Katetrizačnou ablácia srdce

Vzhľadom k tomu, pre väčšinu tachykardia je závislá na prítomnosti ďalšieho vypuknutia a dráh excitácia, ktoré sú predmetom liečiť degradácii.

zdroje energie pre abláciu

vysokofrekvenčnej energie

Bunky sú zničené zahrievaním na teplotu nad 50 ° C, Vysokofrekvenčný generátor generuje striedavý prúd frekvencia 500-750 kHz medzi aktívnou elektródou a indiferentný elektródou katétra je umiestnené na koži pacienta. Ióny bunky priamo susediace s katétra, sú aktivované na výrobu tepla (odporové kúrenie). Tepelná energia získaná týmto spôsobom, sa znižuje ostro sa vzdialenosťou od katétra. Zostávajúce teplo je vedené do okolitého tkaniva. 30-60 je vytvorený s expozičnou časťou poškodenie tkaniva hĺbky asi 5 mm, ktorý je dostatočný k zničeniu celej hrúbke predsieňového myokardu. 7 Fr katétre používané s elektródami 4 mm (štandardné situácie). K zničeniu tkaniva do väčšej hĺbky elektródy môžu byť použité 8 mm.

Keď teplota dosiahne 100 ° C, s vriacou vodou v klietke. Vytvára páru, ktorá sa uvoľňuje prostredníctvom endokardu spôsobí veľké škody (kavitácia), alebo priamo cez perikardu (perforácia s alebo bez tamponádou ju). Teplota sa zaznamenáva na špičke katétra, a aby sa zabránilo prehriatiu napájania automaticky zníži. Generátor umožňuje opraviť napájanie, teplotu a dĺžku trvania postupu.

Vysokofrekvenčné energiu do katétra chladením

Špička katétra pri generovaní RF energie ochladzuje prietok krvi tak, že horúce miesto RF lézie sa nachádza v hĺbke 1 mm od povrchu. Keďže tvorba lézie vyvíja krv stázy, teplota stúpa, je napájací zdroj je obmedzený, čím je obmedzená veľkosť poškodenia. Prenos fyziologického roztoku rýchlosťou 10-30 ml / h cez lúmen hrotu katétra umožňuje dodávať viac energie a generovať väčšiu lézie. Táto metóda sa používa v oblastiach s veľkou hrúbkou myokardu, ako je napríklad stena ľavej komory (s VT) alebo Eustachovej hrebeňa (atriálnej flutter). roztok s nízkou rýchlosť posuvu (2 ml / hod) pri vysokej frekvenčnej terapia zabraňuje trombóza na špičke katétra, čím sa znižuje riziko mŕtvice v vysokofrekvenčné ablácia ľavej predsiene a ľavej komory.

kryoablace

Dať do špeciálneho oxidu katétra kvapalného dusíka vyrobeného na hrote katétra. Sa odparuje a absorbuje teplo z tkaniva priľahlej ku katétra. Plyn strhávaný späť do katétra konzoly. teplota tkaniva (zaznamenané na vrchole katétra) klesá na -30 ° C, V tomto kroku sa bunky Porušenie dochádza reverzibilné prevádzku. Pri pozorovaní vhodnú odpoveď (napr., Strata preexcitácie v ablácii prídavných dráh) Tkanivo sa ďalej ochladí na teplotu -60 ° C počas 4 minút na spôsobenie trvalého destrukiiyu. Ak sa pri teplote -30 ° C bol pozorovaný nepriaznivé účinky (napr., Atrioventrikulárny uzol blokády), zahreje tkaniny.

iné zdroje

Tiež skúmaná možnosť použitia iné zdroje energie, ako je napríklad ultra-vysoké frekvencie, ultrazvuku a lasera.

Katetrizačnou ablácia: Komplikácie

SVT (okrem PP) v 90% prípadov sa vytvrdzujú pomocou ablácia na AVURT toto číslo je viac ako 97%. Závažné komplikácie sa vyskytujú v 2-3% prípadov, v závislosti od použitých postupov.

závažné komplikácie

• Úmrtia (0,1 - 0,3%).
• Zdvih (0,2%). Riziko je vyššie v priebehu konania v ľavom opatrenia srdca ka. To je minimalizovaný predoperačnom pažerákovou echokardiografiou, intraoperačnej podávaním heparínu pod kontrolou aktivovaného zrážacieho času, pooperačné antikoagulačnej terapie (aspirín alebo warfarín), s použitím umývacie katétrov neustálym zavádzaním fyziologického roztoku s heparínom cez vedenie katétra počas postupov na ľavej komory srdca, kryoablace.
• Srdcové tamponáda (0,5-1%). Toto riziko sa zvyšuje, keď sa bodné steny, ale môže dôjsť aj pri vykonávaní diagnostických postupov. Krvný tlak, musí byť v priebehu celého postupu, kedy by mala byť podozrenie na prudký pokles vo vývoji tamponády sledované. prevádzkové runa Elektrofizialogicheskaya musí byť vybavený ultrazvukovým zariadením a súprav pre perikardiálna ašpirácie v prípade mimoriadnej udalosti.
• Blokáda atrioventrikulárny uzol (1%). Vysoké riziko v ablácii prídavných dráh, septa a AVURT (pomalé trás). Pri frekvenčný terapia sa neustále sledovanie polohy katétra a vykonať atriálnej a ventrikulárnej elektrogramu. Pri výskyte atrioventrikulárnej alebo komorová fibrilácia-blokády zastavil postup. U pacientov s vysokým rizikom blokády je výhodné použiť kryoablace.
• Kŕč vencovitých tepien a infarktom myokardu. Vzhľadom k kŕč tepien sa môže objaviť bolesť na hrudníku, a EKG - zvýšenie krátkeho úseku ST na vrstevnici.
• Pneumotorax. Iba v prípade katétra cez podklíčkové žily (koronárneho sínusu).
• RTG žiarenia. Elektrofyziologické postupy môžu byť zdĺhavé. Poškodenie kože sa dá vyhnúť s citlivým využitím fluoroskopických techník. Ženy vo fertilnom veku musia byť poučené o možný príjem ožiarenia, a ak je to potrebné - vykonávať svoje tehotenské testy. Sú stále viac využívajú metódy umiestnenie katétra bez röntgenovú kontrolou.

druhotné komplikácie

• Pomliaždeniny a hematómy. Často sa vyskytujú v mieste vpichu za použitia antikoagulanciá.
• Bolesť na hrudi. To môže byť dočasné, v čase napájanie. Na liečbu bolesti za použitia opioidmi alebo benzodiazepíny intravenózne.
• Vazovagálna synkopa. Zvyčajne dochádza na začiatku zavedenia vodiče. Musí byť zabezpečené, že intravenózna katéter umiestnený v prednej časti pacienta, ktorý je odoslaný do operačnej sály.

Predsieňovej tachyarytmie: mechanizmus

Všetky predsieňovej tachyarytmie s pravidelný rytmus názvom na mechanizme vzniku: fokálnou atriálnej tachykardia a fibrilácie tachykardia mechanizmu makro opätovného vstupu (zahŕňa AF).

Ohnisková fibrilácia tachykardia

Budiace v bunkách so zvýšeným predsieňovej automacie je rýchlejší ako v sínusovom uzle. Medzi najčastejšie ohniská - hraničný hrebeň, zlúčenina z pľúcnych žíl a ľavej predsiene, zlúčenina z dutej žily a pravej átrium, trojuholník Koch.

Fibrilácia tachykardia mechanizmus makro re-entry

Najtypickejšie forma - flutter. Diagnostika je založená na elektrokardiograme vlny, kde je frekvencia F je väčšia než 240 za minútu. Pravá sieň existuje cyklus reentry budenie rotujúce proti smeru hodinových ručičiek okolo trikuspidálnej chlopne. Opak je opačný flutter.

Rovnaké opätovného vstupu excitačné cykly detekovanej v ľavej sieni po operácii alebo CHD. re-entry týchto miest môže byť trochu, musia identifikovať a mapované pred zákrokom ablácia.

fibrilácia predsiení

Vzhľadom k tomu, fibrilácia excitácia nátierok nerovnomerne pozorované náhodne šírenie vlny budenia. To sa vysvetľuje tým, dvoma mechanizmami:

1. Fokálnej mechanizmus. K dispozícii je jediný zdroj impulzov - ako v bunkách so zvýšeným automacie (pre lokalizáciu predsieňovej tachykardie v pľúcnych žíl), alebo v bunkách s jedným cyklom opätovného vstupu (mikro opätovného vstupu), sú depolarizované tak rýchlo, že prídržný excitácia predsieňových nie je môže byť jednotná, excitačné vlny sa rozloží do veľkého počtu impulzov (fibrillyatornoe správanie). Toto je normálne mechanizmus paroksizmapnoy OP a abnormálne lézie sa nazývajú spúšťa AF.
2. Viacnásobné cykly opätovného vstupu. Tento mechanizmus je základom trvalé AF. 4-6 jednotlivých cyklov fibrilácia otáčať neustále mení smer a rýchlosť sa zrazí so sebou a anatomických štruktúr, ako sú žily a ventilov. Čím väčšia je átrium, veľký priestor musí otočiť a tým väčšia je pravdepodobnosť, že budú dlhodobé. Každý útok AF zvyšuje dilatácia predsiení v dôsledku mechanického nárazu (remodelácia), čo vysvetľuje prirodzený vývoj paroxyzmálna AF pre perzistentné a konštantný. "OP generuje FP".

Ablácia fibrilácia tachykardia

Ohnisková fibrilácia tachykardia

• Tachykardia je indukovaná a potvrdené mapovaním zameranie skoré aktivácia átria, čo môže vyžadovať zavedenie izoprenalín:
• Znamení fibrilácia tachykardia sú oddelenie fibrilácie a komorovej tachykardie elektrogramu počas útoku. K tomu môže dôjsť spontánne (atrioventrikulárny blok), je niekedy nutné nastaviť frekvenciu stimulácie komorovej rýchlejšie ako átria.
• S EKG môže určiť pôvod (pozitívna P vlna v vedie I a AVL negatívne V, - horná časť pravej bočnej predserdiya- negatívne vedie II, III, a AVF - zadné septální oblasť ľavej alebo pravej predsiene, pozitívne v vedie I, aVL a v, - pravá pľúcne žily, negatívne v zvodov i a AVL pozitívne v, - ľavé pľúcne žily).
• Katetrizácia pravej predsiene a koronárneho sínusu dáme vám vedieť, čo je átrium aktivovaný skôr - vpravo alebo vľavo. Ale musíme byť opatrní, pretože ohniskovej fibrilácia tachykardia s krbom v mieste vstupu do pľúcnej žily môžu vykazovať známky fokálnej fibrilácie tachykardia s krbom v pravej sieni. Pravá sieň sa ľahko mapovanie pomocou katétra sa zasunie skrze dolnej dutej žily a ľavej komory mapovanie môže vyžadovať vpichu prepážka.
• Úspešne vybralo zvážiť časť sa nachádza na mieste výskytu P vlny 30 ms na lokálnom elektrogramu.
• Šanca, že priaznivý výsledok, ako 90%.

Typický flutter predsiení

• opätovného vstupu cyklus môže byť prerušený pomocou ablácia vytvorením viacerých zón poškodenia vedľa seba tak, že medzi dolnej dutej žily a trikuspidálnej chlopne ukázalo blokádu vedenia impulzu. Tento postup je čisto anatomické a môže byť vytvorený ako sínusový rytmus a tachykardia.
• Kruh trikuspidální chlopňa zvyčajne mapované za použitia 20-pólový katéter.
• Znamení úspechu postupu je blokáda z v oboch smeroch na každej strane šije predsieňových (obojsmerný blok).
• Priaznivý výsledok bol pozorovaný u 90%, 10% relapsov.
• U 30% pacientov, ktorí podstúpili ablácii fibrilácia predsiení, k ďalšiemu rozvoju AF.

Katetrizačnou ablácia fibrilácia predsiení

Existujú dve hlavné stratégie, aby sa zabránilo návratu AF - zničenie zdrojov spúšťacích a zmena predsieňovej stene takým spôsobom, aby nemohlo tvorené viac vzájomných cyklov.

Jediný spúšť ohnisko. Napríklad, fokálna predsieňová tachykardia s krbe v pľúcnej žily. Selektívna ablácia je v tomto prípade vykonáva vyššie popísaným spôsobom. Liečiť AF je zriedka dochádza v dôsledku prítomnosti niekoľkých spúšťa.

Zničenie všetkých možných spúšťacích požiarov. Ústa izoláciu všetkých štyroch pľúcnych žíl, ktoré vykonávajú rad spôsobov:

• Selektívne odstránenie všetkých elektrických spojov medzi každým z ľavej predsiene a pľúcnej žily (elektrická izolácia). Počas tejto operácie, je tu riziko, pľúcnej žilovej stenózy (3%), čo vedie k postupnému dýchavičnosti a ťažko liečiteľné.
• Vytvorenie línii vedenia blokády mimo ústia žilovej (anatómia izolácia). izoláciu nielen žily, ale aj tkanivá ľavej predsiene susedí s žily. V tomto prípade je riziko pľúcnej žily stenózy prakticky žiadny.

V niektorých centrách, ablačního výkonu elektrické signály v hornej dutej žily a koronárneho sínusu. Podľa zverejnených údajov je šanca na vyliečenie klinickej vzájomnej FP pri použití tejto metódy je 30-70%.

Lineárne ablácia. Ľavá a pravá átria môžu byť oddelené pomocou dlhých ablačnej línie vnútri nich, ktoré zabraňuje tvorbe niekoľkých vzájomných cyklov a tým aj vývoj AF. Princíp liečby bola prvýkrát úspešne použitá v chirurgickej deštrukciu, ale zlepšenie v technike a použitia katétrov nerentgenoskopicheskih lokalizačné systémy (napr., Carto, Ensio NavX) bolo možné vykonať túto operáciu, perkutánna prístup.

Liečba je vhodná pre pacientov s príznakmi pretrvávajúce alebo permanentné FS. Naviac k izolácii pľúcnej žily sa aplikuje na linke cez hornej stene ľavej predsiene medzi ľavou pľúcnej žily a vnútorné mitrálnej chlopne medzi pravej predsiene a zmršťovanie horné a dolnej dutej žily. Nádej na priaznivý výsledok je nižšia ako u piestových AF. Operácia trvá 4 hodiny, počas ktorých je riziko infarktu myokardu, je oveľa vyššia, než je štandardná ablácia.

Mechanizmus vzájomnej átrioventrikulárneho tachykardia

Diagnóza u mladých pacientov s vratným tachykardia s úzkym ORS komplexu - alebo AVURT alebo AVRT. Mechanizmus rozvoja oboch arytmií - re-entry excitácia. Pre AVURT základe je prítomnosť dráh dvojitých príslušenstvo do AV node, do AVRT - prítomnosť prídavných dráh. Niekedy podobný EKG môže dôjsť pri predsieňovej tachykardiu.

diagnostické testy

Umiestnite štyri štandardné katéter a vykonávať elektrofyziologické vyšetrenie. V priebehu štúdie, určiť prítomnosť duálnych atrioventrikulárny uzol fyziológie a prídavných dráh. Ak sa vám podarí prinútiť tachykardia, fibrilácia aktivácia sledoval, akým spôsobom sa vykonáva - cez atrioventrikulárny uzol (AVURT) alebo ďalšie dráh (AVRT). Skontrolujte, či blokády atrioventrikulárneho uzla a ramienka blok, a tiež dodržať začiatok a koniec tachykardia epizódy. Na určenie, či ďalšie cesty sa podieľajú na tvorbe tachykardia (AVRT), vykonávať synchrónne predčasné komorovej stimulácie ramienka blok.

atrioventrikulárny blok

Ak dôjde k zablokovaniu atrioventrikulárneho uzla, a tachykardia stále pretrváva vo väčšine prípadov - tachykardie a fibrilácie pôvodu.

Štart:

• Pre atrioventrikulárna tachykardia dôjde náhle: AVURT.
• Tachykardie a následne stratou preexcitácie: AVRT.

Video: Rádiofrekvenčná ablácia RFA

konce

• Keď posledný set fibrilácia tachykardia (atrioventrikulárny uzol blok): AVURT alebo AVRT (takmer určite nie fibrilácia tachykardia).
• Keď posledná sada ventrikulárna tachykardia: predsieňová tachykardia (ale AVURT alebo AVRT nie sú vylúčené). Súčasne s potenciálnym ramienka blok, ventrikulárna predčasné rytmus.

Účelom tejto metódy - príčiny stimulovanej komorovej kontrakcii, ktorá sa zhoduje s vetvy bloku hybnosť zväzku pri tachykardiu, či komory významnú súčasť vzájomnej cyklu. K tomu, prvé cyklické meria tachykardia rýchlosť a potom pomocou katétra do pravej komory ekstrastimulyatsiyu vykonáva pri frekvencii 20 ms dosiahnuť, je nižšia, než je frekvencia cyklického tachykardia. Postup sa opakuje s redukciou intervalu medzi kontrakcií o 10 ms zakaždým, kým je to jasne vidieť, že predná impulz je dodávaný ekstrastimug jeho zväzku. Tachykardia zastavil a vykonať analýzu elektrogramu.

analýza elektrokardiogram: Pre kontrolu, či je tachykardia je stabilný, merať intervaly, NN a AA. Stimulované predčasné komorové kontrakcie musí byť synchrónne s potenciálnym ramienka blok. AA interval merané pred a po predčasnej komorovej stimulácie synchrónny jeho zväzku. A v prípade, že ďalšie predčasné znamená to, že fibrilácia aktiváciu došlo pomocou prídavných dráh (ako sme už, zväzok Jeho refrakteren vďaka budove viem), a je súčasťou komory retsiprok-vého cyklu, preto bude AVRT. Ak A nepohybuje, znamená to, že AVURT.

Atrioventrikulárny vratný tachykardia: ablácia

Atrioventrikulárny vratný tachykardia

Ablácia pracovať počas stimulácie komory alebo AVRT, aby bolo možné zistiť lokalizáciu prídavných dráh (s výnimkou prípadov, kde sú značky na EKG v pokoji, napríklad vo Wolff-Parkinson-White syndróm). Early vzrušenie siení objaviť väčšina z priebežného komorových skôr než siení elektrogramu. Jeho poloha je detekovaná diagnostického katétra pohyb ventilu medzikružia, koronárneho sínusu katétra napr. Vľavo alebo vpravo multipolárny katétra. Presná lokalizácia je nastavený odstrániteľné katetera- je nevyhnutné pre úspešnú operáciu, a preto pozor na veľkosť rovnej predsieňových a komorových zložiek v mapovaní. Prístup k ľavej strane ďalších vodivých ciest sa vykonáva retrográdne (cez aortálnej chlopne a ľavej komory) alebo anterograde (punkciou septa).

Atrioventrikulárny nodálnej vratný tachykardia

Cieľom je pomalý atrioventrikulárny uzlový dráha. To je pod zväzkom His, a to až k ústiu koronárneho sínusu. Je potrebné poznamenať, prítomnosť impulzného pomalého dráhe (špicatý impulzov) s malou a veľkou ventrikulárnej fibrilácie zložky. Ak sú vystavené bunkám zomrieť silu a krátke pulzy pozorovaných v mieste napojenia. Ak je katéter posunutý alebo vzniká atrioventrikulárne alebo ventrikulárna fibrilácia-vodivý blokádu, procedúra ablácia sa zastaví. Pri terapeutickom lézie bola elektrofyziologické štúdie opakovaná, aby sa zabezpečilo, že žiadne škody na atrioventrikulárny uzol. Keď úspech postupu sa nedá vyvolať tachykardia a pozorovať absenciu dvojaký atrioventrikulárneho uzla fyziológie. Prijateľné prítomnosť zlomenina interval AH a samostatné zníženie, ale iba pod podmienkou, že nie je možné vyvolať tachykardiu. Ak pre vyvolanie tachykardia v predoperačnom štúdii, bolo nutné zaviesť izoprenalín, musia byť zapísané do schvaľovacích štúdií.

Elektrofyziologické vyšetrenie sa opakuje po ablácii. Fibrilácia-ventrikulárna vedenie musí byť prítomný, alebo sa cez atrioventrikulárny uzol (sústredné vodivosť). Ak je prítomný, k manifestácii ako ventrikulárna-atriálnej a atrioventrikulárne vedenie blokáda pomocou adenozín predsieňovej-ventrikulárna vedenie.

Ablácia komorovej tachykardie

klinickej indikácie

V sérii štrukturálnych ablácia srdcových chorôb vykazuje pomerne malý počet pacientov s VT. Tachykardia by mala byť dobre tolerovaná, a v ideálnom prípade by pacient nemal byť komorbidity. V tejto skupine pacientov šancu na priaznivý výsledok je približne 70%. Ablácia vykonaná u pacientov, ktorí tolerujú tachykardia, a v ktorom sa nachádza jeden z nasledujúcich vlastností:

• Recidivujúce symptomatickej epizódy.
• Automatické kardioverter defibrilátor terapia pre zníženie hlasitosti.
• Odolný VT.
• VT s zdravé srdce, títo pacienti úplne vyliečený s abláciu (>90%). Pri hľadaní lokalizácii komory excitácia raného počas útoku tachykardia zmapovať cestu pravej komory odtoku krvi a fascicular tachykardia. Ablácia v tomto bode ukončí VT.

Mechanizmus komorovej tachykardie

Keď štrukturálne choroby srdca komorovej tachykardie takmer vždy vyvíja v re-entry mechanizmu hybnosti. Ako je popísané vyššie, infarkt tkaniva jazvy (vyplývajúce z ischémia, kardiomyopatia, atď) je substrátom pre opätovné použitie pulzný vstup mechanizmu. Stabilné recipročné cyklu môže viesť k chaotickým osciluje VF, teda vzťah medzi VT a náhlej smrti.

Mapovanie recipročné komorová tachykardia

Úspešnom zmapované recipročné cyklus iba pri útoku komorovej tachykardie (aktivácia mapovanie), takže je potrebné tachykardiu je hemodynamicky dobre znáša. defibrilátor elektródy Samolepiace sú pripojené k pacientovi tak, že v prípade VF alebo VT s hypotenziou kardioverziu mohla byť vykonaná okamžite. Mapovanie úlohou je identifikácia kritických diastolický spôsobom, ktorý je najviac citlivý na rozbitie. Toto mapovanie je dosiahnuté metódou odchytu.

Video: Operation obnoviť srdcový rytmus

Zachytiť komorovej tachykardie

To môže byť vykonané len vtedy, keď znovu mechanizmus tachykardia pulzné vstup. Ablačný katéter pozdĺž komory do zamýšľaného miesta prítomnosť vzájomných cykloch (napr, v jazve). Záznam sa vykonáva VT stimulačného katétra s frekvencia vyššia frekvenčná cyklický tachykardia zachytávanie považovaný za úspešný, ak je slučka, ale excitácia šíri cez to pri vyššej rýchlosti. Ak je EKG záznam vytvorený počas priebehu stimulácie sa zhoduje s EKG klinickej VT vo všetkých 12 zvodov, sa nazýva skrytý zachytiť, čo indikuje, že katéter je v kritickom okamihu vzájomného cyklu na zabezpečenie toho, stimulácia sa zastaví a vozvratsiklicheskoy frekvencie (čas od času stimulovanej kontrakcie trvá až do budúceho excitáciu v katétra), by malo byť takmer rovná tachykardiu cyklické sadzieb.

ablácia technika

Štandardné kroky:

• Indukcia VT (pre Uellenu). Musíte sa uistiť, že tachykardia spôsobené identické klinickej a dobre tolerovaná pacientom.
• Mapovanie VT určiť kritickú diastolický spôsobom:

1. Čoskoro miestni elektrogram strednej diastola (50-150 ms predchádza EKG komplex);
2. skrytý capture počas stimulácie;
3. Vracia cyklický frekvencie (po stimulácie interval) je menšia ako cyklické frekvencia tachykardia plus 30 ms.

• Energetický účinok na detekované vyššie uvedených kritérií mieste.
• Pri prerušení VT zopakovaná.

neúspešný ablácia

Ak ablácia nefunguje, použite nasledovné alternatívne prístupy:

• Odstránenie arytmie chirurgicky.
• Ablácia epikardiálne povrchu srdca katétrom prostredníctvom perikardiálneho vaku (perikardu ako v ašpirácií).
• Ablácia alkohol cez malý koronárnej vetvu terminálu, protiľahlej plocha jazvy tkaniva, ktorá je súčasťou recipročné cyklu. Riadením stav pacienta, v oblasti kritického bodu vzájomného cyklu vytvoriť mikroinfarkty ničí cyklus sám.