Princípy všeobecné anestézia v traume

Video: narkóza. Pacient zaspí a prebudí! Čím viac nebudete báť narkózy!

prenarcosis

liek Prednarkoznaya (premedikácia) je teraz štandardné štádium anestézie, a ak niektoré z plánovaných operácií na nej teraz často zlikvidovať v núdzových situáciách by nemala robiť.

Uvažujme niektoré štandardné úlohy moderné sedacie:
1) sedácia pacienta, uľahčuje jeho zavedenia v anestézii;
2) zníženie dávky hypnotické anestetík, ktoré pomáhajú riadiť telesné funkcie počas anestézie;
3) prevencia komplikácií rozvojových v dôsledku uzavretia autonómnych reflexov.

Túto situáciu možno vysvetliť vplyvom viacerých faktorov. Po prvé, je vysoký obsah katecholamínov a acetylcholínu, čím sa znižuje prah úvahy. Ďalším faktorom je vysoká úroveň tkanivových enzýmov, ktoré nedávno dostal titul agresie mediátorov, ktoré ovplyvňujú funkčný stav životne dôležitých orgánov. V žiadnom prípade je to posledné miesto, ktoré patrí poruchy mikrocirkulácie, ktoré určujú funkčný stav týchto orgánov.

Iba tie dôvody dosť spôsobiť reflex zástava srdca, bronhiolospazma, vracanie, atď. sa vysporiadať s komplikáciami vyvinuté, z rovnakých dôvodov je oveľa ťažšie v núdzovom fáze než v prípade, že majú naplánovaný pacientov.

Špecifickosť sedáciu v akútnych pacientov závisí od viacerých okolností. Po prvé, intravenózne cesta podávanie liekov s ohľadom na skutočnosť, že poruchy mikrocirkulácie narušiť ich vstrebávanie z podkožného tuku, svalu, a gastrointestinálneho traktu. Po druhé, pri výbere liečiv pre sedácie by mal uprednostniť adrenolytics centrálnej, centrálny a periférny anticholinergiká.

Preto je potrebné vziať do úvahy pozadí vytvorené liečiv pri poskytovaní prvej pomoci a transport pacienta a je k dispozícii v čase dodania obete do nemocnice, a proporcionalitu dávky prípravkov s sprievodnými syndrómy, podmienky poranenia (alkoholické intoxikácie, hypotermia, hypovolémia a kol.).

Najbežnejšie súčasnosti kombinácie liekov, ktoré zahŕňajú jednu z narkotických analgetík (promedol, omnopon, morfín, fentanyl, moradol et al.), Ataraktík seduksen (relanium), neuroleptikum droperidol, M-anticholinergikum atropín. Druhá formulácia sa však nasledujúce treba povedať.

Spôsobenie spoľahlivé M-cholínergné blokádu, atropín bráni vzniku vagotónie ku ktorému môže dôjsť existujúcimi bradyarytmiami (s výsledkom asystoly), bronchospazmus, bronhoreya et al., Avšak, atropín uvoľňuje srdcové zvierača pažeráka, takže pažeráka tlakový gradient zmizne, pravdepodobnosť regurgitácia zväčšuje ,

Inhibícia potenie môže viesť k prehriatiu organizmu (najmä u detí). Potlačenie bronchiálneho sekrétu, tracheobronchiálny dáva čistenie atropín a v neprítomnosti respiračnej bronhiolospazme zvyšuje aerodynamický odpor. Zníženie vagotónie, atropín prispieva k nepriaznivým sympatických účinky na krvný obeh - vysoký krvný tlak, tachyarytmia, ventrikulárna arytmia. Navyše, niektorí pacienti majú neznášanlivosť k droge. V takýchto prípadoch je potrebné odmietnuť z nej, a pôsobí na reflexné liečby oblúku s lokálne anestetiká (lidokaín trimekaín) reflexné zóny receptory.

indukčné

Pre indukciu anestézie u naliehavých okolností vzťahujúcich sa k životnej nutnosť urgentnej chirurgický zákrok, v zásade možno povedať, že je možné použiť všetky lieky, vrátane najbežnejších - tiopentalu sodného.

Je však potrebné uvedomiť, že to nie je len o žilovej vazodilátor, ale tiež silne inhibuje myokardu, ktoré musia byť nevyhnutne zohľadnené v podmienkach hypovolémiu anestéziológ. FJ Halfard (1945) v kritickom preskúmaní intravenóznej anestézie pri liečení rán a zranenia vo vojne, tvrdia, že za týchto okolností, thiopental sodný je ideálny spôsob eutanázie (eutanázia - úmyselné doba akcelerácie smrti, alebo "ľahké", bezbolestnú smrť za nevyliečiteľné choroby (anglický termín filozof Bacon, XVI in.).).

Známy logika kombinovať negatívny vplyv spinálnej anestézii a intravenózne tiopentalom, samozrejme, je to, že ako závažné poškodenie a traumatický šok v určitom okamihu v sprievode blokádou sympatického inervácie, a za týchto podmienok je vazodilatačný účinok spinálnu anestéziu a v menšej miere tiopentalom sodným môže byť veľmi nebezpečné.

Malo by však byť zdôraznené, že tento nežiaduci účinok tiopentalu sodného pravdepodobne nie je spojená s poranením sama o sebe, ale s traumatickým hypovolémiou. Nedostatok včasné odstránenie hypovolémiu alebo prostredníctvom normalizáciu BCC nie je nebezpečnejšia použitie tiopentalom sodným indukcie v akútnom traumou, než s plánovanou situáciu. Avšak, bude nadmerné mechanické poškodenie v akútnej vyššou dávkou tiopentalom sodným po indukcii anestézie limite 0,5 g liečivá, a rozhodne pomaly podaní.

Sibazon (seduksen, relanium, diazepam) pri indukcii anestézie na hemodynamiku pôsobí na poranenie pozadí, rovnako ako tiopentalom sodným [Knapp R. B. et al., 1970]. Preto, ak je použitý na pozadí nepokojný hypovolémia traumatické etiológie potrebných opatrení rovnakých ako v prípade zavedenia tiopentalu sodného.

Zásady pre použitie iných intravenóznu anestetiká pôsobenie, zahŕňajúce krok podávania anestézie (ketamínu, fentanylu, etomidát a kol.), Je popísané nižšie.

Použitie svalových relaxancií, tracheálnu intubáciu koncom navodenia anestézie všeobecne nemajú žiadne špecifiká na mechanické poškodenie, s výnimkou dvoch situáciách. Prvá sa vzťahuje k osobe, zranené, keď ťažkosti pri vykonávaní tracheálnej intubácie a zabrániť aspirácii krvi. Druhý prípad je často spojená s akútnou poranenia vznikajúce pri nerovnováha elektrolytov, kedy môže byť pôsobenie obvyklých dávok myorelaxanciá skreslený.

Spolu so známou a dobre študoval činidiel sukcinylcholínu (ditilin, ListenOn, miorelaksin) k uvoľneniu svalov pri núdzovom intubácia (vrátane anestézie) vykonáva dobre atracuriové (trakrium) [Lennon R. L. et al., 1986].

udržiavanie anestézie

Ako hlavný spôsob anestézie pre akútne mechanické poranenia používať rôzne typy inhaláciou alebo intravenóznej anestézie neyroleptanalgezii (NLA), neyroleptanestezii, ataralgezii v rôznych prevedeniach. V tomto prípade veľmi dôležité zlepšenie anestézie akútnych úrazov má (okrem špecifík väčšie zranenia, jeho povahe, mieste poranenia a tak ďalej.) Účinok rôznych liečiv na tonus ciev v dôsledku traumatického hypovolémiou.

Predmetom osobitného záujmu intravenóznej anestetické ketamínu je - intravenózna celkové anestetikum používa pre podávanie anestézie a udržať ju. Je známe, že ketamín stimuluje sympatický nervový systém a v tomto zmysle by sa mohlo zdať, mohol byť považovaný za anestetikum voľby pre traumatické hypovolémiou.

Zároveň sa zdôrazniť, že extrémne ťažké poškodenie u pacientov, ktorí sú v kritickom stave, ketamín, napriek jeho sympatomimetické účinky, môže spôsobiť nebezpečný stupeň hypotenzia a kolaps [Lippman M. a kol., 1983]. Okrem toho, ketamín zvyšuje krvný hladiny katecholamínov, zvyšuje tvorbu laktátu a prehlbuje takmer vždy k dispozícii v akútnom poranení metabolickej acidózy. Avšak, v podmienkach traumatického hypovolémiu a ketamín pre podávanie anestézie a jeho údržbu by mali byť považované za zobrazené.

Danilevich E. J. (1988), za použitia intravenóznej anestézie zmesou ketamínu (2 mg / kg) a seduksena (0,15 mg / kg) vo 221 postihnutých s ťažkým poranením a šoku, pričom priaznivý účinok spôsobu na hemodynamiky. Pozorovaná hyperdynamická typ obehu so zvýšením srdcového indexu a zdvihu objemu o 15-16%. Autor sa domnieva, že tento typ anestézie je pomerne priaznivá pre ťažkým poraneniam a šoku, a to najmä uviesť, kedy nie je možné normalizovať včasné BCC.

Etomidátu - relatívne nové liečivo zo skupiny derivátov imidazolu - bola rozsiahle študovaná ako prostriedok pre navodenie anestézie a jeho udržanie v priebehu operácií u pacientov s akútnym ťažkým poranením. Droga má veľkú terapeutickú šírku a podobne ketamín akcie poskytuje dostatočné hemodynamiku stability u pacientov s poruchou obehu.

To sa podáva intravenózne v dávke 0,3 mg / kg v priebehu 1 minúty, a spôsobí, že sa rýchlo blíži anestéziu v relatívne krátkej dobe - 8-10 min. Následné udržiavanie anestézie dosiahnuť zavedením polovičné dávky lieku. Etomidátu nespornou výhodou spočíva v udržiavaní hemodynamické stability.

Liek je zvlášť určený na liečbu pacientov s mechanickým traumou, avšak za predpokladu, že nemajú ťažkú hypovolémiu. Čo sa týka pacientov s neúplne odstránená traumatickým hypovolémia, dané etomidátu mierne potlačenie funkcie nadobličiek, jeho užitočnosť vyžaduje ďalšie skúmanie a potvrdenie [Wagner R. L., biela P. F., 1984].

V zásade platí, že rovnaké úvahy platia pre užívanie narkotických analgetík, ako je fentanyl, sufentanil, alfentanilu, ktoré boli veľmi účinné pri anestézii u pacientov s normovolémie ale ťažko študovali u hypovolemických stavov, najmä v kontexte traumatické hypovolémiou. Každodenné skúsenosť ukazuje dobré výsledky užívania narkotických analgetík v kombinácii s NFA a ataralgezii operácie na obete s ťažkým mechanickým poškodením.

Všeobecne možno tvrdiť, že moderné anestetikum v akútnom období vážnych úrazov a zranení sa nezaobíde bez použitia narkotických analgetík, a to predovšetkým preto, že spôsobujú minimálne hemodynamických zmien v priebehu chirurgického zákroku.

Od inhalačných anestetík sa používajú pomerne úspešne v chirurgickej liečbe pacientov s akútnym ťažkým poranením oxidu dusného, ale len ako súčasť NLA a ataralgezii. Inhibícia krvného obehu, niekedy označované za použitia oxidu dusného na pozadí ťažkú hypovolémiou, nemožno vysvetliť jeho farmakologický zásah, ale nedostačujúce pre týchto pacientov okysličenie.

pridá v malých dávkach halotan, sa vyhýba cardiodepressive akcie, veľmi nebezpečné podmienky, traumatické hypovolémia, a tým zvýšenie koncentrácie kyslíka vo vdychované zmesi znížením emisií oxidu dusného. Približne rovnaký účinok, obsahujúce halogén, pre inhaláciu anestetík, nový Ethran dodávaný v koncentrácii 0,5-3% [Semenov, V., Ryabov GA 1978].

Preto optimálne podávanie anestézie a udržiavať ju pre lisovanie operácií s akútnym mechanického poškodenia môže byť dosiahnuté s ketamínom, etomidátu, narkotických analgetík, s prídavkom malého množstva sibazona, halotan oxidu dusného a inhaláciu kyslíka na pozadí koncentráciu 40%.

Voľba konkrétnych liečiv zaisťuje špecifickosť a charakter zranenia, prítomnosť súvisiacich syndrómov, rovnako ako skúsenosti anestéziológ.

V posledných rokoch sa nová generácia liečivá získané zo skupiny zmiešaných liečivá analgetické nalbufin (nubalan). Droga má vplyv na centrálny nervový systém cez opioidné receptory dvoch typov. Účinky na myuopioidnye receptorov zvyšuje antagonistickú aktivitu liečiva, čo je lepšie ako rovnakého účinku naloxónu 1,25-1,5 krát.

Účinok na kappa receptory je analgetický účinok nie je menšia ako 1/2 analgetický účinok morfínu. Nalbufena analgetický účinok v dávke 0,15-0,3 mg / kg je ekvivalentná morfínu pri podaní. Všeobecne platí, nalbufín má vlastnosti podobné iných drog - zmiešaný typ analgetiká (butorfanol, pentazocín, nalorfín).

Naproti tomu, morfín respiračná depresia pri podávaní nalbufín nezávisí od dávky a nie je ďalej po dosiahnutí úrovne špecifického ( "okrajový efekt", ak je vystavený dýchanie) zvýšil. Rovnako ako ostatné lieky, analgetiká, nalbufín má výborné upokojujúce účinky. Zavedenie tejto drogy je sprevádzaný miernym uvoľnením histamínu.

Systemický arteriálny tlak a tlak v pľúcnom obehu sa nezvyšuje. Tieto ukazovatele však nie sú znížené, čo umožňuje použitie nalbufínom namiesto príbuznosti fentanylu, alfentanil, morfín.

Srdcová frekvencia (HR) sa nezvýšila, ako je tomu pri použití petidín, pentazocín. V prípade predávkovania, naloxón vplyv nalbufín ľahko neutralizovať. Takýto antagonizmus sa nevzťahuje na bupranorfin. Rýchla akcia vyskytujúce nalbufin (5-15 min), umožňuje vopred určiť jeho analgetický účinok, ktorý tiež odlišuje túto drogu z bupranorfina vykazujú analgetický účinok po 45-60 min.

Všeobecne, nalbufín - najvýznamnejší člen novej triedy opiátových drog - má nasledujúce výhodné vlastnosti:
1) výrazný analgetický účinok porovnateľný s hĺbky a dĺžky trvania účinku morfínu;
2) nízky stupeň závislosti;
3) s nízkou respiračnej depresie účinok;
4) schopnosť vyvolať ľahké závraty a zvracanie;
5) psychomimetic malý vplyv;
6) nedochádza k žiadnym nepriaznivým hemodynamických vlastností;
7) minimálny vplyv na tonus hladkého svalstva, najmä Oddiho zvierača.

Tieto výhody identifikovali široké spektrum klinické použitie ako účinný prostriedok nalbufín anestéziu pre akútnu starostlivosť, najmä pri travmah- prírastky inhaláciou anestezii- inverzie respiračné depresívne účinky opioidov používaných ako anestetiká.

Osobitnú zmienku si zaslúži také dôležité súčasti anestetiká a resuscitácii pri akútnom ťažkým poranením, ako pri voľbe spôsobu vetrania, podporou infúzie a monitorovanie. Na základných úvah treba považovať za vhodnejšie pre použitie s ťažkým poranením počas operácie a anestézie ventilátor. To znižuje riziko následného vývoja syndrómu respiračnej tiesne a zlepšuje celkovú výhľad.

Z tohto dôvodu, endotracheálna intubácia a anestézia s vedením umelej mioplegii občasné podávanie myorelaxancií je vždy súčasťou komplexu anestézie u týchto pacientov. Režim plnej vetranie poskytovať povinné trauma hrudník, brucho, tvár, sprevádzaný výrazným inhibícia dychového centra.

Spôsob vetranie s pozitívnou konečný exspiračný tlak je uvedený v ranom období so zvýšeným rizikom vzniku syndrómu respiračnej tiesne (ARDS). V prvom rade hovoríme o ťažkú hrudnej trauma a zranenia, sprevádzaný šokom a požaduje masívne transfúziu. Maskovaný udržanie anestézie je možné iba v tých krátkodobých zásahov na končatinách, šitie rán.

Infúzia poskytovanie anestézie závisí predovšetkým na kontinuálne prebiehajúce pozdĺž anestézie intenzívnej liečbe traumatického šoku, korekcia hypovolémiu a hypotermia. Pre vyriešenie druhú problém technicky treba poskytnúť možnosť otepľovanie intravenóznych tekutín na 38-40 ° C, je dôležitým aspektom infúzie - poskytuje dôkladné mikrofiltrácia krvných produktov, napríklad v ťažkých kombinovaných poranenia, sú často masívne, tj, ktoré zvyšujú riziko ARDS ...

Anestetikum a resuscitácia v akútnom ťažkým poranením nemôže byť uplatňovaný, ak nie je sprevádzaný kontinuálne sledovanie tepovej frekvencie, EKG, krvné hladiny a centrálny venózny tlak, arteriálna krvný plyn, vstrekovacieho tlaku v priebehu mechanickej ventilácie a diurézy.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno