Nekrotizujúca enterokolitída novorodencov

NEC - akútna nekróza črevnej steny nejasné etiológie s komplexnou multifaktoriálne patogenéze, ktorý je s najväčšou pravdepodobnosťou hrať rozhodujúcu úlohu zápalové mediátory.

Epidemiology nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

NEK - najčastejšia príčina náhlej príhody brušnej u predčasne s hmotnosťou < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении- в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Príčiny nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov

Choroba často mnogofaktornoe- primárny alebo sekundárny infekcie (vírusové, bakteriálne), poškodenie črevnej steny (zníženie perfúzie, hypoxémia, toxíny).

Rizikové faktory pre nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Známe faktory skôr popisovať populácii so zvýšeným rizikom komplikácií všeobecne: šoku, PDA, hypotenzia, srdcové ochorenia (napr, koarktácia aorty.) Poliglobuliya, výmenná transfúzia, perinatálnej stresu, hypotermia, hypoglykémia a hypoxémia. perorálne podáva neriedený hyperosmolárna riešenie. Okrem konzumácie kokaínu a nezrelosť matky, tam sú iné faktory, z matky alebo dieťaťa, ktoré zvyšujú riziko vzniku NEC. Možno predpokladať, že hlavným faktorom je nezrelosť čreva.

Patogenéza nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Pravdepodobne NEC - heterogénne ochorenie, výsledkom komplexných interakcií poškodenie sliznice a infekcie faktorov. Existuje veľa dôvodov pre sliznice, čo spôsobuje hypoperfusion až ischémiu. Úloha enterálnej výživy vo vývoji NEC kontroverzné. Neskoré začiatok enterálnu výživu neznižuje výskyt NEC, ale iba oneskoruje jeho nástup. Predpokladá sa, že non-pasterizované materské mlieko má ochranný účinok. Flora na NEC nešpecifické a skôr odráža črevnú kolonizáciu. S NEC, najmä epidémie spojené rôzne baktérie a vírusy (parvovirózou). Urobiť nejaký prínos endotoxín cytokíny a bakteriálne fermentácie. Vo zvieracom modeli nekrózy čriev môže byť reprodukovaný, veľmi podobné NEC PAF (faktor aktivujúci doštičky) a ďalších mediátorov zápalu.

Symptómy a príznaky nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov

Clinic: často označované len niekoľko príznakov, ktoré sa vyvíjajú veľmi rýchlo za určitých okolností:

• Celkový stav septiku.
• Nafúknutie brucha, viditeľné črevnej slučky, strata peristaltiky
• Zvyškový objem v žalúdku, vracanie žlče, krvi.
• Krvavá stolica, hnačka alebo bez stoličky.
• Bolesť pri tlaku, brušné napätie.
• Začervenanie boky - vždy neskoro príznakom zápalu pobrušnice.

Lokalizácia: NEC postihuje prevažne terminálny ileum a vzostupný kolon, ale môže zahŕňať celú čreva.

Diagnóza nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Častý stav monitoring.

Včasné opakoval konzultácií detského chirurga.

dieťaťa vyšetrenia:

• Počúvaním z brucha: zvuky čriev.
• Prehmataniu brucha: odpor? Bolesť? Dôležité dynamika!
• Začervenanie boky indikuje zápal pobrušnice, je indikáciou k operácii.

RTG brucha: predozadný na chrbte a na ľavej strane, podľa svedectva - niekoľkokrát denne:

• Zahustený črevnej steny, pneumatosis (obsah penivé) sa plyn v portálnej žile dilatácie pretrvávajúce črevnej kľučky jav rebríky.
• Voľný plyn v žalúdku (príznakom futbalový lopta v predozadná röntgenových snímkach).
• Pozor: bez plynu môže dôjsť aj s pneumotoraxe s neporušenou črevách, ale nemusí byť k dispozícii v mieste perforácie!
• Upozornenie: Ak je ventilátor 100% kyslík môžu byť úplne chýba, a to napriek NEC!
• Nepreceňujte možnosť rádiologických diagnostiky!

Ultrazvuk brucha: zosilnená črevná stena, vzduch v črevnej stene a portálnej žily (v neprítomnosti pupočnej katétra) - vyhodnotenie črevnej prietoku krvi.

Laboratórne diagnostika:

• Krvné kultúry (aeróbne).
• Všeobecná analýza krvných doštičiek a leukocytov vzorca (každých 6 hodín).
• Koagulácia, D-diméry, elektrolyty.
• Klasické príznaky - anémia, metabolická acidóza a žiaruvzdorný hyponatrémia.
• Virologické a bakteriologické vyšetrenie stolice (Rota, prasitrynes, parvo- a echovírusy). Test na okultné krvácanie.

Punkcia dutiny brušnej vylúčiť alebo potvrdiť perforačné peritonitídu alebo zastarané.

Klasifikácia nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Podľa Bell (s úpravami a Welsh Kliegmann): umožňuje určiť diagnózu a taktiku na základe závažnosti ochorenia

• Krok I (podozrenie): Klinické príznaky a symptómy subileus.
• Krok II (preukázané NEC): clinically- príznaky napadnutia Radiologické + pneumatosis črevnej steny. Stredne exprimovaný. Heavy NEC systémové intoxikácie.
• Fáza III: Klinické príznaky napadnutia Radiologické + pneumatosis črevnej steny, kritickom stave. Ohrozujúce perforácie. Osvedčená perforácie.

Diferenciálna diagnóza. Mekonealnaya obštrukcie, gastrointestinálne malformácie iatrogénna perforácie.

Liečba nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Kompletné odstránenie výživových a perorálne lieky, žalúdočné sonda dekompresie.

Parenterálna výživa - až 10 dní pri NEC potvrdzuje.

Antibiotiká ako v sepsu. Použitie doplnkové pridelenie metronidazolu (anaeróbnymi), nie je preukázané. Na druhú stranu, anaeróbne baktérie v predčasné veľmi skoro kolonizovať črevo a pravdepodobne podceňovať, pretože infekčné faktor.

Liečba existujúcich rizikových faktorov (orezové ductus arteriosus) a následky sepsa (spotreba koagulopatiou?).

Cieľom - k zlepšeniu prekrvenia črevnej.

Apnoe nemôže byť použitý nosohltanu CPAP, pretože spôsobuje črevnú dilatáciu a zhoršenie jej prekrvenie.

Opatrný začiatok podávanie enterálnej výživy: 8 (-16) ml / kg / deň, v ideálnom prípade materského mlieka, kedy žalúdok odrazí. Ak nie je už detekovaný plyn v portálnej žile, môžete začať jedlo skôr. U pacientov so stupňom I a NEK neustále negatívnym CRP antibiotík môže byť použitý pre zrušenie a pred zvýšenie výkonu.

Video: čo sa skrýva za diagnostiku "dysbióza"?

Udržiavanie intravaskulárneho objemu (FFP výhodné, pretože obsahuje koagulačné faktory).

Metabolická acidóza je často znížená po kompenzácii objemu, ale môže vyžadovať podávanie hydrogénuhličitanu. Opravuje elektrolytu smeny.

Keď trombocytopénie môže podávať krvných doštičiek koncentrátu.

Hematokritu by mala byť nad 35%.

Operácia je nutná, keď je perforácia alebo (častejšie) peritonite- včasnú konzultáciu s detským lekárom. CRP v priebehu času ako indikácia pre operáciu. Novorodenec s IEC by malo byť v stredu, ktorá sa špecializuje na neonatológia s Klinike detskej chirurgie. Absolútne nevyhnutná pravidelná (každé 3-6 hodiny) vyšetrenie skúsení neonatológa a detského chirurga.

Princípy chirurgického zákroku na NEK lepšie včasné odstránenie stómiou (konečníka praeternaturalis), než šetriace resekcii čreva, a to aj v prípade, že neúspech povedie k relaparotomy. Peritoneálnu výplach je zastaraný.

Odvodnenie brušné laparotomie alebo namiesto toho nemá žiadne výhody, v závislosti na jednej randomizovanej štúdii, ale majú aj nevýhody. Zatiaľ ľavej necrotic vredy webu bráni rastu a rozvoja tým, že udržuje konštantnú zápal.

Morfín analgézia môže vyrovnať príznaky. Keď sa rozhodol, operácie môžu byť použité v rozšírenom infúzii dávky morfínu 0,805-0,01 mg / kg / h.

Počnúc 8-10 dní po operácii, je nevyhnutné umyť únosca (zo stómie) intestinálnu slučky 5% roztoku glukózy v zmesi s 0,9% roztokom chloridu sodného:

• Začať s 1 ml / h, sa zvýši na 10 ml / h.
• O niekoľko dní neskôr - ísť do materského mlieka, Alfaro alebo lepšie, čo má za následok vypúšťanie zo stómie.

Prognóza nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Úmrtnosť je 20-40%.

10% novorodencov s NEC v dôsledku malabsorpcia alebo syndróm krátkeho čreva majú ťažkosti s výžive, trávenie a rast.

Možné recidívy.

Asi 25% detí, ktorí podstúpili chirurgický zákrok na NEC, musí byť dlho na parenterálnej výžive a 8% rozvinúť syndróm krátkeho čreva. V dlhodobom horizonte existuje riziko NEC po lepiacej črevnej obštrukcie. To sa môže stať aj s deťmi, ktorí boli liečení konzervatívne.

U pacientov s pretrvávajúcou syndróm krátkeho čreva, existujú rôzne spôsoby chirurgické predĺženie čriev. Transplantácia tenkého čreva v dôsledku ešte stále nevyriešeným problémom vylúčenia by mala byť považovaná za experimentálne metódy.

Riziko oneskorenia psychomotorického vývoja u detí s úspešnou pooperačnom období v porovnaní s deťmi, ktoré sa konajú bez operácie, pri rovnakej výšky GA a pôrodnej hmotnosti. To má viac čo do činenia s závažnosti ochorenia, nie samotné operácie.

Prevencia nekrotizujúcej enterokolitídy novorodencov

Ochranný účinok intravenóznej a perorálnej imunoglobulínu nebola preukázaná.

Režim ventilácie (konvenčné alebo vysokofrekvenčné oscilačná ventilácia) a typ ošetrenia PDA (strihanie alebo indometacín), nemá vplyv na frekvenciu NEC.

Orálny antibiotiká profylaxia znižuje riziko vzniku NEC, ale má problém vzniku rezistencie.

Vyhnúť hyperosmolárnou ústne lieky.

Materské mlieko obsahuje rastové faktory, protilátky a bunkové imunitné faktory acetylhydrolázy faktor aktivujúci doštičky (PAF). Všetky tieto faktory môžu znížiť výskyt NEC počas kŕmenia predčasne narodených materského mlieka. Väčšina z týchto faktorov v pasterizácii zničí.

Probiotiká. Použitie dvoch bakteriálnych kmeňov, znižuje riziko viac ako jednej aplikácii. Veľké štúdie bezpečnosti tejto liečby sa neuskutoční, takže dať niektoré odporúčania nemožno liečiť.

Prebiotiká. Zatiaľ jediný známy dôkaz lepšieho kolonizácie bifidobakteryushl ale neexistuje žiadny výskum na zníženie rizika.

Izolované perforácia čreva

Miestne samostatný perforácia čriev - samostatný, odlišný od NEC nosology, pozorované častejšie, a to najmä vo veľmi nezrelých predčasne. Operácie sú izolované perforácii bez viditeľných hraníc nekrózy. Most predčasné vážne chorý, aspoň výrazný metabolická acidóza, leykotsitopeniya a trombocytopénia.

Etiológie je neznáma, ale očakáva sa, že zníženie alebo zastavenie miestneho krvného toku. Indometacín, ibuprofen, steroidy a arteriálne katéter pupočnej pravdepodobne zvýši riziko.

Liečba - viď vyššie NEC a AWMF protokolu ..