Nodulárna struma štítnej žľazy: liečba, príznaky, znaky, príčiny

Diagnostika tvárnej strumy

V našej krajine USA - sú široko dostupné a lacné metódy výskumu, aj keď to nie je vždy dobré pre pacienta. Pod zámienkou kontroly podmienok štítnej žľazy sú často predpísané smere lekára alebo požiadavky pacienta vykonávať zbytočné výskum, v ktorom je zistená klinicky nevýznamné zistení.

Tiež často štúdium štruktúry žľazy (USA) nahrádza definíciu jeho funkciu (sérum TSH), a ktoré je žiaduce vykonávať s pacientom sťažností, ktoré môžu byť v dôsledku porušenia funkcie pankreasu.

Detekcia tvorby s priemerom 1 cm a viac je indikáciou pre stanovenie TSH. Po detekcii otvorené či subklinické hypertyroidizmu ďalší krok v rámci prieskumu budú scintigrafie žľazu. Ak uzol je "horúce" (aktívna akumuláciu rádiofarmaka okolité prsného tkaniva), nie je vyžadované vyšetrenie cytologické, tj. K. "Horúce" uzly casuistically zriedka rakovinu. Budúce taktika sa už stretnúť s liečbou pacientov s hyperfunctioning uzla. S normálne alebo zvýšené hladiny TSH v ďalšej fáze výskumu - vedenie jemnú ihlou biopsia pod ultrazvukovou kontrolou.

Mnohí pacienti sú pozorované po mnoho rokov a lieči "nodulárna strumy." Je potrebné poznamenať, že termín "nodulárna struma" znamená len to, že pacient je detekovaný uzlové vzdelanie v štítnej žľaze. Tento koncept nie je diagnóza, ale to je dôvod, prečo musia byť skúmané na pacienta a rozhodol o nutnosti chirurgického zákroku, alebo jeho nedostatok. Pokyny pre správne lekárske ošetrenie nodulárna strumy vzniká vôbec. Uzol môže byť pseudoknot formácie v AIT, ako folikulárnej rakom- jasné, že stratégia u týchto ochorení je úplne odlišné.

pokyny klinickej praxe American Medical Association tireodologicheskoy združenia poskytujú viac diferencovaný prístup, založený nielen na veľkosti uzla, ale aj na jeho ultrazvukových charakteristík.

postúpenia pacienta s lekárom alebo onkológ endokrinných bez cytologické diagnózy.

Pomerne často endokrinológ smeruje pacient detekovanej uzla konzultácii tvoriť onkológa alebo endochirurgické (nie je to smer vpichu, ktoré sa môžu vykonávať podľa týchto expertov). Avšak, väčšina (približne 80%) uzlíka cytológie je koloidné struma, títo pacienti nemusia konzultovať onkológa a potrebujú endochirurgické zriedka (ak dekompenzované funkčná jednotka autonómiu, stlačenie krčných orgánov alebo kozmetických chýb). Smer na cytológia - úlohou endokrinológa a konzultácie špecializovaných chirurgických špecialistov (endochirurgické a onkologické) je pre tých pacientov, ktorí už nainštalovali cytologické diagnózy, ktorá slúži na indikáciu k operácii nutná. Pokiaľ hovoríme o pacienta s hypertyreózou, potom rozhodne o výsledku hospodárenia sú nevyhnutné scintigrafie.

Spokojnosti uninformative výsledky prerazeniu alebo neodborných cytologické nálezy ( "atypické bunky nie sú nájdené")

Bohužiaľ často po cytológie lekár získa popis lieku bez cytologických nálezov, ako je napríklad "klastra v príprave koloidu, folikulárnych buniek, nahých jadier." Výrazy ako "údaje na rakovinu nie je" alebo "abnormálne bunky nie sú nájdené" dôkazy o nedostatočnej kvalifikácia cytológie a majú malú pomoc pri vytváraní klinickej diagnózy. V praxi, príprava týchto popisov musia buď priamo liek konzultovať ďalšie cytology alebo opakované punkcia (FNA).

Vo väčšine krajín je využil klasifikačného systému Bethesda (Bethesda System) cytológie Poon-Ktati štítnej žľazy. Tento systém zahŕňa šesť možných variantov cytologické záver:

1. Nevyhovujúce / nondiagnostic výsledok (nedostatočné množstvo bunkového materiálu, technickej chyby počas zberu, atď.). To si vyžaduje opakované punkcie pod ultrazvukovou kontrolou.
2. Benígne uzly (koloidné struma, subakútne a chronické autoimunitné thyroiditida, a iné non-nádorové zmeny v tkaniva štítnej žľazy). Tento výsledok je základom pre dynamický dohľad.
3. Atypiu z nejasného významu alebo folikulárnej tvorby nejasného významu (cytologického obrázku, ktorý nie je jednoznačne benígne alebo podozrivého na rakovinu). Najvzácnejšie cytologic záver. Riziko malignity s týmito uzlami je 5-15%, po prijatí takého výsledku môže byť rozhodnuté na pozorovacom opakovanom TAB alebo chirurgického zákroku.
4. Folikulárnej neoplázie (alebo podozrenie na to) - základ pre hemithyroidectomy alebo štítnej žľazy.
5. Podozrenie nádoru - základ pre operatívne liečbu.
6. TC - základ pre operatívne liečbu.

Prerazenie (veľmi veľké) miesta viacmiestne struma.

Viacmiestne struma Častou chybou - jeden v mieste vpichu (zvyčajne volí je najväčší vzdelávanie). Toto je v poriadku taktikou, t. K. Uzly môžu mať inú bunkovú štruktúru. Riziko rakoviny štítnej žľazy je zhruba rovnaký u pacienta s polynodóznou strumy alebo jedného uzla. Napríklad, ak je uzol susedí s koloidné folikulárnej nádor, miesto vpichu koloidného olova na to, čo môže byť odovzdaný folikulárnu rakovinu. Zvlášť dôležité veľkosť punkcia 1 cm alebo viac uzlov, ktoré majú podozrivý o ultrazvukové rakovinu charakteristiky. Ak žiadna z týchto funkcií, predpokladať prevedenie, defekt najdostupnejšie a / alebo väčšie zostavy, ako aj monitorovanie ďalšie subjekty v dynamike.

Stanovenie úrovne tyreoglobulínu ako "nádorový marker" v tvárnej strumy

Lekári často dávajú odporúčania k definícii detekciu hladiny TG konkrécií v žľaze. V tomto prípade, je považovaný za nádorové markery a nahradzuje TAB. Takýto výklad tohto ukazovateľa je v poriadku. Sérové ​​hladiny triglyceridov môže byť zvýšená vo väčšine patológiou štítnej žľazy, a to najmä v prítomnosti strumy. Tento údaj nie je citlivé alebo špecifické pre karcinóm štítnej žľazy markeru, a preto je meranie neodporúča, keď sa zistí železo uzliny. To znamená, že detekcia zvýšených hladín pacientov TG skúsený čokoľvek neprimeraný dôraz na "potvrdenie onkológia" a hrozí, že bude podrobený operácii bez dostatočných dôkazov. V prípade normálnych hladín TG často chybný záver uzol benígne, hoci takýto záver možno vykonať len na základe cytológie. Zatiaľ dôkazy na určenie TG pomerne úzka - to je hlavný biochemický marker, ktorý sa používa na obrazovku za prípadné recidívy u pacientov podstupujúcich radikálnu liečbu dobre diferencovaného karcinómu štítnej žľazy. Táto otázka sa bude ďalej popísané nižšie.

Naopak, ako je už v roku 2009, odborníci USA skúmala otázku stanovenie úrovne bazálny kalcitonínu v primárnej identifikácii nodulárnej strumy, pretože významné zvýšenie tohto indexu (100 pg / ml a viac), je vysoko špecifické a citlivé metódy na detekciu medulárnej karcinóm štítnej žľazy.

Liečba tvárnej strumy

Farmakoterapia miesto monitorovanie

Treba ešte raz povedať, že liečba je často predpísaný, a to aj v neprítomnosti cytologické diagnózy. Ak sa v uzle TAB koloidné identifikovanej v rôznej miere v normálnej množiace struma TTG a bez známok kompresných orgánov hrdla, to znamená, že operácia je nutné pacienta. Mnohí lekári a pacienti vnímajú to ako výhovorku na účely lekárskeho ošetrenia. V súčasnej dobe neexistuje žiadny dôkaz, že za každé lekárske ožiarenie je účinný v prípade koloidné zostáv. Prirodzený vývoj koloidné uzol približne 1/3 svojich vedie k spontánnemu zníženiu, cca 1/3 uzlov na dlhú dobu nezvyšuje, a iní pomaly rastú. Problém endokrinológ pri diagnóze koloidné strumy zahrnuté pozorovania. Ultrazvuk je vyžadované za účelom zistenia možného rastu rýchle uzla. V tomto prípade možno predpokladať, negatívne výsledky defekt, t. E. nádor, zamenené za koloidné strumy (k tomu dochádza v asi 5% všetkých informačných biopsiou). Avšak vo všetkých týchto prípadoch vymenovanie zbytočné farmakoterapie je nielen neefektívne, ale tiež so sebou nesie potenciálne riziká pre pacienta.

jodidu draselného Účel

jódu profylaxia sa používa v oblastiach jódu, aby sa zabránilo rozvoju koloidné strumy (individuálne jódové profylaxia - pre deti a tehotné ženy, masových - použitie jodidovaná soli - pre všetky ostatné). Účel jodidu draselného na "liečenie" koloidné struma - chybné taktiky. Ak pacient už má koloidné zostáv termín jodid nebude mať vplyv na ich veľkosť, ale môže vyvolať dekompenzácii funkčnú autonómiu uzlov s rozvojom zjavné hypertyreózy. To je dôležité najmä u starších pacientov s nodulárna strumy.

vymenovanie tyroxínu

Po dlhú dobu sa prax cieľové supresívne dávky tyroxínu, aby sa znížila veľkosť koloidných uzlov. Tieto veľké štúdie naznačujú, že iba 17 až 25% koloidnej zložiek sa zníži (aspoň polovica) pre supresívnu terapie tyroxínu. Mnohí lekári stále predpisujú tyroxín pre liečbu koloidné strumy dnes.

Pre spravodlivosť treba poznamenať, že v našej krajine tyroxínu supresívne terapia pre liečbu koloidných uzlov sa často vyskytuje v notoricky neefektívne dávkach, tj. E. Nie je to potláčajúce terapia (dosiahnutie nízkej hodnoty TSH, ak je intenzita vysokonormalnom voľného T4), a dlhé príjem 25 alebo dokonca 12,5 mcg tyroxín je ekvivalentná aplikačné placebo.

Použitie potravinových doplnkov alebo podobných prostriedkov (Endocrinol krém Endonorm, jód-aktívne) pre liečbu koloidných uzlov

Bohužiaľ, ak nie je samostatne rôznych krémov a biologicky aktívne látky (BAA), účelom týchto látok a často vychádza z endokrinológa.

Často, lekári predpisujú tieto lieky, nie preto, že verí v ich účinnosti a v reakcii na žiadosť pacienta: "Ak mám je zistená choroba je potrebné liečiť." Ale taký postoj je zlý hneď z niekoľkých dôvodov:

• Etické otázky (v prípade, že lekár vie, aká liečba je neúčinná, to nemusí skrývať od pacienta).
• Vykonávanie zbytočné liečby a zbytočných vyšetrení v dynamike slúži ako finančná záťaž pre pacienta a zbytočnú záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti.
• Koncept nedostatku účinnej taktiky a jednoduché dynamické pozorovanie v poslednom desaťročí trvá viac stále miesto za podmienok, ktoré nespôsobia zrejmú škodu na pacienta a môže spontánne ustúpi (v tomto prípade efektívne a bezpečné liečby sú často chýba). Avšak v tomto prípade by mal byť pacient vysvetlil, že jeho zdravotný stav - spoločný a benígne problém alebo to môže byť jedno pravidlo objav nástroj. Pri vymenovaní ošetrení sa vníma pacient zistil, že sa zmení, ako závažné ochorenie, čo výrazne znižuje kvalitu života. V tejto vyrovnávacej odpovedi je často vlastné prerušenie liečby, vnímanie spontánna regresia prejavov ochorenia (napr., Čím sa znižuje uzla) v dôsledku použitia metódy alternatívnej medicíny "ľudových prostriedkov", čo znižuje dôveru v medicíne ako celku.

Postúpenie na chirurgickú liečbu s normálnu funkciu prostaty

žiadosť pacienta s diagnózou cytologickým koloidné strumy operáciu s normálnou úrovňou TSH je odôvodnené iba v dvoch prípadoch: pacient má príznaky stlačenie krčných orgánov, alebo či je zrejmá kozmetická vada, ktorá je pacient praje odstrániť. Vo väčšine prípadov, koloidné struma indikácia pre chirurgický zákrok nie je, a preto nie je potrebná smer endokrinné chirurgii. V opačnom prípade sa zvýši šanca, že pacient podstúpi operáciu, v ktorom nie je potrebná.

Veľkosť uzol ako kritérium pre operáciu

Predtým tam bolo odporúčanie, ktoré obsahovali ako označenie pre chirurgické ošetrenie veľkosti uzlík s koloidné strumy. Ako "strihu" doporučeným rôznymi číslami :. 2 cm, potom 3 cm však dôkazy uskutočniteľnosť tohto prístupu (.. teda asi prognózu zlepší údaje o týchto pacientov) dostal, a teraz uzol veľkosť neurčuje indikácie k operácii. Je jasné, že veľké stránky môžu viesť k stlačeniu krčných orgánov, avšak pri absencii komplikácií chirurgickej liečby koloidné zostavy vzhľadom k ich špecifickej veľkosti, v súlade s modernými myšlienkami, to je považované za zlú taktiku.

V dekompenzáciou autonómiu alebo thyrotoxic adenómu dostane intenzívnej akumulácie rádiofarmaka v jednotkovej výstupku (uzly) a potlačenie zostávajúceho uchopovacie tkanivového preparátu žľazy. Keď DTZ bude rozptyľovať výrazný nárast zachytenie rádiofarmaka, zatiaľ čo deštruktívne Tyreotoxikóza - jeho jednotné zníženie. V prípade, že scintigrafia nie je k dispozícii, pomôže v diferenciálnej diagnostike určí úroveň At rhTSH.

V tomto prípade, ak je diagnóza Gravesovej choroby, s pridruženým nodulárna strumy sa o miesta vpichu (Všimnite si, že niektoré štúdie preukázali vyšší výskyt rakoviny štítnej žľazy na pozadí DTG). Predpokladá sa, že prítomnosť uzlín v DTZ je absolútna indikáciou na chirurgickú liečbu, ale s prevahou biopsia je tento názor rozpoznať zastarané. Ak sú výsledky defektu diagnostikovaný koloidné struma, alebo hovoríme o tzv pseudoknot, prekážok pokus konzervatívnej liečby DTZ no. V prípade, že rozhodnutie o radikálnej liečby, alternatíva k chirurgickému zákroku v tomto prípade slúži ako RIT. znovu zdôrazňujeme, že hovoríme o jasnú diagnózu cytologické, formulované v súlade s odporúčaniami.

Video: zápal štítnej žľazy

Liečba dobre diferencovaného karcinómu štítnej žľazy

nesúci hemithyroidectomy

Dobre diferencovaný karcinóm štítnej žľazy, našťastie, má veľmi dobrú prognózu. Avšak nedodržania odporúčania týkajúce sa množstva operácií, ktoré prognózy môžu zhoršiť. K dnešnému dňu, väčšina klinických pokyny nazýva extrafascial tyreoidektómia operáciu voľbou pre všetky veľkosti nádoru. Avšak, rozšírené v domácej praxi tzv operáciu orgánov na konzerváciu, ktorý nielen znemožňuje použitie pokročilých systémov pre správu pacienta, ale aj zhoršiť mieru prežitia pacientov, a to najmä tie s veľkými nádormi. Otázka obmedzenia prevádzky by sa malo rozhodnúť spolu s pacientom, ktorý by mal poskytnúť informácie o "nevýhodách" takého rozhodnutia: nemožnosť pooperačných rádiojódu diagnostiky a RIT rovnako ako použitie biochemického skríningu možného progresie ochorenia stanovením TG.

Chirurgický zákrok počas tehotenstva, zákaz nosenia tehotenstvo

Je potrebné poznamenať, že hospodárstvo ultrazvuk štítnej žľazy u tehotných odôvodnené iba vtedy, ak existujú náznaky, pre zobrazovanie. Vykonaním ultrazvuk ako screening, okrem stanovenia TSH a voľného T4 v 1. trimestri tehotenstva nie je odôvodnená, a je považované za chybu. Otázka cytológie v priebehu tehotenstva je dvojznačný: vedenie TAB nepredstavuje žiadne riziko pre tehotenstvo, a mali by byť vykonávané na základe všeobecných údajov pre všetky tehotné ženy v štátnom euthyrosis a hypotyreózy. U tehotných žien s nízkou hladinou TSH, pretrvávajúce po 1. trimestri, odporúča sa odložiť špecifikáciu diagnózy do ukončenia tehotenstva a dojčenia, keď to bude možné vykonať kontrolu štítnej žľazy.

V situácii, keď sa tehotná žena nájdená rakoviny štítnej žľazy, alebo je podozrenie na zhubný nádor v súlade karte pomerne častý omyl je definitívne odporúčanie pre ukončenie tehotenstva a okamžité chirurgickej liečby. Dobre diferencovaný karcinóm štítnej žľazy nie je indikáciou na prerušenie tehotenstva žiaduce v prípade potreby operácie môžu vykonávať v II-nd trimestri tehotenstva, ale až po dobu 24 týždňov. tehotenstvo, aby sa znížilo riziko potratu.

Nesprávne pooperačné management pacientov

Je potrebné spomenúť, že existujú dve zásadne odlišné situácie, v ktorých môže byť pacient po chirurgickej liečbe dobre diferencovaného karcinómu štítnej žľazy a pozoroval svojho lekára: Tento stav alebo po štítnej žľazy alebo po non-radikálnej liečbu. Existuje jasná algoritmus pre sledovanie pacientov, radikálnym chirurgickom riešení u dobre diferencovaného karcinómu štítnej žľazy, ktorá nie je použiteľná po subtotálnej resekcii a hemithyroidectomy.

Hormonálna terapia namiesto represívne

Potláčajúce terapia znižuje riziko recidívy a zlepšuje prognózu. Ruskí a medzinárodné odporúčania navrhnúť vymenovanie supresívnu liečby pre všetkých pacientov zo skupiny strednej a vysoké riziko, doteraz sa ukázalo dosiahnutie klinickej remisie a pacienti s nízkym rizikom sa odporúča udržiavať TSH v rámci nizkonormalnyh. Bohužiaľ, mnoho pacienti substitučnú terapiu pri indikovaný na supresívne terapiu, a v niektorých prípadoch subcompensated alebo dekompenzované hypotyreóza.

Ak sa nedosiahne cieľových hodnôt TSH supresívne liečby

Pri priraďovanie supresívnu terapiu tyroxínu dávka titrovať, aby sa dosiahlo cieľové hodnoty TSH. Bežnou chybou - nedosiahnutie cieľových hodnôt TSH (TSH udržiavanie nizkonormalnyh limity), že v skutočnosti nie je považovaný supresívnu terapie.

Nedostatok skríning (tyreoglobulínu protilátok proti nemu), stanovenie tyreoglobulínu a protilátok k nej iba na pozadí liečby tyroxínu

V arzenálu endokrinológ má vysoko citlivú metódu pre včasnú diagnostiku možné pretrvávanie rakoviny alebo metastáz u pacientov radikálne operoval na rakovinu štítnej žľazy, - monitorovanie hladín triglyceridov v sére.

Ak chcete zistiť úroveň TG ktoré majú byť použité iba vysoko citlivý SET zvažuje prípadný rozdiel v meraní v jednej a tej istej Pacientke sa odporúča použiť rovnakú metódu merania Tg. meranie hladiny triglyceridov v sére sa odporúča raz za 6-12 mesiacov. Konkrétne algoritmus pozorovania závisí na rizikové skupiny, ku ktorému pacient patrí. Test je len na pozadí supresívnu terapie na súčasných odporúčaniach je to zlou taktiku tak spoľahlivo posúdiť nedostatok pretrvávania ochorení, môžeme len v určení TG vo vysokej hladiny endogénne TSH alebo stimuláciu rekombinantnými TSH (t. E. Po zrušení 4 hnedelnoy tyroxín Tirogena alebo po podaní).

Ďalšie možné chyby - jedinú definíciu séra TG a nedostatok informácií o prítomnosti na neho. Vzhľadom k tomu, prítomnosť krvi v AT TG môže skresliť výsledky štúdie hormónu, ich kvantifikácia nutne držané spolu s meraním TG.

Absencia detekovateľné hladiny TG a AT na jeho pozadie stimuláciu nám umožňuje hovoriť o úplnej remisii ochorenia v prípade pacientov z nízkych a stredných riska- pacientov z rizikových skupín aj naďalej dochádza počas 3-5 rokov po obdržaní výsledku.

Stanovenie hladiny tyreoglobulínu u pacientov po non-radikálnej operácii

Analýzu tejto situácie nie je považovaná za chybu, ale pre interpretáciu výsledkov je potrebné pristupovať veľmi opatrne. Je zrejmé, že prítomnosť v tele tkaniva štítnej žľazy TG v sére sa určí. Ako "strihu" a noriem pre koncentrácie triglyceridov v týchto prípadoch nie je určený na upozorniť lekára podmienky prípadného opakovania v títo pacienti majú vysokých hodnôt Tg alebo významné zvýšenie Tg pri pohľade v dynamike.

Neznalosť funkcie diagnostiky a pooperačnú starostlivosť o pacientov s medulárneho karcinómu štítnej žľazy

Medulárnej karcinóm je zásadne odlišný od VDRSCHZH v etiológii priebehu ochorenia a prognózou. Našťastie, medulárnou rakovina je oveľa vzácnejšie vysoko diferencované možnosti, ale z toho dôvodu, že mnoho endokrinológa, cytológie a endokrinné chirurgovia sú oveľa menšie vedomosti o vlastnostiach tohto ochorenia. Takže v tvárnej strumy mala stanoviť úroveň bazálneho kalcitonínu v sére. Digitálne 100+ pg / ml v podstate potvrdzuje diagnózu medulárneho karcinómu. Pomocou testu glukonát vápenatý na určenie úrovne stimulovaného kalcitonínu zvyšuje citlivosť metódy. V prípade medulárneho karcinómu TAB neposkytuje vždy presné informácie o diagnóze (cytologické vyšetrenie diagnostikovaná rakovina medullary u týchto pacientov je nastavená len jedna tretina všetkých prípadov), a preto by mala byť orientovaná na úrovni kalcitonínu. U pacienta s medulárneho karcinómu minimálneho objemu chirurgického zákroku by mal byť celkový tyreoidektómia s centrálnym lymfadenektómia, vykonáva v špecializovanom centre. Pred začatím operácie sa uistite, že k vylúčeniu feochromocytóme a hyperparatyreózy. Po operácii radioydterapiya diagnostické alebo výskumné jódom nie je zobrazené, a substitúcia tyroxín terapia je predpísaná (ale nepotláča) dávky. Všetci pacienti s potvrdenou diagnózou medulárneho genetického testovania rakoviny k hľadaniu by mala byť vykonaná mutácie v RET proto-onkogénu.