, je hlavný rozdiel medzi týmito tromi silami v cievach a tkanivách (vnekletochnomili intersticiálna priestor) určuje pohyb tekutiny.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
V ľavej časti obrázku je uvedený stav, je normálne, kogdavse tieto sily sú vyrovnané a zadržiavanie tekutín, rovnako ako perehodaee nedochádza v tkanive.
V pravej časti obrázku je odrazom situácie, kedy klinicky vyrazhennoyHSN. Ako je možné vidieť, že hydrostatické zvyšuje tlak prudko zvyšuje chtoznachitelno pohyb tekutiny v tkanive. Onkotický tlak krvný obeh je znížená v dôsledku skutočného straty bielkovín <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Pre boj s týmito procesmi a aplikovať lieky, pomáha odstrániť prebytočnú tekutinu z tela, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Tieto lieky sú určené na zníženie hydrostatického tlaku vsosudah. Historicky, prototyp takejto liečby bola krvácanie, sa používajú lekári od staroveku snizitimenno a umožňuje hydrostatický tlak v krvnom riečisku. Ďalšou možnosťou je zvýšenie renálneho krvného toku a filtráciu. Zlepšená funkcia pochekdolzhno vedú k zníženiu strát proteínov a zvýšenie onkoticheskogodavleniya. Je však zrejmé, že zavedenie albumínu a plazmové dobre pomozhetperemescheniyu tekutiny z extracelulárneho priestoru do nádob IEE následné odstránenie z tela. redukcia javu <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Všeobecné ustanovenia, klady a zápory diureticheskoyterapii
   Z pohľadu moderného "lekársky dôkaz"diuretiká - najviac nepreskúmané lieky pre liečbu chronického srdcového zlyhania bolnyhs. Na jednej strane, ich účinnosť a nevyhnutnosť keď lecheniibolnyh srdcovou dekompenzáciou bezpochyby. Na druhú stranu, aj keď je to žiaduce, placebom kontrolovaná issledovaniys diuretiká zdá ťažké realizovať. Pre takogoissledovaniya nutné vytvoriť kontrolnú skupinu medzi patsientovs CHF, čo iste bude schopný prijať mochegonnyepreparaty, ktorý vyzerá takmer nemožné. V súlade s tým, diuretiká a priori počítaný medzi základné a nevyhnutnou liečbu lekarstvamdlya CHF.
V skutočnosti, v našich mysliach CHF spojené s zaderzhkoyzhidkosti v tele a stagnujúci v jednom alebo oboihkrugah obehu. Ale, ako je uvedené vyššie, tolkoverhushka ľadovca. Niektorí pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním sú veľmi umerennyeproyavleniya dekompenzácia. Preto doktor je tak dôležité preodoletstereotip diktovať vymenovanie diuretiká pre každého pacienta, ktorý určil ako s CHF. Pokazanylish diuretiká u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním s klinickými príznakmi a symptómami tekutín v tele izbytochnoyzaderzhki. A nie je nutné pre použitie diuretík v neprítomnosti stagnácie a bolees preventívneho hľadiska.
Ak sa pozrieme na výskumnej základne SOLDV dát vklyuchivshey6797 pacientov so srdcovým zlyhaním liečených ACE inhibítorom enalapril alebo placebo topoyavlyaetsya príležitosť vykonať retrospektívnu analýzu vliyaniyadiuretikov prognózu pacientov s CHF. Ukazuje sa, že v gruppepatsientov s CHF ošetrené účinnými diuretiká urovenserdechno-kardiovaskulárne úmrtnosť bola vyššia ako v neošetrenej skupine (11,4% vs. 4,6%). Po normalizácii závažnosť CHF a soputstvuyuscheelechenie bolo zistené, že zvýšené riziko úmrtia u pacientov sHSN spracuje aktívnym diuretiká, 33% .To To isté platí pre riziko náhlej smrti, ktorá traditsionnosvyazyvayut so schopnosťou diuretiká spôsobiť rovnováhy elektrolytov (hypokaliémiu a hypomagneziémiu). Inými slovami, aplikácia vysokihdoz diuretiká v liečbe chronického srdcového zlyhania - o klinicheskimuluchsheniem rovnováhe medzi, na jednej strane, a riziko komplikácií a negativnogovliyaniya prognózou, na strane druhej.

   V skutočnosti predstavlennyeiz CHF formy liečby informácie o účinnosti pri liečbe chronického srdcového zlyhania diuretikovv nevyvolávajú pochybnosti o nutnosti ich primeneniyapri liečbe dekompenzácia. Avšak, všetky známe nežiaduce storonylecheniya diuretiká, najmä keď je nútený diureza.Poetomu možno povedať, že napriek užitočnosti a neizbezhnostiprimeneniya diuretiká pri liečbe srdcového zlyhania by malo byť pytatsyanaznachat nich iba za prísnych indikáciou a tak neskoro (planeprogressirovaniya CHF), a tak vzácne, ako je to možné.
   5.2.3. Je možné vzdať sa používania diuretík priHSN?
   Skontrolujte schopnosť pacientov s CHF bezdiuretikov byť veľmi ťažké. Avšak, prístroj sa pokúsi vyrušiť issledovaniypo diuretiká u pacientov s CHF navodyatna vážnemu zamysleniu.
Prvá je možné spomenúť štúdiu, v ktorej 14 patsientams kongestívneho srdcového zlyhania a úspešne aplikovaná terapia kombinatsieyaktivnogo a diuretikum šetriace draslík (furosemid, amilorid +) .Popytka previesť tieto inhibítora Pacienti ACE monoterapia kaptoprilomokazalas úspešný iba z 10 pacientov, zatiaľ čo v 4 (28 6%) vyvinutý známky akútneho zlyhania ľavej komory, potrebovavsheydobavleniya terapiu diuretikami.
V inom konkrétnom protokolom, 44 pacientov so závažným srdcovým zlyhaním, ktorí dostávali denný priemer 60 mg / deň furosemidu, randomizovanej, dvojito slepej, bol menovaný lizinopril ACE inhibítora, alebo platsebo.Zatem všetci pacienti boli obrátené diuretiká. Uhudsheniisostoyaniya nebezpečný a nadmerná hydratácia pre pacientov by mohlo byťvrátil diuretiká.
Výsledkom je, že v čase od 2. do 42th deň pozorovania diureticheskayaterapiya bola obnovená u 31 (70,5%) pacientov. Navyše umenshenado bola 34 mg / deň gruppenaznacheniya ACEI požadovanej priemernej dávky diuretika (takmer dvojnásobná), a to nie je izmenilaspo od základnej hodnoty v skupine s placebom. Takmer tretina pacientov dlhodobo iezhednevno užívajú vysoké dávky diuretík, mohol im obhoditsyabez po dobu 7 týždňov (!).
Výsledky týchto štúdií nám umožňujú Tri hlavné závery:
- Diuretiká sú potrebné pre väčšinu pacientov s HSN-
- hodnota väčšia diuréza a diuretické menshepri potreba ich kombinácia s inhibítormi ACE;
- U niektorých pacientov, ktoré sa nám zdajú "diuretikzavisimymi"Môžete bez obáv zrušiť diuretiká.
Napriek tomu, že výsledky vyššie uvedených štúdií a údajov imeyuschiesyastatisticheskie naznačujú nadmerné nadšenie prakticheskihkardiologov terapeutov a diuretiká. Ďalšia ratsionalnogolecheniya diuretiká je potrebné mať na pamäti, že Napriek rýchlemu nasamom (Zo všetkých aktív v liečbe CHF) klinicheskiyeffekt, diuretiká vedú k hyperaktivace neurohormónov(Najmä RAAS) a zvýšiť retenciu sodíka a vody v tele.To si vyžaduje opätovné použitie diuretík a formulárov "diuretikzavisimogo"trpezliví. Tento výraz je zavedený do klinickej praxe B.A.Sidorenko, dokonale odráža podstatu vznikajúce situácie. Lekár používa diuretiká vynuzhdenizo deň. Avšak, podľa jedného z vyššie uvedených informácií, 1/3 pacientov, dokonca sklinicheski závažné CHF môže znížiť dávku alebo dokonca prekratitpriem diuretiká.
Obr. vzťahy 38.Izvraschenie "Sila kontrakcie / frekvencia" Pri primeneniiinotropnyh stimulantov u pacientov s CHF a "kardiomyopatia preťaženie"

Obr. 39. mezhdusokratimostyu vzťah a spotreba energie za použitia prostriedkov polozhitelnyhinotropnyh