Medzinárodné odporúčania 2009 a výber liečby hypoglykemizujícímu u pacientov s diabetom typu 2

V tomto ohľade je pre liečbu diabetu je na jednej strane zníženie inzulínovej rezistencie, aby sa udržala sekréciu inzulínu mohli kompenzovať nej, a na druhej strane si musíme nejako stimulovať alebo obnovené ochudobnené sekréciu inzulínu. Všimnite si, že stimulujú sekréciu nezahŕňa obnovenie (normalizácia) funkciu beta-buniek, ale naopak, je v stimulácii pozadí môže byť rýchlo rozdelené, ako sa diskutuje nižšie.
Neustále sa rozširujúci sortiment hypoglykemických liekov na liečbu T2DM algoritmu komplikuje výber optimálnej liekovej terapie, avšak niektoré základné princípy zostávajú nezmenené. Po prvé, liečba začína snahe znížiť rezistenciu na inzulín, ktorý je zameraný na v algoritme odporúčania - "úpravou životného štýlu", ktorý zahŕňa redukciu telesnej hmotnosti u obéznych a zvýšenej fyzickej aktivity, ktoré je známe, že zvyšujú citlivosť na inzulín. Okrem toho, pretože detekcia diabetu sa odporúča, aby sa liečba metformínom, hlavný mechanizmus účinku, ktorý je pre zvýšenie pečeňové citlivosť na pôsobenie inzulínu. Priradenie minimálne dávky metformínu, sa postupne zvyšuje na maximum po dobu 1-2 mesiacov, podľa potreby.
Takýto agresívny dosť liek liečba diabetu novodiagnostikovanou 2. typu je významne odlišný od predchádzajúcich odporúčaní, aby sa pokúsili najprv obmedziť "zmenu životného štýlu." Ona sa usadí identifikované pozitívne účinky metformínu v liečbe skorých porúch metabolizmu sacharidov, pre ktorý sa potvrdilo v našom výskume. Avšak, nie všetci pacienti tolerujú metformín, okrem toho má rad kontraindikácií, ktoré sú častejšie u starších pacientov DM2 pacienta. Snaží priradiť metformín, maximálny možný počet pacientov s diabetom 2. typu môže ohroziť zdravie miestneho rozpočtu v prípade obmedzenia svojich zdrojov, ako v Rusku s orálnymi cukrovkou antidiabetík poskytovaná bezplatne. V tomto smere rad ruských a zahraničných diabetológom ponúknuť viac low-key prístup k liečbe metformínom, ktorý zdieľam, a to je toto: ak novo diagnostikovaných s diabetom 2. typu glykémia < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
Z vyššie uvedeného je zrejmé, že druhá zložka algoritmu kardinálna liečby diabetu 2. typu je úroveň A1c, ktorý sa tak stáva rutinné (!) Metóda výskumu. Bohužiaľ, v Rusku, zavedenie do klinickej praxe tejto metódy je stále ťažké, pretože jeho vysokej cene. Avšak, bez modernej praxi liečby diabetu je prakticky nemožné.
Hraničný úroveň A1C o 7%, bol zvolený preto, že niekoľko štúdií preukázalo významné zvýšenie rizika vzniku komplikácií diabetu na úrovni A1c > 7%. Pokusy zaviesť praxi liekovej terapie cukrovky typu 2 viac ambiciózne ciele liečby - A1C < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Medikamentózna liečba cukrovky typu 2 je rozdelená do dvoch úrovní:

1. Tradičné farmakoterapia, dlho praxi osvedčené a relatívne lacná, ktorého základom je metformín, inzulín a sulfónamidy.
2. Zaobchádzanie, vrátane nedávno uvedený na trh liečiv liekov s malou dobu vykonávania v klinickej praxi a, vzhľadom na obmedzenia výroby generických liekov, drahý.

Ak sa liečba metformín zameraný na zníženie inzulínovej rezistencie, je neúčinný (A1c>7%), zatiaľ čo v tradičný prístup, dve rôzne varianty terapia zameraná na prekonanie inzulíne medzu pevnosti zvýšením koncentrácie inzulínu v krvi:

1. priradenie alebo glinidy sulfónamidy (sulfanilamidom interakciu s receptorom beta-buniek), na stimuláciu sekrécie inzulínu na úroveň nad prahom inzulínovej rezistencie;
2. Priradenie bazálny inzulín (NPH inzulín, Lantus®, Levemir) k zvýšeniu koncentrácie exogénneho inzulínu v krvi inzulínovej rezistencie nad prahom.

V tomto prípade je metformín nerušia, ako by to nebolo znížilo inzulínovú rezistenciu na úroveň zaisťujúce Cieľom liečby (A1c<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Liečba metformín v kombinácii so sulfónamidy je najlacnejší, ale na jeho minulosti často označované hypoglykemickej reakcie a priberanie na váhe. A1C úroveň na tejto kombinácii môže byť znížená o 1%.
glinidy ošetrenie účinné najmä pre postprandiálnej hyperglykémie, ale lieky tejto triedy majú slabú hypoglykemický účinok a sú účinné iba ako východiskový terapia sulfanilamidom interakciu s receptormi, napríklad, izolované vysoké postprandiálnej hyperglykémie. A1c na úrovni pod prístupových glinidy metformínu klesá o 0.4-1%. Bohužiaľ, spoločná chyba je vymenovanie kombinácia sulfónamidov s glinidy, ktoré, aj keď nie sulfónamidy, ale zabrániť ich pôsobenie tým, že súťaží o väzbu na spoločný receptor na sulfanilamidnym beta-buniek. Tak pacient s diabetom 2. typu je možné prijímať iba alebo sulfónamidy alebo len glinidy, ale nie kombinácia týchto liekov!

} {Modul direkt4

Odkazuje na konvenčné liečby a kombinácie metformínu a / alebo sulfónamidov s akarbóza, čo môže ďalej znížiť A1c na 0,7-0,9%. Vzhľadom na to, že porušuje vstrebávanie komplexných sacharidov, hlavnou indikáciou pre jeho účelom je znížiť postprandiálnej hyperglykémie. Akarbóza tak možno priradiť akýkoľvek krok (0-3) a úrovne zaobchádzania (1 alebo 2), vrátane cukrovky typu 2 na inzulínovej liečby. Významnou nevýhodou akarbózu - provokovať jej dyspepsia, a v kombinácii s metformínom, čo samo o sebe spôsobuje dyspepsia, môže to spôsobiť výrazný gastrointestinálne ťažkosti (nadúvanie, riedka stolica, hnačka), prevenciu liečby.
Liečba bazálneho inzulínu počas liečby s metformínom (!) (Krok 2) sa redukuje na maximálne priblíženie normálnej alebo normalizovať hladiny glukózy (cieľové hodnoty glykémie nalačno 7,6 mmol / l).
Bazálny inzulín, kedy je konvenčná terapia tiež predpísaný v kombinácii s metformínom a sulfónamidov liečba bola neúčinná - A1C>7%. Vzhľadom k tomu, sekretagogy inzulínu, sulfónamidy, nemal žiadny vplyv, je potrebné predpokladať, že sa u pacienta vyvinula absolútneho nedostatku inzulínu, a tým aj pokračovanie liečby sulfónamidov nevhodných. Ako výsledok, to nás privádza späť do liečebného režimu metformínu v kombinácii s bazálnym inzulínom (bez sulfónamidov!). Pri použití ako bazálneho inzulínu NPH, liečba je nízka.
Kombinácia metformín s bazálnym inzulínom je považovaná za neúčinnú, keď aj napriek dosiahnutiu cieľových hodnôt glykémie (čo je takmer vždy možné v liečbe bazálny inzulín), postprandiálnu hladinu glukózy v krvi počas dňa a pred jedlom sa zvyšuje, a teda úroveň A1c>7%. V tomto prípade je liečba pridá krátky inzulín (krok 3), kompenzačné prandiální nedostatkom inzulínu. V diagrame obsahuje "intenzívnej inzulínovej terapie", čo znamená dosiahnutie optimálnej načasovanie cieľových hodnôt glykémie a A1c a kontinuálne následnú údržbu týchto hodnôt pomocou insulina.- Všimnite si, že cieľové hodnoty je možné dosiahnuť na pozadí intenzívnej inzulínovej terapie (nezamieňať s intenzívnou! ), tj. Režim pri častých injekcií a tradičné dvakrát denne podávanie inzulínu, napr. Injekcií dvakrát denne pripravený mix jednoduché a predĺženej inzulínu.
Na 1. úrovni je znížená tradičný jeden možný a v zásade sa vyskytujú v klinickej praxi kombinácii antidiabetík. To môže nastať, keď je na počiatku v kroku 2. kombinácie metformínu s bazálny inzulín bol neúčinný. V tomto prípade by bolo možné pridať k liečbe sulfo lieky, ktoré často dochádza, keď sa pacient kategoricky odmieta komplikácie na liečbu inzulínom alebo technicky nemožno zabezpečiť takejto liečby (pacienta, napríklad, nie sú schopní aplikovať svoju). Ale musíme si uvedomiť, že bazálny inzulínovej liečby s metformínom pripojí v prípade závažnej dekompenzácii diabetu - hyperglykémia zjavných príznakov, pôst hladinu glukózy v krvi > 14 mmol / l a postprandiálnej glykémie > 17 mmol / l alebo A1c > 10%. Takéto závažnosti diabetu dekompenzácia bodov sa predpokladá, že vyvinúť u pacientov s diabetom typu 2 majú absolútny nedostatok inzulínu. Z tohto dôvodu pristúpenia sulfónamidov na metformín kombinácii s bazálnym inzulínom je nezmyselná - strata beta buniek zbavuje sulfónamidy miesto svojho pôsobenia.
Avšak meta-analýza vykonaná YKI-Järvinen H, ukázali, že kombinácia sulfónamidov s bazálny inzulín alebo bazálneho inzulínu a biguanidy znižuje A1c 2%, aj keď v tomto prípade je ďalšie zvýšenie hmotnosti, rovnako ako časté hypoglykémie. Tak, sulfónamidy kombinácia s bazálny inzulín nie je bezvýznamné, a to najmä v prípade, že pacient nemôže tolerovať možnosť biguanidy alebo intenzívnu terapiu s inzulínom sú obmedzené. Avšak, ak pridáte v tomto prípade sulfanilamidom nevedie k cieľu liečby, by sa malo zrušiť. Ale, samozrejme, budete určite súhlasiť, že vymenovanie na krátku inzulínu (Krok 3 - "intenzívny inzulínová terapia") je nezlučiteľný s sulfónamidy, pretože v tejto fáze progresie diabetu 2. sekrécie zvyškový inzulínu typu u pacienta, ktorý je prakticky nevyskytujú (etapa absolútnom nedostatkom inzulínu).
Nový prístup (Level 2) prebieha boj proti inzulínovej rezistencie. Napríklad, tiazolidíndiónmi, na rozdiel od metformín, zvyšuje nielen citlivosť inzulínu do pečene, ale kostrové svalstvo. V dôsledku toho, že kombinácia metformínu a tiazolidíndión by mala byť ešte vyšší stupeň na zníženie inzulínovej rezistencie. Formulácia počet inkretínových (GLP-1, agonisty receptora a inhibítory DPP-4) redukuje sa zvýšenou sekréciou DM2 glukagónu, znižovanie ich kontrinsulinovyh kroky, čo má za následok ďalšie zvýšenie citlivosti na inzulín v pečeni. Ďalej Byetta, účinne znižuje telesnú hmotnosť u obéznych pacientov s diabetom 2. typu sa tiež zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín.
A konečne, nové triedy liekov (tiazolidíndiónmi, agonisty GLP-1 receptora a inhibítory DPP-4), s diabetom 2. typu zlepšiť poruchu funkcie beta buniek, podporovaný úplne nové diabetom 2. terapeutického účinku.
Nové lieky môžu byť kombinované s acarbose, metformín a sulfónamidy / glinidy. BYETTA nie je v kombinácii s inhibítory DPP-4, a nie je určený pacientom T2DM užívajúcich inzulín.
Podstatnou nevýhodou novej triedy liečiv - vysoká cena. Okrem toho, aj keď všetky z nich úspešne dokončená multicentrická medzinárodná klinické testy, zažiť ich široké klinické aplikácie je stále obmedzená. V tomto ohľade je ich uplatňovanie v praxi by malo byť vykonané dostatočne pomaly a za prísneho dodržania všetkých indikácií a kontraindikácií.
Uzavrieť diskusiu o 2. úrovne zaobchádzania, berieme na vedomie iniciatívu slávneho amerického diabetológa DeFronze v roku 2009 American Diabetes kongresu asociácie (ADA-2009). Ponúkol vlastný algoritmus pre zahájenie liečby diabetu typu 2, ktorý zahŕňa vlastné udalosti po zistení diabetes kombinácia troch liečiv - metformínu, pioglitazónu a Byetta. On navrhne, že táto kombinácia môže byť účinnejšia, čo najviac uvedomuje vplyv na patogénnych mechanizmov rozvoja diabetu:

1. To zvyšuje citlivosť pečene a inzulín-dependentný periférnych tkanív na inzulín (metformín, pioglitazón a / BYETTA Viktoza);
2. blokovaná sekrécie glukagónu (Byetta / viktoza);
3. obnovuje funkciu beta-buniek (Byetta / viktoza a pioglitazón);
4. znižuje nadváha (BYETTA / viktoza).

Avšak, toto je len teoretický návrh, ktorý doteraz nebol testovaný v klinickej praxi. Vzhľadom k extrémne vysoké náklady na takúto liečbu, rovnako ako nepreukázanou účinnosťou a možnými nebezpečnými vedľajšími účinkami kombináciou nových spôsobov liečby realizáciu diabetes tohto prístupu v praxi Diabetes zrejme predčasné, hoci to má veľký význam pre diabetológii, pravdepodobne blízkej budúcnosti.
Keď kombinácia liekov snažili 2nd level bazálny inzulín nedosahuje ciele (A1c >7%), pacient musí byť preložené do režimu intenzívnej inzulínovej liečby s pripojením krátkodobo pôsobiacich inzulínových prípravkov. Zároveň všetky lieky Tier 2 zrušiť, pretože sa výrazne zvyšujú náklady na liečbu diabetu, málo pridaním plnohodnotnú inzulín. Zachovaný iba metformín je drahá a znižuje inzulínovú rezistenciu a hmotnosť. Ale tiež na uváženie endokrinológa.