Autoimunitná hepatitída, liečba, príznaky, príčiny, príznaky

Autoimunitná hepatitída typu I

Typ I (podobné lupusu hepatitída) je najrozšírenejší. Väčšina pacientov (78%) tvoria ženy potomkov rodákov severnej Európy. Vo väčšine prípadov (40%) choroba začína akútne, ale niektorí pacienti vyvinú fulminantnej hepatitídu. Ďalších 25% pacientov, aby vyhľadali lekársku starostlivosť v štádiu cirhózy pečene, čo ukazuje priebeh stagnujúci asymptomatickej ochorenia.

Prevalencia autoimunitná hepatitída typu I je asi 17 na 100 000 obyvateľov. Podiel autoimunitné hepatitídy je nutné 11-23% všetkých prípadov chronickej hepatitídy.

Príznaky a znaky. Medzi najčastejšie príznaky - malátnosť a únava. Typicky je výrazné zvýšenie v pečeni a žltačka.

laboratórny výskum. transamináz v sére zvyčajne vzrástla o poriadok. Aktivita alkalickej fosfatázy je často zvýšená, ale nie viac ako dvakrát. Typické tiež hypergammaglobulinemia (50-100 g / l), a to najmä vzhľadom na IgG.

histologické vyšetrenie pečeňovej biopsie odhaliť stredne závažné alebo ťažké nekrózy kroku bez škody žlčových ciest, granulómy alebo výrazných zmien, naznačujúcimi iného ochorenia pečene. Plazmatické bunky môžu byť detekované a psevdozhelezistye vzory ( "roziet").

Autoimunitná hepatitída typu II

Vo väčšine prípadov sa rozvíja v detstve, ale objavuje u dospelých, a v tomto prípade často sprevádzané ďalšími autoimunitnými chorobami. Často sa choroba vyvíja akútne, niekedy aj vo forme fulminantnej hepatitídy a postupuje rýchlo k cirhóze.

Autoimunitná hepatitída typu III

Autoimunitná hepatitída typu III môže byť jeden druh Aj autoimunitné hepatitída, a nie oddelená choroba.

Avšak 30% z týchto pacientov môže byť detekovaná anti-hladkého svalstva protilátky do hepatocytov membrány, reumatoidného faktora, protilátok proti štítnej žľaze, protilátok na mitochondriách.

ďalšie ukazovatele

U pacientov s autoimunitné hepatitídy sú takmer vždy detekciu protilátok špecifických lipoproteínová frakcie v pečeni (špecifický pre pečeň lipoproteínu) a k jednému z jeho zložiek, asialoglikoproteidov receptora. Tieto protilátky sa nachádzajú v mnohých chronických ochorení pečene, najmä v súvislosti s poruchami imunity, ktoré sprevádza zápal v periportálna regióne. Titer protilátok na špecifické lipoproteínové frakcie a pečeňového receptora asialoglikoproteidov priamo úmerné závažnosti hepatitídy podľa histológie a zmeny s imunosupresívnou terapiou.

Hranice medzi autoimunitné hepatitída a primárnej biliárnej cirhózy nie je vždy ľahko uskutočniteľná. Popísané prekrývanie histologické, klinické a imunologické charakteristiky týchto ochorení. Niektorí mladí pacienti s autoimunitné hepatitída môže pokročiť s rozvojom sklerotizujúcej cholangitída. Typicky, autoimunitné hepatitída postupuje pomaly. Avšak, v niektorých prípadoch je možné prudký pokles, ktorý môže viesť k náhlemu úmrtiu.

Príčiny autoimunitné hepatitídy

Etiológie autoimunitné hepatitídy, je vývoj zápalových a nekrotických procesov v pečeni, je známe.

Symptómy a príznaky autoimunitné hepatitídy

Existujú dve vlny ochorenia, s prihliadnutím na vek -10-30 muchu po 40 rokoch. Často mladé ženy sú postihnuté, ale choroba bola zaznamenaná vo všetkých skupinách.

Až 40% prípadov začína obrazom akútnej hepatitídy, ale závažné zlyhanie pečene je zriedkavé. Spravidla sa objavujú a rastú žltačka, slabosť, únava, bolesť brucha a horúčku. V 30-80% pacientov s cirhózou v dobe nástupu príznakov už bola vytvorená.

Pred použitím imunosupresívnej liečby úmrtnosti 3-5 roky bol 50%. Pri použití takejto terapie na udržanie remisie, a potom sa v prítomnosti cirhózy 10-ročné prežitie tak vysoko ako 90%.

Tam je vždy šanca, že ďalšie syndrómy. Napríklad, 8% pacientov s klinickým obrazom autoimunitnej hepatitídy vykazujú mitochondriálnej protilátky a cholangitída, čo ukazuje vývoj súčasne s hepatitídou B cirhózou a v 6% prípadov príznaky lézie žlčových ciest naznačujú, primárna sklerotizujúca cholangitída. Anti-LKMI protilátky boli nájdené v 2-5% pacientov s infekciou HCV.

Prehľad autoimunitné hepatitídy

Aby bolo možné stanoviť presnú diagnózu je nutné identifikovať cirkulujúce autoprotilátky titer vyšší ako 1: 80- prebytok normálny obsah IgG vylúčenie iných príčin ochorení.

V prípadoch, keď nechcete podarí spojiť všetky klasické kritériá autoimunitná hepatitídu, použitie štandardizovaného vyhodnotenie bodovacieho systému, vrátane príslušné klinické, laboratórne a histologických parametrov.

Pre autoimunitné hepatitída sa vyznačuje zvýšenou aktivitou transamináz (ACT a ALT) je 1,5 násobok hornej hranice normálu na viac ako 6 mesiacov. ALT >1000 U / l zriedka detekovaná (všimnite si, že ALT >1000 U / l charakteristické poškodenie pečene v dôsledku pôsobenia drog, vírusové infekcie a ischémie).

Video: Hepatitída C - symptómy, príčiny a diagnostika

V závislosti od výsledkov sérologického vyšetrenia sú tri typy ochorenia:

• Typ 1. Prvý typ je 80% z týchto pacientov, 70% žien vo veku do 40 rokov. Pacienti detekciu antinukleárne protilátky, a / alebo protilátky, na bunky hladkého svalstva. V 97% prípadov koncentrácie IgG zvýšená. Ochorenie dobre reaguje na imunosupresívnej terapii u 80% pacientov, ale 25% cirhóza pečene je už v čase diagnózy detekovaná.
• Typ 2: Veľmi vzácna voľba pre USA, v Európe, to môže byť 20% prípadov. Zvyčajne, diagnóza je stanovená u detí. Pacienti súčasne detekovať anti-LKMI a anti-LC-protilátky, ale antinukleárne protilátky a protilátky na bunkách hladkého svalstva, sú zvyčajne prítomné. Hepatitída je charakterizovaný progresívnym priebehom a reaguje zle s imunosupresívnej liečbe.
• Typ 3. Klinický obraz choroby je rovnaký ako v typu 1, ale antinukleárne protilátky, protilátky na bunky hladkého svalstva a anti-LKMI nie vykazujú však majú protilátky proti rozpustným pečene antigén (anti-SLA).

Pre autoimunitné hepatitídy, vyznačujúci sa tým výrazné zvýšenie transamináz aktivity (mierne pod 2,000 jednotiek), aj keď niekedy sa zdvihne do niekoľkých tisíc kusov, detekcia protilátok na hladký sval myocytov a antinukleárne protilátky, zvyšuje IgG (polyklonálne). Za normálnych okolností, krvné globulíny nepresiahne 35 g / l. Zvýšená globulín 45 g / l by sa vždy spôsobí podozrenie na autoimunitné hepatitídy u pacienta.

Diagnóza je potvrdená pečeňovej biopsie. Liečba: azatioprin a glukokortikoidy (1 mg / kg) podáva pacientom, ktorí dočasne držia hormonálnej terapii je kontraindikovaný v súvislosti s podozrením na vírusovú hepatitídu, ak hepatitída nemožno vylúčiť (negatívny na HBsAg). Ak táto liečba nie je účinná u mladších pacientov (do 30 rokov), by malo byť podozrenie na Wilsonovu chorobu.

pečeňovej biopsie

Choroba je charakterizovaná periportálna a lobulárna zápalových zmien. Stále neexistuje žiadne patognomonické autoimunitné hepatitídy. Predikcie sa určí podľa závažnosti histologických zmien (zápal) a kroku (fibróza): Identifikácia a mostov multilobulyarnyhnekrozov, cirhóza vedie k menej optimistickú prognózou. Určiť pravdepodobnosť, že remisie bez liečby bude trvať dlhšiu dobu, výsledky opakovaných biopsiou pomoci v kontexte liečby.

Liečba autoimunitné hepatitídy

Skôr, autoimunitné hepatitída diagnostikovaná histologicky už v neskorom štádiu, kedy choroba pokročila a po 4-5 rokoch za následok smrť -k. V súčasnej dobe väčšina pacientov prísť k pozornosti lekárov oveľa skôr, pred vývojom cirhózy. Úmrtnosť v kontrolných skupín pacientov a veľkých kontrolovaných klinických štúdiách ukázali, že viac ako polovica z neliečených pacientov zomiera počas 3-5 rokov. Nahromadené silný dôkaz v prospech imunosupresívnej terapie, vrátane glukokortikoidy, čo vedie k zníženiu úmrtnosti. Liečba smerovať k potlačeniu zápalu, redukcia fibrózy a prevencie chronickej hepatitídy s cirhózou pečene.

glukokortikoidy

Prednizón a prednizolón sú rovnako účinné. Sú predpísané pre 2-4 týždňov. Ak znateľné výsledky glukokortikoidy dávky každé 2 týždne redukuje so zameraním na aktivite AST a ALT. Po dosiahnutí remisie u niektorých pacientov dostatočne nízke udržiavacie dávky glukokortikoidov, a to iba s úplnú elimináciu liečiva relapsu. Vo väčšine prípadov (75%), musí byť celoživotné liečba. Počas remisie, môžete sa pokúsiť zrušiť glukokortikoidy. V prípade recidívy, liečba by mala okamžite obnoviť a pokračovať po celý život. Dlhodobá liečba glukokortikoidy je spojená s rizikom osteoporózy a zlomenín stavcov kompresie. Pacienti, u ktorých pravidelné cvičenie, vápnik v kombinácii s vitamínom D a bisfosfonáty. Glukokortikoidy majú dobre preskúmaných, predvídateľné, s dávkou spojené vedľajšie účinky: hypertenzia, šedý zákal, diabetes, osteoporóza, náchylnosť k infekciám, a zvýšenie telesnej hmotnosti. Väčšina z týchto vedľajších účinkov sú odstrániteľné, prípravky dávka neprekročí 10-15 mg / deň.

Azatioprin a merkaptopurín

Použitie azatioprinu môže dosiahnuť remisiu pri nižších dávkach glukokortikoidov.

Azatioprin 2 mg / kg podanej súčasne s glukokortikoidmi. Sama o sebe nevedie k remisii, ale pre udržanie remisie v niektorých prípadoch, to je dosť. Dosiahnutím remisie azatioprin dávka môže byť znížená na 50-75 mg. Merkaptopurín - aktívny metabolit azatioprinu, ale liečba autoimunitné hepatitídy, tieto lieky nie sú ekvivalentné.

Homozygotnost pre alely kódujúce neaktívnej forme B-tiopurín metyltransferázy (enzým podieľajúci sa na metabolizme azatioprinu a merkaptopurínu), označený v 0,3% populácie, a heterozygosita (stredná nedostatočnosť enzým) y 11%. V týchto prípadoch sa aktivita prípravkov a ich toxických účinkov, ako je neutropénia a potlačenie hematopoézy sú zosilnené. Preto, ako predpisuje azatioprin alebo merkaptopurín by mal vylúčiť prítomnosť vrodeného deficitu tiopurín-S-Metiltransferazy.

Nežiaduce účinky azatioprinu a merkaptopurínu patrí nevoľnosť, vracanie, vyrážka, zápal slinivky brušnej a cytopénie, ktorý je pozorovaný u menej ako 10% prípadov. Tieto javy sú reverzibilné po znížení dávky alebo vysadenie drog.

Ostatné lieky

S neúčinnosti glukokortikoidov a cyklosporínu používa intolerancia azatioprín v dávke 5-6 mg / kg.

Malý počet pacientov testovala použitie takrolimu, mykofenolovú kyselín, tioguanín, sirolimus a budezonid. Výsledky sú zmiešané.

výsledky liečby

Remisia sa dosiahol po 18 mesiacoch u 65% pacientov, a do 3 rokov - 80%. Histologicky normálu po 3-8 mesiacoch po klinické zlepšenie.

Ak sú splnené kritériá remisie, môžete sa pokúsiť zrušiť preparat-, ale je to možné iba u 21% pacientov. Po obnovení liečby je zvyčajne možné znova dosiahnuť remisiu, ale jeho zakončenie opäť úpadok.

Približne 10% pacientov liečených neefektívne. U 70% z týchto pacientov sa podarí dosiahnuť zlepšenie vymenovanie prednisonu vysoké dávky alebo prednizolónom v kombinácii s azatioprínom. Ošetrenie sa vykonáva na celý život. Po odpustenie je možné pokúsiť sa znížiť dávku liekov. Pri liečbe desať rok miera prežitia je približne 90%. Prítomnosť cirhózy na pečeňovej biopsie nemá vplyv na účinnosť liečby - títo pacienti by mali byť zaobchádzané rovnakým spôsobom ako u pacientov bez cirhózy. Hepatocelulárny karcinóm sa vyvíja u 0,5% pacientov s autoimunitné hepatitídy, ale iba v prítomnosti cirhózy. Pre detekciu možných nádorov raz ročne na ultrazvuku.

transplantácia pečene

S rozvojom pečeňovej insuficiencie a neefektívnosti liečby liečivom môže byť vykonaná transplantácia pečene. Transplantácia prežitie 83- 92% a miera prežitia desať rokov - 75%. S nedostatkom imunosupresívnej terapie relapsu hepatitídy. V 3-5% prípadov po transplantácii z dôvodov, ktoré nesúvisia s autoimunitné hepatitída, autoimunitná hepatitída vyvíja de novo - najmä u detí užívajúcich cyklosporín.

Starostlivosť o pacientov s autoimunitné hepatitídou

Terapia je predpísané, v prípade, že aktivita ALT / AST prevyšuje normu o viac ako 1,5 násobok, koncentrácia IgG - 2 krát, a biopsia odhaliť stredné až výraznú periportálna hepatitídy. Absolútna indikácia - situáciu, keď sa aktivita hladín AST / ALT viac než 10 krát vyššia, než je obvyklé, identifikovať morfologicky ťažké hepatitída sa nekrózy a zjavnou progresiu ochorenia:

• Glukokortikoidy sú základom liečby. 2-4 roky, že je možné dosiahnuť remisiu biochemických a histologických parametrov u 80% pacientov. Priradiť iba kortikosteroidy alebo glukokortikoidy v kombinácii s azatioprínom. Počiatočná dávka prednizolónu je zvyčajne 30 až 50 mg 1 krát za deň perorálne počas 14 dní. Ďalším cieľom je znížiť dávku 5 mg každých 10 dní do udržiavacej dávky 5-15 mg za deň alebo menšie. Nepokúšajte sa zrušiť liek skôr ako 2 roky po začatí liečby a po uplynutí tejto doby je otázka zdvíhanie rozhodovať na základe histológie (akútneho ochorenia v 100% prípadov, ak je v priebehu liečby vykazovala známky cirhóza pecheni- v 20% prípadov v pozadí "histologické" zotavenie). Zdá sa, že pravdepodobnosť zhoršenia nezávisí od odpovede na liečbu. U 10% pacientov, aj napriek použitiu glukokortikoidov, hepatitída postupuje.
• Azatioprin. Nemá zmysel sa spoliehať na odpustenie, keď drogu ako monoterapia. Užitočné azatioprin kombinácii s glukokortikoidmi alebo ho použiť ako udržiavacia terapia po vysadení hormónov. V rovnakej remisii zostáva viac ako 80% pacientov počas 1-10 rokov. sa kompozícia typicky podáva v kombinácii azatioprin dávke 1 až 1,5 mg / kg / deň. Dávku zvýšiť až na 2-2,5 mg / kg / deň, ak je vykonávaná v monoterapii po remisii. Charakterizované účinku lieku závažných nežiaducich účinkov. Pred začiatkom jeho použitie je dôležité, aby testovanie aktivity-tiopurín metyltransferázy.
• Nové imunosupresíva. Skutočná hodnota autoimunitnej hepatitídy nie je úplne objasnený.
• transplantácie pečene. Ovládanie môže poskytnúť pacientovi rýchlo progresívnym priebehom, a to najmä ak sa žiadny významný vplyv nie je dosiahnutá počas 4 rokov konzervatívnej liečby, alebo v prípade, že je veľmi skoro dekompenzácie pečene. 5- a 10-ročné prežitie po transplantácii dosiahne 90 a 75%, v tomto poradí. Štep sa môže tiež vyvinúť autoimunitná hepatitídu, ale len zriedka vedie k smrti transplantovaného orgánu.