Pľúcna embólia (PE): príznaky, liečba, tiesňové starostlivosti, diagnóza, príčiny, príznaky

Ročný počet prípadov pľúcnej embólie (PE) 60-70 100 000, z ktorých polovica sa vyskytuje v nemocničnom prostredí. Percento celkovej úmrtnosti v nemocnici - od 6 do 15%. Najčastejšou príčinou žilového tromboembolizmu (VTE), ale na rozdiel trombus oklúzia nádoby môže byť spôsobený vzduchom, tuku embólia, plodovej vode a fragmenty nádoru.

Diagnóza "pľúcna embólia" by mal byť na základe fyzikálneho vyšetrenia, a výsledky zobrazovacích techník.

Príčiny pľúcna embólia

Rozvojom pľúcna embólia vedie:

• hlboká žilová trombóza dolných končatín, najmä bedrové-stehennej (chirurgický zákrok v dutine brušnej a dolné končatiny, srdcové zlyhanie, dlhodobá imobilizácia, užívanie antikoncepčných piluliek, tehotenstva a pôrodu, obezity);
• ochorenia kardiovaskulárneho systému (a mitrálnej chlopne, fibrilácia predsiení, endokarditída, kardiomyopatie);
• zovšeobecnená septický proces;
• malígne nádory;
• primárny hyperkoagulovatelné stavy (antitrombín III nedostatok, proteínu C a S, zlyhanie fibrinolýza, abnormality krvných doštičiek, antifosfolipidové syndróm a ďalšie ochorenia);
• ochorení krvného systému (polycythemia vera, chronickou leukémiou).

Najčastejšie sa komplikuje priebeh hlbokej žilovej trombózy (vo väčšine prípadov nižšia namiesto horných končatín).

iné príčiny

• Zriedka sa vyskytuje na pozadí trombózy v pravej komore (po MI).
• Septik embólia (napríklad trikuspidálnej chlopňu endokarditída).
• Tuk embólia.
• Plyn embólia (žilový katéter, potápanie).
• Plodová voda.
• Parazity.
• Nádorové bunky.
• Cudzie telesá (napr., Žilová katéter).

Symptómy a príznaky pľúcna embólia

• Väčšina pacientov s pľúcnou embóliou nie je schopný dýchať sami (80%) a / alebo sa zväčšuje rýchlosť dýchania (dychová frekvencia > 20 dychov / minútu, 60%).
• Môže sa objaviť bolesť na hrudníku (50%), kašeľ, hemoptýza a synkopu.
• Obvykle existuje tachykardia a horúčka.
• Môže sa jednať o príznaky a známky zhubného bujnenia.
• Môže vyvinúť masívny pľúcnej embólii s príznakmi a známky progresívne pľúcnej hypertenzie a pravostranné srdcové zlyhanie.
• Môže dôjsť k opuchu krčnej žily, zameranie druhého tónu do pľúcnej tepny, trikuspidální regurgitácia, hypotenzia, cval, pleurálna trecie šelest, periférny edém a cyanózu.

Na základe niektorej z klinických údajov môže naznačovať výskyt PE.

Základom pre predpoklady sú nasledujúce:

1. náhle objavenie príznakov, ako je bolesť na hrudníku, dýchavičnosť alebo dýchavičnosti, kašeľ, tachykardia, pokles krvného tlaku, úzkosti, cyanóza, jugulárnej venózny distenzia;
2. prítomnosť rizikových faktorov: kongestívne srdcové zlyhanie, cievne ochorenia, dlhodobá imobilizácia, obezita, úrazy dolných končatín, panvy, tehotenstvo a pôrod, rakovina, staroba, predchádzajúce embólia, atď .;
3. diferenciálnu diagnostiku (infarkt myokardu, perikarditída, srdcové astma, zápal pľúc, zápal pohrudnice, pneumotorax, bronchiálna astma).

Klinické prejavy pľúcnej embólie spôsobenej:

Video: Stroke. Príčiny tohto ochorenia

• narušenie prietoku krvi v pľúcnom obehu (tachykardia, hypotenzia, koronárna obeh zhoršenie);
• Rozvoj akútnej pľúcnej hypertenzie;
• bronchospazmus (rozptýlené svetlo na suchý šelesty);
• akútne respiračné zlyhanie (dýchavičnosť výhodou inšpiračné typ).

Choroba začína náhle, často s dýchavičnosť (orthopnea tak zvyčajne nie je). Stručný strata vedomia, a hypotenzia pozorované len pri masívnej pľúcnej embólie. Často je bolesť na hrudníku, pocit strachu, kašeľ, potenie. V prípade pľúcnej infarkt bolesti na hrudníku sa stane "pleurálna" charakter (zhoršil hlboké dýchanie, kašeľ, pohyb tela), vyznačujúci sa tým, hemoptysis. Keď menšie pľúcna embólia vyhlásil hemodynamický obvykle sa tak nestane, krvný tlak je normálny.

• Klasické prejavy pľúcna embólia zahŕňajú akútny nástup, pleuritická charakter bolesť, dýchavičnosť a vykašliavanie krvi.
• Niekedy sú posturálne závraty a mdloby.
• Masívne pľúcna embólia môže nastať srdcové zlyhanie (často s elektromechanickú disociáciou) a šoku. Atypické prejavy môžu byť vo forme nejasnou dýchavičnosťou alebo hypotenzia, rovnako ako jediný synkopa. Je potrebné predpokladať, pľúcna embólia u všetkých pacientov s dýchavičnosťou s rizikovými faktormi pre vznik hlbokej žilovej trombózy alebo DVT potvrdená. Opakovaná pľúcnej embólii môže dôjsť pri chronickej pľúcnej hypertenzie a progresívne pravostranné srdcové zlyhanie.
• Na vyšetrenie, pacient môže byť detekovaná iba tachykardia a tachypnoe. Identifikovať posturálna hypotenzia (s opuchmi krčných žíl).
• Pozornosť by sa mala venovať príznaky zvýšeného tlaku v pravom srdci (zvýšenie tlaku v krčnej žily s výrazným -wave, trikuspidapnaya zlyhanie paresternalnaya hromadného výskytu III tóny na pravej komory silným tónom pľúcnej uzavretie ventilu sa rozštiepeniu druhého tónu, regurgitácia ventil do pľúcnej tepny ).
• Ak cyanosis by mal prevziať tromboembolickej choroby hlavnej vetvy pľúcnice.
• Určiť prítomnosť hluku trenie pohrudnice alebo pleurálna výpotok.
• Skontrolujte, či dolné končatiny na prítomnosť vyjadrené tromboflebitídy.
• Možné mierne horúčka (vyššia ako 37,5 ° C), ktorá môže byť aj údaj o súčasnom COPD.

Diagnóza pľúcna embólia

Tieto fyzikálne, X-ray a EKG štúdie sú dôležité najmä pre elimináciu týchto ochorení, ale nie sú vyžadované pre diagnózu pľúcnej embólie. Sú brané do úvahy iba na potvrdenie diagnózy (napr EKG príznaky akútnej pľúcnej srdca alebo pľúc ohniskovej rozloženia osvetlenia na röntgenu), ale nie k jej odstráneniu.

Kľúčové diagnostické kritériá

1. Náhla dýchavičnosť bez zjavného dôvodu.
2. Skoré príznaky pľúcnej embólie: dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, kašeľ, úzkosť, hemoptýzou, tachykardia, hypotenzia, dýchavičnosť v pľúcach, horúčka, pohrudničnej rub.
3. Symptómy pľúcneho infarktu (bolesť, pleurálna trenie, hemoptýzou, horúčky v dôsledku vývoja peri infarktoch zápal pľúc).
4. Prítomnosť rizikových faktorov v histórii.

V súvislosti s nešpecifickými príznakmi pľúcnej embólie s názvom "veľký maskirovschitsey". Preto je obzvlášť dôležité v diagnózu riadenia rizík.

Diagnóza je potvrdená klinickým vyšetrením. Významné sú potrebné metódy rádiografiu (patologické zmeny zistené u 40% pacientov), ​​špirálové výpočtovej tomografie pľúcnej vaskulárnej zakalenia (100%), EKG (90% zmena).

Medzi ďalšie inštrumentálnych diagnostických metód ventilácia-perfúzia stintigrafiyu s Tc99m (dva alebo viac defekt nevhodné segmentové perfúzie potvrdenie diagnózy), multidetektorového výpočtovej tomografie s vysokým rozlíšením pre vizualizáciu pľúcnych ciev (senzitivita 83%, špecificita 96%), EhoKT pre posúdenie veľkosti pravej komory a trikuspidální regurgitácia (citlivosť 60-70%, negatívny výsledok nemožno vylúčiť, pľúcna embólia), pľúcna angiografia (nie je " zlatý štandard "v diagnostike). Pre stanovenie zdrojom pľúcneho tromboembolizmu pôsobiť ultrazvuk dolných končatín s poruchou kompresie.

Laboratórne metódy skúmané krvné plyny (normálny PO₂ činí diagnózu pravdepodobné, pľúcna embólia) a obsahom D-dimér v plazme (500 ng / ml potvrdenou diagnózou).

Špecifické výskumné metódy

d-dimér:

• vysoko citlivá, ale non-špecifickú metódu skúmania.
• To má hodnotu, pokiaľ ide o odstránenie z PE u pacientov s nízkou alebo strednou pravdepodobnosťou.
• Presnosť výsledkov je nižší u starších pacientov v priebehu tehotenstva, traumy, po operácii v nádoru a zápalových procesov.

Vetranie-perfúznej pľúcnej scintigrafie:

Lung perfúzna scintigrafia (intravenózna albumín označené ⁹⁹technécium), by mala byť vykonaná u všetkých podozrení na pľúcnu embóliu. Pri vykonávaní ventilačné scintigrafie (inhalácia ¹³³Xe) zvyšuje špecificitu štúdie vzhľadom na možnosť stanovenia pomeru ventilácie a perfúzie pľúc. V prítomnosti predchádzajúceho PE pľúcnej patológie interpretáciu výsledkov ťažké.

• Normálnej hladiny perfúzny scintigrafie vylúčiť tromboembolickej choroby hlavnej vetvy pľúcnice.
• Patologické zmeny scintigrafia sú opísané ako nízku, strednú a vysokou mierou pravdepodobnosti:

1. Vysoká pravdepodobnosť - scintigrafie dát s vysokým stupňom pravdepodobnosti ukazujú Pate, pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov je veľmi nízka.
2. Nízka miera pravdepodobnosti v spojení s obmedzenými klinickými prejavmi znamená, že by malo byť pátranie po príčine príznakov pripomínajúcich PE.
3. V prípade, že klinický obraz je veľmi podobný pľúcnu embóliu a scintigrafia údaje majú nízku alebo strednú pravdepodobnosť vyžadujú alternatívne testovacie metódy.

Výskum zameraný na zistenie príčiny tromboembolickej choroby

• Ultrasonografia dolných končatín.
• Ultrazvukové vyšetrenie brucha.
• CT.
• Screening vrodených vád v koagulačných faktorov vedúcich k hyperkoagulačního stavu.
• Autoimunitné skríning (antikardiolipinové protilátky antinukleárne protilátky).

Počítačová tomografia angiografia pľúcnych tepien:

• Odporúča sa ako počiatočný diagnostické metódy u pacientov s pľúcnou embóliou malých vetvičiek.
• Umožňuje priamu vizualizáciu embólia a diagnostikovať ochorenie parenchýmu pľúc, klinické prejavy, ktoré môžu pripomínať pľúcna embólia.
• Pokiaľ ide o vlastné imanie pľúcnej tepny citlivosť a špecificita štúdií vysoké (viac ako 90%) a nižšie pre segmentové subsegmentární a pľúcnych tepien.
• Pacienti s pozitívnymi výsledkami tejto štúdie nie je nutné vykonať ďalšie štúdie na potvrdenie diagnózy.
• U pacientov s negatívnymi výsledkami pri vysokej alebo stredne pravdepodobnosti PE, je nutné vykonať ďalšie štúdie.

Ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín:

• Dostatočne spoľahlivá metóda. Takmer polovica pacientov s pľúcnou embóliou trombózou dolných končatín DVT nie je potvrdené, tak negatívne výsledky nevylučujú PE.
• Vhodný spôsob diagnózy druhého radu v kombinácii s CT angiografia pľúcnych tepien a ventilácia-perfúznej scintigrafie.
• Štúdie preukázali, výsledok PE úžitok z antikoagulačnej zlyhania terapie pre negatívne údaje CT angiografia ultrasonografia pľúcnej tepny a dolných končatín, a nízky až stredný pravdepodobnosti PE.

Angiografia pľúcnych ciev:

• "Zlatý štandard".
• Určený pre pacientov, ktorí majú stanovenie diagnózy PE možno inštalovať pomocou neinvazívnych techník. Určite náhle zmiznutie alebo zjavné cievy defektu náplne.
• Invazívna metóda pre štúdium riziko úmrtia 0,5%.
• Ak existuje jasná plniaci vada môže byť vykonaná rekanalizácii trombu súčtu katétra alebo pružný vodič priamo do trombu.
• Po angiografia môže byť použitý pre trombolýzy stúpajú katéter priamo na mieste uzáveru pľúcnej tepny.
• Kontrast môže spôsobiť systémovú vazodilatáciu a kolaps U pacientov s arteriálnej hypotenzia.

Magnetická rezonancia angiografia pľúcnych tepien:

• V predbežných štúdiách, je vplyv tejto štúdie je porovnateľná s pľúcnou vaskulárnej angiografia.
• To vám umožní súčasne hodnotiť komorovej funkcie.

výhľad

Prognóza pre pacientov s PE značne líšia a do istej miery závisí od stavu spôsobujúce embóliu. Obvykle vyznačujúci sa zlou prognózou pre tromboembólie hlavných vetiev (veľké krvné zrazeniny). Nepriaznivé prognostické faktory zahŕňajú:

1. hypotenzia;
2. hypoxia;
3. elektrokardiografické zmeny.

Praktická poznámka

Priemerný obsah d-diméru s 95% presnosťou vyvracia diagnózu pľúcnej embólie, pričom d-dimérov zvýšený obsah pozorovaný u mnohých iných chorôb.

Tiesňové starostlivosť a liečba pľúcnej embólie

Vyžadujú hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. V záujme obnovenia prietoku krvi v pľúcnej tepne a zabránenie potenciálne smrteľné skoré recidívy pľúcna embólia je priradený k antikoagulačnej: heparín. LMWH subkutánne. Antikoagulačný s heparíny vykonáva po dobu najmenej 5 dní a potom sa pacient sa prenáša na perorálne antikoagulanciá po dobu aspoň 3 mesiacov (keď je odstránený rizikový faktor) a aspoň 6 mesiacov, alebo pre život zatiaľ čo pokračuje pravdepodobnosť opakovaného výskytu pľúcneho tromboembolizmu.

Aby bolo trombolýzy stúpajú po dobu 48 hodín otnachala ochorení, a pretrvávanie príznakov - v skroki na 6-14 dní, rekombinantný aktivátor tkanivového plazminogénu (alteplázou, Tenektepláza) alebo streptokináza (hemodynamické výhody v porovnaní s heparínom trombolýza pozorovaný iba v prvých niekoľkých dní). Podľa svedectva môže vykonať chirurgický embolektómiu alebo perkutánna katétra embolektómiu a fragmentácii trombu, ako aj montáž žilovej filtrov.

Ak je hypotenzia, nízky srdcový index a pľúcnej hypertenzie sú uvedené dopamínu a (alebo) dobutamín. Pľúcne vazodilatáciu a zvýšenie kontraktility pravej komory sa používajú levosimedan keď bronchospazmus - aminofylínom. Atropín tiež pomáha znižovať tlak v pľúcnej tepne. Pre prevenciu a liečbu infarktu-pneumónie predpísať širokospektrálne antibiotiká (aminopenicilíny, cefalosporíny, makrolidy).

Pľúcna embólia: Liečba

Stabilizácie stavu pacienta

• Kým nie je vylúčené, diagnózu pľúcnej embólie, pacient by mal byť podozrenie na ochorenie liečiť podľa zásad terapie PE.
• Skontrolujte, či srdcovej frekvencie, pulz, krvný tlak, čiernej diery každých 15 minút s konštantným monitorovanie pulzný oxymetria a srdcovej činnosti. Uistite sa, že máte všetko potrebné vybavenie pre mechanickú ventiláciu.
• Poskytujú žilového prístupu a začať intravenózna infúzia (kristaploidnye alebo koloidných roztokov).
• Poskytujú najvyššiu možnú koncentráciu vdychovaného kyslíka cez masku k náprave hypoxii. Ventilátor zobrazuje vzhľad respiračného únavu svalstva pacienta (pozor výskytu zrútenie, keď sa podáva sedáciu pred intubáciu priedušnice).
• Priradenie LMWH alebo UFH u všetkých pacientov s vysokým a stredným rizikom pľúcna embólia pred potvrdenie diagnózy. Metaanapiz multicentrickej štúdie ukázali výhody LMWH nad UFH vo vzťahu k úmrtnosti a krvácanie frekvenciu. Pokiaľ ide o dávky heparínu by malo byť, aby protokol bol prijatý v určitom nemocnici.
• Keď hemodynamická nestabilita (hypotenzia, príznaky zlyhania pravej komory) alebo srdcový zlepšenie dosiahnuté trombolýza rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu alebo streptokinázy [v rovnakej dávke, ako pri liečbe akútneho infarktu myokardu s rastom segmentu ST].

anestézie

• NSAID môžu byť účinné.
• Narkotické analgetiká by mala byť podávaná s opatrnosťou. vazodilatácia nimi spôsobené môže zosilniť alebo zhoršiť hypotenzia. 1-2 mg podávaný pomaly diamorphine. Ak hypotenzia intravenózne účinne vykonáva koloidné infúzne roztoky.
• Vyhnúť sa intramuskulárna injekcia (nebezpečný pri antikoagulačnej a trombolytickej terapie).

antikoagulačný

• Po potvrdení diagnózy pacienta by mal byť priradený warfarín. Musí byť podávaná súčasne s LMWH (UFH) po dobu niekoľkých dní, kým MHO dosiahne terapeutické hladiny. Vo väčšine prípadov je cieľová hodnota MHO je 2-3.
• Štandardná dĺžka antikoagulačnej terapie je:

1. 4-6 týždne v prítomnosti prechodných rizikových faktorov;
2. 3 mesiace v prípade nového vzniku idiopatickej;
3. najmenej 6 mesiacov v ostatných prípadoch;
4. pri opakovanej prípady alebo prítomnosti faktorov predisponujúcich k tromboembolizmu života môže vyžadovať použitie antikoagulanty.

zástava srdca

• Masívne pľúcna embólia sa môže objaviť zástavu srdca na pozadí elektromechanické oddelení. Treba vylúčiť iné príčiny elektromechanické oddelenie.
• Vedenie stláčanie hrudníka by mohlo viesť k rozdeleniu trombu a podporovaním vo viac distálnej vetvy pľúcnej tepny, ktoré do určitej miery prispieva k obnove srdcovej aktivity.
• S vysokou pravdepodobnosťou neprítomnosti PE a absolútne kontraindikácie trombolýzy stúpajú podávaný rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu [v rovnakej dávke ako v AMI s eleváciou ST, maximálne 50 mg, nasledované na heparín hodnotou].
• Pri obnove srdcový výdaj rozhodnúť o angiografia pľúcnych ciev alebo pľúcnej arteriálnej katetrizácia s ohľadom na mechanické deštrukciu trombu.

hypotenzia

• Ostro zvýšenie vznikli v pľúcnej vaskulárnej rezistencie vedie k pravej komory dilatácie a tlaku ho preťaženie, takže je ťažké naplniť ľavú komoru a vedie k narušeniu jeho funkcie. Takí pacienti potrebujú vytvoriť väčší tlak naplnenie pravého srdca, ale ich stav môže zhoršiť kvôli preťaženiu tekutín.
• Keď sú podávané hypotenzia roztok koloidné infúzie (500 ml gidroksietilkrahmapa).
• Ak hypotenzia pretrváva, môže vyžadovať invazívne sledovanie a inotropný terapiu. V takýchto prípadoch je tlak v krčnej žily - zlý ukazovateľ plniaceho tlaku pravého srdca. Medzi najvýhodnejšie inotropný lieku adrenalín.
• Môžete použiť stehenný-stehennej mimotelovom obehu udržiavať obeh trombolýza alebo chirurgickú embolektómiu.
• pľúcnej vaskulárnej angiografia u pacientov s hypotenziou nebezpečné ako rentgenkontrastní látky môže spôsobiť dilatáciu veľkých ciev a zrútenie obehu.

embolektómiu

• Keď kontraindikácie trombolytická terapia a počas šoku vyžaduje inotropnú účelu terapie, je možné v prípade, embolektómiu dostačujúci pre manipuláciu experimentu.
• Embolektómiu možno vykonať perkutánna prístup v špecializovanom operačnom sále alebo v priebehu chirurgického zákroku na pozadí umelé obehu.
• Perkutánna intervencia môže byť kombinovaná s periférnej alebo centrálnej trombolýzy stúpajú.
• To by malo byť čo najskôr konzultovať s odborníkom. Účinnosť liečby je vyššie, ak jej realizácia sa začala pred rozvojom kardiogénneho šoku. Pred vykonaním torakotomie je žiaduce získať úrovne rádiologického potvrdenie a rozsah pľúcna tromboembolické uzáveru cievy.
• Úmrtnosť je 25-30%.

cava Filter

• Stanovuje vzácne, ako malý vplyv na zlepšenie skoré a neskoré úmrtnosťou.
• Filtre namontované perkutánna prístup, ak je to možné, pacienti by mali pokračovať v užívaní antikoagulačnej na zabránenie ďalšej tvorby trombov.
• Väčšina filtrov inštalované v infrarenal časti dolnej dutej žily (filtre, ako je "vtáčie hniezdo"), ale môže byť inštalovaný v nadobličiek časť (Greenfield filter).

Indikácie pre inštaláciu kavafiltra zahŕňajú:

1. Neúčinnosť antikoagulačnej terapie, aj napriek použitiu vhodných dávok liekov;
2. profylaxia u pacientov s vysokým rizikom: napríklad progresívne žilová trombóza, závažná pľúcnej hypertenzie.