Terapia rez 7. Pomocný prostriedok pre liečbu kongestívneho srdcového zlyhania

7.1.9. Nitrovasodilatátory liečbu chronického srdcového zlyhania
Ako je zrejmé z obr. 73 lieky, ktoré dostali nazvanienitrovazodilatatorov a sú vyhodnotené ako vazodilatiruyuschihpreparatov pri liečbe srdcového zlyhania, prejavujú svoj deystviecherez stimuláciu cGMP. Tvorba cGMP v MMC prispievajú k odpočinku a zníženie periférneho vaskulárneho tonusu. Poskolkunitraty prevažne žilovej vazodilatanciá, skôr mozhnogovorit o ich schopnosť zvyšovať pružnosť žíl.
nitrovasodilatátory mechanizmus pôsobenia je znázornené na obrázku.75. Ako môžete vidieť, sú tam tri raznovidnostinitrovazodilatatorov s konkrétnym dopadom na obrazovanietsGMF.
Organické nitráty (nitroglycerín, ISDN) po metabolizácii v pečeni na 2- a 5 - ISMN (jasné, že ISMN nie je metabolizovaný v pečeni a obladaetmaksimalnoy biologická dostupnosť), spadajú do MMC. Ďalšie proiskhodittsepochka transformácia zahŕňajúce glutathionreduktasy NO. Poslechego, kombinácia s voľnými SH-skupinami sú prevedené vnitrozotiol (R-SNO), ktorý stimuluje guanylátya aktivuje tvorbu cGMP, ktorá určuje rasslablenieGMK. Ako je známe, na dlhej ceste od meniaceho dusitan (R-NO 2) nitrosothiolů nedostatočného aktivity enzýmových systémov ilisvobodnyh SH-skupiny, môžu viesť k strate účinnosti dusičnanov v ich intaktných koncentrácia v krvi. Takéto sostoyaniepoluchilo názov nitrátovej tolerancie. Aj keď v posledných autorov godymnogie spochybňovať povinnú školskú dochádzku nitrozotiolovdlya vazodilatačných účinnosť dusičnanov.
Ďalších nitrovasodilatátory, molzidomínu, metaboliziruyav pečeň na aktívny metabolit SIN -1, stimuluje špecifické vyrabotkuendoteliem EDRF. EDRF (identické NO) napryamuyustimuliruet MMC guanylátcyklázu, čo vedie k ich uvoľneniu a vazodilatatsii.Put liečivá pre stimuláciu guanylátcyklázu kratšie a nie svyazans intracelulárnu transformácie. Na tomto základe bolo navrhnuté, aby molzidomínu by nemal spôsobiť toleranciu. Avšak spetsialnyeissledovaniya ukázalo, že to tak nie je. Molzidomínu tiež spôsobí "závislosť" a stráca svoju vazodilatačné aktivitu v priebehu času.
Je možné urobiť záver, že teória nitrátovej tolerancie spojené s vyčerpaním voľných SH skupín, vyzerá veľmi somnitelnoy.Poetomu dnes ovláda pohľad, že tolerancia na nitrovasodilatátory môže byť svyazanas reflexné zvýšenie hormóny (CAC RAAS et al.). Jeden izsposobov prevenciu tolerancie dusičnan primenenieIAPF. V prípade, že teória toleranciu spojené s vyčerpaním sulfgidrilnyhgrupp bol správny, ACE inhibítor kaptopril, ktoré majú vo svojej skupine molekuleSH bol lepší ako iné inhibítory ACE na ich schopnosť prerušiť tolerantnostk dusičnanmi. Prax tiež odhalil identitu rôznych ACE inhibítorov v himicheskoystrukture tolerancie prerušenia nitropreparatov. Kdrugim možné mechanizmy tolerancie na dusičnany zahŕňajú poteryuchuvstvitelnosti guanylátcyklázu, zvýšiť vnutrisosudistoyzhidkosti objemu a oxidačný stres, ktorý premieňa dusičnan na peroxydusitanu, čo výrazne zvyšuje citlivosť na MMC vazokonstriktornymagentam.
Tak či onak, ale dusičnany a molzidomínu, ako je podrobne opísané v sekcii 7.1.4 obsuzhdalosv, znížiť úroveň žilového návratu a peregruzkumalogo obehu, prakticky bez ovplyvnenia arteriolyarnyytonus a bez zmeny hodnoty CB. Tabuľka. 16, str. 218 boli predstavlenygemodinamicheskie účinky molzidomínu a ISDN.
ISDN (nitrosorbid) používa v dávkach od 120 mg (3 x 40 mg) na 240 mg (60 mg 4 krát), v priemere o 136 mg / deň, vyzeral ako typický venoznyyvazodilatator. Žilová tón bola významne znížená o 30%, zníženie preťaženia prietom pľúcnej obeh a DZLAna 33%. Pacienti cítil subjektívne pokles dýchavičnosti, hotyaokolo 40% pacientov s použitím týchto vysokých dávok vycítil golovnyeboli. Arteriol tón znížila málo a CB sa nemení (pozri tabuľku. 17, str. 222).
V súčasnej dobe, ISDN dostupenv forma kardiket, izoketa, izomaka -retarda a kol.
V posledných rokoch sa klinika Kakmo už bolo spomenuté, aplikuje nové nitrovasodilatátory ISMN (mono mak mnochinkve, Efoksa, izomonit hexán retard a kol.).Tento liek sa nemetabolizuje v pečeni, rýchlo dostigaetvysokoy plazmatických koncentrácií a má veľký prodolzhitelnostdeystviya. To umožňuje použitie ISMN v dávkach 20 - 40mg dvakrát retardované forme dazhe1 krát denne.
Molzidomín (korvaton)Bol skúmaný v dvoch dávkach - 12 mg / deň (4 mg, 3 krát) a 24 mg / deň (8 mg / deň 3 krát). V nízkych dávkach ondeystvoval vazodilatačné napríklad venóznej (žilovej zníženie tonusana o 22% a pri Ppcw 20%). Zdvojnásobením dávky prejavuje egoarteriolodilatiruyuschee účinok (zníženie o 14% tonusana arteriolar a zodpovedajúce zvýšenie SI 12%). Tak venodilatiruyuscheedeystvie zmenil. Toto je typické pre nitrovasodilatátory: pri nízkych dávkach zvyšuje pružnosť žilách a nie vliyayutna tón arteriol, zvýšením dávky zvyšuje venodilatiruyuschee deystviene, ale začnú znižovať arteriol vazokonstrikciu.Preto pri použití nitrovasodilatátory dôležité sa rozhodnúťna aký účel budete primenyat- je pre zlepšenie symptómov u pacientov s preťažením malogokruga (typicky používané v akútnych prípadoch) alebo sistemnyyvazodilatator (takmer nepoužívajú), alebo jednoducho ako simptomaticheskoesredstvo na liečbu anginy pectoris u pacientov s CHF ishemicheskoyetiologii.
Je dôležité mať na pamäti, že aj napriek nabolee ako sto rokov, dusičnany pod jednou patológiou, najmä v CHF, nepreukázala schopnosť zlepšiť prognózu pacientov. Retrospektívna analýza využitia vazodilatačného bolnyhs symptomatického srdcového zlyhania (II - IV FC), ktorá sa konala v otdeleserdechnoy zlyhania kardiológie Research Institute. AL Myasnikov RF RKNPKMinzdrava vytvorená na materiáli 464 pacientov došlo dostovernoeuvelichenie riziko úmrtia u pacientov s valvulárnou serdtsana 33% (p<0,001), а у больных с ДКМП на 17% (недостоверно).В группе пациентов с ишемической этиологией ХСН, у которых какраз логично и требуется назначение нитропрепаратов, риск смерти,хотя и недостоверно, увеличивался на 15% (рис. 76). Причем видно,что смертность через 2 года лечения в группе лечения нитратамисоставляла 64% против 45% в группе контроля (p = 0,07).
Z tohto dôvodu, v každom prípade ich primeneniebudet symptomatickej, a teda je tu takmer žiadne neobhodimoststremitsya vymenovaním veľmi vysokých dávok týchto preparatovbolnym s CHF. Okrem toho 80% pacientov po niekoľkých nedellecheniya rozvíjať toleranciu k nitrovasodilatátory akciu a ich aplikácia bude k ničomu.
Okrem toho, v 90. rokoch, v "eruIAPF" inklúzne komplex vazodilatačné terapie u srdcového zlyhania stanovitsyasovsem pochybné, pretože to vedie k ďalšiemu zníženiu nútenej snizheniyuAD a dávky ACE inhibítorov. Analýza veľkého issledovaniypo aplikácie ACE: (SAVE s kaptopril, enalapril SOLVD c, stopa s trandolaprilom, GISSI 3 a lizinopril), ukázali, že pridanie dusičnanu na IAPFne predpovede zmien. Štúdia SMILE zofenopril prognozpri prístupových dusičnanmi výrazne zhoršila (zvýšenie smrti s8,3 na 15,7%, p = 0,02). Drugimislovami alebo dusičnany ako také, alebo z ich kombinácie s IAPFne počkať na zmiernenie dekompenzácia a prognózu.
Pri liečení akútnych levozheludochkovoynedostatochnosti použitie intravenóznej formy dusičnanov(Obvykle nitroglycerín) až do dnešného dňa je jedným izosnovnyh zápas sa srdcové astma a pľúcny edém. Nitroglycerín (perlinganit, nitro, nitro mak a kol.) obychnovypuskaetsya v ampulkách, ktoré udáva počet milligrammovpreparata. po zriedení fyziologický roztok (200,0 - 400,0) sa zavedie pomaly vnutrivennokapelno, počnúc rýchlosťou 0,8 - 1,2 ug / kg / min rýchlosť infúzie sposleduyuschim zvýšenie o 1 ug / kg / min, aby dostizheniyaoptimalnoy rýchlosť. Kritériá pre optimálne rýchlosti podávanialiek znižujúci sa považuje TsVDna 50% pôvodnej alebo na hodnotu 5 mmHg DZLAna alebo zníženie o 50% oproti východiskovej hodnote, alebo na hodnotu 12 mm Hg Tak sistemnoeAD by nemala klesnúť pod 85/60 mmHg Lekári kancelárie neotlozhnoykardiologii veľmi často sa uchýli k súčasne infúznej nitroglitserinai pozitívnych inotropných činidiel (dopamín, dobutamín). Etopolnostyu odôvodniť ako nitroglycerín má malý vplyv na arteriolyarnyytonus a zvyšuje ST. Treba pamätať len to, že správa týchto vysokihtempah inotropný bude proyavlyatsyaih sa stimulujúci efekt, ktorý eliminuje kombináciu vazodilatiruyuschieeffekty liekov. Vplyv nitroglycerínom proyavlyaetsyauzhe v prvej minúte a pokračovala po celú infúzie. V ekstrennoysituatsii vytvoriť primeranej kontroly hemodynamické ipodgotovki pre infúziu, môže byť použitý sublingvalnuyuformu lieky predpísané pacientovi pod jazykom každých 15 minút (samozrejme pod kontrolou krvného tlaku).
Konečná príprava gruppynitrovazodilatatorov je účinný vazodilatátor neorganicheskiynitrit Nitroprusid sodný. Etotpreparat (viď. Obr. 75, str. 227) priamo stimuluje vyrabotkuNO MMC v oboch arteriol a žiliek, čo spôsobuje systémovú vazodilatatsiyu.V rozdiel nitroglitserinanitroprussid sodného uvoľňuje nielen pľúcna obeh, ale tiež zvyšuje NIE. Avšak kontrola jeho akcie musia byttschatelnym pretože v dôsledku prípravy arteriolodilatatsii mozhetsilno znižujú krvný tlak. Princípy administratívne a kontrolné metódy sú rovnaké ako pre nitroglycerín. V posledných rokoch, Nitroprusid sodný primenyaetsyarezhe dôsledku toxicity a schopnosť metabolizovať sobrazovaniem kyanid a Tiokyanatan.

   Veľkú pomoc pri poruche komorovej lecheniiostroy vľavo je vnutrivennoevvedenie Lasix. Na tom nie je nič prekvapivého na tom, že sme obratilisk tento problém v kapitole o žilovej vazodilatačných.Štúdia vykonaná našej skupiny pred 20 rokmi, prítomnosť vyjadrená ubeditelnodokazali venodilatiruyuschego akciu vnutrivennoyformy lasix (Ris.77). Ako je možné vidieť, okamžitý klinický účinok vnutrivennogovvedeniya Lasix (niektorí pacienti cítiť doslova "naigle") nie je spojený s diuretickým účinkom, ktoré razvivaetsyacherez niekoľko desiatok minút, a podstatné zvýšenie rastyazhimostivenul, už pozorovaná v prvom 3 - 5 minút. Ako je vidieť, kroky venodilatiruyuschayafaza lasix rozširuje 40 - 50 min v prvých 15 injekcií minposle pozorovanej maximálnu rýchlosť CVP pádu, čo odráža veľkosť žilového návratu krvi do srdca. Potom, po objavení diuretický účinok zvyčajne začína po 30 min, druhý pík je pozorovaný pokles v CVP ako otrazhenieprodolzhayuscheysya srdcové vykladanie. O dvojfázový akčný laziksadolzhny pamätať všetky lekára pracujúci v urgentnej medicíne. Zlepšenie klinicheskogosostoyaniya pacienta s astmou srdcovej po intravenóznej vvedeniyalaziksa účinku nezaručuje stabilitu. Ak diureticheskoedeystvie nedôjde po uzavretí venodilatiruyuschey fázy deystviyalaziksa pľúcny edém sa môže opakovať. Máme opakovane nablyudalitakih pacientov. Preto je "zlaté pravidlo", najmä pokiaľ ide o vracheyskoroy lekárskej starostlivosti, je potrebné čakať na diureticheskogodeystviya Furosemid. Až potom si môžete byť istí, že dostatochnostipredprinyatyh opatrenia.  
7.2.3. Amiodarón v lecheniiHSN
Najviac študoval je proizvodnoebenzofurana amiodarón len (s výnimkou Bab) antiarytmík, ktorí študovali v detaile zdĺhavé pacientov kontrolovaných issledovaniyahu prenesshih AMI a srdcového zlyhania s príznakmi. Celková analýza dostupnydlya dát zo 13 štúdií zahŕňajúcich viac ako 6500 pacientov, doba trvania nadväzujúcich na 1 rok až 5 rokov. 8 z 13 protokolovv amiodarónu bola skúmaná u pacientov po akútnom infarkte myokardu, mnoho z kotoryhnahodilis schopného dekompenzácia (5100 pacientov), ​​a 5 preparatnaznachali pre liečenie porúch srdcového rytmu komorové priHSN (1452 pacientov). Napriek rozdielnych výsledkov otdelnyhissledovany, meta-analýza ukazuje pozitívny deystvieamiodarona na prežitie u pacientov s CHF. Celá skupina znížené riziko smertipo 13% (p = 0,03), a náhla smrť - 29% (p = 0,0003). U pacientov s CHF zníženie celkovej úmrtnosti sostavilo17% a bol významný, a znižujú riziko náhlej smrti sostavilo23% a takmer dosiahol významnosti (p = 0,06).Podľa výsledkov výskumu a GESICA CHF-STAT určených chtonaibolshy účinok amiodarónu u pacientov sa vyvíja neishemicheskoyetiologiey CHF. U iných pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, kedy poyavleniiopasnyh pre život ohrozujúcich komorových arytmií, ako prostriedok vyboranuzhno prednosť amiodaron, najúčinnejší a otnositelnobezopasny. Najmä pravdepodobný účinok amiodarónu u pacientov s iskhodnoimeyuschimisya otrasmi komorovej tachykardie.
Hlavným obmedzením na použitie amiodarónu je bolshoekolichestvo vedľajšie účinky vyskytujúce sa, keď sa dlitelnomprimenenii. Všetky nežiaduce účinky liečby s amiodarónu môže razdelitna ohrozujúce život alebo srdcové súvisiace proaritmicheskimdeystviem a extrakardiálne.
Vzhľadom na to, že základom pôsobenie amiodarónu ako antiaritmikaIII trieda je selektívne predĺženie repolarizácie a potentsialadeystviya, prejavom jeho účinku je predĺženie intervalaQT. Avšak, toto môže byť sprevádzaná výskytom vlastného zheludochkovyharitmy s rôznou vodivosť, nazvaný torsadesde pointes (V ruskom jazyku literature- Typ tachykardia pirueta nesprávny preklad z francúzštiny) .Tieto malígnych arytmií sú hlavné komplikáciou terapiiantiaritmikami triedy III. Okrem toho existujú dôkazy, že Class III nekotoryeantiaritmiki môže vyvolať podobné pacientov proaritmiiu s CHF bolo oveľa pravdepodobnejšie ako nedekompensirovannyhpatsientov. Amiodarón má najnižšie riziko výskytu týchto zheludochkovyharitmy - o 1,6% oproti 3,4% pre sotalol a približne 9% v "čistých" triedy antiaritmikovIII (ibutilid, dofetilid, azimilid).
Amiodarón sa vyznačuje predovšetkým tým, že je, prísne vzaté, má vlastnosti, antiarytmiká všetky štyri triedy okrem udlineniyarepolyarizatsii, blokuje sodíkové prúdy (podobný antiaritmikamI trieda) je čiastočný BAB, sympatolytiká a blokatorommedlennyh QC. Okrem toho, amiodarón porušuje transformácie tiroksinav trijódtyronín. Na jednej strane je čiastočne komplementárna príprava antiaritmicheskiesvoystva, ale na druhej strane - je ochorenie plná funktsiischitovidnoy žľazy. S najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku svojej unikalnomumehanizmu amiodarónu účinku sa líši od iných tried preparatovIII menej srdcových vedľajších účinkov, pokiaľ ide o antiarytmická účinnosťou dekompenzácia sohranyayuscheysyav.
Je potrebné pripomenúť, Amiodarón sa hromadí pomaly a postupne sa zobrazí vorganizme (Pokiaľ ide o až niekoľko nedelposle prerušenie liečby). Preto nie je prostriedkom núdza, aj keď v prípade núdze môžete použiť vnutrivennymvvedeniem drogu. Pre rýchlejšie dosiahnutie optimalnoykontsentratsii skôr mali zvláštne saturáciu obvodov srdcové zlyhanie amiodaronom.Pri použitie zaťažovaný dávky dolzhnobyt veľmi opatrní. Maximálna prípustná režim - 600 mg vtechenie 5 - 7 dní, a následne prenosovou priamo podderzhivayuschuyudozu 200 mg / deň. Pri takto nízkych podpora dozirovkahnikakih prerušenie liečby amiodarónom nie je nutné. muštLen nezabudnite, že keď poyavleniipobochnyh reakcie a odstránenie amiodaronu pacient musí byť najmenej 7 až 10 dní, ktoré majú byť pod dohľadom, kým dostatochnogoumensheniya jeho koncentrácia v krvnej plazme.
Bohužiaľ, často obmedzené na amiodarón liečby osobennopri CHF, je vývoj na početné a rôznorodé efekty ekstrakardialnyhpobochnyh. Predpokladá sa, že 75% pacientov, prinimayuschihamiodaron po dobu 5 rokov trpí akýchkoľvek komplikácií spojených s užívaním lieku. Najčastejšími nežiaducimi účinkami: hypotyreóza (7,0% - 5,9 krát častejšie ako v skupine s placebom) gipertireo-idizm (1,4% - 2,5 krát častejšie ako placebo), neuropatia (0,5 % - v 2,8raza viac ako u placeba), pľúcne infiltráty (1,6% - vo 3,1raza viac ako placebo) bradykardia (2,4% - 2,6 krát častejšie ako v skupine s placebom) a pečene narusheniyafunktsii (1,0% - 2,7 krát častejšie ako u placeba). Pre pridanie etomumozhno väčšiny bežných reakcií a keratopatiu fotodermatoz.Schitaetsya že infiltratívny zmeny pľúc frekvenčný vstrechaemostikotoryh v niektorých štúdiách väčšia ako 5%, -The najdôležitejšie komplikácií liečby amiodarónom vyžadujúce nemedlennogoprekrascheniya požití. Čas výskytu infiltrativnyhizmeneny pľúc sa pohybuje od 6 dní (!) Do 60 mesiacov potom, čo nachalapriema amiodarónu. Pri pľúcne infiltráty, kortikosteroidnyhgormonov odporúča amiodarón priradenie posleostanovki liečby, aj keď účinnosť takejto liečby v kontrolovanom issledovaniyahne potvrdená.
   Pre minimalizáciu týchto ďalších nežiaducich účinkov amiodarónu u pacientov so srdcovým zlyhaním rekomenduetsyaprimenyat v malých dávkach - 200 mg / deň. Okrem toho pacienti podstupujú dlhodobú liečbu amiodarónom by nemali rezhe3 každoročne pozorovať lekára a očného lekára. Avšak pri dávkach amiodarónu primeneniinevysokih Bohužiaľ, pravidlá pre výpočet rizika razvitiyapobochnyh reakcie. Napríklad v európskej štúdii o primeneniyuamiodarona u pacientov po infarkte myokardu (EMIAT) amiodarón bol použitý v dennej dávke 200 mg, a etomchislo zrušenie z dôvodu nežiaducich účinkov bola 38,5% oproti 21,4% v skupine s placebom. V podobnej kanadskej štúdie (Sami)denná dávka 300 mg amiodarón, ale opäť sa počet ostanovoklecheniya z dôvodu nežiaducich účinkov bola vyššia v lecheniyaamiodaronom skupiny (26,2%) v porovnaní s placebom (13,2%).
7.2.4. Ďalšie možné antiarytmické liečenie priHSN
obzvlášť Zaujímavý je aj možnosť sochetaniyasvoystv antiarytmiká II (BAB) a III (amiodarón) Triedy lecheniiHSN, pretože táto kombinácia má potenciál pre zvýšenie účinnosti a povysitantiaritmichesky antifibrillyatornoe akciu, pri súčasnej minimalizácii rizika srdcového komplikácií. Vsegdaschitalos, že táto kombinácia liekov je potrebná opatrnosť primenyats. Avšak, výsledky také kombinovanej liečby u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním dáva na zamyslenie. Analýza rezultatovissledovany CIBIS CIBIS II a ukazujú, že mnoho pacientov s CHF liečených BAB, a súčasne pôsobí s malými dávkami amiodarónu (200-300 mg). Výsledky týchto štúdií ukázali, že Kombinované použitie s amiodarónom blokátormi v liečbe CHF, účinnejšie ako použitie každej z týchto liekov samotných, ine sprevádzané zvýšením vedľajších reakcií. To prakticheskoepodtverzhdenie odporúčanie pre prípadné použitie s kombinatsiiamiodarona BAB u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a život ohrozujúce rytmus narusheniyamiserdechnogo. Treba pamätať len to, že je potrebné dávku BAB titrovatsyaochen pomaly a amiodarón dávka by nemala prekročiť 200, maximálne 300 mg / deň. Okrem toho, nevyhnutné monitorovať množstvo korrigirovannogointervala QT. Jeho hodnota je 480 ms, musia byť nútený byť v strehu, a viac ako 525 ms, je potrebné prerušiť liečbu amiodarónom.
-Li ťažkosti alebo nemožnosť použitia amiodarónu kachestveantiaritmicheskogo prostriedky možno použiť malé dávky sotalol (sotaleksa), kombinovanie vlastností b-blokátory - blokátor vápnikových QC (antiarytmiká IIIklassa). Prípravok podľa antiarytmická účinnosťou iba neznachitelnoustupaet amiodarón, čím lepšie tolerovaný a spôsobiť gorazdomenshe vedľajším reakciám. Malo by byť vedomí schopnosti sotalolav 4-5% prípadov spôsobujú iba proarytmie vrátane zheludochkovuyutahikardiyu s rôznou vodivosť. Ideologicky primeneniesotalola blízko k použitie kombinácie amiodarónu s BAB poskolkuobespechivaet nielen stabilné antiarytmické efekt noi antifibrillyatornoe akciu.

Obr. 76. prežitie pacientov s ochorením koronárnych artérií a srdcové zlyhanie III-IVFK v závislosti od aplikácie pre dusičnany

Obr. 77. Dynamika rozťažnosti žil izmeneniyTsVD rýchlosti a diurézu po intravenóznej lasix u pacientov s príznakmi zlyhania ľavej srdcovej komory HSNi

Obr. 78. Vzťahy medzi efektívne minutnymobemom srdca (EMOS) a množstvo regurgitácia ventilu (OCD) = insuficiencie frakcia (RF) pre rôzne choroby, CHF soprovozhdayuschihsyasimptomami

7.2.5 Drug dopadom arytmie v CHF
Je potrebné poznamenať, že v posledných rokoch veľký vnimanieudelyaetsya nedrogovými spôsoby regulácie zhiznizheludochkovymi ohrozujúce poruchy srdcového rytmu. Hlavné liečba sposobomtakogo To je implantácia kardioverter - defibrilátor (ICD). Princíp tohto zariadenia je podobné myšlienke kardiostimulyatora.Elektrody, na jedno použitie v endokardu, aby kontrolza vnútrosrdcovú elektrokardiografie (EKG) a ventrikulárna tachykardia poyavleniidlitelnoy alebo fibrilácia zheludochkovustroystvo, ktoré je umiestnené podkožne v prednej poverhnostigrudnoy buniek (často v podklíčkové oblasti), vytvára vypúšťací pozvolyayuschiykupirovat útok život ohrozujúce arytmie. Hoci sama skúsenosť ispolzovaniyatakih zariadenie nie je príliš veľký, pohľad na také podhodadlya liečbu kriticky chorých pacientov je zrejmý.
V súčasnej dobe, sú výsledky troch hlavných štúdií, ktoré v porovnaní antiarytmické terapie (najmä amiodarón, sotalol niektoré pacientov) s ICD u pacientov s nízkym FV.Pervym bol protokol Madita, ktorá zahŕňala 196 pacientov po infarkte cardiosclerosis PV < 35% и непостоянными желудочковыми тахикардиями при суточномЭКГ-мониторировании. В итоге в группе медикаментозного лечениябыло зафиксировано 39 смертей (27 сердечно-сосудистых), а в группеИКД – 15 смертей (11 сердечно-сосудистых). Снижение риска смертипри применении ИКД составило 54% и было достоверным (p=0,009).В исследовании AVID Vyšetrili sme 1016 pacientov s EF < 40%, имевших в анамнезевнезапную смерть или зафиксированную желудочковую тахикардию ифибрилляцию желудочков. Снижение риска смерти при применении ИКДв сравнении с антиаритмической терапией составило 39% через 1год, 27% через 2 года и 31% через 3 года наблюдения. ПреимуществоИКД было достоверным (р< 0,02). В третьем исследовании CABG-PATCH Sa preskúmalo 900 pacientov s ischemickou chorobou srdca, ejekčná frakcia < 36%, имевшихизменения на сигнал усредненной ЭКГ. В этом исследовании, продолжавшемсяв среднем 32 мес, рассматривалась возможность профилактическогоиспользования ИКД. В итоге не было выявлено достоверных различиймежду антиаритмической терапией и постановкой дефибриллятора. Общее число смертей составило101 в группе ИКД против 95 в группе медикаментозной терапии и71 сердечно-сосудистая смерть против 72 в тех же группах соответственно.
Obr. 79. Účinok na vazodilatátory velichinuklapannoy reumatické regurgitáciu (RNMK) a relatívnej (CVA) mitrálnej insuficiencie

Obr. 80. Účinok na serdechnyyindeks vazodilatanciá (SR) a objem valvulárnou regurgitácia (OCD) u pacientov s mitrálnej otnositelnoynedostatochnostyu ventilu s DCM a CHD

Obr. 81. Mechanizmus drog deystviyadezagregatsionnyh

   Pre definitívnu odpoveď navopros vhodnosť a účinnosť ICD v bolnyhs CHF a štúdium náhla smrť rizika vykonanou SCD-HeFT, je určený pre zahrnutie 2500 pacientov s EF < 35% исимптомами ХСН II - III ФК. В настоящий момент уже обследуетсяболее 1700 пациентов. Однако даже сегодня можно констатировать,что применение ИКД позволяет снижать риск внезапной смерти декомпенсированныхбольных высокого риска (по крайней мере имевших внезапную смертьили фибрилляцию желудочков в анамнезе). Главной проблемой являетсяфармакоэкономические показатели, так как стоимость этих устройстввсе еще очень высока. Кроме этого, нельзя рассматривать постановкуИКД как альтернативу антиаритмическому лечению. Дополнительноеиспользование антиаритмиков позволяет снизить частоту разрядовИКД в ответ на развитие опасных для жизни желудочковых аритмийи продлить эксплуатацию батарей и эффективной работы дефибриллятора.Лучшим дополнением к ИКД является соталол (соталекс), позволяющийдостоверно уменьшать chisloi výkon ICD šokov.   7.3. Aspirín a ďalšie desagregants7.3.1. Mechanizmus účinku a výberu dávok v CHF
Aspirín je dobre známe, sa používa ako základný prostriedok odnogoiz sekundárnej prevencie u pacientov perenesshihinfarkt myokardu. Predmetom aspirínu je narusheniepovyshennoy agregácie krvných doštičiek, ktorý hrá suschestvennuyurol v rozvoji a progresii koronárneho syndrómu. Ako vidnoiz Obr. 81, konečná determinant schopnosti trombotsitovk "sklevaniyu" a agregácie sú špecifické receptory poluchivshienazvanie beta II - III alfa receptory. Všetky podnety sposobnyeusilivat agregáciu doštičiek (ADP, epinefrín, serotonín, trombín, kolagén, a tromboxánu al.), V konečnom dôsledku aktivácie II III alfa receptory beta krvných doštičiek. Na tomto základe, čo znamená, ispolzovaniyaantiagregantov - toto prerušenie stimuláciu konkrétneho retseptorovtrombotsitov. V klinickej praxi sa používajú lieky, ktoré ovplyvňujú tvorbu tromboxánu (aspirín), na ADP stimulovanej agregácie (tiklopidínu a clopidogrel) a priame beta blokátory II - III alfa receptor trombotsitov.Na Obr. 81 bod aplikácie akcie sú očíslované 1,2 a 3, resp. Ako je zrejmé z obrázku, použitia beta spetsificheskihblokatorov II - III doštičiek vyglyaditnaibolee uzemnený alfa-receptory, pretože umožňuje blokovať agregáciu stimulovanou akýmkoľvek prostriedkom, ale bohužiaľ sa korunovaný v uspehomne praktikeispolzovanie perorálne prípravky tejto triedy. Vo väčšine prípadov, aspirín zostáva hlavným antiagregatsionnympreparatom.
Ako je zrejmé, je hlavnou zložkou biochemické kaskády privodyaschegok zvýšiť agregáciu krvných doštičiek, arachidonová kyselina sa tvorí z fosfolipidov pôsobením fosfolipasy A (PLA).
Hlavným mechanizmom účinku aspirínu je ingibirovaniefermenta cyklooxygenázy (COX), čím sa narušený sinteztsiklicheskih endoperekisey z arachidónovej kyseliny (to stupendlya Naris jednoduchosť. 81 je odstránená). Výsledkom je, že zlomené syntézu tromboxánu krvných doštičiek (pozri Obrázok 1), a vlastnosti pre disagregaci prejavuje preparata.K bohužiaľ sprevádzané inhibíciou COX aspirínu a prostacyklínu narusheniemsinteza a vazodilatačné prostanoidov (viď obrázok 1a). PriHSN tento efekt samo o sebe môže mať negatívny vplyv na srdcové zlyhanie, čo vedie k zvýšenej vazokonstrikciu a umensheniyudiureza. Okrem toho, niekoľko hlavných účinkov liečby CHF, najmä ACE je realizované prostredníctvom aktivácie syntézy prostacyklínu, stimuluje bradykinínu (pozri. Obr. 24, str. 62). Poetomus teoretickej pozície kombinácie aspirín, inhibítory ACE a diuretikovne vyzerá optimálny. Podobne negatívny vplyv mogutobladat a iné nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktoré majú základ účinku inhibícia COX (diklofenak, indometacín, ibuprofén a ďalšie.). Osobitný význam pri používaní aspirínu u pacientov sHSN dostane voľbu optimálnych dávkach. Tam obosnovannyepredpolozheniya, že na dosiahnutie požadovaného dezagregatsionnogoeffekta pomerne veľmi nízkych dávok aspirínu (75 mg). Aspirinneobratimo blokuje činnosť COX, ako aj doštičky bezyadernyekletki resynthesize nemôže, ktorá poskytuje dlitelnyyantiagregatsionny účinok malých dávok liečiva. Navyše rezultatyklinicheskih štúdie potvrdzujú tieto predpoklady. Aspirinv dávkach v rozmedzí od 0,5 do 1,5 g 21% umožňuje znížiť riziko srdcového infarktu, mŕtvice, a smrť v dôsledku tromboembolických príhod, v dávkach 160 až 325 mg - 28%, a v dávkach menej ako 160 mg - 26%, a vserazlichiya nie je štatisticky významný. V rovnakej dobe, keď ispolzovaniimalyh aspirín dávky (obrázok 1 je znázornené na obr. 81), jeho syntéza systém dopad prostacyklínu významne oslabuje chtovygodno u pacientov s CHF. To znamená, pacientmi, ktorí majú perenesshimOIM a symptómov CHF môže odporučiť ispolzovaniemalyh aspirín dávky (75 až 150 mg). Ako taký preparatovtselesoobrazno použitie aspirínu kardio (tablety 100 MGI 300 mg) a trombotická ACC (Tablety po 50 a 100 mg), kotoryelegko dávkuje v pacientov so srdcovými problémami.
7.3.2. Účinnosť aspirínu pri srdcovom zlyhaní
Zvláštne štúdie o užívaní aspirínu priHSN neuskutoční, ale významný databázy krupnyhissledovany CHF s inými liekmi vedie k nekotoryezaklyucheniya. Tak, v SAVE štúdie c kaptoprilu bolo preukázané, že použitie kyseliny acetylsalicylovej bola spojená so zníženým rizikom insultana 56% effektbyl a to je výraznejší u pacientov so frakcia s nízkou ejekčnej < 28%. В самом крупномисследовании SOLVD c эналаприлом (более 6500 больных) более 3000пациентов одновременно лечились аспирином. Прием аспирина ассоциировалсяне только со снижением риска тромбоэмболических осложнений (на53% у женщин и на 23% у мужчин), но и с достоверным уменьшениемриска смерти (на 18%). При этом достоверно уменьшалась частотавнезапных смертей на 22%, в то время как смертность от прогрессированияХСН снижалась недостоверно (8%). Predložené údaje naznačujú tselesoobraznostinaznacheniya aspirín u pacientov s CHF a potvrdiť neobhodimostsohraneniya nej v komplexnej liečbe pacientov s infarktom myokardu posleperenesennogo vyvíja dekompenzácia serdechnoydeyatelnosti. Ale nesmieme zabudnúť, že v CHF, čo vyžaduje naznacheniyaIAPF a diuretiká, ktorého dôsledkom môže oslabiť voči pozadí lecheniyaaspirinom pred lekára čelí dilemu: čo je ešte dôležitejšie - profilakticheskoeili terapeutický účinok aspirínu alebo prípadné straty effektivnostiosnovnyh ošetrenie dekompenzácia.
   7.3.3. Interakcie aspirínu a ACE inhibítory
Ako už bolo mnohokrát spomenuté, že 90 rokov v liečbe HSNyavlyayutsya "éry inhibítory ACE", takže každý liek, ktorý môže pretendovatna v zozname liečby dekompenzácie by mali byť predmetom výskumu jej interakcie s inhibítormi ACE. Napriek týmto výsledkom znachimyepolozhitelnye dosiahnutých pri menovaní aspirínu v uplynulých rokoch, diskusie, ktorá v sochetannomprimenenii aspirín a APFeti lieky môžu slabnúť a dokonca úplne neutralizovať polozhitelnyesvoystva navzájom.
   7.3.3.1. Teoretický základ negatívne vzaimodeystviyaingibitorov COX s fixné aktíva liečby CHF
Teoretická predposylkoyk bola schopnosť aspirín k blokovaniu syntézy prostacyklínu vazodilatiruyuschihprostanidov a hrá dôležitú úlohu v účinkoch inhibítorov ACE, ako aj aktívne a diuretiká Aldactone. Tak, v kohorte a retrospektivnyhkontroliruemyh štúdie preukázali, že aspirín (v dávkach nad 300 mg) a ďalšie NSAID (indometacín, diklofenak, ibuprofén, atď.), Sú schopné viac ako 2-násobné zvýšenie riskdekompensatsii u pacientov so srdcovým zlyhaním sú príčinou 19% vsehsluchaev dekompenzácia u pacientov s CHF. Au starších pacientov Pacienti, riziko zadržiavanie tekutín a zhoršenie dekompensatsiivozrastaet. To viedlo k záveru, že vvysokih aspirín dávky, rovnako ako indometacín, diklofenak a ďalšia liečba NSPVPv CHF kontraindikované.
Jedná sa o veľmi dôležitou otázkou, vzhľadom k početnosti ispolzovaniyaNSPVP v reálnom živote. Zdá sa však, že etaproblema môže byť čoskoro vyriešený. V 90. rokoch sa bylodokazano, že telo má dve izoformy COX (COX-1 a COX-2) a hlavné izoformy .First podporuje syntézu prostaglandínov prostacyklínu, ktorý definuje základné fyziologickú funktsiiorganizma (obr. 82). Srdcového zlyhania sú nevyhnutné diuréza, vazodilatácie a antiproliferatívne. Avšak, klinika nie je mensheeznachenie s ohľadom na ich schopnosť normalizovať funkciu slizistoyzheludka. Druhá izoformy sú exprimované iba po stimulácii iyavlyaetsya hlavným mediátorom zápalu. Ako je vidieť na kachestveagonistov vyčnievať prozápalových cytokínov (IL 1, TNF ) A rastových faktorov. Antagonisti sú protivovospalitelnyetsitokiny (IL-4) a glukokortikoidov, ktoré, najmä ich protizápalové účinky obyasnyaetmehanizm. Obr. 82 je zrejmé, že izolovaný blokuje COX-2 môže umožniť dostignutzhelaemogo protizápalový účinok a aby sa zabránilo negativnyhreaktsy najmä akútnej dekompenzácii a lézií gastrointestinálneho kishechnogotrakta.
Obr. 82. Mehanizmdeystviya NSAID a ich interakcie s kľúčovými prostriedkami lecheniyaHSN

Obr. 83. Účinok ENALAPRILAna celková úmrtnosť u pacientov s AMI v závislosti soputstvuyuscheyterapii aspirín (subanalýza RIEŠENIE II)

   Všetky známe NSAID ako kakaspirin, diklofenak, indometacín, ibuprofen, a kol., Sú neselektivnymiingibitorami obe izoformy COX. Preto ich aplikácia chrevatorazvitiem žalúdočné vredy, kvapalina oneskorenie a straty effektivnostiIAPF. Výstup na pozícii môže byť iba COX selektivnyhantagonistov nedávno objavil v klinickej praxi (viď obr. 82). Prvý bol liek meloxikam, COX -2 blokujúce krát C3 vyššie ako COX-1. Avšak najzaujímavejšie vyglyadyatpreparaty celecoxib (Celebrex) a rofecoxib (Vioxx), pozvolyayuschieblokirovat COX-2 v 375 krát väčšia než COX-1, tj. predstavlyayuschiesoboy vysoko selektívnymi inhibítory COX - 2 Primenenieetih lieky môžu byť považované za liek voľby v liečbe vospalitelnyhprotsessov u pacientov so závažným CHF.
Pre aspirínu ako neselektívny výstupu inhibítora COX ako govorilosvyshe, viditeľné pri použití nízkej dávky umožňujúce blokirovatsintez thromboxanu (vzťahová značka 1 na obr. 81), je málo rušivých obrazovaniePG E a prostacyklínu. Avšak, dokonca aj pri použití malé dávky ACE inhibítorov môže znížiť aspirinaeffektivnost. Najmä bolo preukázané, iba chtoopublikovannom štúdiu, že aj 75 mgkyseliny acetylsalicylovej 55% znižuje vazidilatatsiyu periférne arteriolbolnyh CHF ako odpoveď na podanie arachidonovej kyseliny (A.P.Daviesi et al., 2000). Pri dávke 300 mg tejto redukcie je 59%. Predstavlennyesvedeniya naznačujú, že nádej na väčšiu effektivnostmalyh dávkami kyseliny acetylsalicylovej, pokiaľ ide o blokáde thromboxanu a prostacyklínu tak nie je, môže byť opodstatnené.
   7.3.3.2. Výsledky štúdií o spoločnej primeneniyuaspirina a ACE inhibítory v liečbe chronického srdcového zlyhania
Prvá publikácia, potvrdil negatívne inhibítory vzaimodeystvieaspirina a ACE, bol retrospektívna analýzu štúdie CONSENSUSII (obr. 83). Na materiáli o viac ako 6000 pacientov s zrejmé negativnayarol aspirín ACEI akciu. V skupine pacientov, ktorí nie sú poluchayuschihaspirin, úmrtnosť enalapril nižšie, a u pacientov, ďalej Vytvrdzovanie aspirín, inhibítory ACE vyleštite prepadajú úmrtnosť ešte vyššia, než v skupine s placebom. To predemonstrirovano že enalapril kombinácii s aspirínom bol nezávislý prediktoromsmerti cardiosclerosis po infarkte pacientov (p = 0,047).
Podobné výsledky boli získané z retrospektívnej štúdii analizerezultatov SOLVD. Aspirinaproyavlyalos pozitívny účinok len u pacientov bez pôsobenia enalaprilu a polnostyuischezalo pri liečbe skupiny ACE inhibítorom. Zaujímavý bol hodnotenia a obratnogovzaimodeystviya. Enalapril bol sprevádzaný dostovernymsnizheniem riziko úmrtia u pacientov so srdcovým zlyhaním o 23%, zatiaľ čo 29% vozrastalshans zostať nažive, nemajú zlyhanie srdca zhoršenie a nesmie byť gospitalizirovannym.Primenenie ako enalaprilu s aspirínom za následok síce knedostovernomu, ale zvyšuje riziko úmrtia o 10% a šancu žiť a ostatsyav byť hospitalizovaný zvýšili len o 19% .Takové spôsobom, existujú jasné negatívne dopady kombinácii s aspirinai inhibítora ACE. Podobné výsledky boli získané v niektorých drugihissledovaniyah.
Avšak, v roku 1999 to bolo vydávané a naproti svedeniya.Iz databázy medzinárodného výskumu na aplikačnom benazefibrata, vrátane viac ako 11700 Pacienti, bol izolovaný v 1247 u pacientov s ischemickou chorobou srdca liečených ACEI, a 618 (50%) z nich súčasne liečených s aspirínom. V 464 takýchto patsientovimelas symptomatickej CHF a 221 (47%) z nich dostalo aspirín dopolnitelnok ACE. Analýza ukázala, že v kombinirovannoyterapii ACEI + aspirín rizika úmrtia u pacientov s ischemickou chorobou srdca klesla na27%, čo je podstatne väčšia, ako keď sú podávané samotné ACEI (19%). Podobne, u pacientov s CHF vymenovanie ACE inhibítory umožňujú snizitrisk smrť o 24% a ďalšie začlenenie do komplexného terapiiaspirina zvyšuje šanca na lepšiu prognózu (Smertin zníženie rizika o 34%).
To znamená, odpoveď na otázku, oslablyayutli malé dávky aspirínu účinok ACE inhibítorov u pacientov s CHF, v žiadnom nastoyascheevremya, a špeciálne prospektivnyeissledovaniya nutné ju riešiť.
ale dnes je zrejmé, že u pacientov s CHF, nuzhdayuschimsyav antiagregačné terapia je oveľa bezpečnejšie nie je vymenovať aspirín a lieky s rôznym mechanizmom účinku nesúvisí TSOG.K tieto nástroje zahŕňajú blokátory ADP-indukovanej agregatsiitiklopidin (tiklid) a klopidogrel (Plavix).
Tiklid vyrobený vo forme tabliet 250 mg a primenyaetsyav dennej dávke 500 mg, obvykle vo 2 delegovateľný recepcii.
Plavix k dispozícii v tabletách po 75 mg a je podávaná raz denne etoydoze. Je zaujímavé, že Plavix 75 mg sravnivalsyas aspirín (300 mg / deň) na veľkom (viac ako 19 000 pacientov), ​​multicentrickej, dlhodobé (1,9 roka) randomizovanej štúdii CAPRIE. Výsledky tejto štúdie ukázali, že clopidogrel (Plavix) a aspirínu je lepšia než ďalšie 8,7% zníženie riskinsulta, srdcový infarkt alebo iných kardiovaskulárnych úmrtí v bolnyhs CHD.
Jediným obmedzením pre použitie alebo tiklid plaviksamozhet byť vyššie náklady na liečbu v porovnaní s aspirinom.No pre pacientov s CHF nahradí aspirín s desagregants drugimmehanizmom akcie Zdá sa, že väčšina obhájiteľné medzi všetkými drugihpatsientov.
   7.3.4. Aspirín ako preventívne tromboembolicheskihoslozhneny
Ďalšou oblasťou možného použitia aspirín - profilaktikatromboembolicheskih komplikácií u pacientov s fibriláciou aritmiey.Kak známym, fibrilácia predsiení vyskytuje takmer polovinypatsientov s CHF. Riziko tromboembolických komplikácií iinsultov u týchto pacientov sa zvýšil z 2,3 na 6,9 krát.
Metaanalýza štúdií s aspirínom zahrnuté bolnyhi 2500 sa minimálna účinnosť tejto terapie ako prevenciu mŕtvice. Celková úmrtnosť v primeneniiaspirina znížil z 12,9 na 12,1%, zatiaľ čo počet zdvihov z 11,5% do9,8. Tieto zmeny neboli štatisticky významné. Avšak, množstvo krvácanie počas užívania aspirínu nie je izmenilos.Mozhno stať, že užívanie aspirínu ako profilaktikiinsultov u pacientov s CHF je neefektívne a nemôže byť rekomendovanok praktické využitie.
V skupine pacientov po AMI, vymenovanie boleeopravdano aspirín. Napríklad v štúdii aspirínu podstatne AMIS umenshalchislo mŕtvice od 0,6 do 0,4%, aj keď nie zníženie úmrtnosti. Riziko krvácania dostovernovozrastal od 0,6 do 1,1%. V ďalšej PARIS veľké štúdii (bolee3000 pacientov po AMI) aspirínu významne znížila riziko insultovs 1,1 do 0,6%. Avšak, žiadna úmrtnosť alebo výskyt krovotecheniydostoverno nezmení.
Je potrebné poznamenať, že nie všetky odpovede na otázky týkajúce sa tselesoobraznostiprimeneniya aspirínu u srdcového zlyhania môže byť dnes uvedený. Trebuetsyaprovedenie zvláštny výskum, ktorý bude dávať odporúčania boleechetkie pre priradenie aspirínu u rôznych pacientov klinicheskihsituatsiyah s dekompenzáciou.

7.4. nepriama antikoagulanciá
Realizovateľnosť pomocou nepriamej antikoagulyantovvesma komplexu. Na jednej strane, v CHF, existujú náznaky, naznacheniyuoralnyh antikoagulanciá, a na druhej strane - ich použitie neuvádza bezopasnoi vyplýva zodpovedajúce kontroly. Bohužiaľ, v Rusku problemas vymenovania antikoagulancií môže byť vyriešený veľmi zle.
za prvé, lekári terapeuti, a mnoho kardiologovnet tradície a záväzok k užívaniu drog etogoklassa.
za druhé, V Rusku nepoluchilos spread svetovo najpopulárnejšieho antikoagulačnej warfarínom. Tento liek, čo je derivát kumarínu, C80 je skoro synonymom pre antikoagulanty.
    tretina, v Rusku, nie všetci laboratoriyahizmeryaetsya hlavný ukazovateľ účinnosti antikoagulačnej liečby odporúčanú Výboru expertov WHO, Medzinárodná normalizovannoeotnoshenie - (INR).
Avšak, ak chcete, aby všetky tieto problémy môžu byť prekonané:
- poznatky o účinnosti orálnych zrážacie a stremleniek najlepších výsledkov liečby, vrátane pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, pomer mogutizmenit lekárov k tomuto typu terapii-
- kumarínových derivátov v Rusku má sinkumar a vnedalekom budúcnosť a bude varfarin-
   - Meranie INR nevyžaduje žiadne náklady libodopolnitelnyh v porovnaní s meraním indexu privychnogoprotrombinovogo.
Prečo je to všetko otázka o vymenovaní nepriameho antikoagulyantovbolnym s CHF? Odpoveď je jednoduchá: prítomnosť zlyhania srdca samotnej, v ktorom razvivaetsyadilatatsiya srdcových komôr, často sprevádzané výskytom trombovv srdcových dutín. Definuje sa zvýšeným rizikom tromboembolicheskihoslozhneny vrátane fatálne a vedú k rozvoju cievnej mozgovej príhody.
Podľa prieskumu SOLVD, vrátane viac ako 7000 pacientov v počiatočnom priznakamidekompensatsii (I - II FC), jednoročné výskyt úderov sostavila1,2%. Na strednom a ťažkým CHF II - III FC (V-HeFT I a II) frekvencie zdvihu 1,8% ročne. Pri ťažkej rýchlosti zdvihu CHF III-IVFK sa zvýšil na 3,5% (PROMISE) a dokonca až do 4,6% (konsenzuálna). Inými slovami, existuje priama súvislosť medzi rastom tyazhestyudekompensatsii a tromboembolické príhody a mozgovej mŕtvice.
Zvláštne štúdie o užívaní warfarínu v CHF nevodivé a dostupné údaje sú založené na retrospektívnu analizekrupnyh protokolov pre liečbu srdcového zlyhania, v ktorej nepriama antikoagulyantyvystupali ako ďalšie ošetrenie.
V štúdii s 861 SOLDV pacienta na warfarínu, ktoré bolo sprevádzané významným znížením rizika úmrtia, srdcové zlyhanie bolnyhs 24% spojené s antikoagulačný. V dvoch štúdiách drugihnebolshih warfarín spojená sosnizheniem riziko mŕtvice, v danom poradí, od 3,5 do 0% a až do 1 až 4%. Avšak, iné protokoly warfarínu neovplyvnilo nachastotu trombózy a mŕtvice, a v štúdii V-HeFT bol gruppevarfarina počtu úderov dokonca vyššia ako v kontrolnej.
Z údajov je zrejmé, že bez ohľadu na účel vozmozhnyeperspektivy problémového orálny antikoagulačný pokadaleka od konečného rozhodnutia.
Oveľa viac zrejmé indikácie pre užívanie warfarínu u pacientov po akútnom infarkte myokardu. Bolo preukázané, že podľa Waris štúdie 1200bolnyh materiálu, ktorý je warfarín v porovnaní s placebom (INR hodnoty pridostizhenii 2,7-4,8) výrazne znižuje nielen chastotuinsultov (50%), ale aj riziko rekurentného infarktu myokardu (na34%) a celková úmrtnosť (34%). V ďalšej hlavnej issledovaniiASPECT vrátane 1400 pacientov po AMI a ošetrené lechenievarfarinom (INR = 2,8-4,8), v porovnaní s placebom tieto rezultatybyli potvrdené. Aj keď miera úmrtnosti bol zmenený nevýznamne, riziko recidívy infarktu myokardu bola znížená o 53% a frekvencie insultovumenshalas od 0,8 do 0,4% .V oboch štúdiách warfarínu zvýšené riziko krvácania (v issledovaniiASPECT C 1,1 až 4,3%), čo ďalej potvrdzuje neobhodimostkontrolya antikoagulácie.
Veľká pozornosť je potrebné venovať zamýšľaným nepryamyhantikoagulyantov u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a fibriláciou predsiení, zvyšuje kogdarisk tromboembólie mnohokrát.
Metaanalýza veľkých kontrolovaných štúdiách vklyuchivshih2900 pacientov, ktorý ukázal, že warfarín významne a spoľahlivo umenshalchastotu ťahmi od 8,8 do 3,4% (p<0,0001) и смертность с 12,1до 6,3% (p<0,01) у больных с мерцательной аритмией. Однакопри этом увеличивался и риск кровотечений с 1,7 до 2,7% (p<0,05).Представленные результаты позволяют отнести непрямые антикоагулянтык эффективному способу профилактики тромбоэмболий, инсультов,внезапной смерти при ХСН и мерцательной аритмии.
rizikové skupiny, u ktorých je použitie nepriameho antikoagulyantovstanovitsya nevyhnutné, môže byť považovaná za pacientov s CHF 65y.o. vyššie, v prítomnosti fibrilácie predsiení, tromboembolizmu známky LV trombóza, tromboembolické keď hrozí uvelichivaetsyav 4-7 krát. Ale tento typ liečby nie je bezpečné, pretože vozmozhnostipoyavleniya krvácanie (vrátane vnútrolebečného hematómov) .Tieto sú najnebezpečnejšie komplikácie u starších pacientov, ktorí primenenieantikoagulyantov osobitne potrebné. Obrazne povedané, lekár dolzhenproyti Blade, - aby sa zabránilo rozvoju tromboembolické choroby, bez toho aby vyzyvayapobochnyh reakcií. Optimálny spôsob, ako sledovať effektivnostyulecheniya antikoagulant je riadiť veľkosť INR. Velichinaetogo index 2,0 - 3,0 indikuje dobré dávkovanie warfarínu (alebo iný antikoagulant) a INR hodnotu, nad 3,5 je signalomopasnosti krvácanie.   

7.5. kortikosteroidy
Kortikosteroidy sa používajú ako pomôcky ubolnyh s hypotenzia (systolický krvný tlak pod 90 mm Hg) osobennopri nevyhnutné určenie ACEI a BAB. Optimálna yavlyaetsyadoza prednizolón 30 mg / deň. Počas exacerbácie dekompenzácia podávať prednizolonmozhetvnutrivennokapelno, najmä pri menovaní vysokých dávok diuretík. Prodolzhitelnostterapii 1-2 týždňov do 2 mesiacov a až do optimálnej dávky ACE inhibítora / alebo BAB. Následne sa dávka prednisonu pomaly stupenchatosnizhayutsya obvyklým spôsobom. Treba mať na pamäti, o zvýšenej riskezheludochno-črevné krvácanie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním príjem terapiyukortikosteroidami.
zaoberal sme s problémom kortikosteroidov pri liečbe CHF obsuzhdaliproblemu prúdiaci s pretrvávajúcou hypotenzia a prilechenii syndrómu žiaruvzdorný edému. Samostoyatelnogoznacheniya iné použitie tohto typu terapie v komplexnej liečbe dekompensirovannyhbolnyh nie.   

7.6. StatinyNaznachenie statíny dôležité u pacientov s ischemickou chorobou srdca a postinfarktnymkardiosklerozom, ak majú hypercholesterolémii. Je známe, že tieto lieky sú účinné v sekundárnej profilaktiki.Primenenie statínov u pacientov s CHF nie je špecificky izuchalos.Bolee pridanie, zatiaľ čo vykonáva výskum s CHF statíny vsegdaschitalas kontraindikácie zaradenie pacientov v protokole. Etosvyazano s poruchou funkcie pečene v CHF. Ako je známe, aplikácia bod pôsobenie statínov je syntéza pečeň holesterinakletkami. V tomto prípade, jeden z hlavných vedľajších účinkov mozhetbyt porušenia funkcie hepatocytov a zvýšenie transamináz. Poetomurisk holesterinsnizhayuschey cieľovej terapie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, kotoryi tak často majú zvýšené hladiny transamináz, oveľa vyššie ako v populácii.
Na druhú stranu, je to zložité a kontrola hladiny cholesterolu. Prisereznoy dekompenzovaná vývoj cirhóza muškátový oriešok mozhetsoprovozhdatsya poruchy syntézy cholesterolu. V takom sluchayahnizky cholesterolu je prediktor CHF neblagopriyatnogotecheniya.
Jediným dôkazom preventívnu úlohu vývoja CHF statinovv 4S sú výsledky štúdie, v ktorej 4444bolnyh po infarkte myokardu získal simvastatín (ZOCOR) alebo placebo po dobu 5 rokov. Na začiatku výberových kritérií štúdie patsientypo nemal žiadne známky srdcového zlyhania, ale za 5 rokov nablyudeniyapriznaki dekompenzácia vyvinula viac ako 350 pacientov. Prietom simvastatín znižuje riziko srdcového zlyhania o 23% (p = 0,015).