Nadobličiek incidentalomas: liečba, symptómy

U dospelých, môžu byť funkčné alebo nefunkčné adenóm alebo rakovinu nadobličiek feochromocytóm, cysty, mielolipomy alebo metastázy rakoviny do ďalších orgánov. môže dôjsť aj nerovnomerný nárast nadobličiek pri vrodenej hyperplázie alebo krvácanie, ale v týchto prípadoch, tieto zmeny sú zvyčajne označené na oboch stranách.

Prístupy k diagnostike kozmických léziami v nadobličkách, kedy náhodne objavil zostáva neistá. Niektoré údaje o svojej povahe môžu byť získané porovnaním röntgenové nálezy s klinickými prejavmi. Význam má veľkosť týchto útvarov. Pri menej ako 4 cm formácie primárnej rakoviny nadobličiek je zriedkavá, ale môžu byť rakovina metastatické pľúc, gastrointestinálneho traktu, obličiek, alebo prsníka. Vzdelanie je menšia ako 3 cm u pacientov s nádorovým ochorením ďalších orgánov sú metastázy v 20-30% prípadov.

Tam môžu byť niektoré informačné prvky, ako útvary zistené pri teplote miestnosti. Prítomnosť tuku v nich je typická pre mielolipom (zvyčajne benígne). Adrenokortikálna adenómom formácie obzrieť s hladkými hranami a cysty sú jasné známky nielen pre CT, ale aj v Spojených štátoch. Tvorba s nízkou hustotou (< 10 единиц Хаунсфилда), выявляемые при КТ без усиления, обычно доброкачественны. Для кровоизлияний в надпочечники характерна негомогенная структура с неровными краями. Первичная раковая опухоль коры надпочечников часто имеет размеры больше 5 см и неровные края. В отдельных случаях дополнительную информацию можно получить с помощью МРТ. Рак коры надпочечников и феохромоцитома (в отличие от доброкачественных процессов) в типичных случаях дают яркий интенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Однако исключения из этого правила снижают диагностическую ценность результатов МРТ.

Incidentalomas - vzdelávanie v nadobličkách, ktorá je detekovaná náhodne pri zobrazovaní nástrojových nadobličiek, hrudníka alebo brucha, nie je vykonávaná v súvislosti s podozrením na nadobličiek ochorením.

So zlepšenými zobrazovacími technikami inštrumentálnych incidentalomas začal identifikovať častejšie. V populačných štúdiách pri pitve frekvenčných nadobličiek útvarov je 1-6%, a pri použití rôznych nástrojových zobrazovacej techniky adrenalínu - 2-3%, a vo viac ako 70 rokov - 10,8%.

prieskum smermi

Pri identifikácii nadobličiek incidentalomas treba vyjasniť:

• malignity;
• Hormonálna funkčné aktivity.

Diferenciálna diagnostika nadobličiek adenómu diagnostikovaná náhodou:

• kortizol adenómy vylučujúcimi;
• mineralokortikoidnej sekretující adenóm (Connův syndróm);
• ULN;
• adrenokortikálna karcinómy (5-12%);
• metastázy (2-10%, výhodne z mliečnej žľazy, pľúc a obličiek);
• feochromocytóm (10-15%);
• cysta-nadobličky (5%);
• mielolipoma nadobličiek (5-10%);
• hematóm;
• ganglineyroma (4%).

prehľad

• Vyhľadávať klinické znaky a príznaky nadprodukcie hormónov nadobličiek a extraadrenal nádoru.
• Kortizol v dennom a nočnom moču testu potlačenie low dexametazónu.
• Metanefrínu v plazme a / alebo moču.
• Pomer aldosterónu a renínu hladiny draslíka v sére.
• Homogénna hmota s nízkou hustotou rádiografického na CT scan je pravdepodobné, že údaj o benígne adenómu (s nízkou hustotou s vysokým obsahom tuku = = znamienko čistota).
• Homogénna hmota s vysokou hustotou na CT scan Pri diferenciálnej diagnostike medzi nasledujúcich chorôb:
• feochromocytóm;
• adrenokortikálna karcinóm;
• metastázy;
• adenóm s nízkym obsahom tuku.
• Ak existuje podozrenie na rakovinu nadobličky, vykonať ďalšie testy:
• Štúdium metabolitov kortikosteroidov v každodennom moči;
• DHEAS, 17 -gidroprogesteron, progesterón;
• androsténdión, testosterón.

Liečba a pozorovanie

Počas sledovania, u 20% pacientov sa môže vyvinúť nadprodukcii akékoľvek hormón nadobličiek, ale je nepravdepodobné, ak je veľkosť nádoru neprekročí 3 cm. Medzi najčastejšie incidentalomas vylučuje kortizol.

Indikácia pre liečbu ohirurgicheskomu

• Vonkajších znakov hormonálnej sekrécie spojené s tvorbou nadobličiek.
• Biochemické známky feochromocytómom.
• Vzdelávanie v nadobličkách je väčší ako 4 cm, s pravdepodobnosťou malignity sa zvyšuje, ak:
• y je incidentalomas charakteristické rádiologické známky zhubného bujnenia, napr. obrysy nezreteľná a vaskularizácie;
• To je vylučovaný niekoľkých typov steroidných hormónov;
• incidentalomas väčšia ako 6 mm.
• Ak pred operáciou bol pacient giperglyukokortitsizm, potom, čo sa môže vyvinúť nadobličiek vyžadujúci substitučnú terapiu.
• Po nasledujúce kroky:
• screening biochemické vyšetrenie každý rok;
• pacient nemôže byť dodržaná, ak:
• pomocný zobrazovacie ukazuje, že veľkosť nádoru po dobu 6 mesiacov, sa nemení;
• do 3 rokov pozorovania nádor nemal vylučovať akéhokoľvek hormonálneho a vizualizačné nástroj žiadne známky zhubného bujnenia.

malignity

Rozmery intsidentalom s primárnou rakoviny kôry nadobličiek je všeobecne väčšie ako 4 cm, a väčšina odborníci odporúčajú pre odstránenie tvorby takých rozmerov. V štúdii 45 nadobličiek nádory väčšie ako 5 cm 30 objavil benígne (16 feochromocytómov, 6 adenómov 4 cysty, 2 mielodipomy 1 hematóm, 1 ganglioneuroma) a 15 - malígne (7 primárnej rakoviny kôry nadobličiek, 5 metastázy nadobličky a 3 lymfóm). Education menšie 4-5 cm v priemere by malo budiť strach iba v prípade, že rakovina do iných orgánov či zjavných klinických príznakov. V prípade rakoviny pľúc, gastrointestinálneho traktu, obličiek alebo rakoviny prsníka metastázy v nadobličkách stanovených pomáha biopsia pod vplyvom ultrazvuku alebo CT. Táto štúdia ukazuje, metastázy s presnosťou 75-80%, ale môže to byť ako falošne negatívnych a falošne pozitívne výsledky. U pacientov bez anamnézy výsledkov malignity perkutánna biopsia z nadobličiek málo informatívne. Tento diagnostický postup by mal byť vykonaný iba v prípade, že prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v nadobličkách môžu mať vplyv na liečbu alebo prognózu.

endokrinologické indikátory

National Institutes of Health odborníkov (US) je odporúčaný pre intsidentolomah nadobličiek nočné skúške potláčajúce s 1 mg dexametazónu a stanovenie obsahu metanefrínu v plazme a moči. Pacienti s artériovou hypertenziou by tiež stanovenie koncentrácie draslíka hladiny aldosterónu v plazme a pomer k bankomatu. Avšak, vo všetkých týchto prípadoch je potrebné sa zamerať na klinických parametrov a 6-12 mesiacov znovu vykonať CT. Hormonálne zmeny sa môžu objaviť neskôr, a preto príslušné štúdie by mali byť v pravidelných intervaloch opakovať.

Kortizolprodutsiruyuschie adenóm

Medzi funkčné adrenálna intsidentalom najvyššej frekvencie detekovaný nádor nezávisle vylučovať kortizolu. Zvýšená sekrécie kortizolu detekovaná u 5-15% pacientov s adrenálnej priemerom incidentalomas 2-5 cm. V rovnakej dobe vylučovanie kortizolu v moči je často normálne, ale osi hypotalamus-hypofýza systém je už v priehlbine. Tieto prípady sú ľahko identifikované za použitia testu nočné supresívnu 1 mg dexametazónu: hladina kortizolu v plazme ráno časti zostáva nad 1,8 mcg% (50 nmol / l). Zvýšenie dávky na 3 mg dexametazónu, alebo sa môže znížiť počet lozhnopo-pozitívne výsledky. Navyše, v týchto prípadoch, znižuje bazálnu plazmy ACTH. Autonómne kortizol sekrécia nádoru musí byť priložený k porušeniu jeho dennom rytme a nakoniec úplne vylúčiť možnosť zníženie jeho úrovne pod vplyvom dexametazónu. Malo by byť znížená, ACTH reakcii na CRH. Odstránenie týchto "tiché" adenómov kôry nadobličiek môže byť spojené s klinicky významným poškodením týchto žliaz. Preto pred odstránením akýchkoľvek neznámych nádory v nadobličkách musieť stráviť test noc tlmivý s dexametazónom alebo určenie úrovne ACTH v plazme. Možnosť následne dôjde k rozvoju klinických symptómov u takej "subklinickej" Cushingov syndróm zostáva neznámy. V mnohých prípadoch, nadobličiek incidentalomas sa vyskytujú u pacientov trpiacich arteriálnej hypertenzie, obezita alebo diabetes, a resekcii adenómov kortizolprodutsiruyuschih môže znížiť závažnosť týchto porúch. Tak sa subklinickou Cushingovým syndrómom v mladom veku, rovnako ako ochorenia, ktoré môžu byť zhoršené prebytkom glukokortikoidov sa odporúča adrenalektomií.

feochromocytóm

Nadobličiek incidentalomas v 2-3% prípadov je feochromocytóm, čo môže ohroziť život pacienta. Mnohí z týchto pacientov má hypertenziu a príznaky naznačujúce katecholamínov prebytkom (bolesti hlavy, potenie, búšenie srdca a podráždenosť).

Aldosteronprodutsiruyuschie adenóm

Hoci aldosteronprodutsiruyuschie adenómu nadobličiek feochromocytómom sú častejšie a kortizolsekretiruyuschih nádory medzi intsidentalom nadobličiek zaberajú veľmi skromné ​​miesto. To je zrejme spôsobené malou veľkosťou adenómov, ktoré sa obvykle nevyskytujú pri izbovej teplote. Prítomnosť aldosteronprodutsiruyuschey adenómu predpokladať len u pacientov s hypertenziou a hypokalémia (ktorá takmer vždy dochádza pri aldosteroma priemer väčší ako 3 cm). Pomer aldosterónu (ng%) na ATM (ng / ml / h), a menej ako 30 hladiny aldosterónu v plazme je nižšia ako 20% ng (v jednom stanovenie) aldosteroma vylúčiť diagnózu.

Glukokortikoidy za to, že endokrinné ochorenia

zásady

Glukokortikoidy, ktoré majú protizápalové a imunosupresívne aktivitu, používané na liečbu rôznych chorôb. Medzi ne patrí reumatické ochorenia (napríklad reumatoidná artritída a systémový lupus erythematosus), pľúcne ochorenie (napr., Astma), renálne ochorenia (napríklad glomerulonefritis) a mnoho ďalších. Vedľajšie účinky tejto liečby vyžadujú použitie glukokortikoidov v najnižších účinných dávok a na najmenšiu možnú dobu.

syntetické glukokortikoidy

Chemická modifikácia steroidov získa zlúčeniny s vyššou aktivitu glukokortikoidov s ohľadom na mineralokortikoidnej. Napríklad glukokortikoidné aktivita prednizón (obsahujúci 1,2-dvojitú väzbu a 11-keto skupiny namiesto hydroxy) je 3-5 krát vyššia ako kortizolu, zatiaľ čo mineralokortikoidnej vlastnosti tejto zlúčeniny je menšia ako kortizolu. Pre biologickej aktivity prednisonu nutná pre obnovu jeho 11-ketoskupiny na OH skupinu. Pri ochorení pečene, je tento proces narušený. Dexametazón je prítomná v molekule rovnaké ďalšie dvojitá väzba, atóm fluóru v polohe 9 a metylom skupinu v 16-polohe. To mu dáva aktivitu glukokortikoidov 10-20 krát väčšie, než je kortizol a prakticky zbavuje mineralokortikoidnej aktivitu. Syntetizované analógy a mnoho ďalších steroidné hormóny. Hoci väčšina syntetický glukokortikoid viaže slabo s DRG počas plazmatický polčas je dlhší, než je kortizolu.

spôsoby zavedenia

Kortikosteroidy môžu byť podávané orálne, parenterálne alebo použité ako miestna prostriedky. Rýchlosť absorpcie po intramuskulárnej alebo intraartikulárnej injekcie, závisí na steroidnou štruktúrou. Perkutánna absorpcia závisí aj na zápal a závažnosti časti tela, na ktoré sa aplikuje liek. Plnivá (napr., Močoviny) a pevne bandáž tiež urýchliť kožné absorpciu lieku. Na biologickú dostupnosť inhalačných glukokortikoidov ovplyvniť inhalačné techniky (napríklad použitie pufrov trysiek), z ktorej sa množstvo liečiva, ktoré vstupuje do pľúc závisí.

nežiaduce účinky

Všeobecne platí, že závažnosť nežiaducich účinkov závisí od dávky a trvania terapie glukokortikoidy, ale ich prejavy u rôznych pacientov líši.

Inhibícia systému HPA

Glukokortikoidy negatívnej mechanizmu spätnej väzby inhibuje sekréciu CRH a ACTH. To možno pozorovať za použitia dennú dávku 5 mg prednizónu. Avšak, predvídať rozsah tejto inhibície pre každého jednotlivého pacienta, je prakticky nemožné. HPA funkcie osi systému možno považovať potlačený u pacientov s klinickými prejavmi Cushingovho syndrómu, rovnako ako u pacientov liečených glukokortikoidmi v dennej dávke, čo zodpovedá 10-20 mg prednizónu po dobu 3 týždňov alebo dlhšie. Pri príjme glukokortikoidné inhibícia funkcie deň HPA systému menej výrazný, ako v prípade dennej podaní.

Cushingov syndróm

Glukokortikoidy môžu byť sprevádzané prejavy Cushingovho syndrómu. Najmä sa to týka, je možnosť vzniku osteoporózy, najmä dlhodobé užívanie glukokortikoidov. Závažnosť systémových prejavov prebytku pomocou inhalačných prípravkov, závisí od konkrétnej formulácii. Avšak, u detí, okrem lokálnych nežiaducich účinkov (dysfónia, orálna kandidóza) a možného vývoja systému - glaukóm, šedý zákal, osteoporózy a retardácia rastu.

Zrušiť steroidy

Vzhľadom na potlačenie systému terapia glukokortikoidmi HPA nesmie zrušiť naraz, ale postupným znižovaním prípravy dávky. Takéto schéma redukcie je vybraná empiricky. Prekážky pre zníženie dávky zahŕňajú exacerbácie a abstinenčné príznaky, ktoré sa môže prejaviť slabosť, bolesti kĺbov a peeling. Je tiež možné, psychická závislosť na steroidoch. Inhibícia systému HPA po znížení dávky glukokortikoidov na fyziologické trvá 9-10 mesiacov, a niekedy dokonca 1-2 roky.