Pľúcna embólia: Príznaky, liečba

Medzi ďalšie príznaky patrí ortostatický závrat a mdloby.

Masívne embólia sa môže prejaviť srdcovú zástavu (najmä s elektromechanickým disociácia) alebo šoku.

Klinický obraz môže byť atypický, tj pozorovať nevysvetliteľné dušnosti a hypotenzia alebo synkopa iba.

Embólia by mala byť podozrivá u všetkých pacientov s významnými rizikovými faktormi alebo s klinicky potvrdenou diagnózou trombózy.

Opakujúce sa embólia je niekedy vyskytuje u pacientov s chronickou pľúcnou hypertenziou alebo progresívnym zlyhanie pravých srdcových komôr.

Symptómy a príznaky pľúcna embólia

• Kontrola ukazuje, tachykardia a tachypnoe zistiť, ortostatickú hypotenziu (v prípade zvýšenia žilového pulz).
• Pozorované príznaky zvýšeného tlaku v pravej komory a rozvojom cor pulmonale (zvýšený žilovej pulz s vlnou a, trikuspidální regurgitácia, okologrudinnoy vydutie, tón III pravej komory, hlasné uzatváracie chlopne pľúcnice štiepenie II tón spätnému prúdeniu krvi do pľúcnej tepny).
• Cyanóza naznačuje značné embólia.
• Na fyzikálne vyšetrenie zistí šum trecie pohrudnice (môže byť dočasná) alebo výpotok.
• Na dolných končatinách sú niekedy zrejmé, tromboflebitída.
• Tento stav môže byť sprevádzaný nízkou horúčkou s (viac ako 37,5 ° C), sprievodnými príznakmi chronickej obštrukčnej chorobe pľúc.

Príčiny pľúcna embólia

Najčastejšie kvôli trombóze dolných končatín oveľa viac horných končatín.

Z iných dôvodov:

• To je vzácne vzhľadom k tvorbe trombu v pravej komore (post-MI).
• Septik embólia (napríklad trikuspidálnej chlopňu endokarditída).
• Tuk embólia (po pretrhnutí).
• Vzduchová embólia (systém pre intravenóznu infúziu) a dekompresnej choroba (potápanie, potápanie).
• Parazity.
• Nádorové bunky.
• Cudzie materiály (napríklad žilové katétre).

prognostické faktory

Prognóza pacientov s pľúcnou embóliou je veľmi líši v závislosti na východiskovom stave. Všeobecne platí, že ďalší priebeh horšia v prípade masívnej embólii, označované ako nepriaznivých prognostických faktorov:

• hypotenzia;
• hypoxia;
• EKG zmeny (okrem nešpecifickej zmeny T vlny).

Pľúcna embólia: Metódy výskumu

Spoločné vyšetrovacie metódy

• Analýza arteriálnych krvných plynov.

Normálny výsledky testov nevylučujú pľúcna embólia. 4P, 0 g vždy sprevádza masívna embólii. Medzi ďalšie zmeny patrí ľahké a respiračná alkalóza IP, C0, (v dôsledku tachypnoe) a metabolickej acidózy (II šok krok).

• EKG.

Typická sínusová tachykardia s alebo bez nešpecifickými zmien ST-T vlny v prednej prekordiálna vedenia. Klasické známky cor pulmonale, ako je S, Ghiro, odchýlka osi alebo dovnútra BPNPG, sa vyskytujú iba na masívne embólia. Menej často pozorované AF.

• Rádiografiu.

X-ray je často nesprávna alebo prakticky bezo zmeny aj závažným respiračným zlyhaním, pripomínajúce embólia. Menej časté vyčerpania ložísk pľúcnej vzor zvýšil kupola clony na zodpovedajúcej strane malý pleurálny výpotok, klin odtieň s bázou v pohrudnice, subsegmentární atelekgazy alebo rozšírenie proximálnej pľúcnej tepny.

• Všeobecná a biochemický rozbor krvi.

Výsledky sú nešpecifické. V rozšírenom všeobecnej analýzy krvi pozdravil leukocytóza mierne zvýšená aktivita KFK, nájdené zvýšenie troponíny, niekedy zvýšené hladiny bilirubínu.

• Echokardiografie a ultrazvuk chrezspischevodnaya.

K tomu, aby citlivé diagnózu, ale vylúčiť iné príčiny hypotenzia a zvýši tlak v pravom stĺpci: častí srdca (napr tamponáda, pravej komory myokardu). V prípade embólia zistená ventrikulárna dilatáciu pravej strany a všeobecnú hypokinéza (bez vrcholov choroba srdca - McConnell značka). Zriedka v trombu pľúcnice detekovaný.

Špeciálne vyšetrovacie metódy

D-dimér:

• Vysoko citlivý ale nešpecifické metódy.
• Je vhodné vylúčiť pľúcna embólia.
• Na vplyvom veku, tehotenstvo, trauma, chirurgia, zhubné nádory a zápaly.

Vetranie-perfúznej pľúcnej scintigrafie:

Perfúzna pľúcna scintigrafia je určený pre všetkých pacientov, ktorí vyžadujú embólia. Spoločné vykonávanie ventilačného rádiodiagnostika (inhalácia He133 xenón) zvyšuje špecifickosť oblastí zhody a nesúladu ventilácie a perfúzie. Súbežná ochorenie pľúc komplikuje interpretáciu výsledkov.

• Scintigram zodpovedajúce rýchlosť vylučuje masívne embólia.
• Snímky sa zmenou delí na nízku, strednú a vysokú pravdepodobnosťou:

1. scintigram vysokú pravdepodobnosť, zvyčajne spôsobené embólií, ale môže byť falošne pozitívne výsledky (menšinového);
2. Fotografie s nízkou pravdepodobnosťou, s malým klinickým podozrením na embóliu, smerujúce k hľadaniu iných príčin pozorovaných symptómov;
3. ak existujú závažné dôvody k pľúcnej embólii, a prijal scintigram nízku alebo strednú pravdepodobnosť, prejsť na alternatívne metódy výskumu.

Určenie príčinu pľúcna embólia

• Ultrazvuk hlboké nohy žily.
• US brucha a panvových orgánov (skrytý tvorba malígny proces / objem v panvovej dutiny).
• CT brucha a panvy.
• Screening na dedičné ochorenie so zvýšenou krvnej koagulácie (napríklad proteínu C a S, antitrombínu III, Vimw ATD faktor).
• Stanovenie autoimunitných protilátok (antikardiolipinové, antinukleárne protilátky).
• Biopsia podozrivé lymfatické uzliny alebo orgány.

Počítačová tomografia angiografia

• Odporúča sa ako primárna pľúcna zobrazovacie technikou u pacientov s pľúcnou embóliou nonmassive.
• Metóda priamo vizualizovať embólii, rovnako ako je to možné parenchýmu, a preto je možné navrhnúť alternatívne vysvetlenie príznakov.
• Citlivosť a špecifickosť sú dostatočne vysoké (>90%) hodnotená pľúcnej tepny, a segmentových pľúcnych artérií a subsegmentární niečo nižšie.
• Ak boli prijaté pozitívne výsledky diagnostiky s CT angiografia, nie je vyžadované nadväzujúce štúdie.
• Negatívny výsledok na CT angiografia v prípade mierneho alebo vysokou pravdepodobnosťou pľúcna embólia spôsobuje ďalšie diagnostické vyhľadávania.

ultrazvukové vyšetrenie

• Neposkytuje spoľahlivé výsledky.
• Ako sekundárny štúdie slúži ako pomocná metóda.
• Štúdia výsledky ochorenia ukázalo, že by sa nemali považovať za bezpečné vykonávať antikoagulačnej terapie u pacientov s negatívnymi výsledkami počítačovo tomografické angiografia a ultrazvuku, ak je vetranie-perfusion stsintigraoii vykazoval známky mierneho alebo nízkou pravdepodobnosťou embólia.

angiografia light

Táto metóda je považovaná za zlatý štandard:

• Je určený pre pacientov, u ktorých je diagnóza embólia nemôže byť nainštalované neinvazívne pomocou. Fotografie ukazujú ostro nespojité plavidiel či explicitné defektu náplne.
• Úmrtnosť v invazívnym štúdii bola 0,5%.
• Vo viditeľnej vady oblasti plniaceho možno zhrnúť katéter alebo drôt katétra a snaží sa zničiť zrazeninu a obnoviť priechodnosť cievy.
• Po angiografia katétra sa používa ponúknuť okamžitú trombolýza v zasiahnutej tepne.
• U pacientov s hypotenziou rentgenkontrastní látky prispieva k systémovej vazodilatácii, a kardiovaskulárny kolaps.

Magnetická rezonancia angiografia pľúc

• Podľa predbežných výsledkov štúdie v porovnaní s angiografia pľúc.
• To vám umožní súčasne vyhodnotiť funkciu srdcovými komorami

Pľúcna embólia: taktika liečby

Stabilizácia stavu pacienta:

• Liečba pľúcnej embólie u pacienta sa vykonáva tak dlho, ako stanoviť diagnózu.
• Zaznamenané srdcovej frekvencie, pulz, krvný tlak, dychová frekvencia každých 15 minút, neustále vykonáva PULZOVÁ OXYMETRIA a srdcové sledovania. Mali by ste skontrolovať dostupnosť všetkých kritických zariadení starostlivosti.

Získa sa produkt vo žilového prístupu a začať intravenózna tekutiny (kryštaloidy alebo koloidy).

Pre korekciu hypoxia privádzanej prostredníctvom maximálneho masky podielu kyslíka vo vdychované zmesi. Vetranie môže byť potrebné v prípade, že pacient silne slabosť (treba chrániť proti kardiovaskulárnym kolapsu po podaní sedatív pre intubácia).

Všetci pacienti s vysokým alebo stredným rizikom pľúcna embólia na potvrdenie diagnózy je predpísané LMWH alebo UFH. Metaanalýzy mnohých klinických štúdií ukázali, že LMWH sú lepšie ako UFH, ako znížiť úmrtnosť a počet komplikácií spojených s krvácaním. Dávky sa určujú podľa formulačných liekov konkrétny zdravotný inštitúcie.

Ak sa objavia známky hemodynamické nestability (systémové hypotenzia, príznaky zlyhania pravého srdca) alebo zástava srdca na pacientov môže pozitívne ovplyvniť trombolýza vykonáva pomocou RTAP alebo streptokináza (schéma IMPyT liečby).

anestézie: Niektorí pacienti môžu analgéziu priradením vnútri NSA.

Opiát lieky používané s opatrnosťou v tejto skupine spôsobujú vazodilatáciu, čo zvyšuje hypotetické-Zia. Uvedený liek je podávaný pomaly (1-2 mg diamorfina10 i.v.). zníženie BP oprava infúzie koloidov sa odporúča, aby sa zabránilo intramuskulárnej injekcie (antikoagulačnej a trombolýza pravdepodobný).

Štúdia určiť presnú diagnózu.

Antikoagulačnej terapie.

U pacientov s potvrdenou diagnózou predpísané warfarín. Doba liečby tejto drogy by sa čiastočne prekrývajú s krokom aplikácie LMWH / UFH pre MHO hodnota zostáva v terapeutickom rozmedzí. Vo väčšine prípadov podporiť MHO 2-3.

Štandardná dĺžka antikoagulačnej terapie:

• 4-6 týždne v prítomnosti dočasného rizikového faktora;
• 3 mesiace po prvýkrát u idiopatickej prípady;
• najmenej 6 mesiacov v ostatných prípadoch;
• ak pozorované relapsami alebo predispozície tromboembolické komplikácie (napríklad, antifosfolipidové syndróm), môžu vyžadovať celoživotnú liečbu antikoagulačný (s vyšším dosiahnutie úrovne MHO - 3 vyššie).

zástava srdca

• Masívne pľúcna embólia sa môže prejaviť srdcové zástavy s elektromechanickým oddelenia. Treba vylúčiť iné príčiny elektromechanické oddelenie.
• kompresiou hrudníka niekedy prispieva k deštrukcii trombu a jeho postupe distálne tak srdcový výstup je znížená do určitej miery.
• Ak existujú vážne dôvody pľúcna embólia a žiadne absolútne kontraindikácie trombolýza podávaný rekombinantný tPA (v dávkach podobných, ktoré sa používajú MMI ~ LST, za maximálne 50 mg, pričom sa za použitia heparín).
• Ak je srdcový výdaj obnoví, pacient je zameraný na pľúcne angiografia alebo katétra pľúcnice k mechanickému poškodeniu embólii.

hypotenzia

• Akútne zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie vedie k pravej komory dilatácie a tlakové preťaženie, ktorá poskytuje funkciu mechanicky plniaci a ľavej komory u pacientov potrebných na vytvorenie vyššej, než je normálny plniaci tlak pravého srdca, však môže zhoršiť stav preťaženia tekutiny.
• Pred antikoagulačný pomocou kanyly vnútornej krčnej žily, ktorý je potom použitý pre prístup v prípade potreby.
• V prípade nízkeho krvného tlaku sa vykonáva infuzik koloidy (napríklad 500 ml gematsel okamžite).
• Ak hypotenzia pokračuje, vyžaduje invazívne monitorovanie a / alebo inotropný podporný prostriedok. V takejto situácii je dosť zlý žilovej pulz odráža plniaceho tlaku ľavého srdca. Adrenalín - najvýhodnejšia inotropný liek.
• Stehennej-femorálnej kardiopulmonálnej bypass sa používa na udržanie kardiovaskulárnej aktivitu ako trombolýza a chirurgický embolektómiu.
• U pacientov s hypotenzia angiopulmonography rizikovým správaním, pretože rozdiel môže spôsobiť systémovú vazodilatáciu a kardiovaskulárny kolaps.

pľúcna embolektómiu

• S vhodnými zručnosťami embolektómiu zohráva osobitnú úlohu v liečbe pacientov v šoku, ktorí majú kontraindikácie trombolýzy stúpajú, ale potrebný inotropný podporu.
• Uskutočnené perkutánne v angiografické prevádzku použitím vhodného vybavenia alebo chirurgickou metódou pomocou prístroja pre mimotelový obeh.
• Perkutánna manipulácie môžu byť kombinované s periférnej alebo centrálnej trombolýzy stúpajú.
• Nutnosť včasné konzultácie s odborníkom. Najlepšie výsledky sa dosiahnu, ak sa operácia vykonáva pred rozvojom kardiogénneho šoku.
• Pred thorakotomii je výhodné získať rádiografického potvrdenie o umiestnení a veľkosti embóliu.
• Úmrtnosť je 25-30%.

Filter dolnej dutej žily (IVC filter)

• Používa zriedka, pretože úmrtnosť na okamžité aj dlhodobé obdobie, sa zníži len nepatrne.
• Filtre nastavenie transdermálna cestou, pokiaľ je to možné, pacienti naďalej prijímať antikoagulačnú liečbu, ktorá zabraňuje ďalšie krvné zrazeniny.
• Vo väčšine prípadov je umiestnený infrarenapno (sitko v tvare vtáčieho hniezda), ale použije nadledvinkám a filtre (slnečník Greenfield filter).
• Indikácie pre cava filter implantáciu:

1. antikoagulačnej terapie kontraindikovaná, ako je priebežné krvácanie, heparínom indukovanú trombocytopéniu, plánované intenzívna chemoterapia;
2. Absencia účinku antikoagulačnej, napriek liečbe;
3. profylaxia u pacientov s vysokým rizikom, ako sú vzostupné žilovej trombózy, ťažkú ​​pľúcnu hypertenziu.